Диагностика тромбоза глубоких вен

Клиническая диагностика

Теперь общепризнано, что клиническая диагностика тромбоза глубоких вен неточна [Hirsh et al., 1981c, Hirsh, 1982]. По многочисленным данным, почти у 50% пациентов с клиническими признаками тромбоза глубоких вен не подтверждается наличие этого состояния при обследовании с помощью точных объективных методов [Hirsh et al., 1981c]. Неспецифичность клинической диагностики обусловлена тем, что ни один из симптомов венозного тромбоза (табл. 35) не является уникальным для данного состояния и все они могут быть обусловлены нетромботическими нарушениями (например, панникулитом, разрывом кисты Бейкера). Чувствительность методов клинической диагностики невелика, поскольку многие потенциально опасные венозные тромбы не закупоривают сосуд и не сопровождаются воспалением сосудистой стенки или окружающих периваскулярных тканей, вследствие чего клинические проявления таких тромбов слабо выражены или отсутствуют вовсе. Таким образом, у пациентов со сравнительно незначительной симптоматикой могут иметь место крупные обширные тромбы.

Таблица 35. Клинические проявления венозного тромбоза

 По этим причинам более нельзя основывать тактику ведения больных с тромбозом глубоких вен только на клинической диагностике.

Диагностика с помощью объективных методов

В последние годы объективные методы заняли место клинического обследования в качестве стандартной диагностики тромбоза глубоких вен [Hirsh, 1982]. К имеющимся в распоряжении врача объективным методам диагностики, получившим адекватную оценку, относятся восходящая флебография [Hull et al., 1977; 1981а], импедансная плетизмография (ИПГ) [Hull et al., 1976, 1977; Taylor et al., 1980], ультразвуковая диагностика [Evans, 1971; Holmes, 1973; Sigel etl., 1972; Strandness, Summer, 1972; Barnes et al., 1972] и тест с меченым фибриногеном (сканирование нижних конечностей после введения фибриногена, меченного ¹²⁵I) [Hull et al., 1977, 1981а]. Выбор объективного метода зависит от того, требуется ли выявить субклинический тромбоз у индивидуума, относящегося к группе высокого риска, или подтвердить диагноз тромбоза глубоких вен, заподозренный клинически.

Флебография

Восходящая флебография -- общепризнанный эталонный метод диагностики тромбоза глубоких вен [Hull et al., 1977, 1981а]. Принцип флебографии состоит в выявлении очертаний системы глубоких вен ноги после введения рентгеноконтрастного вещества в дорсальную вену стопы [Hirsh, Hull, 1978]. Наиболее достоверным диагностическим критерием острого тромбоза глубоких вен служит постоянный дефект наполнения сосуда, видимый в двух или нескольких проекциях [Hull et al., 1977, 1981а]. Другие критерии, например невозможность заполнить сегмент глубокой вены, менее надежны и могут быть обусловлены техническими погрешностями. В опытных руках этот метод дает очень точные результаты. Необходимо принимать соответствующие меры, чтобы получить адекватное изображение всей системы глубоких вен ноги (рис. 11), включая наружную и общую подвздошные вены, а также свести к минимуму артефакты, например частичное заполнение венозных сегментов, которые могут имитировать тромбоз глубоких вен. В настоящее время признано, что полученная при флебографии нормальная картина системы глубоких вен несомненно исключает тромбоз этих сосудов как причину наблюдаемых у больного симптомов [Hull et al., 1981а].

Виден большой внутрисосудистый дефект наполнения в дистальной части наружной подвздошной вены. Эта флебограмма демонстрирует важность получения адекватного изображения всей системы глубоких вен.

Недостатками флебографии являются ее инвазивность и большое число побочных эффектов. Контрастное вещество действует раздражающе на венозный эндотелий и может вызывать боль в стопе во время инъекции или временную болезненность в икрах спустя 1--2 суток [Hirsh, Hull, 1978]. В небольшом числе случаев (менее 5%) сама флебография вызывает клинически выраженный тромбоз глубоких вен [Hull, Hirsh, 1981].

Введение большого объема контрастного вещества, необходимого для получения адекватного изображения проксимальных вен, может вызвать у пожилых пациентов с нарушениями сердечной функции переполнение сосудистой системы. Выход за пределы сосуда контрастного материала в месте его инъекции приводит к локальному некрозу кожи и подлежащих тканей [Hirsh, Hull, 1978], который может иметь серьезные последствия для пожилых больных, страдающих недостаточностью периферических артерий.

Наконец, флебография не годится для скрининга в группах высокого риска и для обычного наблюдения за состоянием больного в динамике. По этим причинам для замены восходящей флебографии как метода выявления тромбоза глубоких вен были разработаны неинвазивные диагностические методы [Hirsh, 1982].

Импедансная плетизмография

Окклюзионная манжеточная импедансная плетизмография (ИПГ)--неинвазивный метод диагностики венозного тромбоза-- основывается на следующем принципе. При раздувании и сду-вании пневматической манжеты, наложенной на бедро, изменяется объем крови в голени, что приводит к изменению электрического сопротивления (импеданса), регистрируемого электродами, расположенными на коже голени [Hirsh, 1982; Hull et al., 1976, 1977; Taylor et al., 1980]. Изменения импеданса регистрируются на ленте электрокардиографической бумаги, а затем величину общего подъема во время раздувания манжеты и величину снижения, происходящего в первые 3 с при сдувании манжеты, откладывают на двухмерном графике (рис. 12). На графике располагается также разграничительная линия, разделяющая области нормальных и аномальных результатов. Метод дает возможность в 95% случаев обнаружить тромбоз подколенной, бедренных или подвздошных вен [Hull et al., 1975, 1977], однако с его помощью далеко не всегда удается обнаружить тромбоз вен голени. Импедансная плетизмография не позволяет отличить тромбоз от других причин нарушения венозного оттока. Ложноположительные результаты встречаются в следующих случаях [Hirsh, 1982]: а) если пациент находится в неправильной позе или недостаточно расслаблен (вена сдавливается сократившимися мышцами); б) если вена сжата внешней массой (например, тазовой опухолью); в) если венозный отток нарушен из-за повышения центрального венозного давления (застойная сердечная недостаточность, констриктивный перикардит, тампонада ·сердца). Сниженный приток артериальной крови к конечности вследствие обструктивного поражения периферических артерий также может привести к снижению венозного оттока и в итоге-- к ложноположительному результату. Наконец, этот метод неприменим у неконтактных пациентов, при тракции ноги и наложении гипсовой повязки.

12. При импедансной плетизмографии на двухмерном ИПГ-графике откладывают величины увеличения объема крови во время раздувания манжеты, наложенной на бедро, и падение объема за 3 с после спадения манжеты. На ИПГ-графике находится также линия раздела (нижняя), отделяющая нормальные результаты от аномальных, и линии остановки (верхняя) [Taylor et al., 1980].

Тест с меченым фибриногеном

Диагностика венозного тромбоза методом сканирования нижних конечностей после введения фибриногена, меченного радиоактивным йодом, основывается на накоплении циркулирующего меченого фибриногена в образующемся тромбе, благодаря чему последний выявляется при измерении нарастающей избыточной радиоактивности с помощью внешнего радионуклидного детектора (рис.13) [Hirsh, 1982; Kakkar, 1972; Kakkar et al., 1972]. При выполнении этого теста пациенту вводят внутривенно 100 мкКи меченого фибриногена, а для предотвращения захвата радиоактивного йода щитовидной железой внутрь назначают по 100 мг йодистого калия ежесуточно. Больным, не способным принимать пищу, каждые 72 ч вводят внутривенно по 100 мг йодистого натрия.

Радиоактивность в точке замера выражают в процентах от радиоактивности, измеренной над областью сердца. Регистрируют данные измерений на обеих ногах. Диагноз венозного тромбоза ставят: а) при увеличении радиоактивности более чем на 20% в любой точке по сравнению с уровнями радиоактивности на соседних участках этой же ноги или в соответствующей точке другой ноги и б) если радиоактивность остается повышенной при повторном измерении спустя 24 ч. Чувствительность этого метода очень высока (95%) при выявлении тромбоза вен голени в тех случаях, когда симптомы нарушения возникли менее чем за 8 дней до исследования [Hull et al., 1977]. Чувствительность ниже при тромбозе глубоких вен проксимальной части ноги, а при поражении верхней части бедра получаемые результаты ненадежны вследствие близости содержащего радиоактивную мочу мочевого пузыря, а также крупных вен и артерий, из-за чего увеличивается фоновый уровень радиоактивности. Метод нечувствителен при тромбозе тазовых вен, поскольку эти вены расположены позади тазовых органов, и относительно слабое гамма-излучение ¹²⁵I-фибриногена не улавливается детектором на передней поверхности брюшной стенки [Hirsh, 1982].

13. Принцип теста с меченым фибриногеном: 3,7 МБк ¹²⁵1-фибриногена вводят внутривенно. Сканирование проводят в специальных точках на поверхности голени и бедра. При накоплении тромбом меченого фибриногена в располагающейся над тромбом области регистрируется увеличение радиоактивности.

При признаках тромбоза глубоких вен для его диагностики никогда не следует использовать только тест с меченым фибриногеном, поскольку он не позволяет обнаружить высоко расположенные тромбы бедренных и подвздошных вен, а также потому, что накопление достаточного количества радиоактивного материала в тромбе происходит на протяжении 24--48 ч [Hirsh,. 1982]. Ложноположительные результаты получаются при сканировании участка над гематомой или целлюлитом. Ложноположительные результаты могут быть получены также при обследовании больных с варикозно-расширенными поверхностными венами; в этом случае исследование необходимо повторить, наложив предварительно давящую повязку на ногу и придав ей возвышенное положение с целью уменьшить венозное наполнение. У пожилых лиц с недержанием мочи ложноположительные результаты могут быть обусловлены загрязнением ноги радиоактивной мочой. В таких случаях необходимо тщательно вымыть ногу и повторить исследование. Из-за ограниченной специфичности теста с меченым фибриногеном положительный результат этого исследования обязательно должен быть подтвержден с помощью флебографии.

Главными областями применения описанного метода являются скрининг в группах высокого риска и диагностика острого рецидива тромбоза глубоких вен. Эти вопросы будут рассмотрены позже в данной главе.

Ультразвуковая диагностика

Ультразвуковая диагностика является неинвазивным методом измерения движения венозной крови [Evans, 1971; Holmes, 1973; Sigel et al., 1972; Standness, Summer, 1972; Barnes et al., 1972]. Ультразвуковой потокометр регистрирует изменения скорости потока венозной крови) обусловленные нормальными дыхательными движениями легких, а также временным пережатием исследуемой вены. Ультразвуковой детектор, помещенный над веной, излучает сигнал частотой 5 МГц, который проникает под ножу и отражается от клеток крови в подлежащей вене (рис. 14).

Если клетки крови неподвижны, частота отраженного сигнала идентична частоте излучаемого сигнала, при этом никаких слышимых звуковых сигналов прибор не издает. Если .же клетки крови движутся, то частота отраженного сигнала ·изменяется (допплеровское смещение), причем это изменение пропорционально скорости тока крови. Различие в частотах излученного и отраженного сигналов трансформируется в слышимый звуковой сигнал.

Для венозного кровотока характерен низкий звук, который изменяется по интенсивности в зависимости от фазы дыхания, воспроизводя характерный «эффект завывания ветра». При пережатии вены звук исчезает, а после прекращения давления возникает нарастающий звук, обусловленный внезапным усилением тока крови в вене. Нарастающий звук возникает также при пережатии вены дистальнее места измерения.

14. Принцип устройства доплеровского ультразвукового потокометра: прибор состоит из щупа, содержащего два пьезоэлектрических кристалла, один вз которых испускает, а другой принимает ультразвуковой сигнал. Если клетки крови в сосуде движутся, то отраженный сигнал отличается по частоте от излученного. Это различие в частоте (известное как допплеровское смещение) пропорционально скорости потока. Различие в частотах излучаемого и отраженного сигналов трансформируется в слышимый звук.

В ходе ультразвуковой потокометрии отдельно исследуют общую бедренную, подколенную и заднюю большеберцовую вены. При тромбозе глубоких вен исчезает дыхательная фазность сигнала, если измерение проводится проксимальнее тромба, характерно также отсутствие усиления звукового сигнала при сдавлении вены дистальнее тромбированного участка.

Чувствительность этого метода выше при тромбозе проксимальных вен и ниже при локализации тромба в венах голени [Hirsh et al., 1981c]. Главные недостатки данного метода заключаются в том, что его должен выполнять опытный исследователь, и в субъективной интерпретации получаемых данных. Использовать метод целесообразно при невозможности провести ИПГ, а также для выявления венозной недостаточности у больных с посттромбофлебитическим синдромом.

Практический подход к диагностике тромбоза глубоких вен

В последнее десятилетие мы провели ряд исследований для оценки неинвазивных методов диагностики венозного тромбоза. В первом из них оценивали комбинированное использование импедансной плетизмографии и теста с меченым фибриногеном [Hull et al., 1977]. С этой целью больных с подозрением на тромбоз глубоких вен обследовали в день поступления и затем ежедневно на протяжении еще 3 дней методами ИПГ, а также сканирования ноги после введения ¹²⁵I-фибриногена. Всем пациентам проводили билатеральную флебографию -- на 3-й день или раньше, если неинвазивные методы давали положительные результаты. Такой комбинированный подход был высокочувствителен и специфичен при диагностике тромбоза глубоких вен. В последующей работе мы показали, что ведение больных с отрицательными результатами ИПГ и сканирования без назначения антикоагулянтов не представляло для них никакой опасности [Hull et al.) 1981c].

На основе вышеизложенного предлагается следующий подход к диагностике впервые заподозренного на основании клинических симптомов тромбоза глубоких вен (рис. 15). В день поступления следует провести импедансную плетизмографию. Положительный результат в отсутствие причин, способных обусловить получение ложноположительных результатов, позволяет поставить диагноз тромбоза глубоких вен. Если же у данного пациента по тем или иным причинам при ИПГ могут быть получены ложноположительные результаты, то для подтверждения диагноза тромбоза глубоких вен следует провести восходящую флебографию.

При отрицательном результате исходной ИПГ врач может повторить это обследование через некоторое время для выявления распространенного тромбоза вен голени или же ввести больному ¹²⁵I-фибриноген и выполнить сканирование. Первый вариант, а именно повторное обследование методом ИПГ, вполне безопасен, о чем говорят данные многих клинических центров. Серийную ИПГ необходимо проводить на следующие сутки после первого обследования, а затем на 3-й и 5-е сутки. Если у пациента сохраняются симптомы, которые нельзя объяснить альтернативной причиной, ИПГ следует повторить на 7-е и 10-е сутки. Второй вариант -- проведение дополнительно к импедансной плетизмографии сканирования ноги после введения ¹²⁵I-фибриногена -- в настоящее время является наиболее изученным диагностическим подходом.

Больных с тромбозом глубоких вен необходимо повторно обследовать методом ИПГ при выписке, а затем каждые 3 мес до полной нормализации результатов ИПГ. Результаты этих исследований служат ценным ориентиром при диагностике острого рецидива тромбоза глубоких вен. По нашим наблюдениям, после перенесенного тромбоза глубоких вен показатели ИПГ нормализовались спустя 3 нед у 30% пациентов, спустя 3 мес -- у 50% и через 6 мес --у 70%.

15. Практический подход к неинвазивной диагностике впервые заподозренного тромбоза глубоких вен с использованием метода импедансной плетизмографии. Выявление патологии с помощью импедансной плетизмографии при отсутствии состояний, вызывающих ложноположительные результаты, является показанием к проведению соответствующего лечения.

При невозможности провести импедансную плетизмографию всех больных с подозрением на венозный тромбоз необходимо обследовать методом флебографии или ультразвуковой потокометрии. В руках опытного специалиста ультразвуковая диагностика, очевидно, может быть использована наравне с импедансной плетизмографией. При этом рекомендуется следовать диагностическому алгоритму, описанному для импедансной плетизмографии.

Экономическая эффективность такого диагностического подхода весьма высока, поскольку нет нужды госпитализировать больных и назначать им антикоагулянты во время повторных обследований методом ИПГ или при постановке тестов с меченым фибриногеном. Отрицательные результаты ИПГ и сканирования практически исключают диагноз тромбоза глубоких вен у пациентов с симптомами тромбоза и делают ненужными дальнейшее обследование или лечение.

Использованная литература: