Мегалобластная анемия

Эта болезнь характеризуется массивной спленомегалией и лейкоэритробластической картиной периферической крови. Деформированные эритроциты могут иметь типичную каплевидную форму. При трепанобиопсии в костном мозге находят увеличенное количество ретикулина, а иногда даже коллагена, который может кальцифицироваться (миелосклероз). Попытки получить, пунктат костного мозга обычно безуспешны.

Как правило, течение этой болезни на определенном этапе осложняется дефицитом фолиевой кислоты. Так, по данным, Hoffbrand и соавт. (1968), из 49 больных у 16 была тяжелая мегалобластная анемия, а у 17 -- отчетливые мегалобластные изменения без выраженной анемии. Больным с тяжелым течением болезни при развитии выраженного (но не распознанного) дефицита фолиевой кислоты обычно проводят повторные переливания крови для поддержания снижающегося уровня гемоглобина. У некоторых больных отмечается также нейтропения, у других наблюдается необъяснимое падение числа тромбоцитов. Такая недостаточность костномозгового кроветворения прогрессирует и при отсутствии правильного диагноза и соответствующего лечения может привести к смерти.

Для выявления мегалобластной недостаточности костномозгового кроветворения при хроническом миелофиброзе больного необходимо обследовать самым тщательным образом. В некоторых случаях подтверждением диагноза может служить обнаружение того, что циркулирующие нормобласты замещены мегалобластами. В других случаях полезным бывает исследование-мазка из верхнего (лейкоцитарного) слоя осажденных клеток периферической крови. Если не удается прийти к определенному заключению, следует попытаться получить пунктат костного мозга. В тех случаях, когда попытки извлечь тканевой фрагмент оказываются неудачными, следует воспользоваться шприцем объемом в 20 мл и, развивая в его цилиндре отрицательное давление, постепенно вынимать пункционную иглу из кости. Полученного таким образом материала хватит для приготовления 1--2 мазков, изучение которых после окрашивания подтверждает диагноз мегалобластоза.

Содержание фолиевой кислоты в сыворотке и эритроцитах снижено, однако сывороточный уровень витамина B12 очень высок, что характерно для миелопролиферативных заболеваний. Лечение заключается в постоянном приеме фолиевой кислоты. И в этих случаях следует убедиться, что всасывание витамина В12 не нарушено.

5. Переливание крови больным с тяжелой мегалобластной анемией

Не так уж редко встречаются пожилые больные, у которых одновременно наблюдается тяжелая мегалобластная анемия с числом эритроцитов ниже 1,5·1012/л и застойная сердечная недостаточность. У большинства таких больных анемия является фактором, значительно усугубляющим сердечную недостаточность, и поэтому им необходимо повторно переливать кровь. Однако при этом из-за большого риска перегрузки сосудистого русла необходимо соблюдать большую осторожность. Полагают, что при одной трансфузии не следует вводить более 250 мл эритроцитарной массы, а само переливание должно происходить очень медленно в течение 4--6 ч. Одновременно необходимо ввести быстро действующий диуретик типа фуросемида в дозе 40 мг.

Перегрузка сосудистого русла распознается по увеличению давления в яремных венах, больной становится беспокойным и жалуется на чувство распирания в голове, появляется сухой кашель и влажные хрипы над основанием легкого. При возникновении таких явлений переливание прекращают, пациента приподнимают в постели и дают повторную дозу диуретика. Если эти меры не дают эффекта, то следует выполнить кровопускание. Перегрузка сосудистого русла может привести спустя 12 ч или позже к летальному исходу вследствие отека легкого.

По возможности переливание крови следует отсрочить и попытаться добиться эффекта посредством комбинированной терапии витамином В12 и фолиевой кислотой (после проведения лабораторных исследований), повторно обследуя пациента через короткие промежутки времени.

Много внимания уделялось проблеме снижения уровня калия в сыворотке крови (оно достигает максимума спустя 2--3 дня после переливания крови), однако такое снижение редко бывает достаточно серьезным, чтобы стать показанием для назначения препаратов калия с заместительной целью. Падение сывороточного уровня калия особенно выражено у пожилых лиц, страдающих тяжелой анемией, и в этих случаях заместительная терапия, по-видимому, оправдана.

6. Нарушение секреции эритропоэтина

Хроническая почечная недостаточность

Все больные с хронической почечной недостаточностью в той или иной степени страдают анемией fAnagnostou, Fried, 1979]. Тяжесть анемии примерно соответствует степени почечной недостаточности, хотя бывают и исключения. Например, при поликистозе почек выраженность анемии меньше, а при гемолитико-уремическом синдроме и микроангиопатической гемолитической анемии больше, чем можно было бы ожидать, исходя из тяжести почечной недостаточности.

Этиология

Анемия, по-видимому, вызвана целым рядом факторов;, она характеризуется снижением времени жизни эритроцитов [Brain, 1979], степень которого, по всей видимости, соответствует выраженности уремии, нарушением эритропоэза и гемодилюцией. При повышении в крови содержания мочевины в эритроцитах возникают метаболические изменения, которые носят обратимый характер.

Реакция костного мозга соответствует выраженности анемии, что в свою очередь обусловлено, по-видимому, неадекватно низким уровнем эритропоэтина, в продукции которого почки играют важнейшую роль. Вместе с тем трудно быть уверенным в достоверности данных о низком уровне эритропоэтина, поскольку чувствительность современных методов его определения в плазме неудовлетворительна. Кроме того, показано, что при хронической почечной недостаточности в эритроцитах увеличивается содержание 2,3-ФДГ и повышается величина внутриклеточного рН. Эти изменения снижают сродство эритроцитов к кислороду и увеличивают захват последнего тканями, благодаря чему снижается потребность в большей секреции эритропоэтина. Показано, что уремическая сыворотка способна уменьшать поглощение железа эритроцитами in vitro.

Эффект гемодилюции всегда вариабелен, но несомненно, что у некоторых больных из-за наличия гемодилюции анемия кажется более тяжелой, чем она есть на самом деле. У других больных дополнительным фактором является кровопотеря, которая чаще всего происходит в желудочно-кишечном тракте вследствие эрозивного или язвенного поражения слизистой оболочки желудка. Кровопотеря может происходить также в результате нарушения свертываемости крови.

Клинические проявления

Анемия является нормоцитарной и нормохромной, но изредка встречаются эритроциты в виде точильного камня. Их появление обусловлено изменениями липидов клеточной мембраны. Из других патологических форм обнаруживают пойкилоциты, треугольные и шлемовидные клетки. При желудочно-кишечных, кровотечениях могут появляться гипохромные эритроциты. Морфология лейкоцитов и тромбоцитов не изменена, а число ретикулоцитов весьма вариабельно и может быть сниженным, нормальным или повышенным. Может встречаться микроангиопатическая гемолитическая анемия, но ее обсуждение выходит за рамки настоящей главы, и это заболевание в дальнейшем не будет рассматриваться.

Изменения костного мозга сравнительно невелики. Ожидаемое усиление эритропоэтической активности отсутствует, а у некоторых больных эритропоэз даже снижен.

Лечение

Основу терапии составляет лечение хронической почечной недостаточности. Специфического лечения нет, за исключением длительного введения эритропоэтина, но этот препарат относится к числу остродефицитных. Доказано, что другие препараты, включая андрогенные стероиды и кобальт, неэффективны. Переливания крови обычно не требуется, но оно в любом случае должно быть минимальным из-за опасности подавления эритропоэтической активности костного мозга больного и перегрузки организма железом. К другим факторам риска, связанным с переливанием крови, относится сывороточный гепатит.

7. Эндокринные болезни

Гипотиреоз

Слабовыраженной анемией могут страдать до 50% больных: гипотиреозом IHorton et al., 1976].

Этиология

Сообщалось, что при гипотиреозе уменьшается общая масса эритроцитов fMuldowney et al., 1957], но эти изменения могут до определенной степени маскироваться параллельным снижением объема плазмы. Как исследование костного мозга, так и изучение кинетики железа свидетельствуют об угнетении эритропоэза, которое, вероятно, обусловлено сниженным потреблением тканями кислорода [Fisher, Gross, 1977] и уменьшением метаболической активности. Считается, что в результате непрямого действия этих факторов на секрецию эритропоэтина его уровень падает '[Hollander et al., 1967; Dass et al., 1975; Fisher, Gross, 1977]; тироксин, по-видимому, не стимулирует эритропоэз '[Fisher et al., 1964]. Однако, как уже упоминалось, трудно настаивать на этих утверждениях, поскольку невозможно определить уровень эритропоэтина в нормальной плазме и, следовательно, подтвердить падение его уровня. Кроме того, есть основания предполагать, что гормон щитовидной железы оказывает прямой стимулирующий эффект на рост эритропоэтинзависимых эритроидных колоний [Adamson et al., 1978].

Клинические проявления

Анемия протекает мягко, MCV часто увеличен, а в мазке крови изредка обнаруживаются сморщенные эритроциты неправильной формы [Wardrop, Hutchinson, 1969]. В костном мозге выявляются признаки эритроидной гипоплазии, а исследования кинетики железа указывают, что его клиренс из плазмы и утилизация в ходе созревания эритроцитов уменьшены. У больных гипотиреозом часто имеют место атрофический гастрит и связанный с ним дефицит железа или витамина Bi2, из-за чего клиническая картина может видоизменяться. Мы не будем здесь обсуждать эти особенности, но о возможности их возникновения при гипотиреозе следует помнить.

Лечение

Лечение тироксином приводит к медленной, но неуклонной нормализации всех параметров, однако сопутствующий дефицит железа или витамина Bi2 требуют соответствующей заместительной терапии.

Болезнь Аддисона

Анемия при болезни Аддисона была впервые описана самим Аддисоном в 1849 г. Анемия умеренно выражена, нормоцитарного нормохромного типа. Другие изменения в периферической крови включают лейкопению с относительным лимфоцитозом и эозинофилией. Болезни Аддисона может сопутствовать пернициозная анемия [Irvine et al., 1965], и в этом случае анемия может быть макроцитарной с мегалобластными изменениями в костном мозге. При этом часто обнаруживаются органоспецифические антитела как к тканям надпочечников, так и к париетальным клеткам слизистой оболочки желудка [Irvine et al., 1965; Gaudie et al., 1966]. Уровень сывороточного железа нормален, но утилизация железа эритроцитами слегка снижена. Объем плазмы также снижен, что маскирует выраженность анемии.

Механизм развития анемии неясен, но адреналэктомия всегда приводит к гипоплазии эритроцитарных предшественников в костном мозге [Gordon et al., 1951]. По-видимому, кортизол опосредованно влияет на скорость эритропоэза, поскольку введение этого вещества вызывает увеличение потребления кислорода и-последующую стимуляцию выработки эритропоэтина [Peschle-et al., 1975].

Лечение адренокортикостероидами приводит к постепенной коррекции анемии.

Гипопитуитаризм

У больных гипопитуитаризмом часто наблюдается умеренная нормохромная анемия; [Sheenan, 1939; Summers, 1952], которая1 может быть одним из ведущих проявлений болезни. Как и при болезни Аддисона, часто обнаруживается лейкопения со слабо выраженной эозинофилией. Механизм развития анемии сходен с описанием при гипотиреозе (см. выше); не исключено также, что гормон роста обладает эритропоэтический эффектом, не связанным с потреблением кислорода [Bozzini et al., 1970].

Диагноз может быть поставлен клинически на основании других симптомов, таких как облысение и депигментация. Заместительная гормональная терапия эффективно устраняет анемию.

Использованная литература

1. Болезни крови у пожилых: Пер. с англ./Под ред. Б79 М. Дж. Денхэма, И. Чанарина. -- М.: Медицина, 1989, 352 с: ил.