Освіта хворих і співпраця з ними. Елімінаційні заходи. Специфічна імунотерапія

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЛУБЕНСЬКЕ МЕДИЧНЕ УЧИЛИЩЕ

РЕФЕРАТ

З АЛЕРГОЛОГІЇ

НА ТЕМУ: Освіта хворих і співпраця з ними. Елімінаційні заходи. Специфічна імунотерапія

Виконала: студентка групи Ф-31

Марченко Оля

Лубни 2009



Освіта хворих і співпраця з ними

Освіта хворих і співпраця з ними є нерозривними. Слід визнати, що наші лікарі недооцінюють такий захід, як освіта хворих. За даними науковців Росії (А. Г. Чучалин, 1999), кошти, що вкладаються в освітні програми для хворих, скуповуються 20-кратно. По суті, певна освіта хворих постійно проводиться при призначенні хворому лікування, періодичних обстеженнях. Однак ефективність такої нецілеспрямованої індивідуальної роботи є низькою, тоді як колективні заняття і краще сприймаються, і діє позитивний приклад інших хворих.

Отже, освіту хворих з алергічними захворюваннями слід проводити шляхом:

колективних занять (відомі "школи хворих на бронхіальну астму");

популярних передач в засобах масової інформації;

друкованих видань.

Зміст основних заходів при алергічних захворюваннях, на наш погляд, повинен включати:

а) елімінаційні заходи;

б) особливості поведінки при проведенні специфічної імунотерапії;

в) сутність фармакотерапії;

г) уміння контролювати функцію зовнішнього дихання (ФЗД).

Елімінаційні заходи

Для того, щоб працювати в цьому напрямку з хворими, лікар сам повинен чітко знати напрямки елімінаційної терапії. Він повинен знати основні алергени, які є типовими для його регіону, календар їх піклування чи строки спороутворення грибів. Окрім цього він повинен враховувати і наявність екологічно небезпечних підприємств у регіоні, характер харчування населення, його ментальність, особливості організації охорони здоров'я та багато іншого, що формує його як професіонала.

Елімінаційну терапію (якщо мова не йде про короткотерміновий захід) реально можуть здійснити тільки самі хворі. Тому освіта хворих, співпраця з ними ("комплайнс") є дуже важливим заходом і певною мірою впливає па прогноз алергічних захворювань.

Елімінаційні заходи при іюлінозі

Для лікаря-алерголога дуже важливим є знання регіональних строків пилкування рослин з найвираженішими сенсибілізуючими властивостями (орієнтовний календар пилкування рослин в Україні наведено у розділі 6).

При полінозі у сезон пилкування також доцільно:

обмежити перебування на повітрі;

завісити кватирки мокрою марлею;

не відкривати вікон у машині;

щоденно проводити вологе прибирання кімнат;

пам'ятати, що система кондиціонування повітря не виключає появи пилку у кімнатах, але цього можна досягнути у спеціальних "без алергенних палатах";

виключити споживання продуктів, лікарських препаратів, куди може входити пилок чи інші частини цих рослин.

Між пилком рослин, а також певними видами овочів і фруктів можуть бути перехресні реакції. Так, полин може мати спільні детермінанти з кмином, анісом, болгарським перцем; пилок таких дерев, як вільха, ліщина, береза, може давати перехресні алергічні реакції з алергенами яблук, горіхів. У осіб з гіперчутливістю до злакових трав може бути алергія на хлібопродукти.

Поза сезоном пилкування хворі не повинні вживати у їжу:

мед, який, за зрозумілими причинами, містить у собі різний пилок;

обережно вживати яблука, цитрусові, суниці;

не бажано вживати сирих овочів (моркви, бобових). Оскільки алергія до пилку інколи комбінується з алергією до певних видів грибів, спори яких також можуть інтенсивно розсіюватися у повітрі, доцільно у будь-яку пору року:

не працювати восени та весною у саду на дачі, бо пріла трава, листя є джерелом плісеневих грибів;

досить обережно вживати у їжу дріжджове тісто, шампанське, пиво,квас;

лікувати грибкові захворювання шкіри, нігтів, волосся;

при наявності кондиціонерів у машині слід заходити до неї після того, як вона розігріється і попрацює не менше 5 хвилин ( викид спор грибів у кондиціонері машини).

Для попередження розмноження грибів у приміщенні є спеціальні підсушувані повітря. Не слід заводити кімнатні рослини. Поверхні, на яких є сліди росту грибів, доцільно обробляти фунгіцидами.

Кондиціонери дозволяють знизити кількість пилку у повітрі, але це стосується сучасних кондиціонерів, які треба періодично чистити згідно з інструкцією. Існують і спеціальні пристрої для зменшення концентрації різних часток у повітрі (фільтрація з механічним, електростатичним осаджуванням), спеціальні фільтри для систем опалення. Є і невеликі різноманітні фільтри, корисні як для хворих на поліноз, так і при наявності алергії до компонентів домашнього пилу.

При алергії до побутових алергенів рекомендується:

використовувати спеціальне покриття на постіль (виробляється в Україні);

прати білизну у гарячій воді (не нижче 70 °С);

підтримувати вологість у квартирі не вище 50%;

замінити килимові покриття на лінолеум, дерев'яні покриття, паркет;

не спати на м'яких меблях;

вилучити всі "пилозбірники", тобто предмети і речі, які адсорбують на собі пил;

чистка пилососами 1 раз на тиждень з фільтрами ПЕРА, що затримують алергени;

застосувати акарициди - спеціальні розчини для знищення мікрокліщів (Acarosan, Acardust), бензилбензоат, 3% розчин таніну;

- періодично виносити речі на мороз, опромінювати УФО.

У вітальні слід:

Не палити.

Виключити м'які меблі, вовняні покривала, ковдри (замінити на бавовняні чи синтетичні).

Не тримати хатніх тварин, риб.

Не користуватися освіжувачами повітря, інсектицидами, нафталіном.

Мати на кухні витяжку.

Регулярно ( у відсутність хворого) проводити вологі прибирання.

Відносна вологість повітря повинна бути 35-50%, температура - не вища за 22 °С.

Бажано мати кондиціонери повітря.

Деякі акарициди (бензилбензоат, танінова кислота тощо) при регулярному застосуванні у певній мірі знищують популяцію кліщів. Більш ефективним є застосування спеціальних щільних тканин і покриттів.

У спальні слід:

Видалити м'які меблі, килими, портьєри. Підлога повинна бути дерев'яною чи вкритою лінолеумом, меблі - дерев'яними чи металевими, на вікнах - жалюзі чи бавовняні штори. Все повинно пратися чи митися.

У шафі не зберігати ковдри, фетрові капелюхи, шерстяні вироби і все, що збирає пил. Дверцята шафи повинні щільно закриватися.

Двері і вікна повинні бути добре підігнаними, в період забруднення зовнішнього повітря, вітру вони повинні бути щільно зачиненими.

Вологе прибирання проводити 1-2 рази на тиждень. Хворому заходити до спальні через 3-4 години після прибирання.

Подушки мати з поролону, прати подушки і постільну білизну слід 1 раз на тиждень при температурі не нижче 55 °С.

Матрац помістити до пластикового чохла з застібкою "блискавка".

Дитина не повинна гратися м'якими іграшками.

При алергії до шерсті кішок чи собак слід зробити все можливе, щоб позбавитися тварини в квартирі. Але й через декілька місяців після цього в повітрі приміщення можуть бути виявлені залишки алергенів тварин. Найбільшу небезпеку являє епідерміс кішок, який є летючим і затримується тільки фільтрами з діаметром nop 3 мм.

Особам, що утримують собак, слід знати, що різні породи цих тварин мають алергени різної сили, але безпечних у цьому плані не буває.

При алергії до тарганів слід постійно знищувати цих комах. Але необхідно пам'ятати про небезпечність дезінсектицидів для хворих на алергію.

При алергії до епідермальних алергенів слід пам'ятати також про можливість розвитку перехресних алергічних реакцій на м'ясо тварин і сироваткові препарати, отримані від цих видів тварин (наприклад, на конячу, бичачу, протидифтерійну сироватки, що застосовуються з лікувальною і діагностичною метою, наявність конини у певних видах ковбас).

Крім того, слід пам'ятати про загальні заходи, які будуть корисними для хворих з будь-якою алергією, бо можуть викликати псевдоалергічпі, перехресні реакції, неспецифічну гіперреактивність тощо.

Так, при наявності у батьків (особливо в обох) алергічних захворювань слід очікувати можливості виникнення алергії у дитини. Тому в період вагітності жінці слід уникати паління, алкоголю, наркотиків, лікарських засобів, інфекцій, які підвищують вірогідність виникнення алергії і наближують строк її клінічних проявів.

У ранньому дитячому віці важливе значення також мають:

Особливості харчування в дитячому віці, зокрема, ранній перехід на штучне вигодовування;

Наявність у квартирі хатніх тварин, риб, птахів.

Слід пам'ятати, що найбільш небезпечними харчовими продуктами в плані алергії у будь-якому віці (особливо у дитячому) є: кава, какао, шоколад, цитрусові, полуниці, суниці, яйця, мед, риба, ікра, краби, раки, молоко, морква, буряки, томати, горіхи.

Загальними факторами, які можуть сприяти виникненню алергічних захворювань, зокрема алергічного риніту, є: пора року, коли народилася дитина; щеплення, умови життя, паління (пасивне, активне), наявність хатніх тварин, риб; хімія у побуті та на роботі; маніпуляції у порожнині рота, часте введення в ніс, інгаляційне введення лікарських препаратів, хірургічні операції.

Тільки співпраця з хворими є запорукою ефективної специфічної імунотерапії, бо розуміння ними сутності цього методу лікування, регулярності введення алергену, тривалості лікування, можливості виникнення певних ускладнень має дуже важливе значення. Оскільки проведення специфічної імунотерапії побудоване на дозованому введенні "причинних" алергенів, слід зробити все можливе, щоб зменшити неконтрольоване надходження відповідних алергенів до організму хворого.

Хворий повинен періодично (а при виникненні суттєвих змін у стані здоров'я, наявності значних місцевих реакцій - негайно!) інформувати лікаря про всі нюанси перебігу захворювання, стан після введення алергенів тощо.

Суть фармакотерапії алергічних захворювань потрібно роз'яснювати хворим для того, щоб вони не тільки розуміли основне з механізму дії препаратів, які їм призначаються, але й їх побічні ефекти. Не слід приховувати, що кожний фармакопрепарат корисний настільки, наскільки вище співвідношення "корисність / побічна дія".

При цьому ми вважаємо, що хворі повинні розуміти суть фармако-економіки, тобто їм слід пояснювати, що найбільш ефективний препарат, як правило, є найбільш економічно вигідним.

Якщо говорити конкретно, то щодо антигістамінних препаратів хворі повинні знати про тривалість їх дії, оптимальні строки застосування, можливості, основні побічні ефекти, працездатність під час їх прийому, основні побічні ефекти (дія на ЦНС, провідну систему серця).

Слід розвіяти їх безпечне відношення до еуфіліну, теофедрину і, навпаки, надмірно насторожене щодо (3,-агоністів, інгаляційних глюкокортикостероїдів (ІГКС).

Оториноларингологам слід змінювати безпечність багатьох хворих щодо тривалого застосування деконгестантів, небезпечності їх самостійного призначення дітям. Слід роз'яснювати високу здатність слизової оболонки носа швидко всмоктувати лікарські препарати. До введення препаратів ендоназально слід відноситися майже з такою ж відповідальністю, як до введення у вену!

Призначаючи кромони, ІГКС, слід пояснити, що їх ефект настане не раніше ніж через 2-3 тижні і що ці препарати значно безпечніші, ніж системні ГКС. Хворого слід навчити користуватися інгаляційними препаратами, інакше користь від їх застосування буде незначною. Вони повинні обов'язково прополіскувати рота після застосування ІГКС. Виникнення незвичних відчуттів, раптова неефективність препаратів повинні змусити хворого звернутися до лікаря.

Контроль функції зовнішнього дихання (ФЗД)

Уміння хворих застосовувати пікфлуометри для контролю за функцією зовнішнього дихання є дуже важливим заходом. Це потрібно роз'яснювати хворим, працювати в групах, навчаючи їх цьому методу, застосуванню (3-агоністів на підставі показань ФЗД.

Зараз постійно вживається поняття "якість життя" (ЯЖ), що є незрозумілим не тільки для хворих, але й для частини лікарів. Хворі повинні зрозуміти, що навіть при невиліковних захворюваннях лікарі можуть ефективно допомагати хворим, поліпшуючи якість їх життя. У таблиці 12 наведено параметри якості життя:

ВООЗ рекомендує визначати якість життя як індивідуальне співвідношення свого стану в житті суспільства у контексті культури, існуючих систем цінностей суспільства та індивідуума, його планів, можливостей, ступеня загального дискомфорту. Інакше, якість життя - ступінь комфортності людини, як в собі, так і в суспільстві.

Якщо для лікарів оцінка якості життя дозволяє глянути "повз хворобу", то для хворих це поняття дозволяє зосередити увагу на позитивних аспектах життя і засобах його підсилення.

Специфічна імунотерапія

Виходячи з сучасного розуміння імунології, тобто маючи на увазі, що клітини імунної пам'яті можуть існувати в організмі людини десятки років, а іноді все її життя, можна вважати, що алергічні захворювання є теоретично невиліковними станами. Зрозуміло, що вплив на клінічні прояви алергічних реакцій завжди має симптоматичний ефект, але не веде до виліковування захворювання (антигістамінні, бронхолітичні препарати). Навіть кращі препарати, що впливають на ряд патогенетичних механізмів алергічних реакцій - алергічне запалення, вивільнення медіаторів - глюкокортикостероїди, при всіх своїх позитивних якостях, не можуть вплинути на імунологічну стадію алергічних реакцій і не завадять формуванню клітин імунної пам'яті з відомим наступним каскадом ефектів. Тобто відміна цих препаратів обов'язково буде вести до відновлення симптомів алергічних захворювань.

На обрії з'явилася пептидна технологія лікування імунозалежних захворювань (у тому числі алергічних захворювань), вже на підході генетичні засоби лікування, але це, на жаль, поки що тільки перспектива. Тому єдиним методом, який може принципово змінити стан хворого на алергічних захворювань, поки що залишається специфічна імунотерапія.

На думку І. С. Гущина (1998) та інших провідних алергологів світу, перевагами специфічної імунотерапії перед фармакотерапією алергічних захворювань є:

збереження тривалої (іноді - на десятки років чи навіть на все життя) ремісії після завершення успішних курсів специфічної імунотерапії;

попередження прогресування спектру алергенів, до яких формується підвищена чутливість;

попередження утяжчення захворювання та перехід більш легких клінічних проявів алергії у важкі;

зменшення потреби в протиалергічних препаратах.

В останні десятиріччя зусиллями вчених вдалося встановити ряд імунологічних механізмів специфічної імунотерапії;

збільшення кількості розеткоутворюючих Т- і В-лімфоцитів;

збільшення напрацювання блокуючих антитіл;

зменшення виділення медіаторів алергії;

підвищення активності супресорних клітин і механізмів;

збільшення клітин, що продукують ІЛ12;

посилення функції Т-лімфоцитів-хелперів 1 типу і послаблення функції Т-лімфоцитів-хелперів 2 типу;

переключення CD4+ клітин з Th,- на Th,- фенотип.

підвищення функціональної активності Т-лімфоцитів;

зменшення бластоутворення лімфоцитів під впливом специфічного алергену;

підвищення виділення МІФ (міграційного інгібуючого фактора);

індукування толерантності В-лімфоцитів, що продукують IgE;

посилення функції ізотипічних Т-супресорів;

регуляція індукції IgE ідіотиповими антитілами;

зниження реактивності медіаторпродукуючих клітин.

До цього слід додати, що, по-перше, існує загальнобіологічна закономірність звикання до подразників, інтенсивність дії чи дози яких поступово зростають. По-друге, як справедливо вказує І. С. Гущин (1980), постійне виділення під впливом алергенів медіаторів алергії приводить до зниження у тканин чутливості до них, що сприяє настанню позитивного клінічного ефекту.

Переваги специфічної імунотерапії обумовлені дією, що стосується всіх етапів алергічної реакції - така широта відсутня у відомих фармакологічних препаратів.

Деякі важливі тези з офіційного документу Всесвітньої організації охорони здоров'я - WHO POSITION PAPER "Allergen immunotherapy therapeutic vaccines for allergic diseases", Geneva, January 27-29, 1997 - підтверджують вищенаведену інформацію:

Застосування імунотерапії алергенами показало її справжню ефективність у хворих на алергічний риніт, кон'юнктивіт, алергічну астму, алергічні реакції на укуси комах.

Носова, під'язична чи пероральна імунотерапія, при якій вводяться високі дози алергенів, також можуть бути ефективними.

Імунотерапія є єдиним методом, що може вплинути на природний перебіг алергічних захворювань, вона також може попередити перехід алергічного риніту у бронхіальну астму.

За даними цього документу, ефективність специфічної імунотерапії складає:

При інсектній алергії 85-95%

При полінозі 80-90%

При цілорічному риніті 70-80%

При бронхіальній астмі 70-75%

Як вказують Л. Граммер та М. Шонессі (2000), специфічна імунотерапія зараз і в реальному майбутньому збереже властивості єдиного методу, який може змінити імунологічно опосередковану гіперчутливість хворого до певних алергенів.

Алергенні вакцини (терапевтичні вакцини для алергічних захворювань) являють собою очищені водно-сольові екстракти алергенів або виділені з них окремі алергени-компоненти. Відповідно до вимог Комітету по стандартизації алергенів при Міжнародному союзі імунологічних суспільств, терапевтичні вакцини для алергічних захворювань стандартизуються за своєю біологічною активністю (міжнародні одиниці -МО). З метою контролю якості алергенів для лікування використовуються міжнародні еталони або внутрішні рсференс-препарати. Стандартизація алергенної активності заснована на тестах in vitro, що визначають IgE відповідь, і на тестах in vivo - шкірних пробах з відповідними позитивним і від'ємним контролем.

Для дозування лікувальних доз застосовують одиниці NOON (об'єм антигену, який екстрагують із 1 мкг пилку), загального (TNU) або білкового азоту (PNU); 1 PNU дорівнює 0,0000Імг білкового азоту в ! мл. Зразкова еквівалентність 1 PNU = 2,6 TNU = 2 од. NOON.

Проведення СІТ показано у випадках, коли:

підтверджено IgE-опосередкований характер захворювання;

захворювання має тривалий перебіг з вираженими проявами;

неможлива повна елімінація алергенів;

є у наявності потрібний стандартизований алерген;

існує чітке підтвердження ролі алергенів (пилок рослин, побутові алергени, кліщі домашнього пилу, отрута перетинчастокрилих).

Вік хворого повинен бути в межах від 5 до 50 років. Кількість причинних алергенів бажано, щоб не перевищувала 3-4.

Вітчизняними і зарубіжними дослідниками і практичними лікарями у численних дослідженнях доведено позитивну ефективність специфічної імунотерапії при полінозі, атопічній формі бронхіальної астми, алергічного риніту, інсектній алергії.

При лікарській алергії специфічна імунотерапія призначається вкрай рідко, у тих випадках, коли препарат життєво необхідний хворому (наприклад, інсулін при цукровому діабеті). При харчовій алергії - якщо виключення харчового алергену веде до важких наслідків (наприклад, молоко для дітей). При епідермальній алергії специфічна імунотерапія показана в тих випадках, коли виключення контакту з тваринами пов'язано зі зміною професії (зоотехніки, ветеринари, лаборанти тощо) або важкою психологічною травмою при розлученні з тваринами.

Способи застосування специфічної імунотерапії

Залежно від способу введення алергену розрізняють парентеральні методи (підшкірний, внутрішкірний, аплікаційний і метод шкірних квадратів) і неінвазійиі: оральний, сублінгвальний, інтраназальний, кон'юнктивальний, інгаляційний та деякі інші неросповсюджені методи специфічної імунотерапії.

Залежно від тривалості курсів розрізняють цілорічну і передсезонну специфічну імунотерапію.

За приготування розведень алергенів в асептичних умовах для проведення специфічної імунотерапії та використання виготовлених розведень несе відповідальність лікар-алерголог, тому в алергологічному кабінеті повинні бути створені умови для приготування розведень лікувальних алергенів. Для цього можна використати витяжну шафу, де проводяться шкірні проби і яка опромінюється бактерицидною лампою, чи застелений стерильною серветкою маніпуляційний столик, стерильний пінцет, стерильні закупорені флакони (пеніцилінові чи інсулінові), стерильні шприци, розчинна рідина для алергенів у флаконах. Кришка флакона з алергеном протирається спиртом, проколюється голкою шприца (ємністю в 10 мл), у який забирається 0,5 мл алергену (містить у 1 мл 10000 PNU білка відповідного алергену). Останній вводиться до флакона з розчинною рідиною (у стандартній упаковці є 5 флаконів з розчинною рідиною по 4,5 мл). Таким чином, у цьому флаконі вже є 5 мл алергену з концентрацією білка у 1000 PNU. У такому ж порядку проводяться і наступні розведення (з флакона, де концентрація білка складає 1000 PNU, забирається 0,5 мл розчину алергену, вноситься до наступного флакона, з 4,5 мл розчинної рідини - отримуємо розчин алергену з концентрацією білка 100 PNU. Таким чином можна отримати розведення алергену 1:100000, який має концентрацію білка у 1 мл 0,1 PNU. Звичайно з цього (чи наступного) розведення алергену і починають специфічну імунотерапію.

Для кожного хворого після ретельної алергодіагностики підбирається індивідуальна схема лікування. Класичний метод полягає в підшкірному введенні поза періодом загострення алергену серійного виробництва, що містить у Імл 10 000 PNU. Початкова доза підбирається шляхом алергометричного титрування. Можна пришвидшити і дещо уповільнити строки проведення специфічної імунотерапії, але слід пам'ятати, що кращі результати дає більша кількість введеного специфічного білка. А більшу кількість білка безпечно можна ввести хворому тільки при уповільнених схемах специфічної імунотерапії.

Найчастіше притримуються такої схеми: алерген у розведенні з 10-6 до 10-4 вводиться в дозі 0,1-0,2-0,4-0,8 мл щодня або через день. Потім призначають розведення 10-3 і 10-1 у дозі 0,1-0,2-0,3-0,4-0,5-0,6-0,7-0,8-0,9 мл з інтервалами 7-Ю днів із наступним введенням підтримуючої дози (як правило, вона складає 1000-1500 PNU).

Для зменшення антигенного навантаження на період специфічної імунотерапії рекомендуються заходи, спрямовані на елімінацію алергенів (очищення повітря, виключення неспецифічних подразників, паління, подразнюючих запахів тощо).

Специфічну імунотерапію можна сполучити з базисною і симптоматичною терапією алергічного захворювання (місцеві антигістамінні препарати, кромони, інгаляційні глюкокортикостероїди, (3,-агоністи, холінолітики, метилксантини). Вона має проводитися під наглядом лікаря-алерголога. Після введення алергену хворий повинен знаходитися під спостереженням лікаря до 30 хвилин.

В залежності від термінів проведення курсів розрізняють цілорічну та передсезонну специфічну імунотерапію.

Альтернативні шляхи проведення специфічної імунотерапії

Зараз у світі велика увага приділяється неінвазивним методам проведення специфічної імунотерапії. їх перевагами є значно більша безпечність, безболісність, значно краще сприйняття хворими. Внаслідок застосування таких методів специфічної імунотерапії до неї залучається значно більша кількість хворих (включаються ті, що мешкають у сільській та віддаленій від алергологічних кабінетів місцевості, малодисципліновані хворі тощо) і цілком реальною стає можливість застосування тривалих схем специфічної імунотерапії.

Як вказують педіатри різних країн (D. Passali та ін, 1999), класичне підшкірне введення алергенів довело свою ефективність. Однак проблема безпеки його здійснення закликала авторів вивчити й інші шляхи введення алергену. Оральне введення показало свою ефективність при бронхіальній астмі та алергічному риніті, причому воно більш економічне. Назальне введення також було ефективним, але були й побічні ефекти. Введення порошку виключало ці явища. Автори впевнилися, що при бронхіальній астмі, яка перебігає разом із алергічним ринітом, краще проводити специфічну імунотерапію оральним та назальним методами, ніж підшкірним. Специфічна імунотерапія при алергічному риніті є ефективним методом профілактики бронхіальної астми, яка дуже часто ускладнює алергічний риніт.

На наш погляд, тут доцільно розповісти про особливості будови імунної системи лімфоглоткового кільця і кишківника, куди попадають алергени при пероральній специфічній імунотерапії.

Лімфоїдні утворення глотки - це не тільки шість мигдаликів лімфоглоткового кільця (дві - піднебіння, одна - язикова, дві - трубні, одна -глоткова). Крім них, у стінці глотки є так звані лімфоїдні вузлики, розташовані практично у всіх відділах глотки. До цього слід додати, що лімфоїдні утворення є і на всьому протязі стравоходу.

Імунна система шлунково-кишкового тракту (ШКТ) характеризується такими особливостями. Еволюційно вона з'являється раніше, ніж інші органи імунітету, крім того, центральні органи імунітету формуються з кишкової трубки. Завдячуючи унікальній здатності імуноцитів, всі три основні групи імунокомпетентних клітин функціонують як єдине ціле, а лімфоїдні органи шлунково-кишкового тракту функціонально пов'язані з іншими компонентами цієї системи (Г. И. Смирнова, 1998).

Іншою особливістю імунної системи шлунково-кишкового тракту є те, що вона знаходиться у постійній взаємодії з величезним потоком мікробного та антигенного матеріалу, який надходить з кишківника і є першим бар'єром на їх шляху.

Умовно в імунній системі шлунково-кишкового тракту виділяють індуктивну та ефекторну зони. Перша складається з пейєрових бляшок, апендикса та регіонарних лімфовузлів; друга - Lamina propria та епітелій слизової оболонки кишківника. В індуктивній зоні відбувається розпізнавання, презентація антигену і формування популяції антигенспецифічних Т- і В-лімфоцитів; у ефекторній зоні - синтез імуноглобулінів В-лімфоцитами, цитокінів - моноцитами та макрофагами, Т-НК-клітинами.

Як відомо, пейєрові бляшки складаються з Т-В-зон, але вони ще й мають М-клітини. їх головна роль - захоплення і транспорт антигену до пейєрових бляшок. Зараз доведено, що транспорт антигенів М-клітинами є найважливішим фактором в індукції імунної відповіді лімфоїдними клітинами шлунково-кишкового тракту.

Ефекторна зона імунної системи шлунково-кишкового тракту характеризується двома важливими особливостями:

1) наявністю серед С0₃Т-лімфоцитів підвищеної кількості клітин,
що несуть рецептор CD₈₊ (до 75%), тоді як у периферичній крові їх не
більше 35%;

2) наявністю серед CD-N-лімфоцитів підвищеної кількості клітин,
що несуть гамма/сігма-антигенрозпізнаючий рецептор (до 40%, тоді
як в інших лімфоїдних органах їх кількість не більша 10%).

Антиген з кишковика за допомогою М-клітини доставляється до пейєрових бляшок, де за допомогою макрофагів презентується Т- і В-лімфоцитам. Останні активуються, покидають пейєрову бляшку і по аферентному лімфатичному протоку попадають до мезентеріального лімфовузла. З нього вони мігрують у кров, потім декілька днів перебувають у селезінці, звідти поступають у кров і селективно розселюються в органах, які мають слизові оболонки, тобто в органах шлунково-кишкового тракту, дихального, урогенітального тракту і екзокринних залозах. Звідси витікає принципово важливий висновок: стимуляція імунокомпетентних клітин пейєрових бляшок може вести до активації імунної системи не тільки шлунково-кишкового тракту, але й бронхолегеневої, урогенітальної систем, органів, залоз.

Метод перорального введення алергенів для специфічної імунотерапії бронхіальної астми й алергічного риніту є дуже поширеним в світі. У зв'язку з дослідженнями О. Ф. Мельникова (1999), І. Куприянової (1997), є підстави вважати, що введення алергенів перорально на цукрі, який повільно розсмоктується, може посилити імунозалежні процеси, оскільки при цьому алерген надходить до імунокомпетентних клітин двома шляхами: через шлунково-кишковий тракт при ковтанні слини і безпосередньо через лімфоглоткове кільце. У зв'язку з цим ми, притримуючись загальноприйнятих схем специфічної імунотерапії алергічних захворювань, внесли відповідні дози алергену до драже, виготовлених з цукру без будь-яких домішок. Переваги специфічної імунотерапії у драже наступні:

Переваги перорального методу специфічної імунотерапії:

Менший ризик виникнення гіперчутливих реакцій.

Надходження алергену до імунокомпетентних клітин двома шляхами: через лімфоглоткове кільце і кишківник.

Менша потреба у контролі з боку алерголога (відкривається можливість для проведення специфічної імунотерапії в умовах периферії).

Зручність для медпрацівників та хворих.

Більша естетичність методу, менше неприємних відчуттів (зменшується прошарок хворих, що відмовляються від специфічної імунотерапії, можна проводити багаторічні курси, більша привабливість для дітей).

Краща можливість комбінувати з фармакотерапією та іншими методами специфічної імунотерапії.

Виключається небезпечність парентеральних інфекцій.

Нижча собівартість.

Протипоказання для специфічної імунотерапії алергенами із пилу у вигляді драже тотожні протипоказанням для парентерального способу, включаючи додаткові - наявність хронічного стоматиту, глоситу, запальних чи пухлинних уражень порожнини рота.

У світі накопичено значний досвід проведення специфічної імунотерапії інтраназальним способом. Цей метод застосовується при цілорічних і сезонних алергічних ринітах. З цією метою застосовуються переважно водно-гліцеринові розчини алергенів, які краще фіксуються на слизових оболонках і повільніше всмоктуються.

У літературі є багато інформації щодо проведення специфічної імунотерапії інгаляційним методом, однак в Україні такого досвіду бракує.

Для проведення специфічної імунотерапії слід намагатися використовувати регіональні алергени: бажано виготовляти пилкові алергени з рослин відповідних кліматогеографічних зон; при алергії до факторів домашнього пилу бажано виготовляти алергени з "аутопилу", тобто пилу, який зібрано у квартирі хворого. Ми вважаємо дуже спірною думку, що побутову алергію слід лікувати виключно алергеном з кліща домашнього пилу. Хочемо нагадати, що алерген домашнього пилу є комплексним, який включає, окрім продуктів метаболізму кліщів, і інші агенти. Часто саме ці додаткові алергени можуть мати важливе значення і суттєво покращувати результати специфічної імунотерапії (Б. Н. Райкис, 2001).

Дуже важливим фактором, що сприяє підвищенню ефективності специфічної імунотерапії, ми вважаємо наявність сучасних фармакопрепаратів - Р-агоністів, інгаляційних глюкокортикостероїдів, антигістамінних, з якими певним чином можна комбінувати проведення специфічної імунотерапії. Зокрема, ми маємо певний досвід терапії системними антигістамінними препаратами цілорічного алергічного риніту з наступним переходом на специфічну імунотерапію. Ще більший досвід накопичено нами при застосуванні інгаляційних глюкокортикостероідів при алергічному риніті, бронхіальній астмі та проведенні специфічної імунотерапії. Фактори, що сприяють цьому, наведені у таблиці 13.

З урахуванням багатьох позитивних якостей сучасних фармакопрепаратів специфічної імунотерапії можна комбінувати з базовою і симптоматичною терапією алергічних захворювань - антигістамінними, аерозольними глюкокортикостероїдами, кромонами, холінолітиками, метилксантинами тощо.

Для специфічної імунотерапії слід обов'язково використовувати регіональні алергени.

Якщо є декілька причинних алергенів, краще зробити "коктейль", ніж вводити їх окремо. Краще проводити цілорічні схеми, і чим більша отримана доза алергенів, тим кращий ефект специфічної імунотерапії. Після трирічної специфічної імунотерапії часто ефект лікування зберігається на 3-5 і більше років.

Зараз розробляється два перспективних шляхи удосконалення специфічної імунотерапії: імунотерапія з застосуванням пептидів клітинних епітопів і подальше удосконалення якості алергенів.

Багато робіт присвячено застосуванню з метою специфічної імунотерапії алергоїдів (алергени, оброблені формаліном), дюриигових (пролонгованих) форм алергенів. Вони мають, поряд з перевагами, також низку недоліків, внаслідок чого поки що не мають широкого застосування.

Проводиться вивчення можливості застосування глютаральдегідмодифікованих екстрактів алергенів, сорбованих на тирозині. Є намагання створення полімеризованних алергенів за допомогою глутаральдегіду.

Фахівцями деяких країн розробляється 2 перспективних шляхи специфічної імунотерапії: намагання подавити синтез IgE до певного алергену (імунотерапія з застосуванням пептидів Т-клітинних епітопів, що індукує анергію Т-лімфоцитів, виявилася клінічно ефективною) і удосконалення алергенів (високоочищені та рекомбінантні).

Є дані про позитивні результати застосування для специфічної імунотерапії алергенів, сорбованих на гідроокисі алюмінію (виникає депо, тобто при меншій кількості ін'єкцій досягається той же ефект). Аналогічно зроблені препарати пилкових алергенів, екстрагованих піримідином і сорбованих на алюмінії (алпірал). Відомі також депо-препарати алергенів у складі емульгованих олій. Розробляються ліпосомні варіанти.

Багато робіт присвячено алергоїдам (оброблені формаліном алергени, що мають знижену алергенність при збереженні імупогєнності).

Ефективність специфічної імунотерапії може бути дуже варіабельною в залежності від:

виду сенсибілізації, виду і якості алергену, що вводиться;

числа алергенів, що вводяться;

способу введення алергенів;

кількості курсів лікування, їх тривалості;

віку пацієнта, індивідуальних особливостей;

нозологічної форми алергічних захворювань.

Після завершення ефективних курсів специфічної імунотерапії зберігається тривала ремісія. Ретроспективний аналіз свідчить, що у майже 75% хворих па бронхіальну астму після проведення ефективної специфічної імунотерапії не спостерігається симптомів захворювання десять і більше років, не відбувається розширення спектру "причинних" алергенів; не спостерігається трансформації алергічного риніту у бронхіальну астму, зменшується потреба в протиалергічних лікарських препаратах, зберігається досить повноцінна фізична і соціальна активність паГіротипокази до специфічної імунотерапії

Абсолютні протипокази

Відстрочені позитивні шкірні проби з алергенами (в якості антитіл виступають імуноглобуліни переважно класу IgE).

Вагітність.

Гострі інфекції і хронічні в фазі загострення.

Соматичні захворювання з порушенням функції відповідних органів і систем.

Ускладнений перебіг алергічних захворювань органів дихання (емфізема легень, пневмосклероз, легеневе серце).

Тяжка бронхіальна астма.

Пухлини, захворювання крові.

Психічні захворювання.

Відносні протипокази

Вік 50 років і більше.

Шкірні захворювання.

Хронічні інфекційні захворювання.

Маловиражені шкірні проби з алергенами.

Неефективність попередньої специфічної імунотерапії (якщо така проводилася).

Обмеженнями застосування специфічної імунотерапії є:

недостатнє розуміння хворим необхідності специфічної імунотерапії;

значна тривалість алергічного захворювання, наявність проявів неспецифічної гіперреактивності;

епідермальна алергія;

сенсибілізація до харчових, лікарських, хімічних алергенів;

5) виражена гіперчутливість до 5 і більше алергенів.
Небажані реакції на введення антигенів:

Місцева реакція на алерген виникає через 15-20 хвилин (реакція негайного типу). У особливо чутливих хворих може виникнути системна алергічна реакція та анафілактичний шок. У зв'язку з цим в кабінеті, де проводиться специфічна діагностика та специфічна імунотерапія, повинні бути фармакологічні препарати та інструментарій для надання невідкладної допомоги.

Ускладнення. Розрізняють місцеві і загальні побічні реакції.

Загальні побічні реакції звичайно зв'язані з порушенням правил проведення специфічної імунотерапії: перевищенням дози алергену, проведенням лікування ненавченим персоналом, неправильною технікою введення алергену, попаданням безпосередньо в судину, проведенням специфічної імунотерапії на тлі недіагностованої інтеркурентної інфекції, відсутністю контролю за життєво важливими показниками перед вакцинацією (артеріальний тиск, пульс, фоновий рівень основних показників спірографії тощо).

Вони можуть розвиватися через 10-40 хв. після ін'єкції алергену і проявлятися у вигляді пароксизмів кашлю, чхання, головного болю, кропив'янки, виражених набряків, а також виражених проявів основного алергічного захворювання та анафілактичного шоку.

Місцеві побічні реакції проявляються утворенням на місці ін'єкції великих папул, набряку, гіперемії, свербіння. Як правило, вони швидко самоліквідуються чи потребують накладення холоду на місце ін'єкції.

Профілактика ускладнень специфічної імунотерапії передбачає:

Наявність взаєморозуміння і співпраці між лікарем і пацієнтом.

Дотримання пацієнтом раціонального способу життя і харчування.

Використання стандартизованих алергенів.

Поступове збільшення дози алергену, повторення попередньої дози або зниження її у випадку появи вираженої місцевої реакції.

Зменшення дози на один ступінь при використанні нових розведень алергену.

Попередження внутрішньом'язових і внутрішньовенних ін'єкцій (після введення голки під шкіру потягнути поршень шприца на себе, і якщо з'явиться у шприці кров - вийняти голку і зробити ін'єкцію в інше місце);

Перебування під спостереженням лікаря після ін'єкцій до 30 хв.

Перед кожною ін'єкцією контролювати прізвище хворого, вид алергену і чергову дозу.

Кожний кабінет, де проводиться специфічна імунотерапія, повинен мати набір протишокових засобів.

При виникненні анафілактичних реакцій долікарняна та лікарняна допомога повинні надаватися згідно з відомими інструкціями (вкладаються в кожну упаковку вітчизняних алергенів).

Наведені та деталізовані вище методи діагностики та специфічної імунотерапії не вичерпують всіх засобів, що застосовуються у сучасній алергології. Однак саме їх пріоритетне застосування є відмінною рисою лікаря-алерголога. Автори сподіваються, що наведені вище рекомендації допоможуть алергологам України краще виявляти і лікувати дітей і дорослих, хворих на алергію.

Використана література

1. Б. М. Пухлик. Алергічні захворювання. Навчальний посібник. - Вінниця: НОВА КНИГА, 2004. - 240 с.