ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз: Острый флегмонозный аппендицит

Паспортная часть

1. Ф.И.О.: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

2. Дата рождения: xx.xx.1990

3. Адрес: xxxxxxxxxxxxxxxxxx

4. Дата поступления: 28.11.05 1110

5. Диагноз: острый флегмонозный аппендицит.

Жалобы

При поступлении: больная предъявляет жалобы на небольшие постоянные боли в правой подвздошной области, усиливающиеся при движении, неиррадиирующие, слабость, снижение аппетита, повышение температуры тела до 37,6°С.

На момент курации: больная жалоб не предъявляет.

Anamnesis morbi

Заболела 27.11.09, около 10 часов появились распространенные боли в животе, ночью спала плохо. К утру боли локализовались в правой подвздошной области. Тошнота, однократная рвота.

Anamnesis vitae

Родилась xxxx 1990 года здоровым, доношенным ребенком от 1-й беременности. Росла и развивалась без отклонений соответственно возрасту. Материально-бытовые условия: проживает вместе родителями в благоустроенной 2-х комнатной квартире. Материальное обеспечение и питание удовлетворительное.

Аллергологический анамнез без особенностей.

Эпиданамнез: контакта с инфекционными больными за последние 3 недели не было.

Перенесенные заболевания: скарлатина, краснуха, часто - простудные заболевания.

Status praesens

Вес 51 кг, рост 162 см.

Общее состояние больной удовлетворительное, положение активное, сознание ясное.

Температура тела - 36,8 С.

Телосложение нормостеническое, питание соответствует возрасту и полу. Кожные покровы чистые, теплые, сухие, тургор тканей хороший. Видимые слизистые оболочки розовые. Состояние волос, ногтей удовлетворительное. Волосяной покров развит по женскому типу. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Периферические лимфатические узлы не увеличены; пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы гладкие, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями.

В конфигурации скелета деформаций не выявлено, суставы правильной конфигурации, движения в них в полном объеме, безболезненны. Деформации черепа отсутствуют, движения шейного отдела позвоночника в полном объеме. Степень развития мышц, сила и тонус их удовлетворительные. Болезненности при их пальпации нет.

Органы дыхания

Тип дыхания брюшной. Частота дыхательных движений - 20 в мин. Грудная клетка симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, реберные промежутки не увеличены, пальпация безболезненна.

При сравнительной перкуссии над всеми легочными полями ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия: границы легких соответствуют возрастной норме.

Аускультативно над всеми легочными полями выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система

ЧСС - 85 уд/мин, пульс ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 120/80 мм. рт. ст. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии слева, ограничен. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральной пульсации нет .

Перкуторно. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости соответствуют возрастной норме.

Аускультативно. Тоны сердца ясные. Ритм правильный, нежный систолический шум.

Органы пищеварения

Осмотр. Язык сухой, у корня обложен белым налётом. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зев нормальной окраски. Миндалины не изменены. Запах изо рта обычный.

Форма живота обычная. Живот симметричен, не вздут. Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует. Грыжевых выпячиваний нет. В правой подвздошной области на месте оперативного вмешательства повязка.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации патологии не выявлено. Перитонеальных симптомов нет. Свободная жидкость в брюшной полости отсутствует. Печень не пальпируется, при перкуссии границы печени в норме. Селезенка не пальпируется. Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось. Физиологические отправления не нарушены.

Мочеполовая система

При осмотре поясничной области изменений не выявлено. В положении лежа и стоя почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При пальпации по ходу мочеточников болезненность отсутствует. Пальпация живота в проекции мочевого пузыря безболезненна. Мочеиспускание 3-4 раз в сутки, безболезненно. Половые органы развиты по женскому типу.

Нервная система

Сознание ясное, память, речь не нарушены. Сон не нарушен. Координация движений и чувствительность кожи не нарушена. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон.

Эндокринная система

Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны. Щитовидная железа не видна и не пальпируется.

Status localis

На момент поступления: при пальпации живот напряжен, определяется резкая болезненность в правой подвздошной области, несколько выше крыла подвздошной кости, там же имеется защитное напряжение мышц живота, положительные симптомы Щёткина- Блюмберга, Воскресенского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона.

На момент курации: на область оперативного вмешательства наложена повязка. Повязка сухая. Послеоперационный шов безболезненный. Мышечного дефанса нет, перитонеальных симптомов нет.

Предварительный диагноз

На основании жалоб больной на небольшие постоянные боли в правой подвздошной области, усиливающиеся при движении, неиррадиирующие, слабость, снижение аппетита, повышение температуры тела до 37,6°С;

на основании анамнеза заболевания - положительный симптом Кохера (перемещение болей из эпигастрия в правую подвздошную область);

на основании объективного обследования: при поступлении - при пальпации определяется резкая болезненность в правой подвздошной области, там же имеется защитное напряжение мышц живота, положительные симптомы Щёткина- Блюмберга, Воскресенского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона.

Больной можно поставить диагноз: острый аппендицит

План обследования

1. Общий анализ крови.

2. Кровь на глюкозу.

3. Биохимический анализ крови.

4. Кровь на RW, ИФА.

5. Общий анализ мочи.

6. УЗИ органов брюшной полости.

7. ЭКГ.

Результаты лабораторных и инструментальных

методов исследования

Общий анализ крови от 29.11.09

Эр. - 4,0?1012/л, Hb - 128 г/л, L - 7,2?109/л, с/я - 81%, лимф. - 16%, м. - 3%, СОЭ - 7 мм/ч

Общий анализ мочи от 29.11.09

Цвет - с/ж, р-ция - к, уд. вес - 1025, прозр., белок - 0, плоск. эпит. - 0, L - 3-4 в п/зр, эр. - 1-2 в п/зр.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика острого аппендицита должна проводиться с пятью группами заболеваний: с заболеваниями органов брюшной полости, органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.

При перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки боли появляются внезапно, носят резкий чрезвычайно интенсивный характер, локализуются в эпигастральной области, также наблюдается «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки. А у нашего больного боли также появились внезапно, но носили менее интенсивный и резкий характер, доскообразного напряжения мышц передней брюшной стенки также не наблюдалась. При пальпации болезненность возникала только в правой подвздошной области в отличие от перфоративной язвы, при которой резкая болезненность возникает в эпигастральной области и правом подреберье. Перкуторно при перфоративной язве определяется свободный газ в брюшной полости, перкуссия нашего больного с острым аппендицитом такого симптома не определила. Рентгенологически также можно при перфоративной язве определить свободный газ в брюшной полости. Отличие заключается также и в том, что в первые часы после перфорации (до развития перитонита) температура тела больных остаётся нормальной, так как в нашем случае имело место повышение температуры. При перфоративной язве симптом Щёткина - Блюмберга хорошо определяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья, а в нашем случае этот симптом имел ограниченную локализацию в правой подвздошной области.

Острый холецистит отличается локализацией болей в правом подреберье с характерной иррадиацией в правое плечо, надплечье лопатку, многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения, чего у данного больного не было. Боли чаще возникают после погрешностей в диете, а данный больной ел абсолютно всё. При пальпации живота болезненность напряжение мышц и симптом Щёткина-Блюмберга определяется в правом подреберье, тогда как аналогичные симптомы у данного больного определяются в правой подвздошной области. Так же часто пальпируется увеличенный, напряжённый желчный пузырь, а у нашего больного желчный пузырь не пальпировался.

Острый панкреатит отличие в том, что при остром панкреатите рвота, как правило, многократная, боли локализуются в эпигастральной области, очень интенсивные, при пальпации здесь же определяется резкая болезненность, выраженное защитное напряжение мышц живота, температура нормальная, некоторое вздутие живота в результате пареза кишечника. Все вышеперечисленные симптомы отличаются от клинической картины у данного больного. При панкреатите болезненность при надавливании в левом рёберно-позвоночном углу, чего у данного больного не наблюдалось. Патогномонично для острого панкреатита повышение в крови и моче уровня диастазы, чего нет у данного больного.

Болезнь Крона и воспаление дивертикула Меккеля дают сходную клиническую картину, поэтому дифференциальный диагноз до операции труден. Если во время операции изменения в червеобразном отростке не соответствуют выраженности клинической картины заболевания, следует осмотреть участок подвздошной кишки на протяжении 1 м, чтобы не пропустить болезнь Крона или воспаление дивертикула Меккеля.

Острая кишечная непроходимость дифференцировать нужно в тех случаях, когда причина инвагинация тонкой кишки в слепую, что часто наблюдается у детей. Характерны схваткообразные боли, но нет напряжения мышц живота, и симптомы раздражения брюшины выражены слабо. При пальпации определяют малоболезненное подвижное образование инвагинат. Отчётливые симптомы кишечной непроходимости - вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссии живота определяют тимпанит. Часто в прямой кишке выявляют слизь с кровью.

Плеврит и правосторонняя пневмония, так как иногда сопровождаются болями в животе и напряжением мышц брюшной стенки. Нужно внимательно осмотреть больного, провести физикальное обследование лёгких, всё это позволяет избежать диагностических ошибок. При плевропневмонии кашель, одышка, цианоз губ, в лёгких хрипы, иногда шум трения плевры

Острый гастроэнтерит и дизентерия отличаются более интенсивные схваткообразные боли, многократная рвота пищей, понос, чего у данного больного не было. Так же ещё больные указывают на приём недоброкачественной пищи. При пальпации не удаётся точно определить место наибольшей болезненности, нет напряжения мышц брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины, что противоречит результатам пальпации у данного больного. При гастроэнтерите и дизентерии в анализе крови нормальное количество лейкоцитов.

Окончательный диагноз

На основании предварительного диагноза: острый аппендицит;

на основании данных лабораторных методов исследования: умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ;

на основании дифференциального диагноза больной можно поставить диагноз острый аппендицит.

Этиология и патогенез

Острый аппендицит - полиэтиологическое заболевание. В основе воспалительного процесса лежит бактериальный фактор. По своему характеру флора может быть специфической и неспецифической.

Специфическое воспаление отростка может быть при туберкулезе, бациллярной дизентерии, брюшном тифе. Кроме того, заболевание может быть вызвано простейшими: балантидиями, патогенными амебами, трихомонадами.

Однако, в преобладающем большинстве случаев острый аппендицит связан с неспецифической инфекцией смешанного характера: кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, анаэробные микроорганизмы. наиболее характерным возбудителем является кишечная палочка. Эта микрофлора постоянно находится в кишечнике, не только не оказывая вредного влияния, но являясь необходимым фактором нормального пищеварения. Лишь при появлении неблагоприятных условий возникающих в червеобразном отростке, она проявляется свои патогенные свойства.

Способствующими факторами являются:

Обструкция просвета червеобразного отростка, вызывающая застой содержимого или образование замкнутой полости. Закупорка может быть обусловлена копролитами, лимфоидной гипертрофией, инородными телами, гельминтами, слизистыми пробками, деформациями отростка.

Сосудистые нарушения, приводящие к развитию сосудистого застоя, тромбозу, появлению сегментарного некроза.

Неврогенные нарушения, сопровождающиеся усилением перистальтики, растяжением просвета, повышенными слизеобразованием, нарушениями микроциркуляции.

Существуют также общие факторы, способствующие развитию острого аппендицита:

Алиментарный фактор.

Существование в организме очага инфекции, из которого происходит гематогенное распространение.

Заболевания, сопровождающиеся выраженными иммунными реакциями.

Под влиянием этиологических факторов начинается серозное воспаление, нарушается в еще большей степени микроциркуляция, развивается некробиоз. На этом фоне усиливается размножение микроорганизмов, повышается концентрация бактериальных токсинов. В результате, серозное воспаление сменяется деструктивными формами, развиваются осложнения.

Лечение

28.11.09. 1200. Аппендэктомия.

Поперечным разрезом в правой подвздошной области вскрыта брюшная полость. Отросток длиной 12 см, утолщен, напряжен, гиперемирован. Типичная аппендэктомия. Из полости таза осушено умеренное количество серозного выпота. Послойный шов раны.

Патогистологическое исследование: червеобразный отросток, 10?1 см, сероза гиперемирована, просвет свободный. Патогистологический диагноз: флегмонозный аппендицит с периаппендицитом.

Режим 1, стол №4

Sol. Analgini 50% - 2 mlвнутримышечно

Sol. Dimedroli 1% - 1 mlпри болях

Эпикриз

Больная xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 1990 года рождения поступил в отделение общей хирургии 28.11.09 в 11 часов 10 минут с жалобами на боль в нижней части живота, больше справа, постоянная, неиррадиирующая, повышение температуры до 37,6°С, слабость, снижение аппетита.

Объективно: при пальпации живот напряжен, определяется резкая болезненность в правой подвздошной области, несколько выше крыла подвздошной кости, там же имеется защитное напряжение мышц живота, положительные симптомы Щёткина- Блюмберга, Воскресенского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

Общий анализ крови от 29.11.09.:

Эр. - 4,0?1012/л, Hb - 128 г/л, L - 7,2?109/л, с/я - 81%, лимф. - 16%, м. - 3%, СОЭ - 7 мм/ч

Общий анализ мочи от 29.11.09

Цвет - с/ж, р-ция - к, уд. вес - 1025, прозр., белок - 0, плоск. эпит. - 0, L - 3-4 в п/зр, эр. - 1-2 в п/зр.

Был поставлен диагноз острый аппендицит.

Проведено лечение: операция - аппендэктомия: Брюшина не изменена, червеобразный отросток флегмонозно изменён, расположен обычно, типичная аппендэктомия. Послойный шов раны. После операции - режим 1, стол №4, Sol. Analgini 50% - 2 ml, Sol. Dimedroli 1% - 1 ml (внутримышечно, при болях).

В настоящий момент состояние больной удовлетворительное, жалоб нет. Больная готовится к выписке. Швы снять на 7-й день после операции.

Прогноз для жизни и здоровья благоприятный.

Рекомендации: в течение 6 месяцев избегать тяжёлых физических нагрузок.