Туберкулез и ВИЧ

РГМУ

Кафедра фтизиопульмонологии

Реферат

На тему:

Туберкулез и ВИЧ

2010

Туберкулез - одна из самых опасных инфекций в мире, и также одна из оппортунистических инфекций, угрожающих людям с ВИЧ с низким иммунным статусом. Туберкулез - серьезное заболевание, как правило, поражающие легкие, которое может угрожать жизни, если не начать своевременное и правильно подобранное лечение. Во всем мире туберкулез - одно из самых распространенных инфекционных заболеваний. Ежегодно туберкулез диагностируется у 2 миллиардов людей в мире, также каждый год 3 миллиона людей умирают от туберкулеза. Уровень его распространения высок в определенных группах населения - в первую очередь заключенных и социальных групп, живущих в плохих условиях. Люди с ВИЧ, особенно со сниженным иммунным статусом, наиболее подвержены туберкулезу. В мире туберкулез является самой опасной оппортунистической инфекцией на стадии СПИДа.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ СПИД. Термин СПИД впервые появился в Еженедельном Отчете о Заболеваемости и Смертности Центров по Контролю Заболеваний в 1982 году чтобы описать “...заболевание, сдержанно предполагающее о дефекте клеточного звена иммунитета, встречающееся без известных причин для уменьшения резистентности к той болезни...” В настоящее время ЦКЗ определяет СПИД во взрослом и подростковом возрасте 13 лет и старше как присутствие одного из 25 СПИД-индикаторных условий, таких как саркома Капоши, пневмоцистоз или диссеминированный комплекс Mycobacterium avium. У детей младше 13 лет определение СПИДа сходно с таковым у подростков и взрослых, за исключением того, что в список СПИД-определяющих условий входят также лимфоидный пневмонит и хронические бактериальные инфекции (ЦКЗ, 1987b). Далее будет приведен список ВИЧ-маркерных заболеваний. Область определения среди взрослых и подростков была расширена в 1993 году включением в этот список ВИЧ-инфекции у человека со снижением в крови количества CD4+ T-лимфоцитов менее 200 в 1 мм3. Текущие наблюдения заменили критерии, опубликованные в 1987 году, которые были основаны на клинических симптомах, а не на определении CD4+ T-лимфоцитов. Итак, термин СПИД расшифровывается как синдром приобретенного иммунодефицита, но приобретенных иммунодефицитов много, а СПИД - один. Поэтому сегодня правильнее сказать так: СПИД - это такой приобретенный иммунодефицит, который отличается от других наличием определенного комплекса свойств и специфического возбудителя.

Вторичные заболевания ВИЧ-инфекции - патологические состояния, которые наиболее часто развиваются на фоне ВИЧ-инфекции (их могут вызывать как патогенные, так и условно патогенные возбудители). Основные из них: кандидоз, туберкулез, герпетические инфекции, в том числе ВПГ-инфекция, ЦМВ-инфекция, опоясывающий лишай, саркома Капоши, лимфомы, пневмоцистоз, токсоплазмоз, кокцидиомикоз, криптококкоз, криптоспоридиоз, сальмонеллезы (не тифоидные).

Оппортунистические инфекции - заболевания, которые вызываются условно патогенными возбудителями. Для их развития требуется иммунодефицит, поэтому они часто становятся вторичными заболеваниями ВИЧ-инфекции. В то же время ставить знак равенства между оппортунистическими и вторичными заболеваниями нельзя, так как ряд вторичных заболеваний вызывается патогенными возбудителями, например, туберкулез. Для его развития у человека часто достаточно небольшого снижения иммунитета.

ИСТОРИЯ ОТКРЫТИЯ ВИЧ. Группа ученых Национального института рака в США, руководимых известным иммунологом и вирусологом Робертом Галло, открыла возбудителя Т-клеточного лейкоза, заболевания, зарегистрированного в конце 70-х годов в странах Карибского бассейна и в Южной Японии. Лейкоз протекал очень тяжело: больные погибали за 3-4 месяца. Успеху Галло способствовало то, что в середине 70-х годов он обнаружил фактор роста Т-клеток, который сейчас называют интерлейкином-2. Это позволило культивировать Т-лимфоциты в пробирке. Возбудителем острого Т-клеточного лейкоза у человека оказался ретровирус. Галло назвал “свой” агент вирусом Т-клеточной лейкемии человека - HTLV-1. И предположил, что он возник в Африке, где им заразились приматы Старого Света, да и человек тоже, что в Америку и страны Карибского бассейна вирус проник благодаря работорговле. Выяснилось, что у многих видов африканских обезьян в крови содержатся антитела к HTLV-1. Некоторые разновидности вируса, особенно выделенные у зеленых мартышек и шимпанзе, имели много сходного с HTLV-1. В дальнейшем оказалось, что HTLV-1 передается при переливании крови. Выделен еще один вирус этой группы, вызывающий редкое заболевание крови, - HTLV-2. Как раз в это время в США началась эпидемия СПИДа, одним из путей передачи которого также было переливание крови. Поэтому Галло предположил, что HTLV-1 - возбудитель СПИДа. И действительно у некоторых больных удалось выделить антитела к HTLV-1, а у части удалось выделить и сам вирус. Однако Галло ошибся. Группа ученых Пастеровского института в Париже под руководством Люка Монтанье, оснащенная значительно хуже группы Галло, была создана с целью изучить возможную связь ретровирусов с опухолевыми заболеваниями иммунной системы, выражающимися в увеличении лимфатических узлов (лимфаденопатии). Для выявления искомых вирусов французские ученые использовали открытый группой Галло интерлейкин-2. При исследовании одного пациента, болевшего лимфаденопатией в течение нескольких лет, был выделен вирус, идентифицированный как ретровирус. По своим свойствам он был похож на HTLV-1, но имел некоторые особенности. Затем аналогичный вирус выделили от больных СПИДом. В 1983 году журнал “Сайенс” напечатал статью французских ученых. Они сообщали о наличии у 2 из 33 больных СПИДом ретровируса, который, в отличие от HTLV-1, не обладал способностью влиять на злокачественное перерождение Т-лимфоцитов. Авторы дали ему название LAV (вирус, ассоциированный с лимфоаденопатией). Он вызывает не размножение, а, наоборот, гибель Т-лимфоцитов. Между обеими группами ученых начался интенсивный обмен идеями, биологическими материалами. Группа Галло, пользуясь разработанными ею методами, выделила от больных СПИДом новый ретровирус, названный HTLV-3. Удалось получить особую линию Т-лимфоцитов, в которой вирус интенсивно размножался, но Т-клетки не погибали. В начале 1984 года американцы сообщили об открытом ими вирусе в печати. И тогда же установили, что HTLV-3 и LAV идентичны. Поэтому вирус стали обозначать как HTLV-3/LAV. В 1986 году Комитет по таксономии и номенклатуре вирусов предложил дать возбудителю СПИДа новое название - HIV/ВИЧ (вирус иммунодефицита человека). ОСОБЕННОСТИ ВОЗБУДИТЕЛЯ СПИДа. ВИЧ был открыт. Роберт Галло и его сотрудники сначала полагали, что HIV и HTLV-1 принадлежат к одному семейству - HTLV, так как у них много общих свойств. Оба возбудителя обладают сродством к Т-лимфоцитам-хелперам с молекулой-рецептором CD4 на поверхности. Оба вируса переносятся при переливании крови. В обоих случаях вирусоносительство сопровождается накоплением соответствующих антител в крови. Есть сходство в строении оболочечных (env) генов. Однако по мере изучения ВИЧ выяснились и его существенные отличия от HTLV-1. Они оказывают диаметрально противоположное патологическое действие: HTLV-1 превращает нормальную Т-клетку в злокачественную и вызывает безудержное размножение Т-хелперов, тогда как ВИЧ убивает эти клетки. Неодинаковым оказалось и их строение. Исследования А.Ф.Быковского и Л.Монтанье показали, что у сердцевины HTLV-1 сферическая форма, а у ВИЧ она конусовидная. Существенные различия оказались и в геномах вирусов. По сравнению с HTLV-1 геном ВИЧ содержит несколько дополнительных генов. Главный белок сердцевины ВИЧ - р24 - не имеет аналогов у других ретровирусов. Процесс транскрипции генома ВИЧ протекает в тысячу раз быстрее, чем у клеточных генов, что в значительной степени объясняет поразительную скорость размножения ВИЧ.

Патогенетические и клинические особенности течения туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией

Возбудителем туберкулеза являютя микобактерии, которые проникают в организм преимущественнол воздушно-капельным путем.

Первыми защитными реакциями организма на внедрение в него микобактерий туберкулеза становятся фагоцитоз и лизис. Эти процессы в организме регулируется Т-лимфоцитами и выделяющимися ими медиаторами. Но именно Т-лимфоциты поражает ВИЧ. Таким образом, от возбудителя туберкулеза, проникшего в организм, человека защищают именно те иммунные клетки, которые поражает вирус иммунодефицита человека.

У людей, не имеющих существенного снижения функций иммунной системы на микобактерии туберкулеза, формируются специфические тканевые реакции, которые определяют характерные для туберкулеза клинико-рентгенологические проявления. В соответствии с ними разработаны клинико-рентгенологические и лабораторные методы диагностики туберкулеза.

В условиях резкого снижения иммунного ответа на поздних стадиях ВИЧ-инфекции изменяются тканевые реакции на микобактерии туберкулеза, резко снижаются продуктивные реакции и начинают преобладать альтеративные. Характерный для туберкулеза бугорок не формируется. В результате макроскопическая картина также становится нетипичной для туберкулеза.

Таким образом, клиническая картина и течение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией зависят от степени возможности или утраты формирования специфического ответа иммунной системы на микобактерии туберкулеза, то есть от стадии ВИЧ-инфекции. Особенности клинических проявлений туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией начинают появляться в периоды значительного снижения иммунитета.

В стадии инкубации ВИЧ-инфекции до появления отчетливого иммунного ответа на ВИЧ, регистрируемого методом ИФА, происходит активное размножение вирусов. Они в свою очередь разрушают Т-лимфоциты, что часто приводит к снижению иммунитета, вплоть до иммунодефицита. В условиях снижения иммунного ответа организма у инфицированных микобактериями в этот период может развиваться туберкулез.

Анализ контингента больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, показал, что нередко у этой категории больных развитие диссеминированного туберкулеза ошибочно расценивали как проявление поздних стадий ВИЧ-инфекции, в связи с чем, необоснованно оценивали прогноз и назначали непоказанное лечение и диспансерное наблюдение.

Длительное наблюдение за больными, перенесшими обострение туберкулеза в стадии первичных проявлений, показало, что после транзиторного снижения иммунитета происходило его восстановление без антиретровирусной терапии, а традиционное лечение было эффективным. После завершения основного курса лечения туберкулеза у этих больных нередко еще многие годы общее состояние оставалось удовлетворительным, рецидивы туберкулеза не регистрировали, иммунный статус не претерпевал значительных нарушений, других вторичных заболеваний не было.

ВИЧ-инфекция в этот период может привносить дополнительные клинические проявления, которые нужно дифференцировать от проявлений туберкулеза различных локализаций, в частности увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки, диарея, развитие менингиального синдрома.

Начало стадии первичных проявлений, протекающей в форме острой инфекции, отмечается чаще в первые 3 месяца после заражения. Она может опережать сероконверсию, то есть появление антител к ВИЧ. Из-за этого при первых клинических симптомах в сыворотке больного антител к ВИЧ можно не обнаружить. Поэтому у больных туберкулезом, относящихся к группе высокого риска заболевания ВИЧ-инфекцией, при подозрении на ВИЧ-инфекцию целесообразно повторное обследование через 2-3 месяца.

Включение компенсаторных возможностей иммунной системы на повреждение ВИЧ Т-лимфоцитов, несущих рецептор СD4, в стадии первичных проявлений приводит к замедлению скорости его репликации, в результате чего в субклинической стадии иммунный статус существенно не страдает. Таким образом, клинические проявления туберкулеза в этой стадии ВИЧ-инфекции не отличаются от таковых у пациентов без ВИЧ-инфекции.

Основным клиническим проявлением ВИЧ-инфекции в субклинической стадии является персистирующая генерализованная лимфоаденопатия. Ее необходимо дифференцировать от туберкулеза периферических лимфатических узлов. При персистирующей генерализованной лимфоаденопатии лимфатические узлы обычно эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающей тканью, кожа над ними не изменена.

Длительность субклинической стадии варьирует от 2-3-х до 20 и более лет, но в среднем она продолжается 6-7 лет.

В условиях постоянно продолжающейся репликации вируса в организме человека, зараженного ВИЧ, компенсаторные возможности иммунной системы в конце субклинической стадии все более утрачиваются, и начинает развиваться иммунодефицит. Таким образом, вновь повышается вероятность развития туберкулеза. При этом чем более выраженным становится иммунодефицит, тем более значительными становятся изменения тканевых реакций на возбудителей туберкулеза. Утрачиваются продуктивные реакции, и все более преобладают альтеративные процессы с диссеминацией возбудителя. Изменение тканевых реакцией в очаге туберкулезного поражения приводит и к изменениям макроскопическим.

В стадии 4А на фоне начавшегося снижения иммунитета появляются первые проявления вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции. Снижение иммунитета у лиц, инфицированных микобактериями, становится причиной развития туберкулезного процесса. Поскольку в этот период иммунитет снижается умеренно, клинико-рентгенологическая и морфологическая картины, как правило, не отличаются от характерных для туберкулеза проявлений.

У больных туберкулезом в стадии 4Б, которая чаще развивается через 6-10 лет от момента заражения ВИЧ, на рентгенограммах все реже регистрируются характерные изменения в верхних отделах легких.

В 4В стадии появляются еще более выраженные отклонения от изменений,характерных для туберкулеза. Происходит генерализация процесса, нередко при полном отсутствии изменений на рентгенограммах.

На фоне значительного снижения иммунитета появляются другие вторичные заболевания ВИЧ-инфекции. Глубокий иммунодефицит приводит к развитию оппортунистических инфекций, утрате специфических реакций на возбудителей, что еще больше затрудняет диагностику туберкулеза.

Проведенные нами исследования показали, что в целом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции в структуре форм туберкулеза преобладали диссеминированные процессы и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (61,4%), в 36% случаев с генерализацией туберкулезного процесса.

При рентгенологическом исследовании легких нередко определялась двусторонняя диссеминация, увеличение трех и более групп внутригрудных лимфатических узлов, экссудативный плеврит. При этом имела место более быстрая динамика изменений рентгенологической картины, как в положительную сторону, так и в отрицательную.

Полости распада на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, по нашим данным, имели место только в 20-31% случаев, что связано с изменением тканевых реакций на фоне иммунодефицита, т.е. быстрой диссеминацией туберкулезного процесса.

В 4В стадии на рентгенограммах диссеминация туберкулезного процесса часто проявлялся появлением по всем легочным полям мелких полиморфных или мономорфных очагов средней интенсивности, в 32% случаев яркая клиническая картина, опережала на 4-14 недель появление диссеминации, у ряда больных на рентгенограмме изменения вообще не удалось установить.

Среди клинических проявлений в данных наблюдениях преобладали явления выраженной интоксикации: резкая потливость, подъемы температуры до 39-40⁰. В ряде случаев больных беспокоил мучительный кашель с очень скудной мокротой, в других - он вообще отсутствовал. У трети больных имела место кахексия.

Процент бактериовыделителей среди больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции составил 18,2-36%, что связано с уменьшением числа случаев туберкулеза в фазе распада в этот период.

Туберкулиновые пробы на поздних стадиях ВИЧ-инфекции в большинстве случаев являлись неинформативными. Так, если у больных туберкулезом на ранних стадиях они были положительными в 75,1 % случаев, и частота их выявления значимо не отличалась от таковой у больных туберкулезом без ВИЧ-инфекции, то на поздних стадиях пробы оказывались положительными только в 6,7% случаев.

При патоморфологическом исследовании удаленных лимфатических узлов часто определяли массивные конгломераты тотальной казеифицикацией.

При морфологическом исследовании туберкулезного процесса регистрировали преимущественно альтеративные реакции (некроз) (76%). Диссеминация носила милиарный характер, в ряде случаев ее удавалось установить только при гистологическом исследовании в виде казеифицирующих гранулем. Эпителиоидные и гигантские клетки Пирогова-Лангханса практически отсутствовали, а вместо типичной для туберкулеза казеификации в гранулемах в 77,2% случаев наблюдали коагуляционный некроз и гнойное расплавление. В мазках-отпечатках с этих участков в большинстве наблюдений (72%) обнаруживали очень большое количество микобактерий туберкулеза, сопоставимое с чистой культурой.

Важно отметить, что морфологическая картина при генерализации туберкулезного процесса на поздних и ранних стадиях ВИЧ-инфекции существенно различалась. Например, для морфологической картины при генерализации туберкулезного процесса в связи с транзиторным иммунодефицитом в стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции у больного с длительно текущим фиброзно-кавернозным туберкулезом характерны продуктивные процессы, а у пациентов на поздних стадиях ВИЧ-инфекции они не регистрируются либо выражены очень слабо (зависит от степени иммунодефицита).

Сложность диагностики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией была обусловлена и тем, что у большинства из них имели место другие вторичные заболевания: кандидозный стоматит (30%), кандидоз висцеральный (9-14%), герпес рецидивирующий (11,4%), манифестная цитомегаловирусная инфекция (11,4-18,2%), энцефалопатия, обусловленная ВИЧ (11%), саркома Капоши (7-15,2%), токсоплазмоз головного мозга (9,1%). Кроме того, в отдельных случаях регистрировали пневмоцистоз, криптококкоз, аспергиллез.

Эффект от лечения в этот период зависел от своевременности выявления нетипично протекающего туберкулеза и назначения адекватной терапии. В случаях, когда туберкулез не был своевременно диагностирован, происходила генерализация процесса, и лечение оказывалось неэффективным.

В связи с этим, у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции для своевременного выявления туберкулеза особое значение приобретает морфологическое и бактериологическое исследование биоптатов, поскольку при секционном исследовании материала число микобактерий туберкулеза в микропрепаратах сопоставимо с чистой культурой.

Также для диагностики туберкулеза и других вторичных заболеваний в этот период целесообразно применять метод полимеразной цепной реакции, с помощью которого можно обнаружить генетический материал возбудителей в ликворе, плевральной жидкости, лаваже, биопсийном материале.

Выявление туберкулеза

В связи с тем, что для выявления туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией на поздних стадиях нельзя ограничиваться только традиционным обследованием на туберкулез, так как в этот период на фоне выраженного иммунодефицита изменяется иммунопатогенез туберкулеза, и верификация диагноза вызывает затруднения, разработана система диспансерного наблюдения за больными ВИЧ-инфекцией фтизиатра.

Рекомендуется сразу после установления диагноза ВИЧ-инфекции и до развития выраженного иммунодефицита определять больных, входящих в группу высокого риска заболевания туберкулезом, для последующего динамического наблюдения за ними фтизиатра, который на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, когда разовьется иммунодефицит, мог бы своевременно назначить превентивное или основное лечение туберкулеза.

Для выделения лиц с высоким риском заболевания туберкулезом на фоне ВИЧ-инфекции проводят следующие мероприятия:

1. Всех вновь выявленных больных ВИЧ-инфекцией обязательно осматривает фтизиатр, отмечая в амбулаторной карте подробный анамнез в отношении повышенного риска заболевания туберкулезом.

При этом больного информируют о туберкулезе и мерах его профилактики, рекомендуют при появлении клинических проявлений туберкулеза немедленно явиться к фтизиатру для внепланового осмотра и обследования.

2. Сразу при взятии на учет и далее 1-2 раз в год (в зависимости от степени риска заболевания туберкулезом и стадии ВИЧ-инфекции), проводят лучевую диагностику органов грудной полости (создается рентгенологический архив на больного).

3. При постановке пациентов на учет по поводу ВИЧ-инфекции проводят туберкулиновую пробу (2 ТЕ), а затем в период динамического наблюдения ее ставят 1-2 раза в год (в зависимости от степени риска заболевания туберкулезом и стадии ВИЧ-инфекции), с регистрацией результатов в карте диспансерного наблюдения.

В период динамического наблюдения за больными ВИЧ-инфекцией при выявлении гиперергии, виража или нарастания реакции на туберкулин фтизиатром в индивидуальном порядке с учетом стадий ВИЧ-инфекции и объективных данных решается вопрос о назначении больному противотуберкулезных препаратов.

Всех больных ВИЧ-инфекцией, госпитализируемых в связи с ухудшением общего состояния неясного генеза, обязательно осматривает фтизиатр.

Внеочередные осмотры на туберкулез на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, в дополнение к общепринятым, показаны при наличии неясной этиологии: лихорадке, легочной патологии,генерализованной инфекции.

Диспансерное наблюдение за пациентами, страдающими ВИЧ-инфекцией из группы высокого риска заболевания туберкулезом (но без клинических проявлений), осуществляется фтизиатром в кабинете скрининговой диагностики в Центре СПИД. Так как организация такого кабинета в противотуберкулезном учреждении приведет к тому, что больные с иммунодефицитом будут приходить в очаг туберкулезной инфекции.

Пациенты с симптомами туберкулеза направляются в кабинет референсной диагностики на базе противотуберкулезного диспансера. Суть такого кабинета заключается в наличии отдельного входа в него с улицы. Таким образом, достигается минимизация пересечения эпидемиологически опасных по туберкулезу больных и пациентов, приходящих в диспансер для диагностического обследования с различного генеза иммунодефицитами.

Организация профилактики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц

ВИЧ-инфекция представляет собой самый серьезный из известных факторов риска развития активного туберкулеза у лиц с латентной формой инфекции Mycobacterium tuberculosis. ВИЧ-инфекция также повышает вероятность рецидива туберкулеза либо как следствие эндогенной реактивации возбудителя, либо как следствие реинфекции.

Для профилактики развития (реактивации) туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц используют в основном химиопрофилактику (или превентивную терапию в случаях тубинфицированности, доказанной с помощью реакции Манту). Установлено, что проведение превентивного лечения в 4-6 раз сокращает риск заболевания активным туберкулезом среди инфицированных ТБ/ВИЧ лиц.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ химиопрофилактика должна назначаться врачом-фтизиатром всем ВИЧ-инфицированным лицам, положительно реагирующим на туберкулин, а также контактирующим с больными активными формами туберкулеза (даже при наличии туберкулиновой анергии), ВИЧ-инфицированным с уровнем СД4 < 200 клеток/мкл.

Длительность превентивной терапии должна составлять не менее 3-6 мес. Более длительные (9-12 мес.) курсы лечения назначаются ТБ/ВИЧ-инфицированным лицам при наличии отягощающих факторов или их сочетания: например, наличие остаточных посттуберкулезных изменений, нахождение в пенитенциарных учреждениях и др.

Длительность курса превентивного лечения туберкулеза может быть также увеличена до рекомендуемой ВОЗ продолжительности (9-12 мес.) в индивидуальном порядке.

Кратность курсов химиопрофилактики устанавливается индивидуально. Однако при продолжительности превентивного приема противотуберкулезных препаратов 9 мес. и более рекомендуется назначать повторные курсы лечения не ранее чем через 3 года.

Стандартным режимом химиопрофилактики считается ежедневный прием изониазида (300 мг/день у взрослых и 10 мг/кг/день у детей). В случае контакта с больными туберкулезом, выделяющими изониазид-устойчивые штаммы МБТ, химиопрофилактика должна проводиться рифампицином или рифабутином в дозе 15 мг/кг массы или 600 мг ежедневно. Использование рифабутина для превентивной терапии у ТБ/ВИЧ-инфицированных лиц является более предпочтительным, так как позволяет предотвратить развитие не только туберкулезной, но и инфекции Mycobacterium avium-complex (МАС) и, кроме того, предполагает более оптимальное лекарственное взаимодействие при совместном назначении рифабутина с антиретровирусными препаратами.

В регионах с высокими показателями множественной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам назначаются индивидуальные схемы химиопрофилактики, например пиразинамид (25-30 мг/кг/день) + офлоксацин (400 мг) или ципрофлоксацин (750 мг) + этамбутол (15-25 мг/кг/день).

При невозможности осуществлять ежедневный контроль приема противотуберкулезных препаратов, химиопрофилактика должна проводиться интермиттирующим методом 2 раза в неделю (в соответствующих этому методу дозах) под непосредственным контролем медработника.

Перед назначением химиопрофилактики необходимо:

· тщательно обследовать пациента на туберкулез (рентгенологическое исследование, исследование мокроты на МБТ всеми возможными методами);

· собрать анамнез в плане проведения химиопрофилактикив прошлом;

· уточнить данные о наличии возможных противопоказаний к назначению изониазида (заболевания печени и др.);

· определить лиц, нуждающихся в специальных мерах предосторожности, включая лиц старше 35 лет, принимающих другие лекарственные средства (для исключения возможного лекарственного взаимодействия), алкоголиков (для исключения высокого риска гепатита), пациентов с периферическими полинейропатиями(или болезней, приводящих к ним, т. е. сахарного диабета, алкоголизма) и беременных женщин.

Организация лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц

Основные принципы организации лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией можно распределить на два направления:

· организация контролируемого лечения туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией;

· создание системы психологической и социальной адаптации больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией.

Лечение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией проводится в соответствии со стандартными режимами терапии туберкулеза, утвержденными приказом Минздрава № 266 от 06.12.1996 г. «О совершенствовании противотуберкулезной помощи населению РБ», но с учетом особенностей лечения больных ВИЧ-инфекцией.

Медицинским персоналом осуществляется непосредственное наблюдение за приемом пациентами противотуберкулезных препаратов.

После завершения основного курса лечения туберкулеза за больными продолжается диспансерное наблюдение фтизиатра, имеющего специализацию по ВИЧ-инфекции, в целях предупреждения и своевременного выявления рецидива заболевания.

Лечение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц имеет свои характерные особенности, обусловленные более высоким удельным весом и выраженностью побочных реакций на антибактериальные препараты (особенно на тиоацетазон, рифампицин и стрептомицин); необходимостью в ряде случаев сочетанного назначения антиретровирусных препаратов, которые вступают в негативное лекарственное взаимодействие с рифампицином (в меньшей степени -- с рифабутином) и инактивируют друг друга.

При проведении специфического лечения необходимо руководствоваться следующими положениями:

1. Лечение туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции должно проводиться медицинским персоналом, имеющим подготовку для работы с данными инфекциями. На первом этапе химиотерапии (до прекращения бактериовыделения) больной должен находиться в стационаре противотуберкулезного учреждения. В течение всего периода лечения прием медикаментов необходимо проводить под строгим контролем медицинского персонала.

2. Лечение сочетанной инфекции ТБ/ВИЧ должно сопровождаться лабораторным и клиническим мониторированием с целью раннего выявления парадоксальных и побочных реакций на действие назначаемых медикаментов.

3. Необходимо полностью исключить применение тиоацетазона, использовать менее токсичные аналоги противотуберкулезных препаратов (рифабутин вместо рифампицина, амикацин вместо канамицина), чаще практиковать интермиттирующий прием химиопрепаратов.

4. Одновременно с изониазидом в обязательном порядке следует назначать пиридоксин (витамин B6) 25-50 мг ежедневно или50-100 мг 2 раза в неделю.

5. При выявлении мультирезистентности или отсутствии эффекта от лечения необходимо продлить сроки начальной и последующих фаз лечения, соответственно, до 4-5 и 9-18 мес.

6. В случае если антиретровирусная терапия ТБ/ВИЧ пациенту не проводится, для лечения туберкулеза используются стандартные режимы противотуберкулезной химиотерапии с использованием рифампицина в соответствии с категориями, к которымотносится пациент (приложение 1 к приказу Минздрава № 266от 06.12.1996 г.).

7. Критерии оценки эффективности лечения туберкулеза, течение которого не отличается от такового у неинфицированных ВИЧ, остаются без изменений. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции, когда из-за иммунодефицита имеют место абациллярность мокроты и отсутствие изменений на рентгенограмме, основными критериями эффективности лечения нужно считать стойкое, на протяжении 6 мес., отсутствие явлений интоксикации и других клинических проявлений туберкулеза.

Для значительной части пациентов, нуждающихся в антиретровирусной терапии, туберкулез будет отправной точкой в лечении ВИЧ-инфекции. Антиретровирусную терапию рекомендуется проводить всем больным туберкулезом с числом лимфоцитов CD4 <200 мкл^-1, она также может быть назначена при числе лимфоцитов <350мкл^-1.

Показания и схемы антиретровирусной терапии, рекомендуемые при активной форме туберкулеза, приводятся в таблице.

При применении антиретровирусной терапии во время лечения туберкулеза необходимо учитывать два аспекта: 1) взаимодействие между антиретровирусными и противотуберкулезными препаратами; 2) стадию ВИЧ-инфекции и глубину поражения иммунной системы.

При терапии рифампицином необходимо с осторожностью включать в схему антиретровирусной терапии препарат невирапин в связи с возможным увеличением частоты развития гепатотоксичности.

Лечение больных туберкулезом легких, имеющих нормальный статус, проводят противотуберкулезными препаратами по традиционным схемам, антиретровирусную терапию не подключают. Мониторинг количества CD4-лимфоцитов осуществляется 1 раз в 6 мес.

У пациентов со сниженным иммунным статусом выбор терапевтической тактики зависит от глубины поражения иммунной системы.

При уровне CD4-лимфоцитов >350 мкл^-1 терапию начинают с лечения туберкулеза и проводят мониторинг количества CD4-лимфоцитов (1 раз в 3 мес). Антиретровирусную терапию подключают на основании общих показаний.

При уровне CD4-лимфоцитов от 200 мкл^-1 до 350 мкл^-1 терапию начинают с лечения туберкулеза, а антиретровирусную терапию подключают через 2 мес. после начала противотуберкулезной терапии, когда получена заметная положительная клинико-рентгенологическая динамика туберкулезного процесса.

При уровне CD4-лимфоцитов <200 мкл^-1 начинают с лечения туберкулеза, но антиретровирусную терапию подключают как можно быстрее, после того как переносимость противотуберкулезной терапии станет удовлетворительной. Определение количества CD4-лимфоцитов целесообразно осуществлять через 1 мес. после начала терапии и далее 1 раз в 3 мес.

Антиретровирусные препараты закупаются и распределяются централизованно на основании заявок областных управлений здравоохранения (охраны здоровья) и Комитета по здравоохранению Мингорисполкома. Выдачу антиретровирусных препаратов осуществляют отделы профилактики СПИДа республиканского и областных ЦГЭиОЗ на основе заявок лечебно-профилактических учреждений, осуществляющих лечение ВИЧ-инфицированных лиц после заключения комиссии