Физическое развитие детей

1

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ЛУБЕНСКОЕ МЕДИЦИНСКОЕ УЧИЛИЩЕ

РЕФЕРАТ

ИЗ ПЕДИАТРИИ

НА ТЕМУ: ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ

Выполнила: студентка группы Ф-31

Романенко Нина

Лубны 2009



ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ

Скорость роста, увеличение массы тела, последовательность в увеличении различных частей тела, а следовательно, и пропорций, так же как созревание различных органов и систем на каждом возрастном этапе, в основном запрограммированы наследственными механизмами и при оптимальных условиях жизнедеятельности идут по определенному плану. Однако неблагоприятные факторы, особенно во внутриутробном периоде и в раннем возрасте, могут не только нарушать последовательность развития детей, но иногда вызывать подчас необратимые изменения. Факторы внешней среды, т е. условия питания, воспитания, заболевания, социальные и др., могут оказывать большее влияние на рост, чем генетические или же другие биологические факторы, особенно в период интенсивного роста и развития ребенка. Наиболее наглядно и просто можно оценивать развитие ребенка по различным антропометрическим показателям, что давно широко используется в педиатрии

Термин «физическое развитие» в клинической педиатрии понимается как динамический процесс роста (увеличение длины и массы тела, развитие отдельных частей тела и д р) и биологического созревания ребенка в том или ином периоде детства. Как правило, сюда добавляются и некоторые физиометрические показатели, а у детей раннего возраста (особенно у детей первого года жизни) -- формирование статистических и моторных функций, что в целом определяет работоспособность или запас физических сил

С тех пор как в 30-х годах прошлого столетия в практику медицинского обследования детей были введены антропометрические измерения, стали замечать, что от десятилетия к десятилетию рост детей увеличивается, а половое созревание наступает у них в более раннем возрасте. Это явление получило название акселерации (от лат acceleratio - ускорение) Подрастающее поколение как бы соревнуется между собой, кто быстрее совершит свой пугь от рождения до статуса взрослого человека

Процесс акселерации касается всех стран мира, в том числе нашей страны. Не так давно археологические исследования, которые были проведены на месте знаменитой Полтавской битвы, показали, что рост солдат времен Петра I был ниже современного взрослого человека в среднем на 20 см Длина тела детей в возрасте 15 лет с 1882 до 1970 г. увеличилась на 19 -- 20 см (рис 4). Рост в настоящее время 7-летнего ребенка соответствует росту 9-летнего, а 15-летнего подростка -- 17-летнему юноше, жившему в начале XX столетия Такое ускоренное развитие коснулось и внутриутробного периода, что подтверждается неуклонным нарастанием средних показателей длины и массы тела новорожденных. В Западной Европе в целом увеличение роста взрослого человека на 1 см в каждое десятилетие отмечается уже на протяжении 100 лет Происходит также и более быстрое развитие мышечной силы, о чем свидетельствуют постоянно изменяющиеся (в сторону увеличения) мировые спортивные рекорды, которые теперь все чаще устанавливаются юношами, а не взрослыми спортсменами

Ускорился также и срок биологического созревания. Об этом свидетельствуют более ранние, чем несколько десятилетий назад, сроки появления ядер окостенения, прорезывания постоянных зубов, прекращения роста, а также полового созревания (рис 5).

В то же время имеются определенные сведения о более частой диспропорции развития отдельных систем организма (гетеродинамии). Это касается соотношения развития скорости увеличения в длину скелета и мышц, развития сердечно-сосудистой и других систем.

Акселерация развития, вероятно, обусловлена изменением генотипа, развивающимся вследствие большой миграции населения и образования смешанных браков. Это подтверждается тем, что, например, скорость роста детей находится в прямой зависимости от степени отдаленности мест рождения отца и матери (Таннер и др.). Наблюдения Ж. Ж. Рапопорт с соавт. показали, что в г. Дивногорске, где население состоит из жителей различных районов СССР, дети крупнее, чем дети жителей г. Канска со стабильным населением Географические и климатические условия этих городов одинаковы

Нельзя исключить и роль социальных условий, так как темп акселерации выше при оптимальных условиях для развития детей Например, темпы акселерации детей в развитых странах выше, чем в слаборазвитых, а среди городского населения выше, чем среди сельского. Истинная акселерация сопровождается увеличением продолжительности жизни и репродуктивного периода взрослого населения.

Следует отличать истинную акселерацию от ускоренного развития детей, обусловленного перекармливанием (особенно за счет белка). Обычно в отличие от истинной акселерации ускоренное развитие детей при перекармливании (белковом) вызывает более раннее созревание биохимических систем (в основном ферментов), что фактически отражает нарушение хода «биологических часов» созревания Это может быть причиной омолаживания патологии у взрослых (например, ожирения, гипертонической и ишемической болезни, сахарного диабета и др.).

В связи с происходящими изменениями сроков развития, скорости нарастания массы тела и других показателей физического развития должны периодически пересматриваться нормативы, которыми мы располагаем, причем целесообразно пользоваться для оценки физического развития региональными нормативами.

При внутриутробном (гестационном) периоде развития ребенка происходит самое интенсивное нарастание длины и массы тела за счет клеточного размножения (гиперплазии) За 40 нед внутриутробного развития происходит 44 последовательных клеточных деления, что обеспечивает увеличение массы в 6-10¹² раз. То же относится к длине, причем скорость нарастания тем выше, чем меньше срок внутриутробного развития (например, в течение только II месяца внутриутробного развития длина плода увеличивается почти в 3 раза).

Главными факторами, регулирующими и определяющими рост плода, являются маточный кровоток и плацентарная перфузия Система гипоталамус -- гипофиз, по-видимому, не оказывает влияния на эти процессы, так как при анэнцефалии или спонтанной декапитации рост плода не нарушается. Хорионический соматомаммотропин к плоду не проникает. Возможно, что плацента среди многих низкомолекулярных пептидов вырабатывает и факторы роста. Тиреоидные гормоны плода также вряд ли могут быть факторами роста, однако доказано, что их влияние необходимо для формирования нейронов и глиальных клеток мозга. Наиболее вероятно ростовое влияние инсулина и соматомединов. К концу внутриутробного развития скорость роста замедляется. Обычно увеличение срока беременности (ее перенашивание) не влияет на длину тела и только незначительно сказывается на массе тела. Это связано с возникновением в конце беременности явлений «объемного торможения», т. е. тормозящего влияния ограниченного объема и упругости матки на развитие плода. Объемное торможение является механизмом, посредством которого осуществляется формирование примерного анатомического соответствия размеров плода и родовых путей матери. При повторных беременностях или после абортов этот механизм может быть нарушен вследствие уменьшения упругости матки.

Для ориентировочного суждения о длине тела в зависимости от срока внутриутробного развития можно пользоваться следующими эмпирическими формулами

1 Формула Гаазе: длина тела плода в первые 5 мес внутриутробного развития равна квадрату месяца беременности; после 5 мес длина плода равна числу месяцев, умноженному на 5

2. Длина тела плода при сроке беременности от 25 до 42 нед равна сроку беременности в неделях + 10 см

Для определения массы тела плода пользуются следующими формулами.

В сроки 25 -- 42 н е д. масса тела плода 30 нед равна 1300 г, на каждую последующую неделю нужно прибавить 200 г, на каждую недостающую отнять 100 г.

Для определения соответствия массы длине тела плода: плод длиной 40 см имеет массу 1300 г, на каждый дополнительный сантиметр длины тела масса увеличивается на 200 г, на каждый недостающий сантиметр вычитается 100 г Несоответствие массы длине тела отражает недостаточность внутриутробного питания или другие неблагоприятные влияния в процессе беременности. Более точные показатели массы тела в зависимости от срока беременности приведены в табл 1 и на рис. 6.

Окружность груди плода при сроках гестации от 25 до 42 нед равна сроку гестации (в неделях) --7 см.

Окружность головы при сроке гестации 34 нед приблизительно равна 32 см На каждую недостающую неделю нужно вычесть 1 см, на каждую последующую прибавить 0,5 см.

По указанным показателям можно судить о фактическом возрасте новорожденного. Нередко стоит задача определения соответствия длины и массы тела плода известному из анамнеза сроку беременности, чго имеет важное значение для диагностики, выявления повышенного риска заболевания детей, имеющих это несоответствие Различают случаи, когда размеры плода соответствуют предполагаемому сроку беременности, размеры плода являются малыми относительно срока беременности; размеры плода являются крупными для срока беременности. Кроме того, при сопоставлении массы и длины тела можно говорить об относительной недостаточности (внутриутробная гипотрофия) или избыточности массы при данной длине тела.

Рост после рождения

После рождения интенсивность гиперпластических процессов уменьшается (происходит всего 4 последовательных клеточных деления). В то же время для роста все большее значение приобретает гипертрофия клеток, главным образом за счет увеличения цитоплазмы. Происходит постепенное замедление роста, лишь временами сменяющееся кратковременным ускорением Скорость роста имеет выраженный краниокаудальный градиент, при котором нижние сегменты тела растут быстрее верхних Например, стопа растет быстрее голени, а голень быстрее бедра и т. д Это сказывается на пропорциях тела (см «Изменения пропорций тела») В постнатальном периоде нарастает потовая специфичность темпа роста, когда мальчики растут быстрее девочек. Вместе с тем скорость созревания девочек выше Поэтому исключением является короткий период второго вытяжения, в котором девочки опережают мальчиков в росте.

Длина тела имеет особо важное значение, так как отражает сложные процессы, происходящие в организме, в какой-то мере уровень зрелости организма. Длина тела доношенного новорожденного колеблется от 46 до 56 см и в среднем у мальчиков равна 50,7 см, а у девочек -- 50,2 см Принято считать, что если новорожденный ребенок имеет длину 45 см и менее, то он недоношен.

В первые дни длина тела немного уменьшается, так как после рождения у ребенка на голове появляется родовая опухоль, которая в течение 2 дней рассасывается. Величина родовой опухоли при первом измерении обычно входит в общую длину тела новорожденного В последующем происходит дальнейшее увеличение роста. При этом нужно подчеркнуть, что чем моложе ребенок, тем интенсивнее его рост

Длина тела ребенка первого года жизни может быть рассчитана исходя из ежемесячных и ежеквартальных изменений роста. В первые 3 мес жизни рост увеличивается примерно на 3 см ежемесячно или на 9 см за квартал, во II квартале -- по 2,5 см, т. е. на 7,5 см за квартал, в III квартале -- на 1,5 -- 2,0 см, в IV квартале.--на 1 см в месяц, т е. на 3 см. Общая прибавка длины тела за первый год 25 см. Можно пользоваться также следующей формулой: ребенок 6 мес имеет длину тела 66 см, на каждый недостающий месяц из этой величины вычитается по 2,5 см, на каждый месяц после 6 прибавляется по 1,5 см. Длина тела ребенка в настоящее время удваивается к 4, утраивается it 12 годам. После года скорость роста начинает замедляться. В течение второго и третьего года прибавки роста составляют соответственно поЛ2 --13 и 7 -- 8 см, а дальше становятся относительно равномерными. У мальчиков и после 6 лет у девочек. Затем скорость роста снижается, достигая минимума у" мальчиков в 9. лет и у девочек в 8 лет. После этого у мальчиков отмечается период умеренного равномерного вытяжения продолжительностью до 13-летнего возраста. Затем начинается повторное повышение скорости роста с достижением максимума в интервале от 13 до 15 лет с последующим резким замедлением.

У девочек период стабилизации роста очень кратковременный и уже через полгода, т. е. с 8,5 лет, начинается его ускорение с максимумом в возрасте 10-11,5 лет.

Абсолютная величина прироста длины тела во время препубертатного ростового скачка у мальчиков достигает 47 -- 48 см, у девочек -- 36 --38 см Вытяжение мальчиков в 10--11 лет идет исключительно за счет нижних конечностей. Между 14 и 15 годами ноги перестают расти и наступает пик скорости роста для туловища. У девочек эти особенности отмечаются соответственно в 872 и 11 --12 лет В настоящее время рост прекращается в более ранние сроки, чем это было в прошлом. Прекращение роста, по Таннеру, относится у мальчиков к возрасту 17,75 года, у девочек -- к возрасту 16,25 года.

Для ориентировочного расчета длины тела у детей старше 1 года можно использовать ряд формул

В возрасте 4 лет ребенок имеет рост 100 см. Если возраст меньше 4 лет, то его рост равен 100 см -- 8 (4 -- п), где п -- число лет. Если возраст старше 4, то рост ребенка равен 100 + 6 (и --4), тде п -- число лет.

Рост ребенка от 2 лет определяется исходя из роста 8-летнего ребенка, равного 130 см На каждый недостающий год от 130 см отнимается 7 см, на каждый последующий к 130 см прибавляется 5 см

Более точные сведения о длине тела мальчиков и девочек старше 1 года приведены в Приложении 2

В постнатальном периоде эндокринная регуляция роста приобретает важное значение Гормонами, способствующими росту, являются соматотропный гормон гипофиза (СТГ), гормоны щитовидной железы и инсулин Гормон роста стимулирует хондрогенез, в то время как тиреоидные гормоны больше влияют на остеогенез СТГ действует на ростковый хрящ косвенно. Действующими агентами является группа факторов, называемых соматомединами, которые синтезируются в печени и, возможно, в почках под влиянием СТГ. Влияние СТГ сравнительно мало сказывается на росте ребенка до 2 -- 3 лет и особенно велико в период с 7 до 11 лет.

Наибольший ростовой эффект тироксина определяется в первые 5 лет жизни, а затем в препубертатном и пубертатном периодах Тироксин стимулирует остеогенную активность и усиление созревания костей. Андрогены, действующие преимущественно в препубертатном и пубертатном периодах, усиливают развитие мышечной ткани, эндохондральное окостенение и хондропластический рост кости. Действие андрогенов как стимуляторов роста является кратковременным. Следом за пубертатным ускорением роста андрогены влияют на закрытие эпифизарных зон роста и, таким образом, способствуют его прекращению. Неадекватное по срокам появление андрогенной стимуляции (опухоль или использование гормонов в качестве лекарств) вызывает раннее прекращение роста ребенка.

Масса тела после рождения

В отличие от роста масса тела является довольно лабильным показателем, который сравнительно быстро реагирует и изменяется под влиянием различных причин -- как эндо-, так и экзогенного характера

Масса тела доношенного новорожденного в среднем составляет для мальчиков 3494 г, для девочек -- 3348 г. Допустимыми колебаниями массы тела при рождении считаются 2700 -- 4000 г,- Новорожденные массой 2500 г считаются недоношенными или родившимися с внутриутробной гипотрофией, а с массой 4 кг и более - крупными.

Сразу после рождения масса тела ребенка начинает несколько уменьшаться, т. е. происходит так называемая физиологическая убыль веса. Максимальная потеря отмечается у большинства детей к__3-му дню жизни и составляет до 6 -- 8% от массы тела при рождении, а по некоторым данным, она допустима до 5%. В последующем происходит восстановление массы тела обычно уже к 7--10-му дню жизни. Эти изменения массы тела обусловлены механизмами адаптации новорожденного. Потеря массы тела преимущественно (на 70 -- 75%) обусловлена perspiratio msensibihs вследствие потерь воды через легкие при дыхании, высыханием пуповинного остатка, выделением мекония и мочи. Таким образом, убыль массы тела в основном происходит за счет потери воды, что в какой-то степени связано с исчезающим гиперальдо-стеронизмом новорожденного, возникающим вследствие трансплацентарного перехода альдостерона от матери к плоду. Кроме того, в первые 1-2 дня жизни ребенок мало получает молока, что зависит как от состояния новорожденного вследствие родов, так и от особенностей лактации матери в послеродовом периоде. Голодание в связи с недостаточной лактацией матери и плохим сосанием новорожденного может приводить и к потере некоторой части энергетически активной массы тела -- жира и гликогена. Затянувшееся неблагополучие с кормлением или недопаиванием ребенка может быть причиной значительной (более 8%) и длительной потери массы тела, что уже, как правило, указывает на патологию

После восстановления масса тела неуклонно начинает увеличиваться, причем скорость ее нарастания на первом году тем выше (кроме первого месяца жизни), чем меньше возраст. Для ориентировочного расчета массы тела на первом году жизни можно использовать ряд формул.

1. Масса тела может быть определена как сумма: масса тела при рождении + 800 г х и, где п -- число месяцев в течение первого полугодия, а 800 г -- средняя ежемесячная прибавка массы тела в течение первого полугодия. Для второго полугодия жизни масса тела равна. масса тела при рождении + прибавки массы тела за первое полугодие (800-6) + 400- (и-6), где п -- возраст в месяцах, а 400 г -- средняя ежемесячная прибавка массы тела за второе полугодие.

2 Масса тела ребенка 6,мес равна 8200 г, на каждый недостающий месяц вычитается по 800 г, на каждый последующий прибавляется по 400 г.

Более точная оценка нарастания массы тела у детей первого года жизни в центильном выражении приведена в Приложении 2. Скорость нарастания массы после первого года замедляется. Ориентировочно расчет массы тела у детей старше года можно проводить по следующим формулам.

1. Масса тела ребенка в возрасте 2--11 лет равна. 10,5 кг + 2и, где п -- возраст ребенка до 11 лет, а 10,5 кг -- средняя масса тела годовалого ребенка.

2 Масса тела ребенка в возрасте 5 лет в среднем равна 19 кг. На каждый недостающий год до 5 лет вычитается 2 кг, на каждый последующий год прибавляется 3 кг.

3. Масса тела детей в возрасте от 12 до 15 лет равна^- п-5 -- 20 кг, где п -- возраст ребенка 12 лет и старше.

Более точные показатели массы детей старше года приведены в Приложении 2

Кроме возрастных стандартов, для оценки массы тела широко используются стандарты на длину тела По мере роста и созревания плода масса тела на 1 см длины тела постоянно возрастает Эта закономерность прослеживается в течение постнатального развития ребенка. Массо-ростовой показатель используется в качестве критерия зрелости новорожденного (его норма 55 -- 65) В связи с большими изменениями телосложения, происходящими после рождения, ориентировочно соответствие показателей длины и массы тела можно определить по следующим формулам

1. Для детей первого года жизни: ребенок при длине тела 65 см имеет массу тела 8000 г, на каждый недостающий сантиметр длины тела из 8000 г вычитается 300 г, на каждый дополнительный сантиметр длины тела к 8000 г прибавляется 250 г.

2 Для детей старше 3 лет - ребенок при длине тела 125 см имеет массу тела 25 кг, на каждые недостающие 5 см из 25 кг вычитается 2 кг, на каждые 5 см более 125 см к 25 кг прибавляется 3 кг, а для детей периода полового созревания -- 3,5 кг

Для более точной оценки используются стандарты, построенные на оценке массы тела по длине тела внутри возрастно-половой группы

Практическая задача по оценке роста и массы тела ребенка должна решаться в два этапа. Сначала оценивается длина тела по соответствующей возрастной шкале стандартов сигмального или дентального типа. При этом можно ориентировочно решить, для какого возраста более характерны данные роста, и определить, соответствует или не соответствует масса тела ребенка длине его тела Относительная недостаточность массы или ее избыточность будет свидетельствовать об отсутствии гармоничности развития.

Изменения окружности головы

Наблюдение за изменением окружности головы является неотъемлемым компонентом врачебного контроля за физическим развитием. Это связано с тем, что окружность головы отражает и общие закономерности биологического развития ребенка, а именно первый (церебральный) тип роста; кроме того, нарушения роста костей черепа могут быть отражением или даже причиной развития патологических состояний (микро- и гидроцефалии). При рождении окружность головы в среднем равна 34--36 см. В дальнейшем она растет достаточно быстро в первые месяцы и годы жизни и замедляет свой рост после 5 лет.

Ориентировочно окружность головы можно оценить по следующим формулам.

Для детей до 1 года: окружность головы 6-месячного ребенка равна 43 см, на каждый недостающий месяц из 43 см надо отнять 1,5 см, на каждый последующий -- прибавить 0,5 см.

Для детей 2--15 лет- окружность головы 5-летнего ребенка равна 50 см, на каждый недостающий год из 50 см надо отнять по 1 см, на каждый последующий -- прибавить 0,6 см.

Более точные данные об окружности головы приведены в Приложении 2

Окружность груди является одним из основных антропометрических параметров для анализа изменений поперечных размеров тела. Окружность груди отражает как степень развития грудной клетки, тесно коррелируя при этом с функциональными показателями дыхательной системы, так и развитие мышечного аппарата грудной клетки и подкожного жирового слоя на груди Окружность груди при рождении в среднем равна 32 -- 34 см Она несколько меньше, чем окружность головы; в 4 мес. эти окружности сравниваются, а затем скорость увеличения грудной клетки опережает рост головы

Для ориентировочной оценки скорости развития грудной клетки можно использовать расчет по следующим формулам

1 Для детей до 1 года окружность грудной клетки 6-месячного ребенка равна 45 см, на каждый недостающий месяц до 6 нужно из 45 см вычесть 2 см, на каждый последующий месяц после 6 прибавить 0,5 см.

2. Окружность груди у детей в возрасте от 2 до 15 лет^- а) для детей до 10 лет: 63 см -- 1,5 см (10 -- п), где п -- число лет ребенка моложе 10 лет, а 63 см -- средняя окружность груди ребенка в возрасте 10 лет; б) для детей старше 10 лет: 63 см + 3 см (п -- 10), где п -- возраст детей старше 10 лет, 3см -- среднее увеличение окружности груди за год у детей старше 10 лет, а 63 см -- средняя окружность груди ребенка в возрасте 10 лет.

Изменения длины тела с возрастом характеризуются разной степенью удлинения различных сегментов тела (рис. 7) Так, высота головы увеличивается только в 2 раза, длина туловища -- в 3 раза, а длина нижних конечностей -- в 5 раз. Если принять длину тела за 100%, то на общую высоту головы у новорожденного будет приходиться почти 25% длины тела, а у взрослого -- около 13%; длина ноги у новорожденного составляет 40% от длины тела, а у взрослого -- 52%. Относительным постоянством отличается длина туловища - во все возрастные периоды она составляет около 40% от общей длины тела. Наиболее динамичны изменения двух сегментов -- верхней части лица и длины ноги. Сумма этих сегментов для всех возрастов приблизительно одинакова и составляет около 60% длины тела, из них у новорожденного на верхнее лицо приходится 20% и на ноги --40%, в то время как у взрослого на долю верхнего лица -- 8 %, а на ноги --52% длины тела. Таким образом, относительная высота верхнего лица, так же как и относительная длина ноги, является достаточно чувствительным индикатором возрастного изменения пропорций тела. При задержке роста по этим данным можно ориентировочно определить возраст, когда эта задержка произошла.

Еще более показательны для характеристики возрастного изменения пропорций величины индекса, характеризующего отношение длины ноги к высоте верхнего лица Этот индекс может использоваться и для определения степени биологической зрелости ребенка, срока его биологического развития

В практике нередко используются и другие показатели пропорциональности развития. Наибольшее распространение получило определение соотношения между верхним и нижним сегментами тела. Для измерения нижнего сегмента пользуются расстоянием о г лобковой точки до основания стопы (пола). Верхний сегмент определяется как разность между длиной тела и величиной нижнего сегмента. В первые недели жизни соотношение сегментов составляет 1,7:1 --1,5:1, в периоде пубертатного роста оно приближается к единице. Широко используется и соотношение между длиной тела (ростом), измеренной в положении сидя, и длиной тела в положении стоя.

Кроме изменения соотношений между длинниками тела, возрастное изменение пропорций существенно сказывается и на соотношениях между длиной тела и различными поперечными размерами (например, соотношения между окружностью головы и длиной тела, окружностью груди и длиной тела). При использовании различных индексов существенно уточняется представление о степени гармоничности и биологическом возрасте телосложения ребенка. Ориентировочные представления о гармоничности телосложения и состоянии питания ребенка можно получить, используя также индексы Эрисмана и Чулицкой.

Индекс Эрисмана -- разность между окружностью груди и половиной длины тела (роста) Чаще используется в контроле физического развития школьников.

Индекс упитанности (Чулицкой) представляет собой следующее соотношение. 3 окружности плеча + окружность бедра + окружность голени -- длина тела. У хорошо упитанных детей первого года жизни величина этого индекса составляет 20 -- 25 Снижение индекса подтверждает недостаточность питания ребенка.

Во все периоды детства, а особенно на первом году жизни, у ребенка поверхность тела на единицу массы тела по сравнению со взрослыми относительно большая. Так, у новорожденного на 1 кг массы тела приходится 0,06 м² поверхности, в то время как у взрослого -- только 0,02 м². Особенно велики эти соотношения у недоношенных и незрелых детей и взрослых.

Ориентировочно рассчитать поверхность тела ребенка можно по следующим формулам.

Для детей, имеющих массу от 1,5 до 100 кг



где S -- площадь поверхноститела, М -- масса. В числителе М округляется до 0,25 кг, в знаменателе -- до 1 кг.

Для детей от рождения до 9 лет: поверхность тела годовалого ребенка равна 0,43 м², на каждый недостающий месяц жизни от этой величины отнимается 0,02 м², на каждый последующий год прибавляется по 0,06 м². Этим расчетом пользуются для определения поверхности тела детей от рождения до 9 лет.

Для детей 10 -- 17 лет:

где S -- поверхность тела, п -- возраст (годы).

Для определения площади поверхности тела ребенка пользуются специальными номограммами, в которых даны в качестве исходных параметров показатели длины и массы тела

Соотношение поверхностей отдельных частей тела также меняется с возрастом. Наиболее изменяется удельная (относительная) поверхность головы. Если на голову новорожденного приходится до 21% поверхности тела, то на голову взрослого человека -- только 7,5%. В отношении остальных частей тела эти изменения значительно меньше. Так, на туловище у новорожденного приходится 32%, а у взрослого -- 35%, на верхние конечности -- соответственно 17 и 19%, на нижние --31 и 39%.

Для детей старше года можно ориентироваться на следующие соотношения («правило девятки»):



Методика антропометрических исследований

Методика антропометрических исследований унифицирована и предусматривает измерения тела стандартными измерительными инструментами.

Измерение длины тела у детей первых 2 лет жизни производится в лежачем положении с помощью специального ростомера в виде доски длиной 80 см и шириной 40 см (рис 8) Боковая сторона ростомера представляет собой сантиметровую шкалу, вдоль которой скользит подвижная поперечная планка. Ребенка укладывают в ростомер на спину так, чтобы его макушка плотно прикасалась к неподвижной поперечной планке ростомера Помощник фиксирует голову ребенка в положении, при кот ором нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода находятся в одной вертикальной плоскости Ноги ребенка распрямляют легким надавливанием на колени Подвижную планку ростомера плотно прижимают к пяткам Расстояние между подвижной и неподвижной планками соответствует длине тела ребенка.

Рост ребенка старшего возраста измеряется с помощью вертикального ростомера с откидным табуретом (рис 9) На вертикальной доске ростомера нанесены две шкалы одна для измерения роста стоя, другая для измерения длины корпуса (роста сидя). Ребенка ставят ногами на площадку ростомера спиной к шкале. Его тело должно быть выпрямлено, руки свободно опущены, колени разогнуты, стопы плотно сдвинуты Голова находится в положении, при котором нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода расположены в одной горизонтальной плоскости Измеряемый должен касаться шкалы затылком, межлопаточной областью, крестцом и пятками. Подвижная планка ростомера плотно, но без надавливания соприкасается с верхушечной точкой головы, после чего определяют рост. Рост сидя грудного ребенка измеряется после прижатия подвижной планки к ягодицам ребенка. При этом его ноги перекидываются через планку. Рост сидя старшего ребенка измеряется, когда он сидит на табурете, выпрямив спину и прижавшись к шкале областью крестца, спиной в межлопаточном промежутке и затылком Его голова находится в том же положении, что и при измерении роста стоя, ноги должны быть согнуты в коленных суставах под прямым углом. Рост определяют с помощью подвижной планки по шкале для измерения роста сидя.

Массу тела определяют на специальных детских весах с максимально допустимой нагрузкой до 25 кг и точностью измерения до 10 г (рис 10). Вначале взвешивают пеленку, затем при закрытом коромысле на весы и ранее взвешенную пеленку укладывают полностью раздетого ребенка таким образом, чтобы его голова и плечевой пояс находились на широкой части лотка, а ножки -- на узкой. Если ребенок умеет сидеть, то его можно посадить на широкую часть весов, поместив ноги на узкой части. Взвешивающий стоит прямо перед коромыслом весов, правой рукой перемещая гири, а левой страхуя ребенка от падения Показания снимают с той стороны гири, где имеется вырезка, нижняя гиря помещается только в имеющиеся на нижней шкале гнезда. После записи результатов гири ставят на ноль, коромысло закрывают и ребенка снимают с весов. Для определения массы тела ребенка из показаний весов необходимо вычесть массу пеленки.

Измерение массы детей 3 лет и старше проводится утром натощак на специальных медицинских весах с точностью до 50 г.

Рис. 11. Точки для измерения раз

При измерении роста одновременно можно измерить высоту головы представляющую собой расстояние между верхушечной точкой (подвижной планкой, прижатой к голове) и подбородочной точкой, а также определить высоту верхней части лица -- расстояние между верхушечной и нижненосовой точками, и среднюю точку тела, для чего рост стоя делят пополам и полученную точку проецируют на тело ребенка

Длина туловища представляет собой расстояние между верхнегрудинной и лобковой точками, длина руки -- расстояние между плечевой и пальцевой точками, длина плеча -- расстояние между плечевой и лучевой точками, длина предплечья -- расстояние между лучевой и шиловидной радиальной точками, длина кисти -- расстояние между шиловидной и пальцевой точками, длина ноги равна высоте стояния вер-

тельной точки над полом, длина бедра -- расстоянию между вертельной и верхнеберцовой внутренней точками, длина голени -- расстоянию между верхнеберцовой и нижнеберцовой внутренней точками, длина стопы -- расстоянию между пяточной и конечной точками

Схематическое изображение длинников тела представлено на рис 11

Окружности измеряют с помощью сантиметровой ленты Окружность головы определяют наложением ленты, проводя ее сзади по затылочной точке, а спереди -- по надбровным дугам Ленту накидывают в направлении от правой височной области до левой и результат определяют надо лбом (рис 12)

Рис. 12 Измерение окружности головы

Окружность груди измеряют трижды при спокойном дыхании, на высоте вдоха и высоте выдоха Ребенок должен находиться в положении стоя с опущенными руками Измерительную ленту накладывают сзади под нижними углами лопаток при отведенных в сторону руках (рис. 13). Затем руки опускают и проводят ленту спереди по средне-грудинной точке. У девочек в пубертатном периоде с хорошо развитыми молочными железами ленту накладывают над грудной железой в месте перехода кожи с грудной клетки на железу.

Окружность живота измеряют на уровне пупка, а при значительном увеличении его -- в области максимального выпячивания

Окружность плеча определяют дважды * при напряженных мышцах и при расслабленной мускулатуре руки. Вначале руку ребенка в супинированном положении сгибают до горизонтального уровня предплечья и накладывают сантиметровую ленту в месте наибольшего утолщения двуглавой мышцы, затем ребенка просят сжать кулак и с максимальной силой согнуть руку в локтевом суставе -- производят первое измерение, после этого, не снимая ленты, делают второе измерение -- при свободно опущенной руке Это измерение является основным, используемым при расчетах. По разности окружностей, измеренных в напряженном и расслабленном состояниях руки, можно судить о развитии двуглавой мышцы плеча.

Окружность бедра измеряют при горизонтальном наложении сантиметровой ленты под ягодичной складкой Ребенок при этом должен стоять, расставив ноги на ширину плеч. Окружность голени определяют в месте максимального объема икроножной мышцы.

Измерение поперечных размеров и диаметров осуществляется с помощью специальных циркулей. Для определения поперечного диаметра грудной клетки ножки циркуля устанавливают в горизонтальной плоскости между точками, получаемыми при пересечении горизонтали, проведенной через среднегрудинную точку, со среднеподмышечной линией слева и справа Переднезадний диаметр грудной клетки измеряют в горизонтальной плоскости между средне-грудинной точкой и остистым отростком соответствующего грудного позвонка.

Диаметр головы измеряют малым толстотным циркулем. Для определения переднезаднего диаметра одну ножку циркуля фиксируют на глабелле, а другую плавно перемещают по сагиттальной линии затылка до получения наибольшего размера (до затылочной точки). Расстояние между глабеллой и затылочной точкой представляет собой переднезадний диаметр головы. Поперечный диаметр головы измеряется установлением ножек циркуля на правой и левой теменных точках, находящихся на 1,5 -- 2 см выше верхнего края ушной раковины.

Плечевой (биакромиальный) диаметр измеряют большим циркулем, устанавливая его ножки на плечевых точках Вертельный (битрохантериальный) диаметр представляет собой расстояние между вертельными точками.

При измерении нижнего и верхнего сегментов тела за длину нижнего сегмента тела принимается высота стояния лобковой точки. Размер верхнего сегмента представляет собой разницу между ростом и нижним сегментом.

Расстояние растяжения представляет собой расстояние между кончиками III пальцев горизонтально вытянутых и выпрямленных во всех суставах рук.

Филиппинский тест. Для выполнения этого теста правую руку ребенка при вертикальном положении головы накладывают поперек середины темени. Пальцы руки при этом вытянуты в направлении ушной раковины. У ребенка старше 5 лет кончики пальцев достают до ушной раковины.

Для практики представляет особый интерес сочетанная оценка различных антропометрических признаков, а иногда и параллельная оценка данных антропометрических и данных физиологических исследований. С этой целью используют метод «профилей» или «соматограмм» (морфограмм), который представляет собой графическое изображение положения ряда признаков по отношению к средним величинам этих признаков, выраженное в сигмальных, центильных или балловых интервалах. Может использоваться и шкала отклонения в процентах Для детей раннего возраста широко применяется профиль Мартина, который включает в себя линию, соединяющую точки сигмального отстояния или отклонения измеренных у ребенка величин от возрастно-половой средней арифметической. Для девочек препубертатного и пубертатного возраста используются морфограммы, включающие в себя, кроме длины тела и окружности груди, еще и сумму нескольких измерений таза. Такая морфограмма позволяет выявлять дисгармонию полового развития девочки-подростка и принимать соответствующие меры по диагностике и лечению.

Изменения длины и массы тела

Учитывая наблюдающееся варьирование различных показателей физического развития ребенка, нужно знать так называемое нормальное, или гаусс-лапласовское, распределение. Характеристиками этого распределения являются средняя арифметическая величина признака или показателя (М) и величина среднего квадратического отклонения, или сигмы (а) Величины, выходящие за пределы М + 2 а стандарта для здоровых детей, как правило, свидетельствуют о патологии

Для центильного распределения используется чаще шкала 3, 10, 25, 50, 75, 90, 97%. Номер центиля означает ту границу признака, ниже которой показатели встречаются у 3, 10, 25 и т. д. или соответственно выше -- у 97, 90, 75 и т. д. процентов здоровых детей. Признаки, выходящие за пределы 3 и 97 центиля, рассматриваются как патологические

Обычно для оценки результатов антропометрических измерений в клинической практике используются понятия среднее, когда отклонение сигмы составляет +1 от средней величины или когда результат лежит в пределах 15 -- 8 5 % ; ниже среднего -- результат лежит ниже 1 -- 1,9 а, или 3 -- 1 5 % ; выше среднего -- результат превышает 1 -- 1,9 а, или 85 -- 9 7 %. Для более точных оценок развития применяются шкалы в 7 интервалов (см. Приложение).

В практике сохраняют свое значение ориентировочные оценки, при которых следует использовать следующее эмпирическое правило: случайное варьирование признака, изменяющегося с возрастом, обычно не выходит за рамки одного возрастного интервала; значение признака, возможно, носит патологический характер в том случае, если его величина находится в интервале М + 1 --2 возрастных интервала, и признак можно принять за патологический, если он попадает в значения, отклоняющиеся от возраста ребенка более чем на 2 возрастных интервала Возрастные интервалы в таблицах стандартов обычно выбираются следующие: от рождения до 1 года интервал равен 1 мес, от 1 года до 3 лет -- 3 мес, от 3 до 7 лет -- 6 мес, от 7 до 17 лет -- 1 году.

Изменения основных антропометрических показателей (длины и массы тела) являются основой для констатации широкого круга неблагоприятных воздействий как внешнего плана (неадекватность питания и режима жизни), так и внутреннего характера, в частности самых разнообразных хронических заболеваний.

В значительной части случаев именно отклонения от нормального темпа ростовых и весовых прибавок являются первыми признаками заболеваний, обязывающими провести всестороннее обследование ребенка.

Критерии для распознавания задержки роста или прибавки массы тела могут быть подразделены на статические (одномоментные) и динамические, полученные на основании двух и более измерений в разные отрезки времени Более надежными являются динамические критерии Поэтому в практике диспансерного наблюдения за детьми раннего возраста антропометрические данные констатируются постоянно с интервалами в 1 мес на первом году жизни и не менее чем 1 раз в полгода в интервале от 1 до 3 лет жизни. Изменения массы тела более быстрые и более чувствительны к воздействию неблагоприятных факторов, чем изменения роста Поэтому в особо критические периоды жизни новорожденного или грудного ребенка (болезнь, изменения питания) обязательным является ежедневное взвешивание Быстрое падение массы тела, наблюдающееся в грудном возрасте, чаще всего бывает связано с возникновением расстройств пищеварения, сопровождающихся рвотой и жидким стулом, с недостаточным введением жидкости, с потерями воды через кожу и легкие при учащенном дыхании и повышении температуры тела Быстрое, т е в течение 1 --2 сут, падение массы тела на 10--15% от исходного чаще всего свидетельствует об остром обезвоживании ребенка (дегидратация, или эксикоз).

Хронические расстройства питания и заболевания, вызывающие отклонения в развитии детей, обычно приводят к более медленным изменениям массы и длины тела у них

О вероятной задержке роста или прибавки массы тела можно говорить в том случае, если обнаруживается недостаточный прирост длины тела или его массы за какой-то промежуток времени. Промежуток времени для прироста массы тела может быть у ребенка первых недель жизни около 2 нед -- 1 мес, для длины тела минимальный промежуток времени на первом году жизни -- 1 мес, от 1 года до 3 лет -- 3 мес, позднее -- 1 год.

При одномоментной оценке величины длины и массы тела исходят либо из самых ориентировочных сопоставлений со средними величинами, полученными из эмпирических формул, либо из уточненной оценки через положения признака в сигмальном или центильном ряду с соответствующим заключением типа «очень низкий», «ниже среднего», «высокий» и т. д. Самые крайние величины длины тела, выходящие за границы М -- За или существенно меньше границ 3 центиля, называются карликовостью, или нанизмом; величины, расположенные в зоне от М -- 2,5а до М -- За, -- субнанизмом. Аналогично на противоположном краю распределения расположены зоны субгигантизма и гигантизма.

Изменения массы тела у детей с большей чувствительностью улавливаются при ориентации оценки не на возраст, а на имеющуюся у ребенка длину тела (рост) В зависимости от степени дефицита массы тела у детей первых 2 лет жизни говорят о гипотрофии I, II или III степени При гипотрофии.

1 степени дефицит массы тела равен 10-- 15 %, II степени -- 15 -- 30 %, III степени -- более 30%. Аналогично превышение массы тела относительно роста свидетельствует об избыточности питания ребенка, что на первом году жизни называется паратрофией. Для детей же старше 1 года применимы термины «тучность» или «ожирение». Вместе с тем недостаточность питания детей не редко может приводить к параллельной задержке и роста, и массы тела. В этом случае обнаруживается несоответствие роста ребенка возрастным нормативам, тогда как масса тела относительно роста близка к норме. Такое состояние называется гипостатурой для детей первого года жизни и алиментарным субнанизмом для более старших детей.

Гипостатуру и другие формы патологически низкого роста необходимо отличать от формы низкорослости, имеющей конституциональную, обычно наследственную природу. Эту форму иногда называют гипоплазией, а таких детей гипопластиками Здесь задержка или отставание роста нередко констатируется уже с первых месяцев жизни при отсутствии дефицита питания или тяжелых заболеваний ребенка, совершенно нормально идет моторное и нервно-психическое развитие Обычно и родители отмечают, что их дети росли медленнее своих сверстников.

Совершенно особую группу малорослости составляют дети с врожденными аномалиями костной системы. Это, как правило, легко распознаваемые формы диспластической, или уродливой, карликовости Она наблюдается при ахондроплазии, хондродистрофии, периостальной дисплазии, спондило-эпифизарной дисплазии.

Высокорослость патологического характера встречается реже, чем низкорослость. Следует различать транзиторные формы высокорослое и высокорослость, сохраняющуюся до конца периода вытягивания. К транзиторным формам можно отнести большую длину и массу тела у внутриутробного плода женщины, страдающей сахарным диабетом. Иногда уже в постнатальном развитии временно наблюдается форсированный рост детей с гиперфункцией щитовидной железы или повышенной продукцией андрогенов надпочечниками (адреногенитальный синдром).

Гигантизм у детей, возникающий в процессе постнатального развития, может иметь гипофизарную природу, т е определяться гиперпродукцией со-матотропного гормона гипофиза. В подавляющем большинстве случаев причиной такой гиперпродукции является опухоль аденогипофиза.

Сравнительно новой педиатрической проблемой стало учащение случаев так называемого конституционально высокого роста, не имеющего никакой патологической основы и свойственного вполне здоровым детям.

Факторы, определяющие физическое развитие детей, можно условно разделить на генетические, экзогенные и трудноклассифицируемые.

Генетические факторы, безусловно, наиболее значительные. Считается, что генов, регулирующих скорость и предел роста человека, более 100, однако получить прямые доказательства их роли трудно Влияние наследственности в целом сказывается на физическом развитии, особенно росте, ребенка после 2 лет жизни. Выделяется два периода, когда корреляция между ростом родителей и детей наиболее значима. Это возраст от 2 до 9 лет, когда сказывается действие одной группы генов (первый семейный фактор), и возраст от 14 до 18 лет, когда регуляция роста зависит от других генов (второй семейный фактор). Наследственные факторы определяют темп и возможный предел роста ребенка при оптимальных условиях жизни и воспитания.

Влияние экзогенных факторов на скорость и предел роста детей изучено лучше. Наиболее важным считается влияние питания Умеренный дефицит питания задерживает нарастание массы и увеличивает время роста и созревания, но рост ребенка может не уменьшаться Большие степени пищевой недостаточности не компенсируются удлинением срока развития и приводят к низкорослости с изменением пропорций тела Дефицит некоторых пищевых компонентов (витамин А, цинк, йод и др.) избирательно нарушает процессы роста детей. Избыточность питания, особенно в раннем возрасте, также неблагоприятно отражается на процессе развития особенно в раннем периоде детства. При этом биологическое созревание может ускоряться.

Режим жизни для развития ребенка также небезразличен. Можно назвать два наиболее важных режимных фактора, влияющих на физическое развитие, первый -- адекватная физическая подвижность, создающая ту степень вертикальной и перемежающейся по направлению механической нагрузки на костный скелет, которая является стимулятором остеогенеза и роста хряща, а также мышечного развития. Избыточная вертикальная нагрузка, например при переносе тяжестей, обладает обратным эффектом -- тормозит рост. Поэтому необходимо постоянно контролировать режим жизни ребенка, не допуская ни гипокинезии, ни занятий такими видами спорта или работы, которые могут вредно отразиться на его развитии Второй важный фактор -- недостаточность сна. Именно во сне осуществляются все основные метаболические и клеточные перестройки, определяющие рост детского скелета.

Эмоциональное состояние ребенка -- психическая напряженность, депрессия, психическая травма, всегда приводит к торможению роста, что связано с включением нейроэндокринных механизмов, блокирующих процессы роста и ускоряющих катаболизм.

Острые и особенно хронические заболевания ребенка могут вызывать задержку роста, так как на длительный срок нарушают анаболические процессы, вызывают расстройства микроциркуляции и гипоксемию.

К разряду средовых факторов можно отнести и влияние различных климатогеографических условий Жаркий климат и условия высокогорья обладают тормозящим влиянием на рост, но одновременно могут существенно ускорять созревание детей. Широко известны колебания скорости роста в связи с сезонами года (ускорение весной и торможение в осенне-зимние месяцы). Сезонность роста вызывает необходимость строить оценки скорости роста детей на основании годичной динамики

Менее всего изучено влияние на рост ребенка факторов, которые входят в неклассифицируемую группу. К ним можно отнести такие, как порядковый номер беременности и родов, срок наступления родов, масса тела плода (новорожденного) к моменту его рождения, возраст матери и в меньшей степени отца, сезон рождения ребенка. Степень влияния сравнительно невелика.

В целом тенденция роста ребенка достаточно устойчива и подчиняется закону канализирования, т. е сохранения скорости Действительно, разнообразные неблагоприятные влияния, нарушающие нормальную скорость роста ребенка, возможно, могут быть впоследствии нейтрализованы феноменом «наверстывающего или компенсирующего» роста, т е. ускоренного роста, наступающего после ликвидации неблагоприятного воздействия. Однако убедительно показано, что компенсирующий рост наблюдается далеко не при всех случаях задержки роста, а механизм компенсирующего роста существенно отличается от нормального, что определяет временный характер и неполноту восстановления роста у детей, перенесших его остановку. Это вызывает необходимость предупреждения нарушений роста при ранней их диагностике



Использованная литература

1. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней -- М Медицина, 1985 - 432 с, ил