Передумови до виникнення алергічних захворювань

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЛУБЕНСЬКЕ МЕДИЧНЕ УЧИЛИЩЕ

РЕФЕРАТ

З АЛЕРГОЛОГІЇ

НА ТЕМУ: Передумови до виникнення алергічних захворювань. Діагностика алергічних захворювань

Виконала: студентка групи Ф-31

Німець Ніна

Лубни 2009



Передумови до виникнення алергічних захворювань

Як причини підвищення частоти алергічних захворювань сьогодні фігурують різні фактори.

1. Зміна структури інфекційної захворюваності.

У даний час прийнято вважати, що в імунній системі людини при народженні в нормі переважає функція Т-лімфоцитів-хелперів 2-го типу. Це пов'язано з особливостями імунних механізмів, що регулюють взаємовідношення в системі мати - плід у період вагітності. Однак після народження в період дозрівання імунної системи в нормі повинна відбутися зміна орієнтації у співвідношенні функції Т-лімфоцитів-хелперів на користь посилення функції Т-хелперів 1-го типу. У цьому їм "допомагають" вірусні і бактеріальні антигени, які, активуючи макрофаги, сприяють продукції останніми ІЛ-12. У свою чергу, ІЛ-12, впливаючи на Т-хелпери 0 типу, зрушує їх диференціювання в бік Th 1 -хелперів, що продукують гамма-ШФ і пригнічують функцію Th₂-хелперів. Як це не парадоксально, але поліпшення якості життя, зниження числа вірусних і бактеріальних захворювань у дитинстві, у тому числі туберкульозу, приводить до посилення функції Тп₂-хелперів 2-го типу і розвитку алергічних реакцій у майбутньому.

2. Ендогенні фактори.

Давно було відзначено, що при наявності атопічних захворювань в збох батьків симптоми атопії виникають у 75% дітей. У тому випадку, якщо захворювання є в одного з батьків, частота виникнення атопічного захворювання у дітей знижується до 50%. Підвищена чутливість у нащадків може виникнути як до тих же алергенів, що й у батьків, так і до інших. Тому принципово варто говорити про те, що успадковується не конкретне алергічне захворювання, а лише схильність до алергії.

Як вказують Е. С. Белозеров, В. С. Мошкевич, А. А. Шортанбаєв (1992), підвищений синтез IgE, що може сприяти виникненню алергічних захворювань, зареєстрований у осіб-володарів гаплотипів В2, В7, В12. На думку Ю. А. Порошиної (1969), обтяжена алергічна спадковість має місце у 60% хворих на поліноз. На думку А. В. Артомасової (1991), це має місце в 30-70% випадків, О. М. Сидоренко (1991) - в 40-60%.

Отримані до теперішнього часу дані дозволяють говорити про існування різних генів, наявність яких забезпечує:

Здатність імунної системи розвивати первинну імунну відповідь із виробленням Ig на певний алерген;

Здатність імунної системи "напрацювати" високий рівень специфічного Ig;

Високу функціональну активність Т-лімфоцитів-хелперів 2-го типу в продукції ІЛ-4 і ІЛ-5;

4.Високу гіперреактивність бронхів (і, мабуть, шкіри).

Полігенна природа механізму генетичної схильності до атопії дозволяє вважати, що відсутність одної з ланок схильності вже може забезпечити відсутність захворювання або слабкого вираження його клінічних проявів.

Генетична схильність може реалізуватися на наступних етапах:

На етапі вивільнення медіаторів алергії. Відомо, що у хворих при дії стандартних стимулів медіатори алергії визволяються легше, ніж у практично здорових осіб.

На етапі реагування периферичних "шокових" тканин на медіатори алергії. Є переконливі дані про існування більш високої чутливості, зокрема дихальних шляхів, на інгаляцію метахоліну при провокаційній пробі у членів родин із схильністю до алергії в порівнянні зі здоровими особами. Сюди ж можна віднести індивідуальні особливості ферментних систем інактивувати медіатори, що утворюються, і здатність регуляторних систем організму підтримувати стійкий фізіологічний стан.

3. На етапі проникнення слизових покривів для алергенів. Сьогодні можна вважати доведеним, що стан бар'єрних тканин здорових осіб практично унеможливлює надходження алергенів в організм і запобігає як розвитку сенсибілізації, так і розвитку клінічних проявів алергічних захворювань.

Підсумовуючи численні літературні дані, можна висловити думку, що:

Місцеві зміни у легеневій тканині мають важливе значення для клінічного прояву алергічних захворювань органів дихання.

Епітеліальні клітини повітроносних шляхів хворих на алергічний риніт та бронхіальну астму характеризуються більш високою можливістю для проникнення антигену, що полегшує його доступ до антигенпре-зентуючих клітин.

Дія зовнішніх неалергенних тригерних факторів (полютанти, температурні, подразнюючі агенти тощо) полегшують виникнення клінічних проявів алергічних захворювань органів дихання.

3. Фактори довкілля.

Причинами бурхливого зростання частоти алергічних захворювань сучасні дослідники називають наслідки антропогенного забруднення довкілля (А. В. Богова, 1988; J. Dry, 1990; J. Menardo, 1990). Для країн СНД додаткове значення має взаємодія цілої низки несприятливих факторів. Зміна соціальних умов, економічна депресія призвели до значного збільшення числа осіб, які перебувають у стані хронічного стресу, що сприяє зриву адаптивних механізмів та неадекватній реакції на агенти довкілля (А. А. Чумак, 1997, К. Ф. Чернушенко, 1998). До цього додалося значне хімічне забруднення атмосфери, води, землі міндобривами, отрутохімікатами, повітря - викидами автотранспорту, промислових підприємств.

В останні роки показано, що вихлопні гази, тютюновий дим за рахунок вмісту в них таких полютантів, як NO , SO або N0, підсилюють функцію Т-хелперів 2-го типу і продукцію Ig. Крім того, впливаючи на епітеліальні клітини повітроносних шляхів, вони сприяють їх активації і продукції прозапальних цитокінів (ІЛ-8, альфа-ПНФ, ІЛ-6), що, у свою чергу, чинять токсичну дію на епітеліальні клітини, які сприяють розвитку алергічного запалення.

Вплив різноманітних зовнішніх неалергенних несприятливих факторів на повітроносні шляхи полегшує виникнення і клінічні прояви алергічних захворювань (зокрема бронхіальної астми). Точкою дії цих факторів можуть бути епітеліальні клітини. Епідеміологічні дослідження показали, що періоди збільшення вмісту в повітрі полютантів (таких як N0₂ або SO,) збігаються з періодами загострення бронхіальної астми, що пояснюється активацією полютаптами епітеліальних клітин бронхів з утворенням і секрецією з них прозапальних цитокінів: інтерлейкіну -8, пухлино-некротизуючого фактора тощо.

Частки вихлопних газів також активують епітеліальні клітини повітроносних шляхів із вивільненням прозапальних цитокінів.

Нарешті, відомо, що тютюновий дим у суттєвих концентраціях чинить токсичну дію на епітеліальні клітини повітроносних шляхів.

В останні роки доведене важливе значення, як факторів розвитку схильності до алергії, особливостей поведінки матері у період вагітності та пологів. Вплив на материнський організм у період вагітності паління (у тому числі пасивного), алкоголю, наркотиків, лікарських засобів, інфекцій, деяких продуктів харчування, психоемоційних стресів створюють умови, що сприяють виникненню схильності майбутньої дитини до алергії.

До цього можна додати наступні фактори:

Особливості харчування в дитячому віці, зокрема, ранній перехід на штучне вигодовування;

Порушення режиму харчування у дорослих (нерегулярний прийом їжі, порушення співвідношення між кількістю харчових продуктів, зловживання одним видом харчування тощо);

Супутні захворювання і рівень здоров'я в цілому.

З вищенаведеного зрозуміло, що алергічні захворювання відносяться до групи мультифакторіальних захворювань, тобто у виникненні їх мають значення як фактори довкілля, так і фактори спадковості і конституції. Правильно вважати, що алергічні захворювання суттєво частіше виникають у осіб з алергічною спадковістю під впливом провокуючих (тригерних) факторів оточуючого середовища. Це можна проілюструвати на прикладі поліпозів. Відомо, що після захоплення макрофагами антигени пилку запускають імунну реакцію. Одначе доведено, що для напрацювання потрібної кількості протипилкових антитіл (клас IgE) потрібен тривалий час - іноді до 15 сезонів лікування. І це залежить як від особливостей імунної системи, а також органів і систем, що можуть елімінувати алергени (мукоциліарного кліренсу, фагоцитарної активності тощо), так і від аеропалінологічних особливостей певної місцевості. Вище наведені особливості людей можуть бути генетично детерміновані чи набуті у процесі життя.

На матеріалі обстеження 11 1 близпюкових пар (близнюковий метод є кращим для виявлення співвідносної ролі спадковості і середовища у виникненні захворювань) нами разом з Б. І. Коганом, Л. В. Міхей (1985) було встановлено, що доля спадковості при алергічних захворюваннях складає 0,48. Це, за законами генетики, вказує, що у виникненні алергічних захворювань, поряд з факторами спадковості, приблизно рівне значення мають і фактори довкілля.

Резюме. Алергія - це, безумовно, прояв імунної функції організму, але при цьому неадекватна враженість захисних реакцій організму веде до ушкодження власних тканин і органів, що призводить до формування алергічних захворювань. Алергічні реакції поділяють на негайні (1-3 типи за класифікацією Джелала-Кумбса) і уповільнені (4 тип). Значно більш вивченим є 1 тип алергічних реакцій, виходячи з механізмів якого побудовані діагностичні тести і створені сучасні протиалергічні препарати. Безпосередньою причиною алергічних захворювань є екзоалергени, які поділяють на неінфекційні (побутові, пилкові, епідермальні, харчові, інсектні, хімічні тощо) і інфекційні (бактеріальні, грибкові тощо). При певній схильності до алергії (стан атопії) або значному і тривалому впливі алергенів на організм можуть виникати алергічні реакції, які лежать в основі алергічних захворювань. Відомі основні клітини і біологічні речовини (цитокіни), структура, стан і характер яких можуть дати уяву про певні алергічні захворювання.

Діагностика алергічних захворювань

Переважна більшість алергічних захворювань проявляються такими основними синдромами (рис. 2):

Нижче ми наводимо послідовність (етапи) діагностики алергічних захворювань:

Збирання скарг та поглибленого анамнезу.

Об'єктивне обстеження хворого.

Проведення шкірних алергологічних проб.

Провокаційні тести.

Функціональне обстеження.

Лабораторно-інструментальне обстеження.

Консультування у інших фахівців.

Перший етап - збирання скарг та анамнезу.

1.Скарги.

Скарги, що мають відношення до алергії

З боку носа: нежить, виділення, закладеність, свербіння, втрата нюху.

З боку очей: свербіння, різі, сльозотеча, набряк, виділення, почервоніння.

З боку органів дихання: задишка, спазм, утруднене дихання, напади кашлю, ядухи, дистанційні хрипи, свисти, виділення харкотиння.

З боку органів слуху: свербіння, закладеність, зниження слуху.

З боку шкіри: свербіння, висип, набряки.

2.Анамнез.

Правильно зібраний анамнез має визначальне діагностичне значення і дуже часто призводить майже до вирішальної постановки не тільки клінічного, але й етіологічного діагнозу алергічних захворювань.

При збиранні анамнезу ставляться наступні завдання:

Встановлення алергічної природи захворювання, нозологічної форми.

Орієнтовна диференційна діагностика.

Встановлення переважного типу алергічних реакцій у хворого, приблизне виявлення "причинного" алергену (окреслення кола алергенів, з якими потрібно проводити шкірне чи лабораторне тестування).

Виявлення неалергічної патології чи факторів, які можуть викликати алергоподібні реакції.

5.Визначення факторів, що сприяють розвитку алергічних захворювань:

5.1 Спадкової схильності;

5.2 Тригерних факторів:

а) впливу навколишнього середовища, професійних агентів;

в)клімату, погоди, фізичних факторів, сезонності;

г)інфекційних захворювань;

д)ятрогенних впливів.

Виявлення наявних у хворого інших алергічних і неалергічних захворювань;

Оцінка клінічного ефекту від застосування антиалергічних заходів і засобів.

В принципі, алергічне походження можуть мати захворювання багатьох органів (носоглотки, стравоходу, кишечника, серця, нирок, печінки тощо), але клініко-анамнестично довести це важко. Анамнез може допомогти виявити це явище, чому сприяють:

а) певний їх зв'язок з підозрюваним алергеном (при вдиханні, вживанні з їжею, при безпосередньому контакті, ін'єкціях);

б)гострота чи скороминучість цих явищ, їх повторюваність при контакті з алергеном;

в) ефект елімінації;

г) інформація про еозинофілію відповідних біологічних рідин, тканин;

д)ефект антигістамінних чи глюкокортикостероїдних засобів.

2.1 Анамнез захворювання

Перебіг захворювання: його початок, причини, зв'язок з екзогенними та ендогенними обставинами; прогресування, ремісії та їх причини; вплив сезону року, професійних, побутових факторів, супутніх захворювань, погоди, їжі. Результати попередніх обстежень і лікування.

2.2 Анамнез життя

Спадковість, перенесені захворювання. Захворювання у дитинстві, наявність у минулому діатезу, алергічних захворювань, реакцій на щеплення, медикаменти, їжу. Профмаршрут, хатні тварини, птахи, акваріумні риби.

Слід враховувати:

а) наявність інших проявів алергії;

б) двосторонність та багатоорганність алергічних проявів;

в) ефективність попереднього лікування;

г) епізодичність проявів.

Другий етап - об'єктивне обстеження

Проводять огляд хворого, фізикальне, пальпаторне та інше об'єктивне обстеження, яке може підтвердити чи відхилити діагноз алергічного захворювання.

Так, у хворих на сезонний чи цілорічний алергічний риніт шкіра крил носа, верхньої губи має подразнення, розчіси. При риноскопії нижні носові раковини голубуватого чи сірого кольору з ділянками гіперемії, набухлі, майже закривають носову перегородку. Іноді є поліпи. На задній стінці глотки - слиз. При отоскопії нерідко є ознаки отиту. Виявляється гіперемія та набряк кон'юнктиви очей, можливий і периорбітальний набряк.

У хворого на бронхіальну астму залежно від стану (приступний чи міжприступний період), строку захворювання можна виявити зміни грудної клітки, наявність фізикальних ознак (послабленого дихання, сухих свистячих хрипів). У той же час, навпаки, наявність збільшеної печінки, набряків на нижніх кінцівках може відхилити цей діагноз на користь "серцевої астми". Таке ж важливе значення має виявлення на шкірі характерних елементів атонічного дерматиту, кропив'янки, контактного дерматиту тощо.

Третій етап - шкірне тестування з алергенами

Кожна велика країна повинна мати власні діагностичні і лікувальні алергени. Справа не тільки в економічних причинах. Слід пам'ятати, що за антигенним складом рослини, які ростуть в різних клімато-географічних зонах, можуть мати певні антигенні відмінності. В меншій мірі це стосується також побутових алергенів, адже існують особливості структури хатнього пилу, пір'я подушок, різновиди постільних кліщів тощо.

Україні випускається понад 100 найменувань діагностичних і лікувальних алергенів, хоча є країни, що мають набагато більший спектр комерційних алергенів.

З 1995 року в Україні застосовуються вітчизняні алергени, що виробляються Вінницьким підприємством "Імунолог". Вони офіційно зареєстровані в Україні, виробляються і застосовуються згідно з відповідними фармстаттями, виробничими регламентами, інструкціями.

Шкірна алергодіагностика повинна проводитися тільки стандартизованими алергенами. Вітчизняні алергени стандартизуються за вмістом залишкового азоту білка (PNU). Одиниця PNU дорівнює 0,06 мкг білка.

Безпосереднє шкірне алергологічне обстеження. Проводиться після збирання поглибленого анамнезу. При цьому слід враховувати клінічні особливості дії певних алергенів-табл.4.

Вибір методу шкірного тестування залежить від типу алергічних реакцій. При першому типі можуть застосовуватися тест уколом, скарифікаційна проба та внутрішньо-шкірне введення алергенів, при четвертому типі алергічних реакцій - аплікаційні тести. Для визначення чутливості до інфекційних алергенів використовуються внутрішньо-шкірні проби.

Від так званої "пасивної" шкірної проби (реакція Прауснитця - Кюстнера) зараз відмовилися, у зв'язку з небезпекою переносу парентеральних інфекцій.

Обов'язковими методичними умовами алергологічного шкірного тестування є проведення двох контрольних проб: негативного і позитивного контролю. Перший проводиться для виключення підвищеної чутливості до розчинної рідини, другий - для підтвердження нормальної реакції шкіри до гістаміну. Наявність підвищеної чутливості до рідини, якою розчиняють алергени, робить недостовірною позитивну шкірну реакцію на алергени, а відсутність позитивної реакції на гістамін свідчить про ареактивність шкіри, тобто унеможливлює шкірне алергологічне тестування.

В залежності від ступеня проникнення алергену в шкіру тести розподіляють на:

крапельний,

аплікаційний,

скарифікаційний,

тест уколом,

внутрішньо-шкірний.

Четвертий етап - провокаційні тести з алергенами.

Для того щоб довести причетність певного алергену, який викликав позитивний шкірний тест, до клінічних проявів алергії, інколи доцільно провести постановку провокаційного тесту. П'ятий етан - проведення функціональних тестів.

До них насамперед слід віднести дослідження функції зовнішнього дихання (скринінгова - за допомогою пікфлуориметрів, поглиблена - за допомогою спірографів). За допомогою спеціальних насадок до спірографів можна досліджувати функцію носового дихання (риногшевмометрія), зокрема, визначати ступінь назального опору, що допомагає при діагностиці алергічного риніту, проведенні провокаційних тестів з алергенами.

Існує також так звана "звукова" ринопневмомстрія, яка є дуже зручним методом реєстрації провокаційних назальних проб з алергенами.

Певну інформацію може принести ендоскопічне дослідження порожнини носа, що виконується за допомогою спеціального ендоскопа. За його допомогою можна більш точно і глибоко (у порівнянні зі звичайною риноскопією за допомогою носового дзеркала) вивчити стан носової порожнини, морфологічні та інші її особливості, взяти матеріал для цитологічного та гістологічного досліджень.

Такі методи, як рентгенографія та томографія порожнини носа, мають важливе значення при виявленні ускладнень різних форм алергічного риніту. Все ширше з метою дослідження додаткових пазух носа використовується ультразвукове дослідження носа, яке є безпечнішим за рентгенологічні методи.

Визначення порогу нюху у хворого, ефективності мукоциліарного транспорту має другорядне значення, але також використовується при захворюваннях носа.

Шостий етап - лабораторні дослідження.

Цей етап є також досить органічним і постійно застосовується. Серед лабораторних досліджень слід виділити:

а)неспецифічні - дослідження крові, сечі, носового секрету, харкотиння, рентгенограми грудної клітини, навколоносових пазух, аналізи калу на яйця глистів, дисбактеріоз тощо;

б)специфічні - виявлення специфічного IgE різними методами (імуноферментним, радіоалергосорбентним тощо). Це потрібно у ситуаціях, коли:

неможливо відмінити на період тестування протиалергічні препарати;

дуже високою є чутливість до алергенів, наявність анафілактичних реакцій в анамнезі;

обстеження у період загострення захворювання;

можливість проведення дослідження в ранньому дитячому віці (до 2-3 років);

виявлення множинної сенсибілізації, коли немає можливості провести тестування in vivo відразу з усіма передбачуваними алергенами, а терміни обстеження обмежені;

можливість дослідження при зміненій реактивності шкіри (хибно-позитивний або хибнононегативний результат при шкірному тестуванні);

обстеженням одночасно з великою кількістю лікарських препаратів, іншими хімічними речовинами.



Ми вважаємо за неможливе застосовувати для алергодіагностики тести, достовірність яких науково не доведена (метод Фоля, різні варіанти резонансної діагностики тощо), а також малоінформативні тести, які дають багато хибнопозитивних або хибнонегативних результатів (лейколізису, лейкергії тощо). Це вводить в оману не тільки хворих, але дезорієнтує й лікарів, що не дає можливості ефективно лікувати хворих.

Сьомий етап - консультування іншими фахівцями.

Цей етап є також необхідним. Так, огляд оториноларинголога (виявлення ним типового характеру слизових оболонок, виключення інших причин хронічного риніту, взяття мазків-відбитків є вельми важливим для діагностики алергічного риніту). З цих же причин є важливою консультація дерматолога для виключення нсалергічного характеру дерматиту тощо.



Висновок

Прояви алергічних захворювань можуть бути сконцентрованими до небагатьох синдромів (явища риніту, бронхоспазму, свербіння та набряків шкіри, анафілаксії), які нескладно встановити при збиранні анамнезу. Додаткове клінічне, функціональне, лабораторне обстеження хворих, шкірне і лабораторне тестування з алергенами, провокаційні проби можуть дати достатню інформацію не тільки про наявність алергічних захворювань, але й про їх причини і фактори, що сприяють виникненню чи загостренню.



Використана література

1. Б. М. Пухлик. Алергічні захворювання. Навчальний посібник. - Вінниця: НОВА КНИГА, 2004. - 240 с.