Встановлено чотири періоди відновного лікування, впродовж яких повинна продовжуватися комплексна дія з метою нормалізації рухової сфери хворого і його соціальної адаптації: гострий - до 14 днів; ранній відновний - до 2 міс; пізній відновний - до 2 років; залишкових явищ (резидуальний) - після 2 років.

У гострому періоді переважає медикаментозне лікування, в разі потреби застосовуються спеціальні укладання. В ранньому відновному періоді додаються й інші засоби комплексного лікування: масаж з пасивними рухами в суглобах, фіксації стоп і кистей туторами і шинками в середньому положенні. В пізньому відновному і резидуальному періодах комплексне лікування включає медикаментозні засоби, лікувальну фізкультуру, рефлексотерапію, ортопедичну допомогу, фізіотерапевтичне лікування, психотерапію і працетерапію.

Лікувальна фізкультура складає постійну й провідну ланку комплексного лікування. Основним засобом дії є фізичні вправи, застосування яких великою мірою визначає кінцевий результат лікування.

Допоміжними засобами, що підвищують ефективність виборчої дії у рішенні задач лікувальної фізкультури, є укладання і фіксації, як засоби лікування положенням, і різні способи масажу. Вибір і практичне використання цих засобів визначаються індивідуальними особливостями рухових порушень і рішенням приватних задач лікувальної фізкультури в плані відновного лікування. Основною особливістю застосування цих засобів є неодмінний їх зв'язок із виконанням відповідних вправ.

2. Фізичні вправи при лікуванні ДЦП

Фізичні вправи, вживані з лікувальною метою, є провідним засобом лікувальної фізичної культури, включаючи різні їх види.

Гімнастичні вправи складаються зі спеціально підібраних поєднань різних рухів, що відповідають рішенню певної задачі. Важливе значення мають початкові положення, які повинні служити найефективнішому використанню вправ. При проведенні кожного з них треба враховувати найвигідніший напрям руху, його амплітуду, швидкість, характер виконуваного руху і частини тіла, охоплювані його дією. Гімнастичні вправи підрозділяються на пасивні, вправи з допомогою, рефлекторні і активні.

Пасивні вправи включають рухи з переміщенням різних частин тіла хворого зусиллями проводячого заняття. Проте це не означає, що хворий не повинен знати, які рухи виконує. Йому треба пояснити, з якою метою виконується вправа, і навіть показати на дитині, де повинно відбуватися напруження м'язів або їх розслаблення і т.д. Тільки таке включення уваги хворого і його участь допоможуть домогтися задачі по подоланню рухових розладів. Дуже важливим є правильне укладання частини тіла для виконання пасивних рухів. Треба, щоб вищерозміщена над суглобом частина тіла була на міцній опорі або фіксована. Пасивні рухи рекомендується проводити повільно, плавно, із збереженням заданих напрямів і траєкторії. Пасивні рухи, виконувані в швидкому темпі, часто приводять до напруження м'язів-антагоністів.

Вправи з допомогою - наступний ступінь активізації, коли частина наміченого руху виконується пасивно або з підтримкою, а частина - самостійно хворим. При проведенні цих вправ бажано використовувати прийоми масажу для стимуляції або для розслаблення м'язів.

У вправах пасивних, за допомогою і активних рухи виконуються не тільки по прямих напрямках - вперед, убік та ін., але і по косих - проміжних напрямках, наприклад згинання в плечовому суглобі в поєднанні з неповним відведенням (45°). Ці косі напрямки рухів можуть використовуватися в різних комбінаціях, що значно збагачує координаційні зв'язки. В такому ж плані застосовуються рухи по діагоналях. Приклади: рука в початковому положенні косо вгору - рух по діагоналі до протилежного стегна і назад. Аналогічні рухи по діагоналі можуть застосовуватися і для нижніх кінцівок. Всі рухи по прямих, косих напрямах, по діагоналях можуть виконуватися різко або плавно, швидко або повільно, в цілому і на окремих відрізках, із включенням опору на ділянках руху, наприклад при випрямленні руки або із затримкою в певній позі на якомусь рівні руху. Широко використовуються кругові рухи, при виконанні яких можна також варіювати характер рухів. Цінними є гойдальні рухи; виконувані пасивно на початку відновлення рухливості в суглобах, такі можливості використання різних за характером вправ створюють сприятливі умови для відновлення реципрокних відносин м'язів-антагоністів, статичної роботи м'язів і поліпшення координації рухів в цілому.

Рефлекторні вправи здійснюються за допомогою неодноразових роздратувань певних рефлексогенних зон, викликаючи у відповідь відповідну рухову реакцію. Вони частіше застосовуються в ранньому віці, коли виражений парез тих або інших м'язів, і являються перехідними до виконання активних рухів. У тих випадках, коли рефлекторні рухи беруть участь або підтримують патологічні рефлекси, вони повинні бути загальмовані, без цього не може здійснюватися нормалізація рухів і поз. Наприклад, при стимуляції розгинання в гомілковостопному суглобі посилюється прояв рефлексу Бабінського (різке розгинання великого пальця), при цьому слід утримувати великий палець у середньому положенні та ін.

Активні гімнастичні вправи включають спеціально з лікувальною метою підібрані різні поєднання рухів, виконувані хворим самостійно. Кожний із цих активних рухів, що включаються у вправу, виконується хворим по закріпленій у нього патологічній схемі цих рухів, виражаючись в обмеженні рухливості, в підтримці патологічних синергій, синкінезій і заміщень, про що було сказано раніше. Тому навчання хворих правильним рухам і діям повинно бути тісно пов'язано з нормалізацією чутливих компонентів - м'язового відчуття, тактильної чутливості, вестибуло-мозочкових реакцій і зорової орієнтації, що особливо важливо при формуванні нових рухових навичок.

Прийнята в лікувальній гімнастиці класифікація активних фізичних вправ включає декілька їх різновидів.

Вправи на розслаблення м'язів сприяють відновленню порушеної координації рухів і нормалізації діяльності внутрішніх органів. При дитячому церебральному паралічі вони мають провідне значення, як для відновлення реципрокних взаємостосунків м'язів-антагоністів, так і для гальмування мимовільних рухів. Частіше за все їх використовують в поєднанні з різними видами рефлексотерапії, включаючи різновиди масажу.

Вправи на розтягання сприяють поліпшенню еластичності тканин, тим самим полегшуючи відновлення рухливості в суглобах. При дитячому церебральному паралічі ці вправи застосовуються обережно, особливо при контрактурах, а також за наявності грубих післяопераційних швів в поєднанні з тепловими процедурами і вправами на розслаблення.

Дихальні вправи направлені на відновлення нормального акту дихання у спокої, а також при поєднанні з різними рухами і діями. При дитячому церебральному паралічі ці вправи грають важливу роль у відновному лікуванні всіх форм захворювання з різним ступенем уражень.

Велика увага надається оволодінню типами дихання з виконанням тривалого видиху, оскільки дихання у хворих в основному поверхневе, не координоване з рухами.

Силові і швидкісно-силові вправи в статичному напруженні направлені на регуляцію м'язових скорочень, на сприяння відновленню рухливості в суглобах і опорної здатності, поліпшення обмінних процесів в м'язах, наростання м'язової маси. При дитячому церебральному паралічі ця група вправ в основному направлена на нормалізацію опорної здатності і силової витривалості антигравітаційних м'язів, що долають дію сили тяжіння і утримують тіло у вертикальному положенні. Це, в першу чергу, вся система розгинальної мускулатури на тулубі і нижніх кінцівках. Застосовуються вправи з опором і різні обтяження. Ці вправи використовуються для поліпшення працездатності м'язів, відновлення опорної здатності і правильної постави.

Коригуючі гімнастичні вправи сприяють виправленню хибних поз і деформацій. При дитячому церебральному паралічі ці вправи в першу чергу направлені на боротьбу з наслідками впливу ранніх тонічних рефлексів, патологічних синергій, синкінезій і заміщень, а також на нормалізацію діяльності аферентних систем (вестибуло-мозочкових реакцій, зорового аналізатора, пропріоцепції, тактильній чутливості та ін.).

Застосування цих вправ повинно бути індивідуальним, але вони можуть частково використовуватися і в групових заняттях.

Вправи на координацію рухів застосовуються при дитячому церебральному паралічі для відновлення основ управління рухами. Ці вправи сприяють вільному перемиканню стану м'яза (спокій, напруження, розслаблення, скорочення), відновленню реципрокних взаємостосунків м'язів-антагоністів і їх спільної статичної роботи для фіксації суглобів; нормалізації "схеми тіла і рухів"; оволодінню складними поєднаннями роботи м'язів різних частин тіла при формуванні рухових стереотипів.

Вправи в рівновазі сприяють поліпшенню координованих рухів, вихованню правильної постави, виробленню багатьох рухових навичок, тренуванню і нормалізації функцій вестибулярного аналізатора. Вправи в рівновазі грають велику роль у відновному лікуванні. Вони сприяють нормалізації опорної здатності, розвитку реакцій рівноваги в різних умовах - при пересуваннях по різному ґрунту, на різній за висотою і формою поверхні опори, з різною її стійкістю, з використанням статичних поз і пересувань, в поєднанні зі спеціальним тренуванням вестибулярного аналізатора.

Прикладні вправи включають різні способи пересування - повзання, ходьбу, біг, а також стрибки, лазіння, метання, тобто ті природні рухи, які здорова дитина застосовує в повсякденному житті.

У важких випадках дитячого церебрального паралічу ходьба є життєво необхідною навичкою, оскільки володіння або неволодіння нею у вирішальній мірі визначає ступінь інвалідності хворого, так само як і важкі ураження рук, що позбавляють його можливості самообслуговування.

Для хворих, що пересуваються за допомогою милиць або тростин, необхідне тренування в різних умовах, наближених до повсякденних, щоб підвищити рівень соціальної реабілітації. Діти з незначними порушеннями повинні опановувати прикладними навичками в межах вікових норм.

Стройові вправи в процесі проведення групових занять і ранкової гімнастики є організуючим засобом для виховання колективних дій.

Рухомі ігри як засіб лікувальної фізкультури мають велике виховне значення як емоційний спосіб закріплення рухових навичок. В програмі занять вони повинні широко застосовуватися при всіх формах захворювання, з різним ступенем важкості і в різних вікових категоріях, починаючи від індивідуальних ігрових завдань до складних командних і деяких спортивних ігор, що проводяться за спрощеними правилами.

Спортивні вправи застосовуються в лікувальній фізкультурі. Вони є одним із засобів створення позитивних емоцій, зміцнення волі для досягнення поставленої мети, гартування організму хворих. Спортивні вправи з включенням методу змагання повинні використовуватися при дитячому церебральному паралічі, з урахуванням можливостей і віку. Хорошими засобами для зміцнення здоров'я дітей, гартування організму, корекції патологічних розладів і вдосконалення координації рухів є плавання, катання на санчатах, ходьба на лижах.

3. Лікувальна фізична культура в резидуальному періоді

Чим старше стає хворий, тим більш ускладнюється рішення задач відновного лікування, особливо в тих випадках, коли дитина не отримувала систематичної лікувальної допомоги у відновному періоді захворювання. У всіх (що навіть лікувалися) хворих у відновному періоді, що зберегли якісь прояви патології рухів, найбільш істотний недолік полягає в тому, що під впливом досвіду формується і закріплюється патологічний руховий стереотип, перебудова якого затрудняється з кожним роком. З другого боку, позитивним є той факт, що діти дошкільного, особливо шкільного, віку здатні до більшого контакту з тим, що займається, розуміння необхідності виправлення дефектів і прагнуть їх подолати.

У резидуальному періоді вікові особливості дозволяють значно збагатити можливості організації колективного проведенням ранкової гімнастики, повноцінних групових занять, окрім індивідуальних, участю в святах, прогулянках, походах. Все це сприяє кращій соціальній адаптації хворих і допомагає їм вступати в самостійне життя більш підготовленими і пристосованими.

У зв'язку з різноманітністю картини залишкових явищ патології рухового аналізатора та інших систем аналізаторів необхідно виділяти групи хворих по тяжкості захворювання.

1-а група. Хворі з найскладнішим проявом патології, частіше за все змішаного характеру. Це випадки з вираженою спастичною диплегією, за наявності множинних уражень м'язів нижніх кінцівок або з явищами подвійної геміплегії при різному ступені ураження верхніх і нижніх кінцівок, множинних та інтенсивних проявах гіперкінезів і т.п. Досить часто ці хворі в дошкільному і навіть шкільному віці ще не можуть пересуватися самостійно і обслуговувати себе. У них спостерігаються затримки тонічних рефлексів, розлади систем аналізаторів, відставання в розумовому розвитку і невротичні розлади. Вирішальним для подальшої долі цих хворих є стан інтелекту, який визначає можливості контакту з оточуючими і навчання. У випадках значного відставання в інтелектуальному розвитку ці хворі поміщаються в спеціальні інтернати соцзабезу.

2-а група. Її складають хворі з наявністю залишкових явищ патології рухового аналізатора, виражених більш локально у вигляді спастичних геміпарезів, незначних явищ спастичної диплегії, в ряді випадків у поєднанні з гіперкінезами обмеженого характеру, наявністю атаксичної ходи, порушенням рівноваги і координації рухів такого ступеня, що хворі пересуваються самостійно з наявністю деяких відхилень у ході, в поставі, із затримкою розвитку ручних дій і можуть себе повністю обслуговувати. Звичайно ці хворі отримують, залежно від їх здібностей, загальну середня або спеціальну освіту (ПТУ). Працюють із середньою освітою за фахом друкарки, швачки, лаборанта, взуттьовика та ін. Охочі отримують і вищу освіту, частіше всього у фінансово-економічному інституті, на різних факультетах університету.

3-я група. До її складу включаються хворі з незначними відхиленнями в ході і ручних діях, за наявності порушень постави, що вільно пересуваються і повністю себе обслуговують. На жаль, вони, як правило, звільняються від занять фізкультурою в загальноосвітніх школах, а в спецінтернати такі діти майже не поступають. Природно, що ця група в більшій мірі, ніж попередні, дістає можливість вибору професії і роботи по вибраній спеціальності. Проте й ці хворі потребують відновного лікування для більш повної їх соціальної адаптації.

4. Облік ефективності лікувальної фізичної культури

При діагностиці рухових порушень виявляються їх особливості, що складає основу плану відновного лікування.

Крім загального клінічного огляду, рекомендується проведення ряду тестів, нормативних показників, що відображають здатність дитини виконувати вимоги, що пред'являються, її вміння управляти своїми рухами, їх рухові можливості:

1) для виявлення затримки дії тонічних рефлексів можуть бути рекомендовані наступні проби: при вираженості лабіринтового тонічного рефлексу - підняття голови лежачи на спині і животі без підняття плечей. За наявності ознак симетричного шийно-тонічного рефлексу - стояння рачки з утриманням середнього положення голови або підняття і опускання голови без зміни положення кінцівок. Продовжена дія асиметричного шийно-тонічного рефлексу може бути перевірена одночасними рухами рук вперед, у сторони з утриманням голови в середньому положенні або поворотами голови з утриманням рук, витягнутих вперед або в сторони. Залишкові явища хапального рефлексу можна виявити при виконанні захоплення, утримання і кидка предмету з урахуванням часу виконання або по команді;

2) на початку і в кінці курсу лікування проводиться перевірка оволодіння навичками самообслуговування з урахуванням часу і способу виконання завдання;

3) для з'ясування поліпшення рухливості в суглобах застосовується вимірювання кутів рухів, а також рекомендується застосування умовної оцінки: 0 - рух відсутній; 1 - виконується рефлекторно, заміщається діями інших м'язів; 2 - виконується з незначною амплітудою; 3 - виконується, але не витримує опору; 4 - виконується в межах норми, як у динамічній, так і в статичній роботі;

4) у хворих з гіперкінетичною формою захворювання провідним є облік самогальмування гиперкінезів. Ця проба проводиться в зручній для хворого позі - лежачи. Протягом 15-20 сек. робиться підрахунок числа мимовільних рухів на кожній частині тіла: м'язів шиї, обличчя, плечового пояса, тулуба, правих і лівих кінцівок. Не слід при цьому торкатися до хворого;

5) при навчанні прикладним навичкам перевіряються на початку і в кінці навчання нормативні показники, наведені для 1-ї, 2-ї і 3-ї груп;

6) для перевірки загальної рухливості і координації рухів рекомендується виконання комплексного нормативу, що включає в подальшому повторення прикладних навичок з урахуванням часу і помилок;

7) антропометричні вимірювання: зріст стоячи і сидячи, маса тіла, об'єм грудної клітки, дихальний розмах, спірометрія, динамометрія.

Порівняння результатів на початку і в кінці лікування буде критерієм ефективності лікування.

Висновки