Алергічний риніт

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЛУБЕНСЬКЕ МЕДИЧНЕ УЧИЛИЩЕ

РЕФЕРАТ

З АЛЕРГОЛОГІЇ

НА ТЕМУ: АЛЕРГІЧНИЙ РИНІТ

Виконала: студентка групи Ф-31

Сергієнко Оля

Лубни 2009

Алергічний риніт

Проблема алергічного риніту є актуальною з багатьох причин. По-перше, це пов'язане зі значною розповсюдженістю його серед населення. Важливою обставиною є і те, що сучасні методи лікування алергічного риніту не є задовільними. Все це негативно впливає на якість життя хворих на алергічний риніт, що, зважаючи на значний прошарок таких осіб серед населення будь-якої країни, має важливе соціальне значення.

У1994 році було прийнято Міжнародний Консенсус по хронічному риніту. Згідно з його визначенням, хронічний риніт - це запалення слизової оболонки носа, яке супроводжується такими симптомами (один чи більше): закладеність носа, ринорея, чхання та свербіння.

Європейська академія алергології і клінічної імунології (2000) прийняла свою версію "Міжнародного консенсусу в лікуванні алергічного риніту". За її пропозицією сезонний алергічний риніт вони пропонують іменувати інтерміттуючим алергічним ринітом, а цілорічний алергічний риніт - персистуючим алергічним ринітом (рис. 8).

Ми вважаємо, що алергічний риніт - це інтерміттуюче чи постійне запалення слизової оболонки носа і його пазух, яке обумовлене впливом алергенів і проявляється такими назальними симптомами, як набряк, закладення, свербіння і гіперсекреція (можлива наявність лише деяких симптомів).

Алергічний риніт може мати легкий, середньоважкий і важкий перебіг, а також бути неускладненим і ускладненим (табл. 24).\

До особливостей патогенезу алергічного риніту слід віднести наявність еозинофільного запалення в дихальних шляхах, підвищену експресію ендотеліальних і епітеліальних молекул адгезії, продукування відповідних цитокінів та хемокінів. Зв'язування алергенів з алерген-специфічним IgE запускає активацію опасистих клітин. їх дегрануляція веде до виділення медіаторів запалення. Гістамін є основним медіатором, але мають значення і лейко-трієни, простагландини, кініни через взаємодію з нервовими та судинними рецепторами. Крім того, слід враховувати і вивільнення нейропептидів з закінчень холінергічних і пептидергічних нейронів. Підвищена експресія ТЦ-цитокінів (IL-4, IL-5), які генерують опасисті клітини в слизовій оболонці носа, є відмінною рисою алергічного риніту і забезпечується відбірко-вою активацією і продовженням терміну життя еозинофілів. Додаткове напрацювання ними таких цитокінів, як IL-5, GM-CSE, веде до персистенції еозинофілів у слизовій оболонці. її епітелію зараз приділяють все більшу увагу як активній клітинній популяції, що забезпечує за рахунок цитокінів і хемокінів місцеву інфільтрацію тканин клітинами (опасистими, базофілами, еозинофілами), які і обумовлюють клініку алергічного риніту.

Т-лімфоцитам (А.С.Лопатин с соавт., 2000) приписують участь у кінцевій ланці патогенезу алергічного риніту. Для накоплення Т-лімфо-цитів (переважно Тгц-профілю) необхідний значний час, тому вони відіграють свою роль на завершальній фазі запалення. Все це веде до суттєвої зміни загальної реактивності слизової оболонки носа. Є дані, що на такому зміненому фоні наступне потрапляння алергену викликає все більш значні клінічні явища.

Гостра фаза алергічного риніту починається вже через декілька хвилин після попадання на слизову оболонку носа алергену, пізня фаза - через 6-12-24 годин.

Клінічні прояви алергічного риніту характеризуються чотирма класичними симптомами: свербінням (лоскотанням) в носі, приступами чхання, водянистими виділеннями з носа (ринореєю) і закладенням носа. Нерідко до основних симптомів приєднується головний біль, зниження нюху, прояви кон'юнктивіту. Класичний опис симптомів алергічного риніту, які можуть бути виявленими при огляді хворого, включають: відкритий рот, темні кола під очима (виникають за рахунок стазу в периорбі-тальних венах внаслідок постійного порушення носового дихання), а також поперечної складки на спинці носа, що виникає внаслідок постійного потирання хворими подразненого кінчика носа.

При передній риноскопії відмічають значну кількість білого, інколи пінистого секрету у носових ходах, різкий набряк носових раковин з розширеними судинами, а також сірий чи ціанотичний колір та наявність плямистості слизової оболонки носа (симптом Воячека).

Діагностичний алгоритм при обстеженні хворих на алергічний риніт зображено на рис. 10 (А. С. Лопатин, 2002).

Профілактично-лікувальні заходи

А. Елімінаційні заходи. Комплекс заходів, спрямованих на усунення чи обмеження контакту з відповідними алергенами (пилковими, побутовими, епідермальними тощо). При ідентифікації професійного алергічного риніту слід рекомендувати зміну професійної діяльності.

Б. Лікування

Специфічна імунотерапія.

Фармакотерапія.

Вимоги до результатів терапії алергічного риніту

В результаті лікування алергічного риніту повинно бути досягнуто:

ліквідація чи значне зменшення проявів алергічного риніту (закладеності і виділень з носа, свербіння, чхання), відновлення нюху;

якість життя хворих на алергічний риніт (здатність повноцінно працювати, навчатися і відпочивати) повинна стати задовільною;

алергічний риніт не повинен трансформуватися у бронхіальну астму;

- при лікуванні не повинні розвиватися нові захворювання або усклад
нення (медикаментозний риніт, лікарська алергія, грибкові ураження тощо).

Хірургічні та напівхірургічні засоби як самостійні методи лікування при алергічному риніті не застосовуються. Вони можуть бути виконані хворим на алергічний риніт при деформаціі внутрішньоносових структур, розвитку гіпертрофічного риніту, поліпозу носа тощо.

У додатку до цього розділу наведено перелік таких методів залежно від рівня медичних закладів нашої країни:

Трансформація алергічного риніту в бронхіальну астму. Багато дослідників підкреслюють наявність зв'язку між цими захворюваннями.

У дітей частіше, ніж у дорослих, реєструється сполучення алергічного риніту і бронхіальної астми. Так, є дані, що у дітей з алергічним ринітом у віці до 10 років у 57,8-70,2% випадків виявляється і бронхіальна астма. У підлітковому віці ця цифра знижується, але залишається досить високою - від 44,1 до 50,6% випадків.

Ускладнення алергічного риніту. Серед основних ускладнень алергічного риніту, особливо в дитячому віці, виділяють гострий та хронічний середній отит. Це виникає головним чином за рахунок порушення функції євстахієвої труби. За даними А. С. Лопатіна (2000), це відмічається у 24% випадків. Є дані, що отит може виникнути як суто алергічне захворювання. При цьому накопичення секрету у барабанній порожнині та його інфікування веде до клінічних явищ отиту.

Цілорічний або персистуючий, алергічний риніт

Цілорічний, або персистуючий, алергічний риніт - це алергічне захворювання слизової оболонки носа та його додаткових пазух, в основі якого лежать гіперчутливі реакції на алергени, вплив яких має місце постійно. Явища цілорічного алергічного риніту викликають аероалергени: Основні аероалергени при цілорічному алергічному риніті

Кліщі домашнього пилу.

Плісеневі гриби (Penicillium, Alternaria, Cladosporium).

Продукти життєдіяльності тарганів.

Шерсть та продукти життєдіяльності теплокровних хатніх тварин.

Шерсть та продукти життєдіяльності синантропних видів (мишей, щурів).

Професійні алергени.

Лабораторні тварини.

Медіатори алергії викликають судинорозширюючу дію і зменшують щільність стінки судин, що веде до блокади порожнини носа, гіперсекреції. Медіатори, що виділилися, сприяють виникненню симптомів гострого риніту - чхання, сверблячки, виділень та закладеності носа.

При цілорічному алергічному риніті, коли тривало діють малі дози алергенів, має місце переметуюче запалення слизової оболонки носа. У подальшому виникає неспецифічна гіперреактивність, в основі якої, окрім попереднього алергічного запалення, можуть лежати конституціональні особливості, зміна чутливості рецепторів до медіаторів, судинні і мікроциркуляторні зміни, нейрогенні фактори.

Попередня сенсибілізація до одного алергену суттєво полегшує формування гіперчутливості до інших алергенів. Тому з часом у хворого з гіперчуттєвістю до алергенів домашнього пилу приєднується гіперчутливість до алергену пір'я подушок, епідермальних алергенів тощо.

Симптоматику алергічного риніту можуть посилювати інфекції, неспецифічні подразники, тютюновий дим, полютанти, холодне повітря, протяги тощо.

Клініка. Менша враженість проявів цілорічного алергічного риніту у порівнянні з сезонним алергічним ринітом пов'язана з меншою концентрацією алергенів. Нерідко єдиною скаргою є закладсність носа. Через це страждає носоглотка, порушується сон, з'являється хропіння, отит, носові кровотечі у дітей. У хворих постійно закладений ніс, навіть у період ремісії. Виділення з носа - переважно слизові. Типовими є ранкові приступи. У хворих може спостерігатися дисфункція євстахієвої труби, тимпаніт. Спостерігається виражена еозинофілія секрету. Співвідношення рівнів еозинофілів та нейтрофілів - важливий показник ролі інфекції. У назальному секреті в значній кількості виявляються опасисті клітини, базофіли, часто спостерігається підвищений рівень імуноглобулінів класів IgA, IgG, IgE. На рентгенограмі може виявлятися затемнення лобтшх та решітчастих пазух носа. У 20-40% хворих виявляються синусити.

Інколи цілорічний алергічний риніт може поєднуватися з алергічним кон'юнктивітом, що також може бути зумовленим дією алергенів (пилових, епідермальних, харчових).

Основними клінічними проявами алергічного кон'юнктивіту є свербіння, гіперемія, сльозотеча, набряк кон'юнктиви. Ураження очей, як правило, двобічне, його ступінь може бути різним, з залученням як кон'юнктиви, так і склери та хрусталика.

Діагностика. Послідовність діагностичної процедури при цілорічному алергічному риніті наведена вище.

Диференціювання цілорічного алергічного риніту з ідіопатичним (IP), інфекційним (ІНФ), гіпертрофічним ринітом (ГР), поліпозом носа (ПН), неалергічним ринітом з еозинофілією (N ARES) - NS є дуже непростою справою.

Лікування цілорічного алергічного риніту

Лікування цілорічного алергічного риніту повинно бути поетапним і плануватися залежно від важкості, тривалості захворювання, переважання певних симптомів тощо. Включає три основних напрямки:

Елімінаційну терапію.

Специфічну імунотерапію.

Фармакотерапію.

Всі ці напрямки можуть бути ефективними тільки при активній співпраці з хворим.

Сезонний алергічний риніт - це алергічне захворювання слизової оболонки носа, обумовлене гіперчутливістю до аерозольних алергенів (з пилку рослин, спор грибів), концентрація яких у повітрі періодично стає причинно значущою.

Сезонний алергічний риніт є складовою більш широкого поняття - полінозу, який має ту ж причину, але включає й інші прояви (кон'юнктивіт, шкірні, органні ураження).

Етіологія сезонного алергічного риніту. У розділі 2 ми наводили перелік пилкових алергенів, здатних викликати поліноз. Нижче ми наводимо орієнтовні строки пилкування найважливіших у цьому плані рослин в Україні - табл. 25.

Серед окремих областей і міст України, за даними наших досліджень та нечисленними літературними даними, найбільш частою причиною полінозу є (по мірі зменшення): алергени бур'янів (амброзії, полину, лободи), дерев (берези, тополі, ліщини), злакових трав (тимофіївки, грястиці збірної, жита). У наведеній нижче таблиці викладені відомості про етіологічну структуру полінозу в ряді регіонів України, що отримані від алергологів цих областей та міст. Щоправда, ці дані потребують підтвердження за рахунок довгорічного моніторингу:

Алергологи залежно від строків пилкування рослин виділяють три види полінозу: весняно-літній, літній та літньо-осінній. Для різних країн чи різних географічних зон однієї великої країни строки клінічних проявів сезонного алергічного риніту, обумовленого пилкуванням тотожних рослин, можуть змінюватися.

Щодо грибів як етіологічних факторів полінозу і сезонного алергічного риніту, то достовірної інформації відносно їх поширеності, структури, строків викиду спор тощо дуже небагато. Є дані, що кількість спор грибів у 500- 1000 разів перевищує кількість пилку рослин, навіть у пік пилкування останніх. Це свідчить про велику роль грибів як етіологічного фактора полінозу, що досі є недооціненим.

Зокрема, відомо, що у Москві на долю спор грибів роду Cladosporium припадає 66% всіх спор грибів (квітень-вересень) - Д. В. Рижкін та ін. (2002). Є дані, що Cladosporium є найбільш поширеним грибковим алергеном у атмосфері країн Північної Європи, Alternaria - в районі Середземномор'я. В той же час в приміщеннях можуть переважати спори інших цвілевих грибів: Aspergillus, Pcnicillium тощо.

Відносно строків викиду спор відомо, що у більшості мікрогрибів це відбувається багаторазово з весни по пізню осінь. Ці питання потребують докладного вивчення.

До особливостей патогенезу полінозу слід віднести інтенсивну, але у порівнянні з цілорічним алергічним ринітом нетривалу дію алергену. Гранули пилку осідають переважно на слизовій оболонці носа, глотки, кон'юнктиви. Під впливом лізосомальних ферментів алерген вивільняється, запускає напрацювання проти себе антитіл переважно класу IgE (у частини хворих реєструють напрацювання антитіл класу IgG і навіть сенсибілізованих лімфоцитів). Доведено, що для достатнього напрацювання протипилкових антитіл (клас IgE) потрібен тривалий період: 8-15 сезонів пилкувапня. Цей строк залежить як від особливостей імунної системи, а також органів і систем, які можуть елімінувати алерген (мукоциліарного кліренсу, фагоцитарної активності тощо), так і від аеропалінологічних особливостей певної місцевості. В останні роки ми постійно спостерігаємо "помолодшання" полінозу, тобто виявлення його навіть у дітей дошкільного віку.

Клініка сезонного алергічного риніту. Риніт є основним проявом полінозу. Другим по частоті симптомом є кон'юнктивіт, значно менш частими є алергічний фарингіт, отит (особливо у дітей), пилкова бронхіальна астма, дерматит, ентерит. Описаними є також пилкова інтоксикація, мозкові явища типу епілепсії, синдрому Меньєра, а також вісцеральні ураження - печінки, серця, легень (еозинофільний інфільтрат), статевих органів (особливо у дівчат), сечовивідних шляхів. Все це слід враховувати при ідентифікації сезонного алергічного риніту, проведенні диференційної діагностики.

Сезонний алергічний риніт характеризується ринореєю, чханням, порушеннями носового дихання, свербінням носа, піднебіння. Назальний секрет, що містить значну кількість еозинофілів, може бути в'язким. Нежить стає профузним, виникають пароксизми чхання, носове дихання практично відсутнє.

Вночі явища риніту є ще більш вираженими. Як правило, одночасно з цим у хворих з'являються ознаки алергічного кон'юнктивіту: свербіння очей, повік, їх почервоніння, світлобоязнь, сльозотеча. Інколи явища кон'юнктивіту є навіть більш значними, ніж симптоми риніту. Все це позначається як ринокон'юнктивальний синдром, що є основним проявом полінозу.

При важкому багаторічному перебігу сезонного алергічного риніту у 30% - 40% хворих він може ускладнитися пилковою бронхіальною астмою, тобто класичними приступами ядухи, що виникають у хворих в період пилкування відповідних рослин чи викидів спор грибів.

Попадання алергену в шлунково-кишковий тракт викликає його ураження: нудоту, блювання, болі у животі, пронос, а також загострення. Подібні явища можуть виникнути не тільки в період пилкування рослин, але й при вживанні у їжу певних продуктів. Наприклад, у хворих з алергією на пилок дерев вживання у їжу горіхів, яблук, меду, черешень, вишень, коньяку (він витримується у дубових бочках); у осіб з алергією до пилку злакових рослин - при вживанні у їжу хлібобулочних виробів, халви, олії, зернят тощо. Можливі й інші перехресні реакції. Все це певним чином ускладнює діагностику сезонного алергічного риніту.

В країнах колишнього СРСР раніше причиною полінозу (і відповідно сезонного алергічного риніту) вважали тільки пилок рослин. Але, оскільки в світі переважає думка про спори грибів як одну з причин сезонного алергічного риніту, напевне, нам слід приєднатися до цієї трактовки. У зв'язку з цим є всі підстави вважати, що сезонний алергічний риніт, обумовлений гіперчутливістю до спор грибів, мусить мати більш важкий перебіг, ніж сезонний алергічний риніт пилкового походження. Це, зокрема, пов'язано зі значною кількістю спор грибів, які викидаються в повітря в період спороутворення. Є дані, що в ці періоди концентрація спор в тисячі разів перевищує концентрацію пилку в пік пилкування рослин.

Діагноз. У принципі, постановка діагнозу сезонного алергічного риніту в типових випадках є нескладною. Для цього достатньо правильно зібраного алергологічного анамнезу з ідентифікацією провідних клінічних симптомів: явищ алергічного риніту, сезонності загострень, посилення їх у суху і послаблення - у вологу погоду, інших проявів полінозу, впливу антигістамінних препаратів тощо.

Верифікація діагнозу полінозу відбувається при постановці шкірних проб з алергенами (інколи потрібен провокаційний алергологічний тест з пилковими апергенами і ще рідше - імуноферментний тест з відповідними алергенами).

Дифсренційну діагностику сезонного алергічного риніту проводити майже не доводиться. Від цілорічного алергічного риніту він відрізняється чіткою сезонністю і певними клінічними особливостями. Діагностика може бути порушена за умови, що хворий поза сезоном пилкування вживає у їжу певні продукти рослинного походження, ліки чи продукти, до яких певним чином причетні гриби (квас, пиво, шампанське, дріжджове тісто). Слід мати на увазі, що, на відміну від періодів пилкування рослин, нам мало відомі періоди спороутворення грибів. Тому значна роль у диференційній діагностиці відводиться специфічним методам обстеження.

Особливості лікування полінозу

Терапевтична стратегія при полінозі має включати:

елімінацію алергенів;

специфічну імунотерапію (сезонний алергічний риніт);

фармакотерапію.

Така тактика лікування полінозу при сезонному алергічному риніті, за даними багатьох авторів, дозволяє досягти позитивних результатів у 75-85% випадків. Цей результат, як показують дослідження за кордоном і в нашій країні, можна ще підвищити, якщо лі кувати сезонний алергічний риніт шляхом введення причинного алергену(нів) безпосередньо у ніс (у вигляді крапель, водно-полімєрних плівок).

Найбільш типові помилки. Найскладнішими є питання диференціальної діагностики цілорічного алергічного риніту та ідіопатичного (вазомоторного) риніту. Тут необхідно більше уваги приділити аналізові анамнезу, шкірним і провокаційним пробам з алергенами, цитології носового слизу. Слід пам'ятати про гриби як етіологічний фактор сезонного алергічного риніту. Є недооцінка важливості алергічного риніту як фактора, що знижує якість життя, і дуже часто як початкового етапу атипової бронхіальної астми.

При лікуванні дуже часто має місце зловживання деконгестантами, що веде до розвитку медикаментозного риніту, інших ускладнень.

Резюме. Алергічний риніт - найбільш поширене алергічне захворювання, що проявляється закладенням і виділенням з носа, його свербінням, порушенням нюху, яке може ускладнюватися гіперреактивністю, лоліпозом і трансформуватися у бронхіальну астму. Постановка діагнозу алергічного риніту базується на збиранні анамнезу, шкірних і провокаційних пробах з алергенами, огляді ЛОР, цитологічних дослідженнях. Диференціювати слід насамперед з ідіопатичним (вазомоторним) і інфекційним хронічним ринітом. Лікування алергічного риніту будується на проведенні антицитокінової (антигістамінні препарати), протизапальної (кромони, аерозольні глюкокортикостероїди) терапії з наступним переходом до специфічної імунотерапії.

Використана література

1. Б. М. Пухлик. Алергічні захворювання. Навчальний посібник. - Вінниця: НОВА КНИГА, 2004. - 240 с.