Железодефицитная анемия

25

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ЛУБЕНСКОЕ МЕДИЦИНСКОЕ УЧИЛИЩЕ

Реферат

по Гематологии

на тему: Железодефицитная анемия

Лубны 2009

Железодефицитная анемия (ЖДА) - патологические состояния, в основе которых лежит дефицит железа в организме, сопровождающиеся нарушением синтеза железосодержащего пигмента гема в молекуле гемоглобина и, как следствие этого, развитием анемии.

ВОЗ железодефицитная анемия признана одной из важных социальных проблем с учетом широкого распространения данной патологии, в том числе среди женщин детородного возраста и детей, а также того, что социальные факторы (уровень жизни, образования, здравоохранения) влияют на частоту заболеваемости.

Распространенность

Железодефицитная анемия является широко распространенным патологическим состоянием и составляет более 80% среди всех анемий. Наиболее часто заболевание встречается в развивающихся странах, а в различных группах населения высокая предрасположенность к дефициту железа и железодефи-цитной анемии отмечена у детей первых лет жизни, подростков и женщин детородного возраста (Соболева М. К, 1990; Вуд М., БаннП.,2001).

По данным различных авторов, ЖДА в среднем страдает 5-10% населения планеты. Кроме того, латентный дефицит железа выявляется у 12-15% и более обследованных, а среди женщин репродуктивного возраста - у 50% (Шевченко Н. Г., 1997; Александрова В. А. и др.. 2002); в отдельных группах населения этот показатель значительно выше. Так, в 1990-х гг. в Дагестане почти 90% рожениц имели признаки ЖДА. Среди детей от многоплодной беременности и детей с ростом, опережающим обычные нормы, ЖДА на первом году жизни выявляется более чем в 60% случаев (Соболева М. К, 1990). Латентный дефицит железа в нашей стране может быть выявлен более чем у половины всех детей в возрасте до 3 лет и примерно у 1/3-1/4 детей более старшего возраста (Александрова В. А. и др., 2002; Малова Н. Е. и др., 2002). Даже в экономически благополучных странах, несмотря на развитую систему здравоохранения, железодефицитные состояния у детей в возрасте до 3 лет остаются серьезной проблемой (Kazal L. А, 2002).

Классификация

Единой общей классификации ЖДА нет, но обычно выделяют следующие варианты:

хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия (составляет основную часть ЖДА);

ювенильная анемия (связана с дисбалансом обмена железа на фоне интенсивного роста и началом менструального периода у девочек);

по степени тяжести (в зависимости от уровня гемоглобина) - тяжелая анемия (при уровне Hb менее 75 г/л), средняя (Hb 80-100 г/л) и умеренная (Hb 100-110 г/л);

по стадиям - прелатентный дефицит железа, стадия латентного дефицита железа и собственно ЖДА

Этиология

Основная причина развития ЖДА - дисбаланс между потребностями и поступлением железа в организм.

В организме взрослого человека содержится около 4 г железа, из которых:

60-70%'находится в составе гема молекулы гемоглобина - ге-моглобиновый (эритроцитарный) фонд;

20-25% - депо железа - резервный фонд в виде ферритина и гемосидерина;

5-10% - в составе миоглобина;

около 1% - в составе внутриклеточных ферментов (цитохромы, каталаза и других) и неферментных железосодержащих биокатализаторов;

до 0,1% - в плазме крови.

Основное депо железа находится в печени, костном мозге, селезенке и мышцах. Потери железа происходят с желчью, потом - со слущивающимся эпителием и менструальными кровопотерями.

В обычных условиях потребности организма в железе удовлетворяются преимущественно за счет внутренних запасов железа (поступление железа из разрушенных эритроцитов, из депо и пр.) и поступлений с пищей. У здоровых лиц суточная потеря железа в полной мере компенсируется пищевым железом, всасывающимся в виде двухвалентного железа (гемовое железо или трансформированное из трехвалентного в желудке под действием соляной кислоты ) в двенадцатиперстной кишке и проксимальных отделах тощей кишки.

Железо в форме гема, содержащееся в мясе, лучше всасывается, чем негемовое железо, за счет специфических гемсвязывающих участков в кишечнике. Из железа гема всасывается 20-30%, из негемового железа (из молочных продуктов, яиц и всей растительной пищи) - около 5%, а степень всасывания железа из материнского молока составляет в среднем около 50%. Нормальному усвоению железа препятствует геликобактерная инфекция. Кроме того, некоторые вещества, содержащиеся в растительной и молочной пище, и таннины в чае и кофе препятствуют всасыванию железа. Абсорбцию соединений железа также ухудшают фосфаты. Витамин С, лимонная и янтарная кислоты, сорбит, метионин, цистеин, микроэлементы (медь), напротив, противодействуют этим инги-биторным эффектам (Идельсон Л. И., 1987; Циммерман Я. С, Бабушкина Г. Д., 1997; Вуд М„ Бани П., 2001; Крылов А А., 2002). Всосавшееся железо в соединении с транспортным белком трансферрином переносится к органам и тканям, где оно поглощается эритроидными клетками костного мозга и захватывается тканевыми макрофагами, откладывается внутриклеточно в виде феррити-на и, частично, гемосидерина и расходуется но мере необходимости. В итоге около 80% сывороточного пула железа расходуется на синтез гемоглобина, начинающийся уже на стадии эритробластов. После высвобождения и депонирования железа трансферрин связывается со специфическим трансферриновым рецептором (TfR) на клеточной мембране. Часть трансферриновых рецепторов находится в сыворотке крови и может быть определена соответствующими методами. При низком внутриклеточном уровне железа синтез TfR усиливается, а синтез ферритина, напротив, подавляется (Шевченко Н. Г.. 1997; Шиффман Ф. Д., 2000; Kongo Y. et al, 2002).

При повышенном расходе железа в организме (хронические кровопотери, интенсивный рост) и при нарушенном поступлении (в результате несбалансированного питания и (или) нарушенного всасывании), особенно при сочетании этих факторов, создаются условия для развития ЖДА. Причиной повышенных трат железа чаще всего являются хронические кровопотери (меноррагии, кровопотери из ЖКТ при геморрое, язвенной болезни, опухолях, ди-вертикулезе и другие; гематурия различного генеза и гемоглобин-урия). Наиболее частыми являются кровопотери из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у мужчин и женщин в менопаузе или у женщин при менструациях в пременопаузальном периоде. Такие малые хронические кровопотери, как 1-2 мл, в конце концов приводят к дефициту железа из-за его невысокого поступления при большинстве диет (Идельсон Л. И., 1987; Вуд М., Банн П., 2001).

К повышенной потребности в железе ведут быстрый рост в детском и подростковом возрасте и интенсивные физические нагрузки, а также беременность, при которой для поддержания баланса дополнительная потребность в железе составляет 0,7-0,9 г и более, роды и лактация. Потери менструирующих женщин эквивалентны дополнительным 0,5-1 мг/день, а беременным женщинам требуется 4 -6 мг/день железа для самой матери и плода и для возмещения потери крови при родах (Идельсон Л. И.. 1987; Шиффман Ф. Д., 2000 и др.).

Активное донорство или частое взятие крови из вены у длительно болеющих и многократно обследующихся пациентов может быть причиной дефицита железа.

Пациенты с почечной патологией и хронической почечной недостаточностью, в программу терапии которых входит гемодиализ, предрасположены к дефициту железа, так как потеря крови в процессе диализа и наклонность к повышенной кровоточивости сопутствуют уремии. К потере железа с мочой приводит также внутрисосудистый гемолиз, обусловленный протезами сердечных клапанов или пароксизмальной ночной гемоглобинурией, что может определяться по наличию в ней гемосидерина.

Возможно появление ЖДА у больных с анемиями, связанными с. нарушением образования эритропоэтина (при почечной, эндокринной и других патологиях) в период лечения его препаратами. Это связано с тем, что увеличение гематокрита в ходе терапии требует массивного поступления железа из пула хранения к эритроидным предшественникам. Если пул хранения истощен, это приведет к дефициту железа и задержке восстановления гемопоэза.

Предрасполагающими к развитию ЖДА факторами, связанными с нарушением всасывания железа, могут быть хронические эн-теропатии, резекции участка тонкой кишки и желудка, целиакия. Формированию ЖДА способствует неполноценное питание с преобладанием мучных и молочных продуктов, а также имеет определенное значение и сниженное содержание микроэлементов (меди, марганца, кобальта) в воде и пище. Существуют данные, что гипо-элементозы часто сочетаются со скрытым дефицитом железа.

К группам риска развития ЖДА относятся:

а) люди с хроническими кровопотерями, в том числе женщины с гиперменореей (менструациями продолжительностью свыше 5 дней, особенно при появлении первых менструаций до 15 лет);

б) доноры (отмечается прямая зависимость от числа кроводач);

в) женщины с повторными беременностями (4 и более), родами (3 и более), длительной лактацией (свыше года);

г) дети от матерей с анемией, из многодетных семей и недоно шенные;

д) люди, длительно находящиеся на молочно-растительной ди ете;

е) люди с высоким ростом, большой массой тела.

Повышен риск развития дефицита железа у детей, живущих в неблагоприятных социально-экономических условиях, вскармливавшихся коровьим молоком в первые 6 месяцев без дополнительного назначения препаратов железа или с низким весом при рождении (Соболева М. К.,1990; Вуд \1„ Банн П., 2001).

В то же время данные молекулярно-генетических исследований последних лет показали возможное участие генетических механизмов в предрасположенности к развитию к ЖДА. Так, отмечено достоверное повышение частоты встречаемости мутантной формы гена цитохрома Р-4501А1 у больных ЖДА, на основании чего выдвинуто предположение о возможности определения молекулярно-генетических маркеров повышенного риска ЖДА (Сафаунова Г. Ш., 2002). Имеются данные о зависимости частоты выявления ЖДА у женщин молодого возраста от полиморфизма гена GPIa-807 С/Т (Carlsson L. E. et al, 2002).

Патогенез

Развитие дефицита железа в организме закономерно проходит несколько стадий: прелатентный дефицит железа, стадию латентного дефицита железа и собственно ЖДА. При этом в первую очередь снижается количество железа, депонированного в органах и тканях, затем уменьшается количество транспортного железа, несколько позже - железа гемсодержащих ферментов и затем железа, необходимого для синтеза гемоглобина. Таким образом, анемии предшествует длительный период истощения депо железа и латентного дефицита железа без клинических проявлений.

Поскольку железо является структурным компонентом гемоглобина и миоглобина, а также ряда ферментов, кофактором ряда энзимных процессов, включая синтез коллагена, при развитии же-лезодефицитного состояния в организме происходят соответствующие изменения. Нарушение синтеза гемоглобина приводит к развитию гипохромной анемии, миоглобина - к миастении. А следствием снижения активности железосодержащих ферментов является изменение клеточного метаболизма и дистрофические изменения органов и тканей с превалированием процессов катаболизма коллагена. С последними из указанных изменений в настоящее время связывают формирование и прогрессирование атрофи-" ческих процессов в слизистой желудка, усугубляющих дисбаланс в потребности и поступлении железа, в то время как ранее атрофи-чеекпй гастрит рассматривался как один из основных этиологических факторов (Дворецкий Л. И., 1999).

Дефицит железа приводит к нарушению функции иммуноком-петентных клеток и к снижению иммунологической резистентное-ти. При этом уменьшается содержание Т-лимфоцитов и снижается реакция блаеттрансформации лимфоцитов в ответ на митогены, а также нарушаются процессы перекисного окисления липидов (Циммерман Я. С, Бабушкина Г. Д., 1997; Александрова В. А и др., 2002).

Страдает и центральная нервная система (ЦНС), поскольку в условиях дефицита железа не только имеет место гипоксия за счет анемии, но и снижается катаболизм катехоламинов с повышением их концентрации в тканях ЦНС.

Клиническая картина

Поскольку анемия развивается медленно, то у многих больных она бессимптомна. Клиническая картина заболевания складывается из неспецифических проявлений общеанемического синдрома (слабость, вялость, бледность кожных покровов, тахикардия и одышка при физической нагрузке и т. д.) и проявлений тканевого дефицита железа - так называемого сиде-ропенического синдрома. Последний включает в себя следующие симптомы:

а) изменения ногтей (слоение, исчерченность, ломкость, «коря вость» и «койлонихии» - ногти ложкообразной формы);

б) затруднение глотания сухой пищи;

в)извращение обоняния;

г) извращение вкуса (pica chlorotica);

д) сглаженность сосочков языка;

е) «заеды» в углах рта (ангулярный стоматит).

Последние три симптома наиболее показательны для ЖДА, и выраженность их зависит от уровня гемоглобина (Дворецкий Л. И, 1999). Кроме того, обычно отмечаются сухость кожи, повышенная ломкость ногтей и волос. У некоторых больных заметно проявление ангулярного стоматита в виде трещинок в уголках рта, глоссита, сопровождающегося жжением языка. Дефицит железа способствует разрушению эмали зубов и множественному кариесу.

У детей может наблюдаться задержка физического и умственного развития, снижение памяти, быстрая утомляемость и, как следствие, снижение способности к обучению.

Больные часто жалуются на выраженную общую слабость, не соответствующую степени анемии, и мышечную слабость, что объясняется нарушением синтеза миоглобина. Синдром мышечной гипотонии выявляется почти у 80% детей с ЖДА (Малова Н. Е. и др., 2002). С миастенией и слабостью сфинктеров может быть связано иногда наблюдающееся у девочек и женщин недержание .мочи при кашле или смехе. Слабостью глоточных мышц и дистрофическими изменениями слизистой оболочки обусловлена сиде-ропеническая дисфагия с затруднением глотания сухой и твердой пищи. При осмотре пациентов с ЖДА нередко обращает на себя внимание алебастровый или зеленоватый оттенок кожных покровов, в связи с чем одно из первых названий ЖДА - «хлороз», а также голубоватый оттенок склер («симптом голубых склер»), как отражение дистрофических изменений роговицы с нарушением гидроксилирования пролина и лизина в условиях дефицита железа (Кассирский И. А, Алексеев Г. А, 1962; Идельсон Л. И., 1987; Александрова В. А и др., 2002).

Извращение аппетита проявляется в желании есть крахмал (ами-лофагия), лед (пагофагия), известку, землю и глину (геофагия), сырое тесто и т. д. Может появляться пристрастие к неприятным запахам: бензина, лака, ацетона, нафталина и др.

Следует отметить, что проявления тканевого дефицита железа обычно значительно опережают развитие анемии.

Имеющаяся у больного ЖДА отягощает течение ряда заболеваний и, в первую очередь, сердечно-сосудистых, причем нередко имеет место кардиоанемический синдром с развитием миокардио-дистрофии. Угнетение иммунного статуса приводит к повышению заболеваемости различными инфекциями, включая респираторно вирусные и кишечные, а также формированию очагов хронической инфекции. В фертильном периоде железодефицитные состояния отягощают течение беременности и родов, увеличивают частоту преждевременных родов, ведут к повышению частоты послеродовых осложнений, оказывают влияние на здоровье детей. По некоторым данным, новорожденные дети у матерей с ЖДА имеют меньшую массу тела (Крылов А. А, 2002). Наличие ЖДА приводит к нарушению физического и интеллектуального развития детей и подростков, способствует формированию иммунодефицита и эндокринных нарушений. Так, у девушек-подростков повышается частота патологии щитовидной железы, нарушений менструального цикла. У детей ЖДА может сопровождаться проявлениями периферической нейропатии, патогенез которой не вполне ясен

(KabakusN.etal.,2002).

Диагностика

Диагноз основывается на характерных жалобах и клинической картине заболевания с выявлением признаков сиде-ропенического синдрома-и лабораторных показателях.

Для ЖДА характерно наличие гипохромной микроцитарной анемии. Цветовой и другие показатели насыщения эритроцитов гемоглобином (среднее содержание гемоглобина в эритроците -МСН - норма 80-94 фл; средняя концентрация гемоглобина в эритроците - МСНС - норма 27-31 пг) снижены. При глубокой анемии отмечается выраженный анизоцитоз и пойкилоцитоз эритроцитов, могут появляться единичные мишеневидные клетки. Количество ретикулоцитов обычно в норме, так как регенераторная способность эритроидного ростка костного мозга сохранена. Тран-зиторный ретикулоцитоз может наблюдаться при выраженной кро-вопотере или приеме препаратов железа незадолго до проведения анализов.

При оценке мазка крови обращает на себя внимание бледность эритроцитов, встречаются эритроциты в виде колец с широким просветлением в центре (анулоциты). При специальной окраске на гранулы железа отмечается снижение числа железосодержащих эритроцитов - сидероцитов. Важную информацию может дать оценка эритроцитарных параметров. При ЖДА уменьшены средний диаметр и средний объем эритроцитов. Средний корпускулярный объем - MCV (как и среднее содержание гемоглобина в эритроците - МСН) имеет отношение к среднему (или общему) объему эритроцитов и должен интерпретироваться с учетом показателя распределения эритроцитов по степени анизоцитоза (разброс размеров эритроцитов относительно среднего значения - RDW), являющимся отражением гомогенности популяции красных клеток крови по размеру. В норме среднее значение RDW составляет около 14-15%. При дефиците железа этот показатель повышен, а в мазках крови отмечается анизоцитоз эритроцитов. У отдельных больных возможна умеренная лейкопения и может отмечаться тромбоцитопения (чаще у детей) или тромбоцитоз (по некоторым данным, у 30% детей и более чем у половины взрослых пациентов), особенно на фоне кровопотерь (Идельсон Л. И., 1987; Кузнецова Ю. В. и др., 2000; Гусева С. А. и др., 2001; Вуд М, Бани П., 2001).

В костном мозге у больных ЖДА, как правило, отмечаются эритроидная гиперплазия (компенсаторное усиление эритропоэ-за) и пониженное количество железосодержащих клеток: сидеро-цитов и сидеробластов (нормальное содержание последних составляет 10-20%). Именно специфическая окраска препаратов костного мозга на содержание железа может быть прямым достоверным показателем железодефицитного состояния. Однако из-за сложности и высокой стоимости исследования обычно ограничиваются более доступными непрямыми показателями.

Для достоверной диагностики ЖДА необходимо исследование показателей обмена железа и оценка депо железа. В качестве показателей транспортного фонда железа определяются содержание железа в сыворотке крови (сывороточное железо), общая же-лезосвязывающая способность крови (ОЖСС) и латентная желе-зосвязывающая способность (ЛЖСС). При типичной ЖДА уровень сывороточного железа (в норме в пределах 9-30 мкмоль/л) и насыщение трансферрина снижены. ОЖСС, показывающая, какое количество железа может связаться белками в 1 л сыворотки (нормальные колебания 45-60 мкмоль/л) и отражающая степень «нехватки» железа в сыворотке, увеличена. ЛЖСС определяется как разность между показателем ОЖСС и сывороточным железом и в случаях ЖДА бывает значительно повышена по сравнению с нормой, составляющей 30-75 мкмоль/л. О концентрации трансферрина в сыворотке судят чаще по показателю ОЖСС, так как методы достоверного определения самого трансферрина (метод радиальной иммунодиффузии, лазерной нефелометрии) более сложны. Соотношение железа сыворотки и ОЖСС (в %) является показателем насыщения трансферрина железом (в норме 16-50%). Однако указанные показатели не всегда достаточно чувствительны. Они могут быть нормальными даже тогда, когда предполагается истощение запасов железа, что определяется по уровню сывороточного ферритина (15-150 мкг/л). В то же время уровень железа сыворотки и ЖСС могут снижаться не только при гипосидерозе, но и при различных инфекционных и воспалительных процессах, онкопа-тологии и заболеваниях печени. Недостоверными будут и анализы, произведенные в ближайшие дни после окончания приема железосодержащих препаратов.

Для ЖД А характерным является достоверное повышение уровня растворимых трансферриновых рецепторов в сыворотке крови (s-TfR). Трансферриновые рецепторы представлены на эритроид-ных предшественниках и попадают в сыворотку в повышенных количествах при неадекватном поступлении железа. Однако, поскольку уровень s-TfR бывает повышенным также при ряде опухолевых заболеваний, диагноз ЖДА не может основываться только на нем (Вуд М., Банн П., 2001; Bierner J. et. al, 2002).

Для оценки запасов железа обычно используют непрямые методы: определение коэффициента насыщения трансферрина (Кнас) и содержания ферритина в плазме крови. Кнас (в %) является расчетным показателем, определяемым по соотношению содержания железа в плазме и концентрации трансферрина. В норме он составляет около 20-30%, при ЖДА снижается. Причем в случаях снижения уровня сывороточного железа и ЖСС, не связанных с дефицитом железа, соотношение остается в пределах 20% и выше, что имеет дифференциально-диагностическое значение.

Уровень ферритина - важный показатель запасов железа, поскольку именно ферритин является основной формой депонирования железа и синтезируется в печени в соответствии с содержанием железа в организме, причем его определенная доля находится в плазме. При отсутствии других патологических факторов концентрация данного белка в сыворотке крови прямо коррелирует с количеством депонированного в организме железа. Уровень ферритина определяется в сыворотке радиоиммунологическим или иммуноферментным методом. Низкий сывороточный ферритин при нормальном гемоглобине указывает на истощение запасов. Считается, что о дефиците железа говорит концентрация ферритина менее 12 нг/мл. Если имеется анемия при нормальном или увеличенном уровне ферритина, следует начать поиск других причин ее возникновения. Однако этот показатель не является абсолютно достоверным и специфичным, так как уровень ферритина может снижаться также при наличии гипотиреоза и дефиците витамина С и, напротив, повышен при заболеваниях печени, инфекционно-воспалительных процессах, злокачественных новообразованиях и других состояниях, при которых ферритин выступает как острофазовый белок (Шевченко Н. Г., 1997; Шиффман Ф. Д., 2000; Frewin R., 1997).

Кроме того, запасы железа могут быть оценены с помощью дес-фералового теста путем определения содержания железа в моче после введения больному комплексом десферрамина (десфера-ла). При ЖДА содержание железа в моче снижено.

В «стандартный набор» минимальных необходимых исследований для диагностики, как правило, входят клинические анализы крови, определение сывороточного железа и уровня ферритина. Из ранних же скрининговых тестов, позволяющих распознать же-лезодефицитное состояние еще до развития анемии, предлагается определение эритроцитарного протопорфирина IX и контроль индекса анизоцитоза - RDW (Идельсон Л. И., 1987; Шевченко Н. Г., 1997; Hagar W. et al, 2002; Kazal L. A, 2002).

Определенным этапам развития дефицита железа в организме соответствуют следующие лабораторные показатели (Александрова В. А. и др., 2002).

Прелатентный дефицит железа - снижение уровня сывороточного ферритина ниже 12 мкг/л (при определении радиоиммунным методом); в десфераловом тесте уменьшение выделения железа с мочой менее 0,4-0,2 мг; уменьшение количества сидеробластов в стернальном пунктате до 15% и менее.

Латентный дефицит железа (с появлением клинических признаков сидеропении) - сывороточное железо менее 14 мкмоль/л; ОЖСС и ЛЖСС превышают нормальные показатели; снижение коэффициента насыщения трансферрина.

Железодефицитная анемия - появление гипохромной анемии.

Важным моментом на этапе диагностики является установление причин ЖДА, активное выявление источников скрытой кро-вопотери. Для этого используется широкий арсенал методов исследования. Важное место, в частности, принадлежит, эндоскопическим методам. Так, по данным отдельных авторов, при проведении эндоскопических исследований у пациентов с клинико-гематоло-гическими признаками ЖДА серьезные заболевания желудочно-кишечного тракта выявляются более чем в 60% случаев (Ioan-nou G. N. et al., 2002). У большинства больных источник кровопо-тери располагается в верхних отделах ЖКТ (часто это язвенная болезнь), а у 20-30% имеется такой источник кровопотери, как полип, опухоль или ангиодисплазия. У больных в возрасте 50 лет и старше должна рассматриваться возможность колоноскошш, даже если обнаружен источник кровопотери в верхних отделах ЖКТ. так как возможно сочетание кровотечения из верхних и нижних отделов. Могут возникать сложности при кровопотерях в закрытые полости (гломические опухоли и др.). и в таких случаях в диагностике помогает компьютерная томография. Для уточнения источника кровопотери и ее объема могут быть применены радиологические методы с мечеными эритроцитами, при подозрении на легочное кровотечение - исследования мокроты и промывных вод бронхов для выявления макрофагов, содержащих гемосидерин.

Дифференциальная диагностика

Известно, что всякая желе-зодефицитная анемия пшохромная, но не всякая шпохромная анемия - железодефицитная. Поэтому дифференциальный диагноз в первую очередь проводят с другими гипохромными анемиями, к которым, в частности, относятся сидероахрестические («железо-ненасыщенные» ) анемии (с нарушением синтеза гема в результате угнетения активности ферментов, включающие железо в состав гема), В эту группу входят наследственные сидероахрестические и приобретенные (медикаментозные) анемии, а также анемия при свинцовой интоксикации. Данная группа анемий принципиально отличается от ЖДА тем. что при них в организме имеется не недостаток, а избыток железа, который можно определить соответствующими тестами. При просмотре мазка крови в случае свинцового отравления базофильная пунктация в эрнтроцитах выглядит более грубой, тогда как при ЖДА отмечается более нежная зернистость. В этом случае скрининговым тестом может служить и определение свободного эритроцитарного протопорфирина (норма 2,7-9,0 мкмоль/л), уровень которого обычно повышен при ЖДА и, напротив, при свинцовой интоксикации - с нарушенным порфи-риновым обменом. (Идельсон Л. И., 1987: Гусева С. А. и др., 2001: ВудМ.. Бани П., 2001).

К гипохромным анемиям относится талассемия - наследственная гемолитическая анемия с нарушением синтеза гемоглобина. В дифференциальной диагностике при талассемии имеют значение семейный анамнез, наличие признаков гемолиза и определение фракций гемоглобина. Кроме того, в случаях выявления мик-роцитоза при анемии умеренной степени тяжести очень важно определить показатель RDW - повышенного при ЖДА и нормального при талассемии, где имеется более гомогенная популяция эритроцитов.

Может возникнуть необходимость в дифференциальной диагностике с так называемой анемией хронических заболеваний (АХЗ) - железоперераспределителыюй анемией со сложным патогенетическим механизмом, при которой, так же как при ЖДА, гипохромная анемия сочетается с невысоким уровенем ретикуло-цитов. При АХЗ. так же как и при других вышеуказанных состоя-

ниях (талассемии, сидеробластной анемии), сывороточный фер-ритин в норме или повышен. Однако если уровень сывороточного ферритина на нижней границе нормы, может быть сложно отличить анемию при хронических заболеваниях от дефицита железа. Более того, у некоторых больных сочетаются эти два состояния. Ранним дифференциально-диагностическим критерием в отношении ЖДА и АХЗ считается показатель соотношения концентрации растворимых трансфсрриновых рецепторов сыворотки и уровня ферритина (Kongo Y. et al., 2002). Уровень рецепторов сывороточного трансферрина нормален в случаях анемии при хронических заболеваниях. Одновременное определение уровня TfR сыворотки и ферритина обеспечивает очень высокую чувствительность и специфичность при выявлении истощения запасов железа и в перспективе может заменить такие общепринятые в настоящее время показатели обмена железа, как определяемые отдельно сывороточное железо, трансферрин и ферритин (Вуд М, Багга П., 2001).

Нельзя также забывать о вероятности полидефицитных анемий, особенно у лиц старшего и пожилого возраста, нередко зависящих от ряда географических и социально-демографических факторов. Высока вероятность сочетанного характера анемии при заболеваниях или резекции тонкой кишки (Шевченко Н. Г.. 1997; Крылов А. А, 2002). Нормальный MCV при высоком RDW указывает па возможность смешанной этиологии анемии, в частности, сочетание железо- и В_1?-фолиеводефицита (Кузнецова Ю. В. и др., 2000; Вуд М., Банн П.. 2001).

Лечение. В первую очередь, лечение ЖДА должно быть направлено на устранение причины заболевания, лечение «фоновых» болезней. Одновременно проводят коррекцию дефицита железа соответствующими медикаментозными препаратами.

Диета с повышенным содержанием пищевого железа и аскорбиновой кислоты и ограничением продуктов, снижающих его усвоение (молочные продукты), имеет значение только в проведении профилактических мероприятий и при латентном дефиците железа. В случае уже развившейся ЖДА, что отражает истощение депо железа, полноценная коррекция дефицита железа пищей практически невозможна.

Основные принципы медикаментозной терапии ЖДА;

выбор наиболее эффективного препарата;

выбор максимальной индивидуально переносимой дозы;

расчет необходимой курсовой дозы.

Так как полноценная коррекция дефицита железа в организме больных ЖДА требует длительного (в течение нескольких месяцев) активного лечения, то применяемые лекарственные препараты должны быть достаточно эффективны, удобны в применении и иметь минимум побочных эффектов.

В настоящее время имеется большой выбор средств перораль-ной терапии. Современные железосодержащие препараты, использующиеся в лечении ЖДА, делятся на две группы: препараты на основе солей железа и гидроксид-полимальтозного комплекса.

Многие годы основными в терапии железодефицитных состояний были ионные железосодержащие полисахаридные препараты, а также монокомпонентные и комбинированные соединения солей железа, которые успешно и широко используются и в настоящее время. Всасывание железа из данных препаратов происходит преимущественно в двухвалентной форме посредством механизма пассивной диффузии, соответственно суточная и курсовая доза, а также эффективность отдельных средств этой группы определяется содержанием Fe²* («элементарного железа») с учетом того, что в конечном итоге всасывается лишь 10-15% поступающего в организм железа (Захарова И. Н. и др., 2003). Спектр железосодержащих препаратов для перорального применения достаточно широк, однако не все они достаточно эффективны, может отмечаться плохая переносимость отдельных лекарственных форм. Как правило, применяют лекарственные формы, содержащие двухвалентное железо в виде солей: сульфата (ферроградумет, тардиферон, сорби-фер, актиферрин), глюконата (тотема), фумарата (ви-фер) и др. Степень дефицита железа в организме и, соответственно, общей дозы железосодержащих препаратов, необходимых для коррекции анемии и восполнения запасов железа, можно рассчитать по следующей формуле:

Железо (вмг) = (НЬ в норме - НЬ больного) х х масса тела (в кг)х2,21 + 1000.

В настоящее время расчет курсовой дозы для перорального приема не считается обязательным, и препараты обычно назначаются в стандартных терапевтических дозах. Эффективная суточная доза элементарного железа должна быть такой, чтобы всосавшаяся часть обеспечивала суточную потребность и оптимальный среднесуточный рост гемоглобина. Для взрослых такая доза составляет 4-5 мг/кг массы тела или 100-400 мг Fe²^. В пределах этого диапазона суточная доза для каждого конкретного пациента определяется индивидуальной переносимостью. Средняя эффективная суточная доза двухвалентного железа для детей - до 6 мг/кг (Pediatrics at a Glance, 1998; Вуд М., Банн П., 2001; Крылов А А., 2002). Для лучшего усвоения пероральные препараты солей железа назначаются за час до приема пищи или не ранее чем через 2 часа посте него, поскольку в просвете кишечника солевые препараты взаимодействуют с компонентами пищи и другими лекарственными препаратами.

Побочные эффекты при использовании препаратов солей железа обычно проявляются в виде тяжести и болей в эпигастрии, тошноты, расстройства стула и бывают связаны с количеством элементарного (двухвалентного) железа, содержащегося в данном средстве. Также могут появиться металлический привкус во рту, головокружение, аллергические реакции, потемнеть зубная эмаль и десна. Следует учитывать и возможность передозировки железосодержащих препаратов, а также риск развития гемосидероза.

У некоторых больных выраженность дисфункции ЖКТ служит причиной отмены препарата или отказа больных от лечения. Если эти симптомы появились, дозу рекомендуется уменьшить до 1-2 таблеток в день и принимать препарат во время еды. При плохой переносимости препаратов железа возможно применение лекарств (покрытых оболочкой) пролонгированного действия (сорбифер-дурулес) для одно-двухкратного приема в сутки. Однако такие препараты всасываются хуже.

Большинство предлагаемых средств комплексные - с дополнительным содержанием фолиевой кислоты, комплекса витаминов и микроэлементов в целях повышения эффективности терапии. Так, аскорбиновая кислота, входящая в состав многих комбинированных препаратов (ферроплекс, тардиферон), обладает восстанавливающими свойствами и переводит двухвалентное железо в трехвалентное, повышая его резорбцию. Ряд препаратов, наряду с солями железа, также включает фолиевую кислоту. Применение таких средств, в частности, у беременных целесообразно для профилактики и лечения сочетапного дефицита железа и фолиевОй кислоты.

В последние годы наряду с солями железа в лечении ЖДА активно стали использовать неионпые препараты трехвалентного железа в виде гидроксидполимальтозного комплекса (феррум-лек), максимально приближенного к структуре естественных соединений железа с ферритином. При использовании средств этой группы всасывание железа является активным процессом, причем эффективность препаратов сопоставима с солями железа, но частота развития побочных эффектов достоверно снижается и практически отсутствует опасность передозировки. Прием пищи не уменьшает абсорбцию железа из полимальтозного комплекса. Кроме того, неионная структура комплекса делает его более стабильным и предотвращает свободную диффузию ионов железа в организме и образование свободных радикалов (Александрова В. А. и др.. 2002; Захарова И. Н. и др., 2003).

Существуют специальные, как правило, жидкие лекарственные формы препаратов железа для детей: сироп феррум-лек, сироп ак-тиферрин (сульфат железа в комплексе с D-, L-серином, уменьшающим риск развития побочных реакций). Причем сиропы можно смешивать с фруктовыми и овощными соками и искусственными питательными смесями (Казакова Л. М., 1998).

Парентеральные препараты показаны только при невозможности использования энтеральных препаратов железа из-за мальаб-сорбции, тяжелой непереносимости пероральных форм и при де-комненсированном дисбактериозе. Существенных преимуществ в темпах прироста гемоглобина препараты для парентерального применения не имеют и могут вызывать серьезные побочные эффекты, такие как анафилаксия, лихорадка, гипотензия, крапивница или боли в грудной клетке, животе или спине, наблюдающиеся примерно в 10% случаев. В связи с этим при использовании парентеральных препаратов внутривенно рекомендуется вводить пробную дозу в виде инфузии длительностью 4-6 часов (Вуд М., Банн П., 2001; Александрова В. А. и др., 2002). При парентеральном введении расчет числа ампул для введения необходимой суточной дозы железа проводят по соответствующим формулам.

1. Расчет дозы феррум-лек:

Количество ампул = масса тела больного х х(100-0,6 х уровень гемоглобина в г/л).

2. Расчет общей дозы парентеральных препаратов (в мл) для детей:

Общая доза (в мл) = масса ребенка в кг х

х (78-0,25 х уровень гемоглобина в г/л)/

содержание железа в 1 мл препарата.

Число инъекций на курс терапии и длительность лечения определяют с учетом суточных доз элементарного железа в разных возрастных группах: детям первого года жизни - до 25 мг/сут, от 1 до 3 лет - 24-40 мг/сут и старше 3 лет - 40-50 мг/сут (РЛС -Энциклопедия лекарств, 2000; Александрова В. А. и др., 2002).

В терапии ЖДА выделяют два этапа: этап нормализации уровня гемоглобина (занимает в среднем 1,5-2 месяца) и этап восстановления резервных фондов железа. Так что в целом продолжителыюсть лечения ЖДА составляет 4-6 месяцев. При этом на первом этапе даются максимальные дозы железосодержащих препаратов, на втором - переходят на поддерживающие дозы. Суточная доза железосодержащих препаратов при достижении уровня гемоглобина НО г/л может быть снижена, и дальнейшая терапия продолжается умеренными дозами.

Обычно первый положительный симптом в ходе терапии у больных ЖДА - уменьшение мышечной слабости. Повышение гемоглобина может быть постепенным или скачкообразным и чаще бывает заметно на 3-4-й неделе терапии. Начиная с 3-4-го дня у большинства больных наблюдается повышение уровня ретикуло-цитов, достигая максимума к 10-12-му дню, хотя значительный ретикулоцитоз отмечается редко. При оценке результатов лечения в первую очередь обращают внимание на такие показатели, как достижение нормального уровня гемоглобина, а в ходе терапии -на прирост гемоглобина более 1 г/л в сутки. Оценку состояния тканевого и резервного фонда целесообразно проводить, ориентируясь на уровень ферритина в сыворотке крови: повышение концентрации сывороточного ферритина более 50 нг/мл является показателем адекватности проведенной терапии (Шиффман Ф. Д., 2000; Вуд М, Банн П., 2001; Крылов А. А, 2002; Захарова И Н. и др., 2003).

Больным с комбинированным дефицитом наряду с препаратами железа одновременно проводится терапия витамином В,., и (или) фолиевой кислотой. Причем беременным женщинам с ЖДА рекомендуется дополнительно назначать фолаты, независимо от сывороточного уровня последних, поскольку, как показали рандомизированные исследования, эффективность такого лечения для беременных значительно выше (Juares-Vazquez J. et al., 2002).

Прогноз благоприятный. Терапия может быть неэффективна при:

а) продолжающихся потерях железа в организме, когда кровопотеря превышает способность к повышенному всасыванию железа при дополнительном назначении железосодержащего препарата;

б) повышенном потреблении продуктов, снижающих всасывание железа;

в) наличии воспалительных и злокачественных заболеваний или неверно установленном диагнозе ЖДА (Соболева М. К., 1990; Frewin R, 1997).

Таким образом, при правильной диагностике и адекватной терапии заболевание полностью излечимо.

Профилактика. Первичная профилактика ЖДА заключается в выявлении лиц из группы риска с латентным дефицитом железа и проведении соответствующих профилактических мероприятий: диета с повышенным содержанием железа и прием препаратов железа.

Важность проведения профилактических мероприятий и соответствующей терапии уже на стадии латентного дефицита железа обусловлена как широкой распространенностью заболевания, так и социальной значимостью проблемы, поскольку железодефицит-ные состояния приводят к снижению работоспособности и ухудшению качества жизни у взрослых, развитию осложнений во время беременности и родов у женщин, задержке развития и роста, снижению интеллекта и нарушению поведения у детей и подростков.

Должно быть оценено поступление железа с пищей, и если оно неадекватно, следует пересмотреть рацион или обеспечить профилактический прием железосодержащих препаратов. Особенное значение в рационе имеют продукты, являющиеся источниками оптимально всасывающегося гемового железа. Предпочтительны нежирные сорта говядины и свинины и телятина. Наряду с этим рекомендуется употреблять фрукты и соки, содержащие ряд витаминов и кислот (аскорбиновой,глутаминовой,янтарной и др.) и улучшающие усвоение организмом железа. Также необходимыми источниками микроэлементов для профилактики железодефицит-ных состояний могут служить морепродукты (Соболева М. К, 1990).

В целях активного выявления ЖДА гемоглобин или гематок-рит должны контролироваться в следующие периоды: младенчество (возраст между 6 и 9 месяцами), поздний детский возраст (между 5 и 12 годами), подростковый и юношеский возраст (между 14 и 20 годами). В ряде стран Европы и в США разработаны программы по профилактике ЖДА, в частности, для детей первых лет жизни, предусматривающие ряд профилактических мероприятий в зависимости от возраста ребенка, особенностей вскармливания (грудное, смешанное, искусственное), данных скрининговых тестов и наличия группы риска (Kazal L. А, 2002).

Профилактику ЖДА у детей следует начинать еще в антенатальном периоде. Всем беременным женщинам, особенно во второй половине беременности, показана поддерживающая терапия препаратами железа. Считается, что адекватное поступление данного элемента на протяжении беременности обеспечивается 30 мг элементарного железа (150 мг сульфата железа или 250 мг глюкопата). В постнатальном периоде детям от многоплодной беременности, а также с большой массой тела при рождении рекомендуется в возрасте 3-6 месяцев проводить профилактичесие курсы железосодержащих препаратов в дозе 2-3 мг/кг элементарного железа в сутки (Вуд М., Банн П., 2001: Александрова В. А. и др., 2002). Причем для недоношенных детей с целью полного восполнения запасов железа в организме рекомендуемая длительность профилактической терапии может доходить до 2 лет (Захарова И. Н. и др., 2003).

Для профилактики рецидивов ЖДА необходимо устранение, по возможности, этиологических факторов, полноценное, достаточно продолжительное для восполнения запасов железа в организме лечение железосодержащими препаратами, диспансерное наблюдение за пациентами. При невозможности полного устранения причины ЖДА проводят профилактические курсы препаратов железа: дозы солей железа составляют 30-60 мг элементарного железа в сутки.

Использованная литература

1. Гематология: Новейший справочник / Под общ. ред. К. М. Абдулкадырова. - М.: Иза-во Эксмо; СПб.: Изд-во Сова, 2004. - 928 с, илл.