Анемия при хронических заболеваниях

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ЛУБЕНСКОЕ МЕДИЦИНСКОЕ УЧИЛИЩЕ

РЕФЕРАТ

ПО ГЕМАТОЛОГИИ

НА ТЕМУ: АНЕМИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЯХ

Выполнила: студентка группы Ф-31

Жолобецкая Нина

Лубны 2009

Анемия при хронических заболеваниях

Этот вид анемии наиболее часто встречается у пожилых лиц. Точный механизм ее возникновения до сих пор неизвестен. Cartwright, Lee (1971) описывают это заболевание как «умеренно выраженную и не прогрессирующую по тяжести анемию, которая характеризуется снижением содержания железа в плазме, общей железосвязывающий способности плазмы, насыщения трансферрина железом, а также уменьшенным содержанием в костном мозге сидеробластов и нормальным или увеличенным содержанием железа в клетках ретикулоэндотелиальной системы». Этот вид анемии может быть связан не только с хронической инфекцией, но также и со злокачественными новообразованиями, коллагенозами, например ревматоидным артритом, может возникать после некоторых травм как мягких тканей, так и костей. Анемия не появляется сразу же после возникновения основного заболевания, а развивается постепенно в течение нескольких недель. Содержание гемоглобина лишь слегка или умеренно снижено и может оставаться на таком уровне длительное время. Анемия обычно бывает нормоцитарной и нормохромной, но изредка наблюдаются умеренные признаки гипохромии и небольшое уменьшение величин ССГЭ и СКХЭ. В редких случаях степень гипохромии может быть сравнима с наблюдаемой при дефиците железа. Картина периферической крови ничем не примечательна, а число ретикулоцитов не превышает 2%. При исследовании костного мозга обнаруживается увеличение миелоидно-эритроцитарного соотношения, что может быть обусловлено и реактивным увеличением количества гранулоцитов. Последнее обстоятельство затрудняет решение вопроса о том, имеется ли абсолютное снижение числа эритроидных предшественников. Может наблюдаться увеличение относительного содержания базофильных нормобластов с аномально большим и незрелым ядром и пропорциональное уменьшение количества более зрелых бластов и ретикулоцитов [Cartwright, Wintrobe, 1952]. В некоторых случаях, в частности при воспалительных заболеваниях печени и желчных путей, отмечается плазмоцитоз. В биоптатах костного мозга обычно выявляется диффузная гипоплазия [Bagmann, Rasletter, 1972]. Анемия развивается в течение 3--4 нед, уровень гемоглобина постепенно падает до 90--100 г/л при общем объеме эритроцитов (ООЭ), равном 0,30--0,40 [Hardisty, Wetherall, 1983]. Выраженность анемии соответствует тяжести и продолжительности основного заболевания.

Патогенез

Одним из главных механизмов развития анемии является, по-видимому, нарушение утилизации железа для его дальнейшего включения в гемоглобин. Исследования кинетики железа показывают, что лечение пероральными или парентеральными препаратами железа приводит к пополнению запасов железа, которые утилизируются только при соответствующем лечении болезней, обусловивших развитие анемии. Уменьшение утилизации, по всей видимости, происходит в результате нарушения поступления железа, находящегося в ретикулоэндотелиальной системе, в созревающие эритробласты костного мозга. Нарушение метаболизма железа проявляется снижением сывороточного уровня железа, содержания трансферрина, уменьшением насыщения трансферрина железом, несмотря на то, что костномозговые запасы железа в действительности увеличены. Это в свою очередь приводит к увеличению уровня сывороточного ферритина, если только, конечно, нет сопутствующего железодефицитного состояния [Zucker et al., 1976; Lipshitz et al., 1974; Walsh, Frederickson, 1977; Birgegard et al., 1978]. Имеются данные как об увеличении синтеза ферритина в печени и селезенке, так и об усиленной задержке в этих органах железа, выделяющегося из разрушающихся эритроцитов [Herschko et al., 1974; Torrence et al., 1978; Fillet et al., 1974]. К другим механизмам, участвующим в развитии анемии, относятся укорочение времени жизни эритроцитов и сниженная продукция эритропоэтина. Укорочение времени жизни эритроцитов связано с увеличением активности ретикулоэндотелиальной системы и соответствующего усиления фагоцитоза, что проявляется слабым гемолизом. Такой гемолиз в норме легко компенсируется обычной активностью костного мозга, однако выработка эритропоэтина, по-видимому, не соответствует анемии, а содержание эритропоэтина в сыворотке крови и моче ниже тех уровней, которые можно было бы ожидать, исходя из выраженности анемии [Wallner et al., 1977].

Клинические проявления

В клинической картине преобладают признаки основного заболевания, но иногда ярко проявляются и симптомы анемии.

При анализе крови выявляется нормоцитарная нормохромная анемия, однако временами она может быть слегка гипохромной. Содержание железа в плазме и общая железосвязы-вающая способность плазмы снижены. Уровень трансферрина снижен в меньшей степени, чем уровень железа плазмы, так что степень насыщения падает ниже 30%, но не бывает меньше 15--16%, как при железодефицитном состоянии. При исследовании окрашенных на железо мазков костного мозга обнаруживается увеличение отложений железа и снижение числа костномозговых сидеробластов. Увеличивается также содержание меди в плазме крови и свободного протопорфирина в эритроцитах, однако эти показатели при рутинном обследовании не определяют. Изменения костного мозга описаны выше и не имеют диагностического значения.

Лечение

Лечить необходимо первичное заболевание. Терапия препаратами железа бесполезна, а вводимое парентерально железо лишь пополняет перегруженную ретикулоэндотелиальную систему. В некоторых случаях кортикостероиды, по-видимому, вызывают высвобождение железа из ретикулоэндотелиальных клеток, однако многим больным эти препараты противопоказаны. Cart-wright, Lee (1971) считали, что было бы интересно лечить таких больных длительными вливаниями насыщенного трансферрина и эритропоэтина, которые, как они полагали, должны восстановить нормальный в качественном и количественном отношениях эритропоэз.

Злокачественные новообразования

Анемия выявляется у многих больных со злокачественными новообразованиями. Такая анемия может сопутствовать любым формам злокачественных новообразований, включая лимфому. В некоторых случаях этот вид анемии маскируется анемизацией, вызванной другими причинами, такими как кровопотеря, гемолиз или дефицит фолиевой кислоты, но зачастую она выявляется отчетливо и может быть обнаружена даже тогда, когда локализация и природа опухоли неизвестны. При диссеминации опухоли могут возникать другие типы анемии, например микроангиопатическая гемолитическая анемия или лейкоэритробластическая анемия. Изредка может развиваться фиброз костного мозга, например при лимфогранулематозе. Клинические признаки соответствуют основному опухолевому процессу, но при исследовании крови и костного мозга выявляются черты развившейся анемии. Боли в костях часто ассоциированы с увеличенным содержанием щелочной фосфатазы, а при некоторых опухолях, таких как рак предстательной железы, могут обнаруживаться специфические маркеры типа увеличения содержания тартрат-резистентной кислой фосфатазы. В мазках или пунктах костного мозга следует искать раковые клетки, однако даже в случае обнаружения таких клеток определить, из какой ткани они происходят, часто бывает трудно.

Иные типы анемии, связанные со злокачественным ростом, например сидеробластная и мегалобластная анемии, рассматриваются в других разделах.

Инфекции

Почти все бактериальные инфекции, как острые, так и хронические, осложняются анемией различной степени, такая анемия относится к нормохромному нормоцитарному типу. При некоторых инфекциях, например вызванных Clostridium welchi, может встречаться гемолитическая анемия, но это происходит сравнительно редко. При острых инфекциях анемии сопутствуют нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, о чем свидетельствует увеличение в периферической крови числа нейтрофилов, а иногда метамиелоцитов или миелоцитов. Иногда нейтрофильная реакция неадекватна, и в таких случаях необходимо установить обусловившую эту реакцию причину. Такой причиной может служить гематологическое заболевание или какая-то другая ослабляющая организм болезнь, например алкоголизм. Гораздо реже у таких больных наблюдается истинная нейтропения.

Для хронических бактериальных инфекций характерно резкое увеличение СОЭ, и поэтому больных с высокой СОЭ и слабовыраженной анемией необходимо тщательно обследовать с целью выявления хронических инфекций, например пиелонефрита, бруцеллеза или туберкулеза. При туберкулезе выраженность анемии строго соответствует тяжести основного заболевания, и поэтому правильное лечение обычно устраняет и анемию. Отсутствие эффекта после адекватной терапии заставляет заподозрить другое скрытое основное заболевание, например мегалобластную анемию. Гораздо более редкой причиной анемии рассматриваемого типа являются спирохетозы, при которых обычно наблюдаются полиморфноядерный лейкоцитоз и иногда -- эозинофилия. Изредка обнаруживаются внутрисосудистый гемолиз и тромбоцитопения.

Крайне редкой причиной анемии являются вирусные инфекции. Исключение, по-видимому, составляет вирусный гепатит, который может сопровождаться гемолитический или апластической анемией. Обсуждение протозойных инвазий выходит за рамки этой книги.

Ревматоидный артрит

У многих больных ревматоидным артритом уровень гемоглобина составляет примерно 110 г/л (женщины) и 126 г/л (мужчины) [Bennett, 1977]; согласно оценкам, около 50% больных ревматоидным артритом страдают анемией. Число эритроцитов уменьшено в соответствии с уровнем гемоглобина, но ССГЭ снижено лишь незначительно, a MCV снижен или остается в пределах нормы. Изредка такой картине сопутствует дефицит железа, лучшим способом диагностики которого является измерение сывороточного уровня ферритина [Bentley, Williams, 1974]. Существует предположение, что у больных ревматоидным артритом нарушен метаболизм железа и что это проявляется задержкой в ретикулоэндотелиальной системе эндогенного железа, высвобождающегося из отживших свой срок эритроцитов. Высвобождения такого железа из ретикулоэндотелиальной системы можно добиться посредством терапии кортикостероидами [Owen,. Lawson, 1966]. Однако другие авторы не смогли подтвердить это наблюдение [Williams et al., 1974]. Увеличенные запасы железа были выявлены в селезенке, печени и лимфатических узлах, но наиболее интересной находкой оказалось обнаружение высоких концентраций ферритина в синовиальных тканях [Bennet et al., 1974].

У больных ревматоидным артритом дефицит эритропоэтина не установлен, но тем не менее увеличение его уровня не соответствует выраженности анемии [Ward et al., 1969]. Для полноты изложения следует отметить, что у таких больных повышена частота мегалобластной анемии. Обычно она обусловлена дефицитом фолиевой кислоты, вызванным увеличенной потребностью в фолатах и нарушенным питанием. Для коррекции достаточно назначить фолиевую кислоту. Дефицит витамина В₁₂ встречается гораздо реже, и в случае его обнаружения следует заподозрить пернициозную анемию [Chanarin, 1979].

У некоторых больных может развиться истинное железодефицитное состояние, например в результате приема салицилатов. Таких больных рекомендуется лечить пероральными препаратами железа, особенно при падении уровня сывороточного ферритина, однако не следует назначать эти препараты всем больным без исключения. С другой стороны, парентеральное введение препаратов железа существенно увеличивает уровень гемоглобина у подавляющего большинства больных [Richmond et al., 1958]. Корригирующая доза составляет примерно 2--3 г железа при внутримышечном введении. Такая доза, вероятно, помогает преодолеть авидность ретикулоэндотелиальной системы в отношении железа.

Эффективное лечение основного заболевания сопровождается быстрым увеличением уровня гемоглобина. В этом отношении кортикостероиды часто дают очень хороший эффект, который, в частности, может проявляться уменьшением активности ретикулоэндотелиальной системы и последующим высвобождением секвестрированного железа. Благодаря этому большие количества железа утилизируются эритроцитами и увеличиваются запасы железа в костном мозге.

Синдром Фелти

Фелти в 1924 г. первым описал синдром, который позже был назван его именем [Felty, 1924]. Описанные Фелти клинические признаки включают лейкопению, пигментацию открытых участков кожи и лимфоаденопатию в сочетании со спленомегалией и ревматоидным артритом. Между размерами селезенки и выраженностью лейкопении, по-видимому, нет прямой корреляции, причем у большинства больных ревматоидным артритом наблюдается некоторое увеличение селезенки, которое может быть и не распознано клинически. Лейкопения является результатом снижения числа как нейтрофилов, так и лимфоцитов. Число тромбоцитов также может уменьшаться, но редко падает ниже 100·10⁹/л. Часто возникают бактериальные инфекции, которые могут протекать тяжело, причем они встречаются не только у больных с выраженной спленомегалией.

Этот синдром, на первый взгляд, напоминает гиперспленизм, но при нем отсутствуют признаки гемолитической анемии, а причина спленомегалии неизвестна. Он не связан с гиперплазией костного мозга, наблюдающейся при истинном гиперспленизме, и в большинстве случаев отмечается некоторая задержка созревания клеток гранулоцитарного ряда. Возможной причиной лейкопении может быть повышение активности селезенки, которое, вероятно, связано с присутствием антител к лейкоцитам. Имеются данные о сниженном образовании гранулоцитарных колоний клетками костного мозга [Greenberg, Schrier, 1973; Abdou et al., 1978]. О вкладе иммунологических механизмов в развитие лейкопении свидетельствует наличие у многих больных противоядерных антител, высоких уровней ревматоидного фактора и иммуноглобулинов.

Иногда прибегают к спленэктомии, но она показана только тогда, когда лейкопении сопутствуют тяжелые рецидивирующие инфекции. Нет убедительных свидетельств того, что операция уменьшает частоту или тяжесть инфекций, но в 60% случаев число лейкоцитов возрастает [Barnes et al., 1971; Seinknicht et al., 1977]. Изредка показанием к спленэктомии может служить тромбоцитопения.

Лечение стероидными гормонами в высоких дозах, например 50 или 60 мг преднизолона в сутки, также нормализует число лейкоцитов. Однако при снижении дозы препарата до безопасного поддерживающего уровня число лейкоцитов, как правило, вновь падает. Небольшого увеличения числа лейкоцитов можно достичь путем введения препаратов лития [Gupta et al., 1975], однако этот прирост неустойчив и редко сохраняется после отмены препарата.

Системная красная волчанка (СКВ)

СКВ -- коллагеноз, при котором тяжелые расстройства иммунной системы приводят к нарушению многих других систем организма. Примерно у 75% больных СКВ возникает анемия [Harvey et al., 1954; Dubois, Tufanelli, 1964; Budman, Steinberg, 1977], которая может быть связана с аутоиммунной гемолитической анемией и с позитивной пробой Кумбса или с кровопотерей, обусловленной приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, а также с тромбоцитопенией. Лечение заключается в применении кортикостероидов или других иммунодепрессантов.

Ревматическая полимиалгия -- височный артериит

У больных, страдающих этим синдромом, наблюдается увеличение СОЭ, нормохромная нормоцитарная анемия и такие симптомы, как потеря массы тела, потливость по ночам, лихорадка и, при височном артериите, головные боли в височных областях, которым иногда сопутствует потеря зрения. Такие симптомы могут вызывать подозрение на наличие тяжелого основного заболевания типа диссеминированной злокачественной опухоли, для исключения которого необходимо провести тщательное обследование. Ревматическая полимиалгия хорошо поддается лечению малыми дозами преднизолона (5--10 мг в сутки), но при височном артериите дозу иногда приходится увеличивать до 60--100 мг в сутки. Диагноз височного артериита может быть подтвержден посредством биопсии височной артерии, но лечение не следует откладывать из-за риска развития слепоты. У некоторых пожилых больных обнаруживаются нормохромная нормоцитарная анемия и увеличение СОЭ, причину которых не удается установить. В таких случаях следует заподозрить ревматическую полимиалгию, поскольку упомянутая клиническая картина может быть вариантом течения этого заболевания. Подтверждением диагноза может служить выраженный эффект малых доз преднизолона.

Склеродермия

Примерно у трети больных развивается нормоцитарная нормохромная анемия, которая, однако, может осложниться дефицитом железа из-за кровоточащих телеангиэктазий или очень редко -- гемолитической анемией [Fundenberg, Wintrobe, 1955; Holt, Wright, 1967].

Анкилозирующий спондилит

Анемия обнаруживается примерно у четверти таких больных и характеризуется легким течением [Polley, Slocumb, 1947]. Ранее проведенная радиотерапия может вызывать некоторую гипоплазию костного мозга и десятикратно увеличить риск развития лейкоза в последующие годы.

Дерматомиозит и болезнь Рейтера

При этих заболеваниях нет специфических гематологических, нарушений; в очень редких случаях обнаруживаются нормохромная анемия и увеличенная СОЭ.

Хронические болезни печени

Гематологические изменения при остром заболевании печени будут рассмотрены ниже. Они в основном представлены гемолитической или гипопластической анемиями.

Много лет назад Wintrobe (1936), изучая частоту различных типов анемии при хроническом заболевании печени, обнаружил признаки макроцитоза у 32,6% больных, нормоцитоза -- у 30,3%, отсутствие анемии -- у 22,7% и микроцитарную анемию---У 14,4%.

Макроцитарная анемия может быть обусловлена дефицитом фолиевой кислоты, сопутствующим алкоголизмом или даже одновременно существующей пернициозной анемией, но обычно не связана с дефицитом какого-либо витамина; источником макроцитов являются костномозговые макронормобласты. Макроциты гораздо более однородны по форме, чем аналогичные клетки при мегалобластной анемии сходной тяжести. Объем этих макроцитов ненамного увеличен по сравнению с нормой, но они тоньше и имеют больший, чем у нормальных эритроцитов, диаметр. Такие клетки известны как лептоциты [Binghan, 1961; Werre et al., 1970] и бывают двух типов, один из которых представлен мишеневидными клетками. Мишеневидность обусловлена влиянием сывороточных факторов -- нормальные клетки, введенные в кровеносное русло больных с циркулирующими лептоцитами, захватывают избыточное количество холестерина и приобретают соответствующие лептоцитам свойства, включая резистентность к солевым растворам. Такие изменения характерны для тяжелых гепатоцеллюлярных поражений, при которых некоторые клетки приобретают вид акантоцитов, наблюдаемых при ---липопротеинемии. Присутствие таких клеток прогностически неблагоприятно, и те больные, у которых они обнаружены, обычно умирают в течение 1--2 мес.

Очень часто, особенно если она сопутствует хроническому гепатиту или циррозу, анемия носит умеренный характер -- уровень гемоглобина редко падает ниже 100 г/л. В таких неослож-ненных случаях эритроциты нормоцитарны и нормохромны.

Если эритроциты в периферической крови нормоцитарны или слегка макроцитарны, то в костном мозге обнаруживают явления гипоплазии, а эритробласты становятся макронормобластическими [Nunally, Levine, 1961]. У макронормобластов большое ядро, сеть хроматина более открытая и содержит блоки или клинья хроматина, а не плотные «кляксы» ядер, как у наиболее поздних нормобластов. Встречаются гигантские метамиелоциты, но иногда обнаруживается картина плазмоцитоза. Мегалобластные изменения наблюдаются только при дефиците фолиевой кислоты.

Иногда как в крови, так и в костном мозге выявляются изменения, характерные для истинного дефицита железа. Они возникают в результате кровопотери, например кровотечения из варикозных вен пищевода, которое может осложняться геморрагическим диатезом как следствием заболевания печени.

При анемии, сопутствующей заболеванию печени, время жизни эритроцитов укорочено [Chaplin, Mollison, 1953; Cooksley et al., 1973]. Эритроциты таких больных живут меньше и будучи перелиты здоровым реципиентам; эритроциты здоровых лиц, перелитые больным с заболеванием печени, становятся коротко-живущими. Это свидетельствует, очевидно, о существовании внутри- и внеклеточного гемолитического фактора. Роль селезенки неясна, и не существует прямой корреляции между величиной последней и выраженностью гемолиза [Cooksley et al., 1973]. Спленэктомия лишь изредка улучшает состояние больных и не приводит к увеличению жизни эритроцитов. Было высказано предположение, что эритроциты повреждаются при прохождении через печень [Dacie, 1967], но Cooksley и соавт. (1973) пришли к заключению, что пассаж эритроцитов через печень не является первопричиной гемолиза и что в этом органе осуществляется только фагоцитоз уже измененных клеток. Исследования кинетики железа показали, что костный мозг не способен обычным путем компенсировать увеличенное разрушение эритроцитов. Эритропоэз действительно усиливается, но не в такой степени, чтобы предотвратить развитие умеренно выраженной анемии. Свидетельства неэффективности эритропоэза отсутствуют [Kimber et al., 1965].

Продолжительность жизни эритроцитов может быть снижена и при остром заболевании печени, но, за исключением уже упоминавшейся редко встречающейся аплазии, любое укорочение времени жизни эритроцитов надежно компенсируется, и поэтому анемия развивается редко.

Иногда тяжелая гемолитическая анемия может возникать у больных с хроническим заболеванием печени во время обострений. Одно из таких заболеваний, синдром Циве, было впервые описано в 1958 г. Оно возникает после однократного приема дозы алкоголя и проявляется в виде тяжелой гемолитической анемии, следующей за гиперлипидемией и гиперхолестеринемией. Синдром обычно сопровождается слабостью, рвотой, лихорадкой, а также болью в надчревной области или в нижних отделах грудной клетки. Тяжелая гемолитическая анемия может возникать на фоне атаки острого вирусного гепатита или развиваться вслед за Кумбс-позитивной гемолитической анемией, сопровождающей хронический активный гепатит.

Следует помнить, что прием большого количества алкоголя может приводить к мегалобластным или сидеробластным изменениям, которые будут накладываться на проявления анемии, характерные для хронического заболевания печени.

Использованная литература

1. Болезни крови у пожилых: Пер. с англ./Под ред. Б79 М. Дж. Денхэма, И. Чанарина. -- М.: Медицина, 1989, 352 с: ил.