Болезнь Виллебранта

11

Болезнь Виллебранда

Болезнь Виллебранда - наследственное заболевание, передающееся аутосомно-доминантным или аутосомно-рецессивным путем, обусловленное различными количественными и качественными дефектами синтеза фактора Виллебранда и характеризующееся симптомами повышенной кровоточивости.

В 1926 г. в Хельсинки профессор Эрик фон Виллебранд (von Е. A. Willebrand, 1926) опубликовал свою первую работу о наследственной форме повышенной кровоточивости, которую он наблюдал у нескольких членов семьи на одном из островов Аландского архипелага. Симптомы повышенной кровоточивости были выявлены у пятилетней девочки и ее родственников. Из геморрагических проявлений у них преобладали носовые, десневые, луночные кровотечения, меноррагии, повышенная кровоточивость из мелких ранок. Кровоизлияния в суставы наблюдались сравнительно редко. В 1981 г. D. Nyman и сотрудники провели повторное обследование этой семьи и сделали заключение, что родственники с умеренными проявлениями кровоточивости страдали заболеванием, которое мы в настоящее время называем болезнью Виллебранда, тип 1 - больные с тяжелыми кровотечениями были гомозиготами и имели тип 3 болезни Виллебранда.

Распространенность. Болезнь Виллебранда - наиболее широко распространенное заболевание среди геморрагических диатезов. Большинство исследований в различных популяциях определяют распространенность заболевания как 1-2%, т.е. 100 человек на 1 млн. населения (Werner E.J. et al, 1993; Lethagen S., 2002). Распространенность типа 1 болезни Виллебранда составляет 60-80%, типа 2 - 7-30%, типа 3 - 5-20% (Lethagen S., 2002).

Распространенность типа 3 на 1 млн. населения в Италии - 0,55 (Mannucci P.M. et al. 1984), в Северной Америке - 1,38 (Weiss H.J. et al., 1982), в Швеции - 3,12 (Mannucci P.M., 1984) и в Израиле -3,2 (Berliner S. A et al., 1986). Значительно более высокая распространенность типа 3 болезни Виллебранда отмечается в странах с большим количеством родственных браков. По Санкт-Петербургу распространенность типа 3 составляет 0.85 (по данным РосНИИГиТ).

Патогенез. За последние 75 лет патофизиология болезни Виллебранда была сравнительно хорошо изучена. В настоящее время известно, что заболевание обусловлено различными количественными и качественными дефектами синтеза фактора Виллебранда (фВ), который выполняет в системе гемостаза две основные функции: инициирует адгезию тромбоцитов к поврежденной стенке сосуда и стабилизирует циркулирующий фактор свертывания VIII за счет комплексообразования с ним.

Фактор Виллебранда - биосинтез и структура. Установлено, что ген, контролирующий синтез фВ, расположен на коротком плече 12_й хромосомы (Kuwano A et al, 1996). Соответствующая информационная РНК состоит из 85-90 тысяч нуклеотидов и кодирует полипептидную цепь из 2813 аминокислотных остатков, которая представляет собой белок-предшественник фВ, пре-про-фВ, подвергающийся в эндоплазматическом ретикулуме первоначальной гликолизации и димеризации. Затем отщепляется сигнальный пептид из 22 аминокислотных остатков, с образованием про-фВ. Последующие гликолизация, сульфатация и мультимеризация фВ происходят в аппарате Гольджи. Прополипептид, состоящий из 741_го аминокислотного остатка, также известный как антиген II фВ, отщепляется от аминокониа полипептидной цепи, способствуя мультимеризации, с образованием зрелой молекулы, которая содержит 2050 аминокислотных остатка.

Фактор Виллебранда синтезируется в клетках сосудистого эндотелия и в мегакариоиитах (Mayadas Т. N. et al, 1991). Белок, синтезируемый эндотелиальными клетками, хранится в так называемых тельцах Weible-Palade (Visher U.M. et al., 1994) и высвобождается в плазму и субэндотелий. Из эндотелия происходит 75-85% всего циркулирующего фВ, из мегакариоцитов - 15-25% и хранится в ос-гранулах циркулирующих тромбоцитов.

Роль фактора Виллебранда в гемостазе. Фактор Виллебранда в нормальном гемостазе выполняет две основные функции: является кофактором адгезии тромбоцитов к поврежденной стенке сосуда и их агрегации и служит белком-носителем для прокоагулян-та - фУШ. Особенно важна роль фВ для адгезии и агрегации тромбоцитов при повреждении мелких артерий и артериол. В результате связывания фВ с рецептором тромбоцитов гликопротеином Ib (GPIb) происходят их активация и агрегация. В реакциях сосудисто-тромбоцитарного взаимодействия участвует фВ, находящийся в плазме, а также высвобождающийся из эндотелия и секре-тируемый тромбоцитами (Папаян Л.П., Петрищев Н.Н. 1999). Тромбоцитарный рецептор GPIIb/IIIa, который открывается после активации тромбоцитов, играет важную роль в последующих тромбоцитарных реакциях. GPIIb/IIIa имеет сайт для связывания с тетрапептидом адгезивных протеинов: фибриногена, фибронектина, фВ (Savage В. et al., 1996). Локальное высвобождение фВ из эндотелиальных клеток и тромбоцитов может создавать высокую концентрацию протеина, состоящего главным образом из больших мультиме-ров, которые имеют наибольшее сродство к GPIIb/IIIa. Тромбоцитарный фВ, высвобождающийся из активированных кровяных пластинок, играет большое значение в их агрегации.

Фактор Виллебранда является белком-носителем фУШ в плазме и защищает этот очень лабильный протеин от расщепления. Он не только стабилизирует фУШ в циркуляции, но, по-видимому, способствует увеличению его секреции (Kaufman R.J. et al., 1988). Вероятно, этим можно объяснить вторичное повышение фУШ после инфузий концентратов фВ больным с тяжелой формой болезни Виллебранда тип 3.

Классификация. В зависимости от характера нарушений фактора Виллебранда выделяют три основных типа заболевания.

Тип 1 - частичный количественный дефицит фактора Виллебранда.

Тип 2 - качественные изменения структуры и функции фактора Виллебранда (существует около 20 подтипов, важнейшие из них - 2А, 2В, 2М и 2N).

Тип 3 - полное отсутствие фактора Виллебранда.

Каждой из этих категорий соответствуют определенные патофизиологические механизмы, которые в значительной степени коррелируют с клиническими особенностями и терапевтическими требованиями (Sadler J.E., 1994).

Тип 1 болезни Виллебранда характеризуется частичным количественным дефицитом фВ, снижением его плазменного уровня менее чем на 50%, нормальной структурой и функцией протеина. Это наиболее часто-встречающаяся форма заболевания, составляет 75-80% случаев (Lethagen S., 2002), имеет аутосомно-доминантный тип наследования. В рамках типа 1 выделяют 3 подтипа болезни в зависимости от количества и функциональной активности тромбоцитарного фВ. Тип 1 - «platelet normal» - нормальное содержание и функциональная активность тромбоцитарного фВ. Тип 1 - «platelet low» - снижено содержание фВ в тромбоцитах, их функциональная активность не нарушена. Тин 1 - «platelet discordant» - нормальный уровень тромбоцитарного фВ, но его функциональная активность снижена (Federici А.В., 1998).

Представляет определенные трудности диагностика заболевания у пациентов с легким течением болезни Виллебранда тин 1 и дифференциальная диагностика между больными данным типом и здоровыми лицами с низким уровнем фВ, так как пределы нормальных колебаний фактора довольно широки. Диагноз заболевания при типе 1 облегчается наличием выраженных симптомов кровоточивости, низким содержанием качественно не измененного фВ и доказанным наследственным характером заболевания.

Тип 2 болезни Виллебранда встречается значительно реже, на его долю приходится от 7 до 25% случаев (Lethagen S., 2002). В пределах данного типа выделяют несколько подтипов (2А, 2В, 2М и *2N), которые характеризуются определенными нарушениями.

Тип 2А болезни Виллебранда характеризуется отсутствием гемостатически активных больших мультимеров фВ в плазме и в тромбоцитах, вследствие чего нарушается процесс адгезии тромбоцитов при повреждении мелких артерий и артериол, кофактором которой является фВ (Ruggeri Z.M. et al, 1980). Возможны доминантный и рецессивный типы наследования этой формы заболевания. Доминантный вариант наследования типа 2А - наиболее часто встречающаяся форма (Holmberg L. et al., 1992). Известны, по меньшей мере, 24 мутации и 1 делеция, определяющие тип 2А. Существуют два механизма мутаций фВ, вызывающих тип 2А болезни Виллебранда. Один класс мутаций обусловлен нарушением внутриклеточного транспорта, сборки, хранения и секреции больших мультимеров в плазме и тромбоцитах. Вторая группа не нарушает сборку или секрецию больших мультимеров, но значительно повышает их чувствительность к протеолизу в плазме. Обе группы мутаций, вызывающих тип 2А Виллебранда, приводят к отсутствию больших мультимеров фВ.

Тип 2В обусловлен мутациями в домене А1 фВ, который содержит сайт связывания фВ с гликопротеином Ib тромбоцитов. Характеризуется повышенной аффинностью мутантных форм фВ к тромбоцитарному рецептору GPIb. Очевидно, это является причиной связывания больших мультимеров фВ с тромбоцитами in vivo, что ведет к снижению количества и тех, и других. Высокомолекулярных мультимеров в плазме обычно нет, их можно обнаружить лишь в тромбоцитах и эндотелиальных клетках. Оставшиеся в плазме мультимеры не обладают полноценным гемостатическим эффектом, поэтому пациенты страдают повышенной кровоточивостью. Данный тин наследуется как доминантный признак. При нем может наблюдаться транзиторная тромб. оцитопения, усиливающаяся при оперативных вмешательствах, беременности и лечении деаргенин-девазопрессшгом (ДД АВП).

Тип 2М обусловлен мутацией, которая локализуется внутри домена А1 и нарушает связь фВ с тромбоцитарным гликопротеином Ib. Мультимерная структура протеина не нарушена.

Тип 2Nсвое название получил от провинции Нормандия (Франция), где был выявлен один из случаев заболевания (Mazurier С. et al, 1990). Данный вариант характеризуется нормальными уровнем и мультимерной структурой фактора Виллебранда, но низкой активностью ф\'Ш в нлазме, ниже 25%. Заболевание часто протекает под видом легкой формы гемофилии А, но наследуется как аутосомно-доминантный признак и, в отличие от гемофилии, им страдают лица обоего пола. Низкий уровень ф\'Ш вызван укорочением его периода полураспада в плазме, так как нарушена связь фУШ с фВ. Распространенность типа 2N точно неизвестна, так как некоторые случаи заболевания диагностируются как легкая форма гемофилии А

Тип 3 болезни Виллебранда обусловлен нарушением биосинтеза фВ и характеризуется практически полным его отсутствием в плазме и тромбоцитах. Он наследуется по аутосомно-рецессивно-му пути и проявляется только у гомозигот с одинаковыми мутант-ными аллелями или двойных (смешанных) гетерозигот с двумя различными мутантными аллелями. Среди всех случаев болезни Виллебранда на долю типа 3 приходится 5-20% (Lethagen S, 2002). Больные имеют одинаковые (гомозиготы) или различные. (гетерозиготы) повреждения обоих аллелей. Уровень фУШ обычно ниже 10%, редко ниже 1%, при этом возможны спонтанные гемартрозы и кровоизлияния в мягкие ткани. Родственники больных, являющиеся гетерозиготами, могут иметь нормальный или умеренно сниженный уровень фВ. В большинстве случаев у гетерозигот нет клинической симптоматики, но у отдельных лиц возможны незначительные проявления кровоточивости. Патофизиология типа 3 принципиально не отличается от патофизиологии типа 1, так как оба они относятся к формам с количественным дефицитом фВ. Однако тип 3 выделен в отдельную категорию, так как симптомы заболевания очень тяжелы, и применяемая больным терапия существенно отличается от таковой при типе 1. У 7,5-9,5% больных типом 3 могут появляться аллоантитела к фВ.

Клиническая картина. Носовые кровотечения, меноррагии, кровотечения из слизистых полости рта, легкое образование синяков, кровотечения после удаления зубов и послеоперационные считаются самыми частыми симптомами болезни Виллебранда. Желудочно-кишечные кровотечения встречаются относительно редко и могут быть связаны с ангиодисплазией. Более половины пациентов в слаборазвитых странах имеют гемартрозы и гематомы, подобно больным гемофилией (Sadler J.E. et al., 2000). Проявления кровоточивости обычно варьируют от легкой до средней степени тяжести, но иногда бывают опасными для жизни, особенно у больных с типом 3 и у некоторых с типом 2 болезни Виллебранда. Симптомы и тяжесть течения могут быть различными у разных членов одной и той же семьи и меняются в разное время у одних и тех же людей. Следует подчеркнуть, что часть вышеперечисленных симптомов встречается у значительного количества гематологически здоровых людей: носовые кровотечения - 5-39%, дес-невые - 7-51%, легкое образование синяков - 12-24%, кровотечение после удаления зубов - 1-13%, кровотечение после тонзилоэктомии -6-23%, меноррагии - 23-44% (Sadler J.E., 2000).

Аутосомный тип наследования предполагает одинаковую частоту генной трансмиссии у пациентов обоего пола, но физиологические состояния женского организма, такие как менструации, беременность, роды, способствуют более частому проявлению симптомов повышенной кровоточивости среди женщин. По данным различных исследований, примерно 60% пациентов с болезнью Виллебранда - женщины (Paper R, 2000). Около 65% женщин с болезнью Виллебранда страдают меноррагиями; кровопотеря составляет свыше 80 мл за менструальный цикл. Женщины с меноррагиями в контрольной группе составляют 9-14% (Kadir R. А. et al, 1998).

Роды у женщин с болезнью Виллебранда связаны со значительной кровопотерей. У большинства больных, исключая пациенток с типом 3, уровни факторов VIII и Виллебранда в течение беременности повышаются, достигая нормальных показателей, и риск геморрагии в родах невысокий. В послеродовом периоде концентрации данных факторов максимально снижаются в течение нескольких дней (5-7), у некоторых - до 3 недель, и риск массивных кровотечений возрастает на 20-25%. Поэтому пациенткам с болезнью Виллебранда рекомендуется наблюдаться у врача в течение 3 недель после родов. Следует учитывать, что тромбоцитопения в период беременности может встречаться при типе 2В болезни Виллебранда.

Диагностика базируется на изучении семейного анамнеза, клинических проявлений, результатов лабораторных исследований и молекулярно-генетических аспектов.

Лабораторная диагностика болезни Виллебранда включает следующие тесты: длительность кровотечения по Айви (в РосНИИГиТ используется модификация Шитиковой) - норма 5-12 мин (3 мин 16 с), активность фактора VIII - коагуляционная активность фУШ в плазме - норма - 58-180%, антигена фВ (плазменный антиген фВ) - норма - 55-165%, ристоцетин кофакторная активность (функциональная активность фВ в плазме - 54-153%, плазма пациента и смесь нормальных тромбоцитов), РИПА - ристоцетин-индуцированная активность тромбоцитов (функциональная активность фВ, связанная с тромбоцитами больного), мультимерный анализ. Последний необходимо проводить только после установления диагноза болезни Виллебранда.

Типичные нарушения показателей коагулограммы, характерные для основных типов и подтипов болезни Виллебранда, приведены в табл. 12.

При обследовании больных необходимо учитывать, что очень многие негенетические факторы: физическая нагрузка, стресс, инфекции, уровень гормонов (тиреоидные гормоны, эстрогены) - повышают уровни фВ, поэтому при пограничных показателях необходимо повторять обсдедования для выявления легких форм заболевания. Также известно, что уровень фУШ и фВ в плазме людей с группой крови 0 значительно ниже, чем с группами А и В (Souto J. С. et al, 2000; O'Donnel J. et al, 2001). Это необходимо учитывать при постановке диагноза больным с пограничными показателями фУШ и фВ.

Лечение. При лечении болезни Виллебранда используют медикаментозные препараты и / или препараты крови, которые содержат фактор Виллебранда.

В качестве медикаментозных препаратов используют синтетический аналог вазопрессина - десмопрессин (ДДАВП), антифиб-ринолитики - производные аминокапроновой и транексамовой кислот и пероральные контрацептивы.

При проведении заместительной терапии применяют следующие компоненты и препараты крови: свежезамороженную плазму, криопреципитат и концентраты фактора VIII, с высоким содержанием фВ.

Десмопрессин применяется внутривенно, подкожно или интраназально. Показан для купирования геморрагических проявлений и проведения оперативных вмешательств пациентам с типом 1 и подтипами 2А, 2N и 2М. У больных с типом 3 и подтипом 2В препарат не эффективен, с подтипом 2А эффективен в 50% случаев. Стандартная доза ДДВАП при внутривенном введении составляет 0,3 мкг/кг. Препарат вводится в 50 мл физиологического раствора в течение 30 минут.

Неразведенный препарат вводят подкожно. Максимальный эффект после внутривенного введения препарата наступает через 45-60 минут, период полураспада фВ - от 18 до 30 часов, при проведении оперативных вмешательств он укорачивается и составляет 12 часов. Введение препарата в данной дозировке можно повторять через 12-24 часа, но после 3-4 инъекций наступает быстрое снижение лечебного эффекта, так как происходит истощение депо фВ в эндотелиальных клетках. Повторные курсы введения можно повторять через 7-10 дней. Следует учитывать, что у пациентов, которым проводились повторные курсы ДДАВП, надо вводить через более короткие интервалы, что может привести к симптоматической гипонатриемии. Стандартная доза при подкожном введении составляет 0,3 мкг/кг массы тела. Показания к применению те же, что и для внутривенного введения.

Существуют формы ДДАВП для интраназального применения в виде спрея, концентрация ДДАВП - 1,5 мг/м.т. Используют у тех же групп пациентов, что и для внутривенного введения. Показаниями к применению препарата являются: домашнее лечение при легких эпизодах кровоточивости, после легких травм и при меноррагиях. Обычно применяемая доза - один спрей в каждый носовой ход у пациентов с весом менее 50 кг и по два спрея - с весом более 50 кг.

В Российской Федерации зарегистрирован препарат ДДАВП для подкожного введения итальянской фирмы «Кедрион» - Эмо-синт, который выпускают в ампулах по 1,0 мл (20 мкг ДДАВП в ампуле).

Для купирования легких кровотечений применяются производные аминокапроновой и транексамовой кислот - антифибриноли-тики.

Аминокапроновая кислота выпускается во флаконах в виде 5% раствора по 100 мл. Назначают перорально из расчета 0.1 г./кг массы тела через 4 часа. Применяют для купирования легких кровотечений - носовых, десневых и меноррапш.

Производные транексамовой кислоты выпускают в виде таблеток по 0,25 и 0,5 мг/мл, сиропа - 50 мг/мл и раствора для инъекций (250 мг/5 мл, 250 мг/2,5 мл, 500 мг/10 мл, 1000 мг/10 мл). Показания к применению: носовые кровотечения, меноррапш, удаление зубов, оперативные вмешательства. Дозировка: перорально 20-25 мг/кг массы тела 3-4 раза в день, внутривенно - 10 мг/кг 3-4 раза в день.

Пероральные контрацептивы необходимо использовать при купировании меноррагий, по стандартным схемам, применяемым в гинекологии.

Препараты крови используют у пациентов с болезнью Виллебранда, у которых ДДАВП был неэффективен.

Свежезамороженную плазму применяют из расчета 5-15 мл/кг массы тела через каждые 12 часов до остановки кровотечения.

Криопреципитат также содержит фВ, его применяют для купирования геморрагических проявлений в дозировке 10-25 ME антигемофильного глобулина на кг массы тела, при оперативных вмешательствах до 40-50 ME на кг массы тела через каждые 12 часов до остановки кровотечения.

Необходимо подчеркнуть, что свежезамороженная плазма и криопреципитат не подвергаются вирусинактивации и могут передавать гемотрансмиссивные агенты.

В Российской Федерации зарегистрированы следующие концентраты фактора VIII с высоким содержанием фВ: Коэт ДВИ (Байер, США), Иммунат (Бакстер Хиланд Иммуно, США), Окта-нат (Октафарма, Швейцария), Эмоклот Д И (Кедрион, Италия) во флаконах по 250, 500, 1000 ME фактора VIII.

Для купирования геморрагических проявлений их применяют в дозировке 10-25 ME на кг массы тела через каждые 12-24 часа; при оперативных вмешательствах - до 40-50 ME на кг массы тела через 12-24 часа.

Рекомбинантный Vila (коммерческое название Ново Сэвен*) выпускается во флаконах по 1,2, 2,4 и 4,8 мг. Применяется у пациентов с болезнью Виллебранда с упорными кровотечениями и аллоантителами к фВ. Средняя разовая доза 90 мкг/кг массы тела, вводить через каждые 2-3 часа до полной остановки кровотечения.

Рекомендации по диспансеризации больных. При выявлении заболевания необходимо проводить сбор семейного анамнеза и обследование ближайших родственников. Все пациенты с болезнью Виллебранда должны находиться на учете у гематолога. Больные с клиническими проявлениями подлежат обследованию не менее одного раза в год, без клинических проявлений - по показаниям, при обострении геморрагических проявлений. Следует давать рекомендации по вакцинации против гепатита А и В. Пациентам противопоказан прием аспирина, производных ацетилсалициловой кислоты и нестероидных противовоспалительных препаратов. Противопоказаны также контактные виды спорта, такие как хоккей, футбол, баскетбол и бокс.

Болезнь Виллебранда является наиболее распространенным геморрагическим заболеванием, с которым приходится встречаться гематологам в повседневной практике. Многообразие симптоматики, сложности в интерпретации лабораторных данных ведут к определенным трудностям в постановке диагноза у этих пациентов. В настоящее время в федеральных центрах отработан алгоритм обследования пациентов с болезнью Внллебранда, включающий современные методы обследования и лечения.