Гемокомпонентная терапия при заболеваниях системы крови

22

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ЛУБЕНСКОЕ МЕДИЦИНСКОЕ УЧИЛИЩЕ

Реферат

по Гематологии

на тему: Гемокомпонентная терапия при заболеваниях системы крови

Выполнил:

студент группы Ф-31

Курило Артём

Лубны 2009

Гемокомпонентная терапия при заболеваниях системы крови

Успех лечения больных с заболеваниями системы крови в настоящее время определяется адекватностью химиотерапии, активным использованием трансплантации стволовых клеток, возможностями так называемой терапии поддержки, важной частью которой является гемокомпонентная терапия. Цптопенический синдром - один из важнейших клинических составляющих большей части гематологических заболеваний и их лечения.

Последние десятилетия ознаменованы в гематологии и транс-фузиологии эволюционного характера изменениями в подходах к трансфузионной терапии практически во всех сферах клинической медицины. В этом плане особо выделяется клиническая гематология. Так, в 40-50-е гг. XX в. основным средством поддержания и продления жизни больных лейкозами, апластической анемией и другими заболеваниями системы крови преимущественно являлось использование цельной крови и эритроцитной массы. В 60-е гг., наряду с применением консервированной цельной и свежезаготов-ленной (так называемой «теплой») крови, а также ее прямых переливаний от донора реципиенту, все больше стали применяться трансфузии компонентов крови - эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов и плазмы. В 70-х гг. отмечалось некоторое количественное равновесие в использовании цельной крови и ее компонентов. В конце 80-х и в 90-е гг. произошел коренной перелом в отношении гемотрансфузионной политики: цельную кровь стали переливать в редких, чрезвычайных случаях (и то больше в хирургии, травматологии, акушерстве), а в гематологической практике использовать исключительно клеточные компоненты крови, плазму и препараты плазмы. Более того, конец 90-х гг. и начало XXI столетия в ведущих клиниках страны характеризуется применением не только темсжомтюнентов., «о \л, по-выражению А. И. Воробьева (200\), «препаратной гемотерапии».

Важно подчеркнуть, что если в течение многих лет ученые и специалисты институтов переливания крови нашей страны, призывали к расширению показаний к гемотрансфузионной терапии, то последние 15-20 лет больше говорят о необходимости значительно ограничить использование гемокомпонентов из-за многих реальных опасностей, которыми сопровождаются их переливания.

И все же в гематологической практике гемокомпонентная терапия и препараты крови являются составной частью так называемой терапии поддержки и выполняют преимущественно заместительную функцию у больных анемией, тромбоцитопенией, дефицитом факторов свертывания крови и иммуноглобулинов.

Основными принципами гемокомпонентной терапии являются строго дифференцированные показания к применению компонентов крови и соблюдение принципа достаточности. В настоящее время следует считать оправданным отказ от использования цельной консервированной крови. Только при острой массивной кро-вопотере и невозможности обеспечения быстрого полноценного гемостаза, а также при угрозе пли развитии геморрагического шока с высоким риском смерти больного может использоваться свеже-заготовленная нефракционированная донорская кровь, а во всех других случаях - компоненты и препараты крови.

В настоящее время можно выделить следующие компоненты крови, применяемые в трансфузиологической практике в России (Приказ МЗ СССР № 155 от 12.04.1990; Приказ МЗ РФ № 363 от 25.11.2002 «Об утверждении инструкции по применению компонентов крови»):

эритроцитная масса;

эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами (эритроцитная масса отмытая; эритроцитная масса фильтрованная);

эритроцитная масса замороженная;

эритроцитная взвесь;

5) эритроцитная масса восстановленная («омоложенная»);

6)концентрат тромбоцитов;

концентрат тромбоцитов замороженный;

плазма свежезамороженная донорская;

плазма антистафилококковая человеческая;

лейкоцитарная масса;

белковые компоненты плазмы - альбумин, иммуноглобулины, криопреципитат, фактор VIII.

За рубежом перечень используемых компонентов крови более широк.- В частности, американская ассоциация банков крови (ЛАВВ) выделяет, кроме перечисленных выше, следующие препараты крови и ее компоненты:

цельная кровь;

цельная кровь модифицированная;

цельная кровь облученная;

омоложенные эритроциты; .

облученные эритроциты;

эритроциты, полученные из малого объема крови;

донорская плазма жидкая;

донорская плазма со сниженным содержанием криопреци-питата;

тромбоциты суспензированные в плазме;

тромбоциты со сниженным содержанием лейкоцитов;

облученные тромбоциты;

тромбоциты пулированные; 13)гранулоциты.

Кроме того, могут быть выделены компоненты крови со специальной маркировкой - цитомегаловирусы негативные (CMV ), а также тромбоциты, полученные аферезом.

В настоящее время в США от 30 до 70% всех компонентов крови облучают у-лучами в средней дозе 24 Гр для профилактики поеттрансфузионных реакций, прежде всего - реакции трансплантат против хозяина (РТПХ). В России облученные компоненты крови пока используют только в практике трансплантации стволовых клеток крови и костного мозга. Следует считать оправданным их применение больным, страдающим иммунодефицитом или получающим иммуносупрессивную терапию.

Последние годы в медицинской практике широко используют аутологичную свежезамороженную плазму и аутологичную эрит-роцитную массу.

Донорская плазма жидкая - свежеприготовленная трасфузи-онная среда, получаемая от предварительно обследованного донора для конкретного больного. Используется обычно по специать-ным показаниям, например, для профилактики и лечения геморрагического синдрома в первые 4-6 часов с момента заготовки. Отсутствие этапа замораживания и размораживания обеспечивает наибольшую сохранность факторов свертывания.

Донорская плазма со сниженным содержанием криопреципи-тата - модифицированный компонент крови, который не используется в клинической практике. Данный компонент крови после выделения криопреципитата применяется для переработки, например получения альбумина.

Большое разнообразие препаратов тромбоцитов до сих пор обусловлено отсутствием должной стандартизации в их получении и неоднозначным техническим оснащением станций переливания или банков крови. Тромбоциты, суспензированные в плазме, дольше сохраняют свой гемостатический потенциал и обеспечивают при клиническом применении комплексное воздействие за счет комбинации плазменных факторов свертывания и кровяных пластинок. Некоторые клеточные сепараторы запрограммированы на получение данной трансфузионной среды. Обедненные тромбоциты должны содержать менее 8,3 х 10^s лейкоцитов. Их клиническое применение сопровождается меньшей сенсибилизацией пациентов и снижением посттрансфузионных реакций. Идеальной трансфузионной средой следует считать тромбоциты, полученные афе-резом, обедненные лейкоцитами и облученные. Приготовление пу-лированных тромбоцитов обеспечивает стандартизацию трансфузионной среды по количеству тромбоцитов, снижает примесь лейкоцитов, но, к сожалению, нарушает основной трансфузиоло-гический принцип «один донор - один больной».

Ниже описаны наиболее используемые в клинической практике компоненты и препараты крови.

Эритроцитная масса

Основным показанием к применению эритроцитной массы является значительное снижение числа эритроцитов и гемоглобина крови, наступающее в результате острой или хронической кровопотери, неэффективного эритропоэза, гемолиза, сужения плацдарма кроветворения, цитостатической и лучевой терапии. Переливание эритроцитной массы показано больным, страдающим выраженным анемическим синдромом. Оптимальным следует считать поддержание гематокрита крови у больных на уровне не ниже 30%, а гемоглобина - не менее 90 г/л. Вместе с тем следует учитывать, что адаптация к снижению числа эритроцитов и гемоглобина в крови варьирует у различных больных в зависимости от возраста, пола, генеза анемии и скорости ее нарастания, а также наличия сопутствующей интоксикации или каких-либо сопутствующих заболеваний сердца и легких, поэтому лечебная тактика и показания к переливанию эритроцитной массы должны быть строго дифференцированными и индивидуальными. Уровень гемоглобина и гематокрита при острой кровопотере не всегда являются основанием для решения вопроса о назначении трансфузии, так как эти показатели могут длительное время оставаться на удовлетворительных цифрах при крайне опасном снижении объема циркулирующей крови. Однако быстрое ухудшение общего состояния, появление одышки, сердцебиения, бледности кожи и слизистых является серьезным основанием для применения эритроцит-ной массы.

Острая кровопотеря с невозможностью быстрого восстановления гемостаза требует применения больших объемов эритроцит-ной массы, но при этом следует учитывать, что переливание больше 2 доз (>0,5 л) в сутки увеличивает риск посттрансфузионных осложнений и, прежде всего, синдрома гомологичной крови. В ряде случаев массивные кровопотери обусловлены синдромом внутри-сосудистого свертывания крови, и в этой ситуации массивные гс-мотрансфузии могут усугубить состояние больного. В связи с этим оптимально следующее соотношение трансфузионных сред при купировании острой массивной кровопотери (> 1 л крови): на 1 л кровопотери, превышающей 0,5 л, необходимо перелить 1-2 дозы эритроцитарной массы (200-500 мл), 1-2 дозы свежезамороженной донорской плазмы (в среднем 200-400 мл) и 1-1,5 л солевых или коллоидных растворов.

У гематологических больных показания к применению эритро-цитной массы должны быть более строгими, чем в общетерапевтической и хирургической практике. Ни в коем случае не следует начинать лечение железодефицитных или В ^-дефицитных анемий с трансфузий эритроцитной массы, так как это может смазать картину реакции больного на лечение. Только тяжелые формы желе-зодефицитных анемий, особенно у пожилых больных, при наличии выраженных изменений гемодинамики, а также необходимость в срочном хирургическом вмешательстве с предполагаемой большой кровопотерей могут быть показанием к трансфузии эритроцитной массы. При анемиях, обусловленных депрессией гемопоэ-за, имеющих место у больных острыми лейкозами, апластической анемией, миелодиспластическим синдромом, миеломной болезнью и другими гемобластозами, трансфузии эритроцитной массы показаны только в случае снижения уровня гемоглобина в крови менее 90 г/л. Поддержание данного уровня в течение индукционного курса химиотерапии у больного острым лейкозом требует переливания в среднем 1-1,5 л эритроцитарной массы. Следует отметить, что у больных гемобластозами компенсация анемии должна входить в обязательный перечень мероприятий по подготовке к интенсивной химиотерапии, так как введение цитостатических средств на фоне анемии переносится больными хуже, чем па фоне субнормальных или нормальных цифр гемоглобина крови, и сопровождается большим числом токсических осложнений.

У пациентов, имеющих зависимость от гемотраисфузий в течение длительного времени, как правило, развивается гемосидероз. У данной категории гематологических больных показания к трансфузии эритроцитной массы должны быть еще более строгими, и, по-видимому, уровень гемоглобина в крови следует поддерживать-на уровне не менее 80 г/л, а гемотрансфузии производить на фоне курсов десферала.

При анемиях, вызванных хроническими заболеваниями, интоксикациями, а также при отравлениях, ожогах, гнойной инфекции и гиперспленизме трансфузии эритроцитарной массы должны быть ограниченными и обусловливать поддержание удовлетворительной гемодинамики. Вопрос о показании гемотрансфузии должен решаться в каждом конкретном случае индивидуально. В основе купирования анемического синдрома при этих состояниях должно лежать патогенетическое лечение основного заболевания.

При выраженном анемическом синдроме абсолютных противопоказаний к трансфузиям эритроцитной массы практически нет. По возможности следует воздерживаться от переливания эритроцитной массы при приобретенной гемолитической анемии, так как в этом случае возможно усиление гемолиза. Показанием к применению эритроцитной массы у больных гемолитической анемией или с гемолитическим синдромом является нарастающий анемический синдром с уровнем гемоглобина в крови менее 70 г/л, выраженной гипоксемией, одышкой, сердечно-сосудистыми осложнениями. Причем предпочтение в этом случае следует отдавать индивидуально подобранной эритроцитной массе, в крайнем случае, размороженным, отмытым или фильтрованным эритроцитам.

Относительными противопоказаниями к трансфузии донорских эритроцитов являются хроническая почечная и печеночная недостаточность, острый и под острый эндокардит, заболевания сердца с недостаточностью кровообращения П-Ш степени, гипертоническая болезнь III степени, выраженный атеросклероз сосудов головного мозга и тяжелые нарушения мозгового кровообращения, нефросклероз, тромбоэмболическая болезнь, амилоидоз, остротекущий и диссеминированный туберкулез, острый ревматизм, дистресс-синдром и отек легких. Поэтому при этих состояниях применение эритроцитной массы должно быть только по жизненным показаниям с учетом клинической ситуации в каждом конкретном случае.

При развитии аллоиммунизации больных к эритроцитам применение эритроцитной массы необходимо проводить только после индивидуального подбора донора, и предпочтение должно отдаваться специально подобранной, отмытой или размороженной и обедненной лейкоцитами (с помощью лейкоцитарных фильтров) эритроцитной массе. Эффективность трансфузий донорских эритроцитов в данном случае может повысить проведение плазмафере-за. Методы выявления аллосенсибилизации пациентов регламентированы нормативными документами (Инструкция по переливанию крови и ее компонентов. М., 1988).

Сроки хранения эритроцитной массы определяются составом консервирующего раствора для крови. Эритроцитную массу, полученную из крови, заготовленной на растворе Глюгицир или Цитро-глюкофосфат, храпят при температуре 4 °С в течение 21 дня, а Ци-глюфад, CPDI - до 35 дней (Приказ МЗРФ № 363 от 25.11.2002 «Об утверждении инструкции по применению компонентов крови»).

В последние годы наметилась тенденция по замене трансфузии эритроцитной массы альтернативным методом терапии, что одновременно с непосредственным терапевтическим эффектом обеспечивает инфекционную и иммунологическую безопасность пациентов. С этой целью используются препараты эритропоэтина (рекор-мон, эпрекс и др.). Установлено, что лечение данными препаратами множественной миеломы, хронического лимфолейкоза, неходж-кинских лгшфом и миелодиспластического синдрома с выраженной анемией показало высокую эффективность более чем у 60% пациентов. Переход от компонентной терапии к препаратной гемотерапии, на наш взгляд, должен стать системой, традицией. Однако еще требуется уточнить показания и при многих других заболеваниях системы крови.

Эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами

Данная трансфузионная среда может быть получена методом повторного отмывания и центрифугирования или фильтрацией.

Отмытая эритроцитная масса представляет собой ареактоген-ную трансфузионную среду, в которой эритроциты содержат минимальную примесь белков плазмы, лейкоцитов и продуктов их метаболизма, а также тромбоцитов. Показана больным, имеющим в анамнезе посттрансфузионные реакции негемолитического типа и сенсибилизированным к антигенам белков плазмы, лейкоцитов и тромбоцитов. Применение отмытых эритроцитов показано пациентам с аллосенсибилизацией и признаками хронической почечной и печеночной недостаточности, нуждающимся в трансфузии эритроцитов, а также больным, планируемым на операцию трансплантации аллогенного костного мозга и нуждающимся в трансфузии больших объемов крови, например при хирургических вмешательствах у больных гемофилией.

Использование отмытых или обедненных лейкоцитами с помощью лейкоцитарных фильтров эритроцитов уменьшает риск инфицирования больных герпесвирусными инфекциями, вирусным гепатитом и цитомегаловирусом (Ljungman P.. 1998).

Показания к применению фильтрованных и отмытых эритроцитов совпадают. После фильтрации должно сохраняться не менее 85% эритроцитов, и содержание лейкоцитов не должно превышать 5 х 10''. В отличие от отмытых, фильтрованные эритроциты имеют большую примесь тромбоцитов, что необходимо учитывать при лечении аллосенсибилизированных больных.

Обязательным считается использование фильтрованных эрит-роцитов'is практике трансплантации костного мозга, так как существует мнение, что эта процедура снижает риск возникновения герпесвирусных инфекций, и прежде всего цитомегаловирусной. Ограничением в широком применении отмытой или-фильтрован-ной эритроцитной массы является небольшой срок ее.хранения -24 часа.

Эритроцитная масса размороженная

Метод замораживания эритроцитов может быть любым из разрешенных к клиническому применению, по при этом должен соответствовать следующим основным критериям: 1) после размораживания эритроциты должны быть отмыты от криоограждаюшего раствора; 2) метод должен обеспечивать сохранность после размораживания и отмывания не менее 80% клеток, уровень свободного гемоглобина не должен превышать 2 г/л (Приказ МЗ СССР № 155 от 12.04.1990; Инструкция по криоконсервированию клеток крови МЗ РФ № 18 от 26.02.1996); 3) эритроциты могут храниться при температуре жидкого азота не более 5 лет, при -30 °С - не более 1 года.

Размороженные эритроциты, в первую очередь, показаны больным с поеттрансфузионными реакциями после применения эритроцитной массы, особенно при невозможности произвести индивидуальный подбор донора, так как она практически лишена примеси лейкоцитов и компонентов плазмы. Ограничением для широкого применения размороженных эритроцитов является небольшой срок хранения после размораживания - не более 24 часов.

Концентрат тромбоцитов

Современное развитие клинической гематологии невозможно без полноценного обеспечения гематологических больных концентратом тромбоцитов. Активное внедрение агрессивных цитостатических режимов и трансплантации костного мозга в терапию больных гемобластозами требует заместительных трансфузий донорских тромбоцитов в течение 1 -20 недель. Основным показанием к применению концентрата тромбоцитов

является геморрагический синдром, обусловленный тромбоцито-пенией или тромбоцитопатией, или высокий риск его возникновения при выраженных изменениях в тромбоцитарном звене гемостаза. То есть концентрат тромбоцитов назначается больным с аме-гакариоцитарными тромбоцитопеническими кровотечениями, прежде всего при лейкозах и апластической анемии, с тромбоцито-патическими кровотечениями, вызванными функциональной неполноценностью тромбоцитов при тромбастении Гланцмана, синдромах Бернара-Сулье и Вискотт-Олдрича.

Показания к назначению концентрата тромбоцитов должны быть строго индивидуальны и дифференцированы в зависимости от нозологии и клинической ситуации (Абдулкадыров К. М., 1995). Срочная трансфузия донорских тромбоцитов больным гемобласто-зами показана, если количество тромбоцитов в крови: 1) < 5 х 10⁹/л;

< 10 х 109/л при наличии минимального геморрагического синдрома в виде петехиальной сыпи на коже или гипертермии >38 °С;

< 20 х 109/л при наличии у больного септического состояния;

< 50 х 10⁹/л при выраженном геморрагическом синдроме (III-IV степени), кровотечениях, необходимости выполнения хирургических вмешательств или таких диагностических процедур, как пункционная биопсия печени, селезенки и легкого.

Плановое профилактическое применение концентрата тромбоцитов осуществляется в случае снижения на фоне химиотерапии количества тромбоцитов в крови до уровня < 20 х 10⁹/л (Ковалева Л. Г., 1980; Wallerstein R, 1991) или даже менее 15 х 109/л (MonfardiniS., 1981).

В настоящее время проведение рандомизированных исследований показало, что профилактическое применение тромбоцитарной массы у больных острым лейкозом в процессе проведения курса интенсивной химиотерапии необходимо при уровне тромбоцитов в крови < 10 х 109/л (Wandt H. et al., 1987).

Сама по себе тромбоцитопения, наблюдаемая у большинства больных гемобластозами, не служит показанием к применению концентрата тромбоцитов, если ей не сопутствует геморрагический синдром, так как многократные трансфузии ведут к аллоимун-низации и развитию рефрактерное™ к переливаниям донорских тромбоцитов (Wandt H. et al., 1998).

Общепринятая лечебная доза концентрата тромбоцитов у взрослых больных составляет 3-5 х 10" клеток (0,5-0,7 х 10" тромбоцитов на каждые 10 кг массы тела или 2-2,5 х 10" на 1 м² поверхности тела). Ее можно получить из 3-8 единиц крови (1 единица -доза тромбоконцентрата, полученная из 400-500 мл крови) или с помощью сепаратора клеток крови. В настоящее время основная тенденция в практике коррекции тромбоцитопении у больных ге-мобластозами - использование тромбоцитарного концентрата, полученного от одного донора, что возможно только при аппаратном методе тромбоцитафереза. Принцип «один донор - один больной» является ключевым при проведении гемокомпонентной терапии больным гемобластозами и апластической анемией.

Гемостатический эффект после трансфузии лечебной дозы концентрата тромбоцитов наблюдается при увеличении в крови количества тромбоцитов не менее чем на 10 х 10⁹/л через 2 часа после трансфузии. Отсутствие динамики количества тромбоцитов в крови после трансфузии лечебной дозы концентрата тромбоцитов диктует необходимость переливания 2 и даже 3 лечебных доз. Это лишний раз i юдчеркивает, что понятие лечебной дозы концентрата тромбоцитов условно и должно соотноситься с конкретным гемо-статическнм эффектом у конкретного больного. Гемостатический эффект при применении реальной лечебной дозы концентрата тромбоцитов сохраняется от 1 до 7 дней. Наиболее целесообразным для получения стойкого клинического эффекта представляются повторные трансфузии лечебной дозы тромбоцитарного концентрата ежедневно или через день. Одномоментное применение 2 или 3 лечебных доз тромбоцитов, полученных от одного донора, и позволяет сократить частоту трансфузий тромбоконцентрата до 2 раз в неделю. Трансфузия донорского тромбоконцентрата наиболее эффективна в случае его применения в первые 6 часов после заготовки (GmurJ. et al., 1983).

Особенно важным является обеспечение достаточным количеством концентрата тромбоцитов больных в практике трансплантации костного мозга и применения сверхдозной химиотерапии у гематологических больных. Для таких пациентов требуется от 10 до 100 лечебных доз тромбоцитарного концентрата. J. Mehta и соавторы (1996) показали, что после аллогенной трансплантации костного мозга в первый месяц требуется от 0 до 196 концентратов тромбоцитов, во второй - от 0 до 220, в третий - от 0 до 135 концентратов тромбоцитов. В практике трансплантации костного мозга принципиальное значение имеет сокращение числа доноров во избежание возникновения сенсибилизации больных и развития синдрома резистентное™ к трансфузиям донорских тромбоцитов. Использование компонентов крови от большого числа доноров увеличивает вероятность инфицирования больных вирусами группы герпеса (цитомегаловируса, герпеса I, II. VI и VII типов, вируса Эпштейна-Барра), гепатита, иммунодефицита, парвовирусов, которые могут не только усугублять, но и вызывать тромбоцитопению и анемию (Cohen В. J. et al, 1997: Ljungman P., 1998).

В связи с этим в настоящее время очень остро стоит проблема получения лечебных доз концентрата тромбоцитов путем интенсивных цитаферезов центрифужным методом с применением пла-стикатной тары или клеточных сепараторов, чтобы максимально соблюсти принцип «один донор - один больной». Для профилактики передачи вирусных инфекций важное значение имеет использование специальных лейкоцитарных фильтров, предназначенных для трансфузии концентрата тромбоцитов.

При развитии резистентности к трансфузии концентрата тромбоцитов, происходящей, как правило, после 10-20 трансфузий тромбоцитов, особое значение приобретает использование донорских тромбоцитов, полученных от HLA-совместимых доноров. Систематическое применение идентичных по системе HLA-донорс-ких тромбоцитов в 4 раза снижает риск геморрагических осложнений у больных острыми лейкозами на фоне проводимой химиотерапии.

Применение концентрата тромбоцитов при геморрагическом синдроме, обусловленном тромбоцитопениями иммунного генеза и ДВС-синдроме, может усугубить состояние больного, поэтому должно быть ограниченным и только в комплексе специального лечения этих состояний.

При отсутствии оборудования для перемешивания тромбоцитов их концентрат может храниться не более 24 часов при комнатной температуре или +4 "С. Для концентрата, хранящегося более 24 часов при +20-24 "С, должно быть обеспечено непрерывное, нетравматизирующее клетки автоматическое перемешивание на протяжении всего срока хранения (до 48-72 часов) в полимерных контейнерах (приказ МЗ СССР № 155 от 12.04.1990). Тромбоциты можно хранить в специальных мешках до 5 суток. Внедрение современных методов хранения тромбоцитов позволяет создавать стратегический запас концентрата тромбоцитов в крупных гематологических отделениях и использовать его строго по показаниям.

Концентрат тромбоцитов размороженный

До сих пор проблема замораживания тромбоцитов и последующего их клинического применения окончательно не решена, что обусловлено значительным снижением специфических функций тромбоцитов в процессе замораживания и размораживания. Вместе с тем можно считать оправданным замораживание и накопление донорских тромбоцитов с редкими группами крови. Лечебная доза размороженного концентрата тромбоцитов должна содержать не менее 2,0 х 10"

клеток. Максимальный срок хранения криоконсервированных при -196 °С тромбоцитов - 2 года (Приказ МЗ СССР \^г° 155 от 12.04.1990; Инструкция по криоконсервированию клеток крови МЗ РФ № 18 от 26.02.1996). У нас в стране накоплен опыт применения в качестве криопротекторов раствора тромбокриодмац, препаратов гекмолит и кримолит (Сведенцов Е. П., 1998). За рубежом с этой целью применяется диметилсульфоксид (ДМСО).

Плазма свежезамороженная

Показаниями к переливанию свежезамороженной донорской плазмы является необходимость коррекции объема циркулирующей крови, нормализации гемодина-мических показателей и компенсации дефицита факторов свертывания, а также при ДВС-снндромс, у больных с нарушением протеинсинтетической функции печени и при коагулопатиях с дефицитом II, V, VII, XII факторов свертывания крови. Объем применения свежезамороженной донорской плазмы должен решаться в каждом конкретном случае. При ДВС-синдроме с массивным кровотечением может потребоваться применение до 1 -1,5 л в сутки. В то же время при длительном проведении полного парентерального питания может потребоваться 200-400 мл в неделю, чтобы возместить дефицит микроэлементов и незаменимых аминокислот.

Применение свежезамороженной плазмы при гемофилиях иногда оправдано клиническими ситуациями, например, когда больному угрожает массивное кровотечение. Предпочтение следует отдавать в этом случае криопреципитату 5-40 ед/кг или факторам VIII и IX.

Использование антистафилококовой плазмы должно носить ограниченный характер, и предпочтение должно отдаваться иммуноглобулинам для внутривенного введения.

Лейкоцитарная масса

Применение лейкоцитарной массы до недавнего времени было ограничено сепсисом новорожденных и в ряде случаев находило место при лечении гнойно-септических больных, резистентных к антибактериальной терапии. Терапевтической дозой считается переливание 10 15 х 10" лейкоцитов, содержащих не менее 50% грану.тоцитов и полученных от одного HLA-совместпмого донора. Такие количества лейкоцитов могут быть заготовлены только при помощи сепараторов клеток крови. Использование лейкомассы ограничено 2-8 часами, так как жизнеспособность гранулоцитов снижается уже через 2 часа от момента заготовки. Следует подчеркнуть, что применение лейкоцитарной массы всегда сопряжено с риском нарушения микроциркуляции и тромбоэмболии легких, поэтому наличие легочной патологии, пневмонии должно рассматриваться как относительное противопоказание к ее применению.

В настоящее время лейкоцитарная масса, получаемая из одной единицы крови, не находит широкого клинического применения из-за ее низкой эффективности. Это обусловлено тем, что количество получаемых при этом лейкоцитов крови недостаточно для оказания лечебного эффекта. Использование в донорской практике сепараторов крови позволяет получать от HLA-совместимых доноров достаточное количество гранулоцитов и лимфоцитов. При терапии больных резистентных к лекарственным препаратам бактериальных и грибковых инфекций ежедневно применяют грану-лоциты до полного купирования признаков инфекции и нормализации температуры в течение не менее 5-7 дней.

Донорские лимфоциты нашли клиническое применение в практике лечения резидуальной болезни и рецидивов у больных лейкозами после трансплантации аллогенных стволовых клеток крови или костного мозга, а также для лечения тяжелых вирусных инфекций.

С целью лечения минимальной остаточной болезни, рецидивов заболевания, достижения полной химеры костного мозга у больных со смешанной химерой используют трансфузии лимфоцитов, полученных от донора костного мозга. Начиная с дня +52 после трансплантации аллогенных стволовых клеток больному начинают трансфузии донорских лимфоцитов (мононуклеарных клеток) в дозе 1-3 х 10⁸/кг раз в 7-14 дней. Лечение прекращают в случае достижения клинического эффекта или развития клиники хронической реакции трансплантат против хозяина и панцитопении. Противопоказанием является наличие у больного клиники острой реакции трансплантат против хозяина. Наиболее эффективен данный метод при лечении больных хроническим миелолейкозом, ми-елодиспластическим синдромом, острым нелимфобластным лейкозом (ремиссия достигается у 88, 33 и 29% соответственно). При наличии возможности получения чистой фракции Т-лимфоцитов с помощью иммуносортеров разовая доза клеток может быть снижена до 1 х 10⁷/кг (Kolb H.-J, 1998).

Таким образом, появилась реальная возможность дифференцированного применения гранулоцитов и лимфоцитов. Основное условие их применения - HLA-совместимость донора и реципиента. Активное внедрение в клиническую практику иммуносортеров в самое ближайшее время поставит перед трансфузиологами задачу получения чистых фракций лимфоцитов (CD4*, CD8\ CD56⁺ и т. д.) для их дифференцированного применения в зависимости от показаний.

Аутогемотрансфузии

Трансфузии аутологичной эритроцитной массы и свежезамороженной плазмы имеют следующие иреимущества перед переливанием донорской крови: 1) исключается опасность осложнений, связанных с несовместимостью, а также заражением инфекционными и вирусными заболеваниями; 2) исключается риск нзоиммунизации; 3) экономичность; 4) возможность проведения трансфузий больным с редкой группой крови.

Основными показаниями для применения аутотрансфузий эрит-роцитной массы пли плазмы являются сложные и объемные плановые хирургические операции с предполагаемой кровопотерей более 20% объема циркулирующей крови, наличие у пациента редкой группы крови и невозможность подбора адекватного количества донорских компонентов крови, отказ пациента от трансфузии аллогенных компонентов крови по религиозным мотивам и при наличии показаний к гемокомпонентной терапии. Считается, что эксфузия крови в размере 5 мл/кг даже за 48 часов до операции не оказывает отрицательного действия. Использование аутологичных эритроцитов и аутологичной плазмы практикуется при заготовке костного мозга у донора или у больного для последующей трансплантации аутологичного костного мозга. Возврат эритроцитной массы и плазмы осуществляется в момент операции. Вместе с тем имеются данные о том, что эксфузия крови, как у здоровых лиц, так и у онкологических больных, может сопровождаться снижением в крови количества естественных киллеров, то есть снижением противоопухолевого иммунитета. В связи с этим заготовка аутологичной крови у онкогематологичеекпх больных должна проводиться с осторожностью и в ограниченном объеме.

Компоненты плазмы. Криопреципитат получают из свежезамороженной донорской плазмы. Одна его единица должна содержать минимум 150 мг фибриногена и 80 международных единиц VIII фактора свертывания. При угрозе кровотечения с профилактической целью у больного гемофилией используется криопреци-пптат 5-40 ед/кг или факторы VIII и IX. Следует помнить, что криопреципитат должен храниться при температуре -30 °С После размораживания он должен быть использован в течение не более 4 часов.

В ближайшие годы криопреципитат будет полностью вытеснен концентратами факторов VIII и IX, так как последние являются более очищенными и стандартизованными трансфузионными средствами.

Для достижения стойкого гемостатического эффекта у больных гемофилией требуется применение 25-40 МЕ/кг фактора VIII или IX 2-3 раза в неделю, особенно в возрасте от 1 года до 20 лет. При выполнении хирургических вмешательств или во время маесивных кровотечений больным гемофилией требуется постоянное введение этих факторов в дозе 3,6 МЕ/кг/ч или по 25-50 МЕ/кг каждые 6-12 часов (Solmgen D., 1997). Применяются следующие высокоочищенные концентраты факторов VIII и IX.

Гемофил М (Baxter) - моноклонально очищенный концентрат фактора VIII, вирусинактивированный. Показан для лечения всех видов дефицита фактора VIII (гемофилия А). Специфическая активность 2000 ед/мг.

Иммунат (Baxter) - концентрат комплекса фактора VIII и фактора Виллебранда высокой степени очистки, дважды вирусинактивированный. Показан для лечения болезни Виллебранда и гемофилии с недостаточностью FvW.

Иммунин (Baxter) - концентрат фактора IX высокой степени очистки, дважды вирусинактивированный. Показан для лечения гемофилии Б.

Фейба (Baxter) - концентрат комплекса факторов свертывания с антиингибиторной активностью, вирусинактивированный. Показан для лечения ингибиторных форм гемофилии.

Ежегодная потребность взрослого больного гемофилией А в факторе VIII составляет 60-218 тыс. ME (Нефедов Р. Б., 1997).

Наиболее используемым компонентом плазмы в трансфузио-логической практике является альбумин, который применяется в виде 5, 10 и 20% раствора. Основными показаниями к применению альбумина являются гипопротеинемия (содержание общего белка в сыворотке крови < 60 г/л), гипоальбуминемия или необходимость восполнения потери белка при плазмаферезе. При проведении обменного плазмафереза 20% раствор альбумина должен составлять не менее 20-25% от всего объема замещающих растворов. Широко используется раствор альбумина при лечении интоксикаций различного генеза, при нарушениях белковосинтетиче-ской функции печени на фоне специфического поражения или химиотерапии. В этом случае в комплексной терапии используется 100-200 мл раствора альбумина в сутки.

В настоящее время широкое развитие получило применение различных препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения. В этой группе выделяют поливалентные препараты, содержащие преимущественно иммуноглобулин G (интраглобин фирмы Биотест Фарма; сандоглобулин, Навартис Фарма; октагам, Ок-тафарма; иммуноглобулин человеческий нормальный для внутривенного введения, Biochemia и др.), поливалентный иммуноглобулин, содержащий IgG и IgM, IgA в повышенных концентрациях, пентаглобин (Биотест Фарма) и гипериммунный иммуноглобулин направленного действия цитотект (Биотест Фарма). Основными показаниями для применения препаратов является необходимость проведения заместительной терапии при синдромах врожденного иммунодефицита: врожденной агаммаглобулинемии, ней-тропении, тяжелых комбинированных иммунодефицитах, синдроме Вискотта-Олдрича, при вторичных гипогаммаглобулинемиях у больных хроническим лимфолейкозом и парапротеинемическими гемобластозами, идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, при болезни Кавасаки и трансплантации костного мозга.

Основным показанием для применения препарата пентаглобин является сепсис или тяжелая инфекция, особенно у больных с агра-нулоцитозом или нарушенным клеточным иммунитетом, что часто имеет место у гематологических пациентов. Клиническая эффективность препарата при этом обусловлена высоким содержанием опсонизирующих антител и быстрой инактивацией эндотоксина. Применение пентаглобина вызвано частой резистентностью бактерий к антибиотикам. Обычно используется 2 мл/кг препарата ежедневно до нормализации температуры и достижения клинического эффекта. В последние годы показана высокая клиническая эффективность препарата при профилактике реакции трансплантат против хозяина после аллогенной трансплантации костного мозга.

Применение гипериммунного иммуноглобулина цитотект, содержащего высокий титр антител к цитомегаловирусу, в период до и после трансплантации аллогенного костного мозга позволяет снизить частоту выявления цитомегаловирусной инфекции в посттрансплантационный период с 50-70 до 30% и, соответственно, уменьшить летальные случаи. Примерно у 10-20% больных в период после аутологичной трансплантации костного мозга выявляется цитомегаловирусная инфекция, сопровождающаяся замедлением приживления всех ростков кроветворения и, прежде всего, тромбоцитарного ростка в 1,5-3 раза. Поэтому использование препарата цитотект оправдано и в практике аутологичной трансплантации костного мозга.

Обычная профилактическая доза препарата составляет 1-2 мл/кг раз в 7-10 дней до дня +100 после аллогенной трансплантации костного мозга и до полного восстановления показателей крови после аутологичной трансплантации костного мозга у больных с выявленным цитомегаловирусом в крови.

Итак, налицо факт постоянного совершенствования методов лечения больных с заболеваниями системы крови, использования новых трансфузионных сред и методик их применения. Активное развитие методов генной инженерии в настоящее время привело к активному применению в клинике различных ростовых факторов, цитокинов, факторов системы свертывания крови и фибринолиза, что меняет представления о курабельности многих заболеваний и подходах к применению различных компонентов и препаратов крови. Тенденцию к уменьшению объемов использованной крови и ее компонентов, ужесточению показаний к их применению в практике лечения гематологических больных следует считать устойчивой. В этой связи дальнейшее совершенствование инфузионной терапии с помощью кровезаменителей, активное внедрение в практику ростовых факторов и цитокинов неизбежно.

Использованная литература

1. Гематология: Новейший справочник / Под общ. ред. К. М. Абдулкадырова. - М.: Иза-во Эксмо; СПб.: Изд-во Сова, 2004. - 928 с, илл.