Нервная система и нервно-психическое развитие ребенка

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ЛУБЕНСКОЕ МЕДИЦИНСКОЕ УЧИЛИЩЕ

РЕФЕРАТ

ПО ПЕДИАТРИИ

НА ТЕМУ: НЕРВНАЯ СИСТЕМА И НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

Выполнила: студентка группы Ф-31

Романенко Нина

Лубны 2009

Нервная система, с одной стороны, осуществляет координацию физиологических и метаболических процессов, происходящих в различных тканях, органах и системах, а с другой - при ее посредстве устанавливается связь организма в целом с окружающей средой. В онтогенезе различные отделы нервной системы интегрируют в единую функциональную систему, деятельность которой с возрастом совершенствуется и усложняется. Наиболее интенсивно развитие центральной нервной системы происходит у детей раннего возраста И.П. Павлов подчеркивал, что характер высшей нервной деятельности является синтезом факторов наследственности и условий воспитания. Полагают, что общее развитие умственных способностей человека на 50% происходит в течение первых 4 лет жизни, на '/з - между 4 и 8 годами, а на остальные 20% - между 8 и 17 годами. Поскольку, по приблизительным оценкам, за всю жизнь мозг среднего человека усваивает 10¹⁵ (десять квадриллионов) бит информации, то становится понятным, что именно на ранний возраст падает наибольшая нагрузка и именно в этот период неблагоприятные факторы могут вызывать более тяжелые повреждения центральной нервной системы.

Закладка нервной системы происходит на 1-й неделе внутриутробного развития в виде медуллярной пластинки, из которой в дальнейшем формируется медуллярная трубка. Передний конец ее на 2-й неделе внутриутробного развития утолщается. В результате роста передней части медуллярной трубки на 5-6-й неделе образуются мозговые пузыри, из которых в последующем формируются известные 5 частей головного мозга'.

1) два полушария, связанные мозолистым телом;

2) промежуточный мозг;

3) средний мозг;

4) мостомозжечок;

5) продолговатый мозг, непосредственно переходящий в спинной мозг.

Задняя часть медуллярной трубки остается более тонкой, из нее образуется спинной мозг. В дальнейшем происходит сложная эволюция как формы отдельных, составляющих мозг частей, так и тонкой внутренней структуры нервной ткани и образований.

Наибольшая интенсивность деления нервных клеток головного мозга приходится на период от 10-й до 18-й недели внутриутробного развития, что можно считать критическим периодом формирования центральной нервной системы. Позднее начинается ускоренное деление глиальных клеток, которое будет продолжаться до 2-летнего возраста ребенка. Если число нервных клеток мозга взрослого человека принять за 100%, то к моменту рождения ребенка сформировано только 25 % клеток, к 6-месячному возрасту их будет уже 66%, а к годовалому - 90-95% Различные отделы головною мозга имеют собственные закономерности сроков и темпа развития. Так как внутренний слой мозговых пузырей растет значительно медленнее, чем корковый, то избыток роста последнего ведет к образованию складок и борозд. Развитие мозжечка начинается сравнительно поздно Рост и дифференцировка ядер гипоталамуса, а также мозжечка наиболее интенсивны на IV-V месяце внутриутробного периода. Развитие коры головного мозга особенно активно лишь в последние месяцы внутриутробного развития. Однако уже на VI месяце внутриутробного развития начинает отчетливо выявляться функциональное превалирование высших отделов над бульбоспинальными.

Сложный процесс формирования головного мозга не заканчивается к моменту рождения. Головной мозг у новорожденных отличается относительно большой величиной, крупные борозды и извилины хорошо выражены, но имеют малую высоту и глубину. Мелких борозд относительно мало, и они появляются после рождения. Размеры лобной доли относительно меньше, чем у взрослого человека, а затылочной, наоборот, больше. Мозжечок развит слабо, характеризуется малой толщиной, малыми размерами полушарий и поверхностными бороздами. Боковые желудочки относительно велики, растянуты.

У новорожденных серое вещество плохо дифференцировано от белого. Это объясняется тем, что нервные клетки лежат не только близко друг от друга по поверхности, но и располагаются в значительном количестве в пределах белого вещества. Кроме того, практически отсутствует миелиновая оболочка. С возрастом изменяются топографическое положение, форма, количество и размеры борозд и извилин головного мозга Особенно интенсивно этот процесс идет на первом году жизни ребенка. После 5 лет развитие борозд и извилин продолжается, но гораздо медленнее (табл. 2).

К рождению ребенка головной мозг относительно массы тела большой. Интересны показатели массы мозга на 1 кг массы тела у новорожденного - у ребенка 1 года - /ц у ребенка 5 лет - ' / п^- У н , У взрослого - 740. Таким образом, на 1 кг массы новорожденного приходится мозгового вещества 109 г, у взрослого - всего 20-25 г. С возрастом масса головного мозга быстро увеличивается (табл. 3).

Как видно из табл. 3, к 9 мес. масса мозга удваивается, к 3 годам - утраивается, а затем с 6-7 лет скорость нарастания замедляется Развитие нервных путей и окончаний во внутриутробном периоде и после рождения идет центростремительно в цефало-каудальном направлении. Процесс дифференциации нервных клеток сводится к значительному росту аксонов, их миелинизации, росту и увеличению разветвленных дендритов, образованию непосредственных контактов между отростками нервных клеток (так называемых межневральных синапсов) Темп развития нервной системы происходит тем быстрее, чем меньше ребенок. Особенно энергично он протекает в течение первых 3 мес. жизни. Дифференцировка нервных клеток достигается к 3 годам, а к 8 годам кора головного мозга по строению похожа на кору взрослого человека Развитие миелиновой оболочки происходит от тела нервных клеток к периферии.

Миелинизация различных путей в центральной нервной системе обычно происходит в таком же порядке, в каком они развиваются в филогенезе, причем их функциональная активность проявляется аналогичным способом и в онтогенезе. Так, например, вестибулоспинальный путь, являющийся наиболее примитивным, начинает обнаруживать миелинизацию с VI месс. внутриутробного развития, руброспинальный - с VII - VIII месс., а кортикоспинальный - лишь после рождения Наиболее интенсивно миелинизация происходит в конце 1-го - начале 2-го года после рождения, когда ребенок начинает ходить. В целом миелинизация завершается только к 3-5 годам постнатального развития.

Однако и в старшем детском возрасте отдельные волокна в головном мозге (особенно в коре) все еще остаются не покрытыми миелиновой оболочкой Окончательно миелинизация нервных волокон заканчивается в зрелом возрасте (например, миелинизация тангенциальных путей коры больших полушарий - к 30-40 годам). Незавершенность процесса миелинизации нервных волокон определяет и относительно низкую скорость проведения возбуждения по ним. Некоторые авторы даже рекомендуют определение внутриутробного возраста у преждевременно рожденных детей по регистрации скорости проведения нервного импульса.

О количественном развитии нервных окончаний судят по содержанию ацетилнейраминовой кислоты, накапливающейся в области сформированного нервного окончания. Биохимические данные говорят о преимущественно пост-натальном формировании большинства нервных окончаний р Кровоснабжение у детей лучше, чем у взрослых. Это объясняется богатством капиллярной сети, которая продолжает развиваться и после рождения.

Обильное кровоснабжение мозга обеспечивает потребность быстро растущей нервной ткани в кислороде. Ее потребность Ё кислороде в 20 с лишним раз выше, чем мышц, причем %-⁴/s всего кровоснабжения приходится на серое вещество. Однако отток крови от головного мозга у детей первого года жизни несколько отличается от такового у взрослых, так как диплоические вены образуются лишь после закрытия родничков. Это создает условия, способствующие большему аккумулированию токсических веществ и метаболитов при различных заболеваниях, чем и объясняется более частое возникновение у детей раннего возраста токсических форм инфекционных заболеваний. Этому также способствует большая проницаемость гематоэнцефалического барьера. В то же время вещество мозга очень чувствительно к повышению внутричерепного давления. Экспериментально показано, что возрастание давления ликвора вызывает быстрое нарастание дегенеративных изменений нервных клеток, а более длительное существование гипертензии обусловливает их атрофию и гибель. Это находит подтверждение у детей, которые страдают внутриутробно развившейся гидроцефалией.

Твердая мозговая оболочка у новорожденных относительно тонкая, сращена с костями основания черепа на большой площади. Венозные пазухи тонкостенны и относительно уже, чем у взрослых. Мягкая и паутинная оболочки мозга новорожденных исключительно тонки, субдуральное и субарахноидальное пространства уменьшены. Цистерны, расположенные на основании мозга, напротив, относительно велики. Водопровод мозга (сильвиев водопровод) шире, чем у взрослых. По мере развития нервной системы существенно изменяется и химический состав головного мозга (табл. 4). Уменьшается количество воды, увеличивается содержание белков, нуклеиновых кислот, липопротеидов (при постепенном уменьшении уровня нуклеопротеидов). Последнее касается только белого вещества головного мозга и отражает происходящие в нем процессы миелинизации. Липиды составляют 50% сухой массы мозга Общее количество липидов в белом веществе мозга увеличивается на 1-м году жизни в 3 раза, а количество церебризидов - в 10 раз, при этом количество лецитина почти не меняется С возрастом идет дальнейшее накопление в мозговой ткани белковых веществ.

Спинной мозг к рождению более развит, чем головной. Шейное и поясничное утолщение спинного мозга у новорожденных не определяются и начинают контурироваться после 3 лет жизни. Темп увеличения массы и размеров спинного мозга более медленный, чем головного мозга (табл. 5).

Как видно из табл. 5, удвоение массы спинного мозга происходит к 10 мес., а утроение - к 3 - 5 годам. Длина спинного мозга удваивается к 7-10 годам, причем она увеличивается несколько медленнее, чем длина позвоночника, поэтому нижний конец спинного мозга с возрастом перемещается кверху. Это должно учитываться при выборе уровня выполнения спинномозговой пункции, при котором не повреждается вещество мозга.

Исследование ликвора широко используется в клинической практике для диагностики различных поражений оболочек и вещества мозга. Общее количество ликвора с возрастом увеличивается, нарастает его давление. Представление о давлении дает скорость вытекания ликвора при пункции (при давлении, близком к нормальному, жидкость вытекает редкими каплями - до 20 - 40 в минуту). При исследовании ликвора важно обратить внимание на его цвет, прозрачность. Диагностическое значение имеет определение содержания белка, количества клеточных элементов - лейкоцитов (цитоз), а также состав цитоза (лимфоциты и нейтрофилы). Состав ликвора имеет ряд особенностей у детей первого полугодия жизни (табл. 6).

Как видно из табл. 6, ликвор прозрачен. Появление мутности свидетельствует о плеоцитозе. Если цитоз превышает 600 в 1 мкл, то ликвор становится мутным, что, как правило, наблюдается при гнойных менингитах Ликвор со случайной примесью крови при получасовом стоянии в пробирке четко расслаивается на 2 - 3 слоя, причем верхний менисковый слой может стать совершенно прозрачным и светлым. Ликвор, свидетельствующий о кровоизлиянии в оболочки и вещество мозга, даже после расслоения при отстаивании сохраняет равномерную буроватую окраску.

Содержание клеток в 1 мкл (цитоз) выражается в «третях», например плеоцитоз - 80/3, или 80 «третей». Для быстрого ориентировочного суждения о повышенном количестве белка в ликворе используют реакцию Панди. 2 - 3 капли ликвора в насыщенном растворе карболовой кислоты дают помутнение разной степени. В лабораторных условиях производят более развернутое биохимическое, бактериологическое, вирусологическое и иммунологическое исследование спинномозговой жидкости.

БЕЗУСЛОВНЫЕ РЕФЛЕКСЫ НОВОРОЖДЕННОГО

Ребенок рождается с рядом безусловных рефлексов, которые можно подразделить на 3 категории: стойкие пожизненные автоматизмы; транзиторные рудиментарные рефлексы, отражающие специфические условия уровня развития двигательного анализатора и впоследствии исчезающие; рефлексы, или автоматизмы, только появляющиеся и поэтому не всегда выявляемые сразу после рождения.

К первой группе рефлексов относятся такие, как роговичный, конъюнктивальный, глоточный, глотательный, сухожильные рефлексы конечностей, орбикулопальпебральный, или надбровный, рефлекс.

Ко второй группе рефлексов относятся^- оральные сегментарные автоматизмы (сосательный, поисковый, хоботковый и ладонно-ротовой), спинальные сегментарные автоматизмы (хватательный рефлекс, рефлексы Моро, опоры, автоматической походки, ползания, Таланта, Переса), миелоэнцефальные по-зотонические рефлексы (лабиринтный, асимметричный и симметричный шейные тонические рефлексы).

К третьей группе можно отнести мезэнцефальные установочные автоматизмы: лабиринтные рефлексы, простые и цепные шейные и туловищные рефлексы.

Оценка безусловно-рефлекторной деятельности должна проводиться в теплой хорошо освещенной комнате на ровной полужесткой поверхности. Ребенок должен быть в состоянии бодрствования, сытым и сухим Наносимые раздражения (кроме специальных видов исследования) не должны причинять боли. При несоблюдении этих условий рефлексы могут подавляться реакциями на дискомфорт. Безусловные рефлексы оцениваются в положении на спине, на животе и в состоянии вертикального подвешивания.

Хоботковый рефлекс. При ударе пальцем по губам ребенка происходит сокращение круговой мышцы рта, вызывающее вытягивание губ хоботком.

Поисковый рефлекс. При поглаживании кожи в области угла рта (при этом не следует прикасаться к губам) происходит опускание губы, отклонение языка и поворот головы в сторону раздражителя. Рефлекс особенно хорошо выражен перед кормлением. Исчезает к концу первого года.

Сосательный рефлекс. Если вложить в рот ребенка соску, то он начинает совершать активные сосательные движения. Исчезает к концу первого года.

Орбикулопальпебральный рефлекс. При поколачивании пальцем по верхней дуге орбиты происходит смыкание века соответствующей стороны. Исчезает к 6 мес.

Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина. Рефлекс вызывается надавливанием большими пальцами на ладони ребенка близ теноров. Ответная реакция проявляется открыванием рта и сгибанием головы. Исчезает к 3 мес.

Хватательный рефлекс. Этот рефлекс состоит в схватывании и прочном удерживании пальцев, вложенных в ладонь ребенка Иногда при этом удается приподнять ребенка над опорой (рефлекс Робинсона). Такой же рефлекс можно вызвать с нижних конечностей, если надавливать на подошву у основания II-III пальцев, что вызовет подошвенное сгибание пальцев. Исчезает на 2-4-м месяце.

Рефлекс Моро. Этот рефлекс вызывается различными приемами: ребенка, находящегося на руках у врача, резко опускают на 20 см, а затем поднимают до исходного уровня, можно быстрым движением разогнуть нижние конечности или ударить по поверхности, на которой лежит ребенок, на расстоянии 15-20 см с двух сторон головы. В ответ на эти действия ребенок сначала отводит руки в стороны и разгибает пальцы, а затем возвращает руки в исходное положение Движение руки носит характер охватывания. Этот рефлекс сохраняется до 4 мес.

Рефлекс Бабинского. Штриховое раздражение подошвы по наружному краю стопы в направлении от пятки к пальцам вызывает тыльное разгибание большого пальца и подошвенное сгибание остальных пальцев, которые иногда веерообразно расходятся. Рефлекс остается физиологичным до 2 лет.

Рефлекс Кернига. У лежащего на спине ребенка сгибают одну ногу в тазобедренном и коленном суставах, а затем пытаются выпрямить ногу в коленном суставе. При положительном рефлексе это сделать не удается. Этот рефлекс исчезает после 4 мес.

Рефлекс опоры. Врач берет ребенка подмышки со стороны спины, поддерживая указательными пальцами голову Приподнятый в таком положении ребенок шибает ноги в тазобедренных и коленных суставах. Опущенный на опору, он упирается на нее полной стопой, «стоит» на полусогнутых ногах, выпрямив туловище Рефлекс исчезает к 2 мес.

Рефлекс автоматической походки. В положении рефлекса опоры ребенка слегка наклоняют вперед, при этом он совершает шаговые движения по поверхности, не сопровождая их движениями рук. Иногда при этом ноги перекрещиваются на уровне нижней трети голеней. Рефлекс исчезает к 2 мес.

Рефлекс ползания Бауэра. Ребенка выкладывают на живот так, чтобы голова и туловище были расположены по средней линии. В таком положении ребенок на несколько мгновений поднимает голову и совершает ползающие движения (спонтанное ползание). Если подставить под подошвы ребенка ладонь, то эти движения оживятся, в «ползанье» включаются руки и он начинает активно отталкиваться ногами от препятствия, рефлекс исчезает к 4 мес.

Рефлекс Таланта. У ребенка, лежащего на боку, врач проводит большим и указательным пальцами по паравертебральным линиям в направлении от шеи к ягодицам Раздражение кожи вызывает выгибание туловища дугой, открытой кзади. Иногда при этом разгибается и отводится нога. Рефлекс исчезает к 4 мес.

Рефлекс Переса. В положении ребенка на животе проводят пальцем по остистым отросткам позвоночника в направлении от копчика к шее, что вызывает прогибание туловища, сгибание верхних и нижних конечностей, приподнимание головы, таза, иногда мочеиспускание, дефекацию и крик. Этот рефлекс вызывает боль, поэтому его нужно исследовать последним. Исчезает к 4 мес.

На мышечный тонус новорожденного оказывает влияние положение тела и головы. Это влияние опосредуется через тонические шейные и лабиринтные рефлексы.

Лабиринтный тонический рефлекс. Вызывается изменением головы в пространстве. У ребенка, лежащего на спине, повышен тонус разгибателей шеи, спины, ног. Если же его перевернуть на живот, то увеличивается тонус сгибателей шеи, спины, конечностей.

Симметричный шейный тонический рефлекс. При пассивном сгибании головы новорожденного, лежащего на спине, происходит повышение тонуса сгибателей рук и разгибателей ног. При разгибании головы наблюдаются обратные взаимоотношения. Об изменении тонуса можно судить по увеличению или уменьшению сопротивления при пассивном разгибании конечностей.

Асимметричный шейный тонический рефлекс. Для проверки этого рефлекса голову ребенка, лежащего на спине, поворачивают в сторону так, чтобы подбородок касался плеча. При этом уменьшается тонус конечностей, к которым обращено лицо (иногда их кратковременное разгибание), и повышается тонус противоположных конечностей. Рефлекс исчезает к концу первого года.

Туловищная выпрямительная реакция. При соприкосновении стоп ребенка с опорой наблюдается выпрямление головы. Эта реакция формируется с конца 1-го месяца.

Верхний рефлекс Ландау. Ребенок в положении на животе поднимает голову, верхнюю часть туловища и руки, опираясь на плоскость руками, удерживается в этой позе. Этот рефлекс формируется к 4 мес.

Нижний рефлекс Ландау. В положении на животе ребенок разгибает и поднимает ноги. Этот рефлекс формируется к 5-6 мес.

Простые шейные и туловищные установочные рефлексы. Поворот головы в сторону вызывает поворот туловища в ту же сторону, но не одновременно, а раздельно' сначала поворачивается грудной отдел, а затем тазовый. Эти рефлексы появляются с рождения и видоизменяются к 5-6 мес.

Цепной установочный рефлекс с туловища на туловище Поворот плеч ребенка в сторону приводит к повороту туловища и нижних конечностей в ту же сторону, но не одновременно, а раздельно. Поворот тазового отдела также вызывает поворот туловища. Этот рефлекс формируется к 6 -7 мес.

Оценивая результаты исследований безусловных рефлексов, учитывают наличие или их отсутствие, симметричность, время появления и угасания, силу ответа и соответствие возрасту ребенка (рис. 14).

Если рефлекс вызывается у ребенка в этом возрасте, в котором он должен уже отсутствовать, т. е за пределами своей возрастной границы, он считается патологическим.

ЗАКОНОМЕРНОЕ ФОРМИРОВАНИЯ ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ

Развитие моторной сферы плода и ребенка является одним из ярчайших феноменов возрастного развития. Моторная деятельность плода обеспечивает нормальное внутриутробное развитие и роды. Так, раздражение проприорецепторов и рецепторов кожи обеспечивает своевременное возникновение специфической «внутриутробной» позы, которая является позой наименьшего объема с минимальным внутренним давлением на стенки матки. Благодаря этому происходит донашивание беременности уже при достаточно крупных размерах плода Лабиринтные двигательные рефлексы плода способствуют строгому удержанию положения, оптимального для будущих родов, т. е. головного предлежания. Наконец, целый ряд двигательных рефлексов, формирующихся внутриутробно, окажет большую помощь самому плоду и его матери в критический для них период - в родах. Рефлекторные повороты головки, туловища, отталкивание ножками от дна матки - все это безусловно способствует благополучному течению родов. Это так называемый спинальный уровень рефлекторной деятельности.

После рождения благодаря морфологическим и анатомическим особенностям головного мозга тип развития движений у детей отличается от развития моторики у детенышей животных. Сравнение обоих типов позволяет считать, что чем большую роль играет кора головного мозга в развитии движений, тем неорганизованнее моторика новорожденных, тем продолжительнее период ее развития и тем сложнее и разнообразнее движения взрослого организма.

Наконец, соотношение во времени развития функции рецепторов и моторики оказывается у ребенка иным, чем у детенышей животных. Так, кора головного мозга ребенка становится деятельной около середины первого месяца жизни ребенка, о чем свидетельствуют условные рефлексы, которые можно получить в это время Однако движения даже двухмесячного ребенка еще крайне несовершенны.

У большинства животных последовательность в развитии движений и деятельности рецепторов совершенно иная: их движения или уже организованы к моменту рождения, или формируются прежде, чем образуются условные рефлексы с высших анализаторов - слухового и зрительного.

Таким образом, у ребенка вначале начинают функционировать высшие анализаторы и лишь затем развиваются сложные локомоторные акты, требующие сложной координации. Эта закономерность имеет важное практическое значение и свидетельствует о необходимости воспитания движений в определенной последовательности.

К рождению формируются подкорковые образования двигательного анализатора, интегрирующие деятельность экстрапирамидной системы. Этот уровень, по Бернштейну, называется таламопаллидарным. Движения новорожденного хаотичны, генерализованны, носят атетозоподобный характер, нецеленаправленны, наблюдается мышечная гипертония с преобладанием сгибателей. Координация движений у детей начинает развиваться после рождения. Этот уровень организации движений назван пирамидно-стриарным Вначале формируется координация мышц глаз, что проявляется у ребенка на 2-3-й неделе в виде фиксации взора на ярком предмете, затем ребенок следит за движущейся высоко поднятой игрушкой, поворачивая голову, что уже свидетельствует о начале развития координации движения шейных мышц. К 1,5 мес. ребенок начинает держать голову. Затем начинают развиваться координированные движения рук. Это приближение рук к глазам и носу, потирание их, а несколько позднее поднимание рук над лицом и разглядывание их. С 3-3,5 мес. ребенок начинает ощупывать свои руки, перебирать пальцами одеяло и край пеленки. Теперь необходимы уже игрушки более мелкие, и их подвешивают в кровати невысоко, над уровнем лежащего ребенка. В этот период начинают формироваться целенаправленные движения Вначале ребенок начинает удерживать игрушку двумя руками, а затем постепенно начинает делать попытки и активно захватывать ее руками (с 12-13-й недели). Лишь только с 5-го месяца протягивание руки и хватание предмета начинает напоминать аналогичные движения взрослого человека. Однако и здесь имеется ряд особенностей, свидетельствующих о незрелости моторного акта. Прежде всего это обилие сопутствующих нерациональных движений Хватательные движения этого периода сопровождаются параллельными движениями второй руки, в связи с чем можно говорить о двуручном хватании. Наконец, во время хватания движения возникают в ногах и в туловище, нередко происходит и открывание рта. Хватающая рука совершает много лишних ищущих движений, схватывание осуществляется исключительно ладонью, т е пальцы сгибаются так, чтобы прижать игрушку к ладони. В последующем совершенствуется взаимодействие двигательного и зрительного анализаторов, что приводит к 7-8 мес. к большей прицельности движения хватающей руки. С 9-10 мес. возникает ножницеобразное хватание посредством смыкания большого и II-III пальцев по всей длине. С 12-13 мес. возникает клещеобразное хватание с использованием концевых фаланг большого и указательного пальцев. В течение всего периода детства постепенно угасают различные содружественные нерациональные движения На 4-5-м месяце развивается координация движения мышц спины, что проявляется вначале переворачиванием со спины на живот, а затем (5-6 мес.) - с живота на спину. На 6-м месяце ребенок начинает сидеть (самостоятельно), что уже свидетельствует о развитии координации движений мышц ног.

Положение на животе с приподнятым плечевым поясом и головой, взглядом, устремленным вперед, - это оптимальная исходная позиция для развития ползания. Еще к этому присоединяется еще и живой интерес к игрушке, расположенной совсем близко, то обязательно возникает и попытка продвики, за одну руку и, наконец, около года делает первые самостоятельные шаги. Описаны значительные вариации сроков возникновения ходьбы Отдельные дети могут уже ходить в 10-11 мес., другие - позднее (1 год 4 мес.) Зрелая походка будет устанавливаться еще несколько лет. Годовалый ребенок идет, широко расставив ножки, стопы направлены в стороны, ножки согнуты в тазобедренных и кбленных суставах, позвоночник в верхней части согнут кпереди, в остальных отделах выгнут назад. Ручки сначала вытянуты вперед для сокращения расстояния, потом балансируют для сохранения равновесия или согнуты и прижаты к груди для страховки при падении. Через 1 - 2¹ /2 года ножки выпрямляются и ребенок ходит почти не сгибая их (ходьба на вытянутых палочках), и только к 4 -5 годам можно видеть правильную зрелую походку с синхронными марширующими движениями рук Сроки формирования моторики и статики у детей 1-го года жизни даны в табл. 7 и на рис 15.

Совершенствование движений продолжается многие годы. Наиболее высокий уровень организации движений, присущий почти исключительно человеку, назван Бернштейном уровнем предметного действия. Это чисто кортикальный уровень. По локализации в коре головного мозга его можно назвать теменнопремоторным. За развитием этого уровня организации движений у ребенка можно проследить, наблюдая совершенствование движений пальцев от первого хватания пальцами в возрасте 10-11 мес. до манипуляций у совершеннолетних людей, включая письмо, рисование, вязание, скрипичную игру и другие искусства.

Совершенствование моторной деятельности связано с формированием соответствующих регулирующих звеньев и в значительной степени зависит от повторяемости действий, т. е. от двигательного воспитания, или тренировки. Самообучение ребенка движению также является мощным стимулом развития нервной регуляции движений. От чего же зависит уровень подвижности ребенка? Для новорожденного и ребенка первых недель жизни движения являются закономерным компонентом эмоционального возбуждения. Это отражение отрицательной настроенности и сигнал для родителей о необходимости удовлетворить его желание - накормить и напоить, сменить, поправить мокрые или неудачно положенные пеленки, устранить боль. Двигательная активность в значительной степени влияет на формирование сна и бодрствования.

Если у новорожденного двигательная активность относительно низкая, то и распределение ее в течение суток в связи с бодрствованием и сном фактически равномерное. Начиная со 2-3-го месяца жизни происходит общий рост двигательной активности с максимальной концентрацией в часы активного бодрствования. Некоторые физиологи считают даже, что имеется какой-то суточный минимум активности движений и, если ребенок не мог набрать его во время бодрствования, его сон будет беспокойным. Если количественно охарактеризовать соотношения подвижности ребенка при бодрствовании и засыпании, то в первые 4 мес. они будут равны 1.1, во вторые 4 мес. первого года - уже 1,7:1, а в последние месяцы первого года - 3,3:1. При этом общая двигательная активность существенно возрастает В течение первого года жизни отмечено несколько пиков двигательной активности. Они приходятся на 3-4-й, 7-8-й и 11-12-й месяцы первого года жизни. Возникновение этих пиков объясняется формированием новых возможностей сенсорной или двигательной сферы. Первый пик - комплекс оживления.

Условнорефлекторная деятельность у детей впервые начала изучаться в нашей стране 75 лет назад учеником И.П. Павлова, известным советским педиатром Н.И. Красногорским, который применил объективный метод исследования Особенно велика заслуга в изучении условных рефлексов у детей в норме и при патологии А.Г. Иванова-Смоленскою, Н.И. Козина, А.В. Аболенской и др. Удалось установить, что даже у новорожденного кора головного мозга способна образовывать условные рефлексы. Однако на протяжении первых 2-3 нед. жизни у ребенка возникает очень ограниченное количество условных рефлексов.

Основным в формировании рефлекса в первое время является пищевая доминанта. Если плачущего ребенка взять на руки и прижать в груди (положение при кормлении грудью), то он успокаивается. Затем возникает определенный ритм деятельности на время кормления. Вначале условные рефлексы формируются с трудом. Отмечается небольшая сила и подвижность процессов возбуждения и торможения, причем они недостаточно уравновешены и нередко широко иррадиируют; с возрастом создается возможность концентрации. Дифференцировка условных рефлексов обычно начинается с конца 2-го - начала 3-го месяца жизни. По мере роста и развития появляется множество условных рефлексов, что проявляется в различных эмоциях детей при общении с ними. Следует отметить, что характерным свойством условных связей, образующихся у детей, является их прочность и скорость образования. К 6 мес. уже возможно образование условных рефлексов со всех воспринимающих органов (глаза, уши, нос, кожа). В течение 2-го года механизм образования условных рефлексов достигает уже полного развития и функционального совершенства.

Эмоции новорожденного исключительно отрицательны по своему характеру, однообразны (крик) и всегда рациональны, так как служат надежным сигналом любого неблагополучия как во внутренней, так и во внешней для ребенка среде. Мать, прекрасно ориентируясь в сложившейся ситуации, в большинстве случаев оказывается способной вернуть ребенку необходимый комфорт - накормить, поменять пеленки и т. д.

Однако уже в первые дни жизни при приближении взрослого человека у ребенка повышается двигательная активность и усиливаются сосательные движения - реакция предвосхищения кормления. На 2 -3-й неделе жизни в процессе кормления уже через 3 - 4 мин, когда наступает небольшая пауза для отдыха, ребенок внимательно рассматривает лицо матери и ее руки, пытается ощупывать грудь или бутылочку. С 1 мес. жизни такой интерес к матери возникает уже вне пищевой ситуации во время активного бодрствования. Уже примерно с 6 нед. формируется начало улыбки, с 8 нед. улыбка на приближающееся лицо взрослого, обычно матери, становится вполне очевидной, с 9 до 12 нед. к улыбке присоединяется смех и общее двигательное оживление со вскидыванием ручек, перебиранием ножек, радостным повизгиванием. Приближение незнакомого человека к ребенку 4-5 мес. вызывает сначала прекращение движений и гуления, широкое открытие глаз, часто открывание рта. Это - ориентировочная реакция, за которой чаще всего следует радостное оживление, но может наступить и противоположная реакция - страха и негативизма. Чем старше ребенок, тем закономернее ориентировочная реакция переходит в страх и негативизм Одновременно по отношению к людям, с которыми контакт сложился, возникает дополнительный эмоциональный компонент - часто бурная негативная реакция на уход или другое прекращение общения.

В возрасте около 5 мес. ребенок узнает мать среди других людей, причем эмоциональные реакции на ее появление и исчезновение из поля зрения ребенка явно отличны После 6-7 мес. формируется активная познавательная деятельность ребенка, он непрерывно манипулирует с предметами и игрушками. Поэтому и первая негативная реакция на незнакомого человека сравнительно легко подавляется естественным любопытством к новой игрушке. В это время существенно обогащается лепет и возникает сенсорная речь, т е понимание значения отдельных слов, произносимых взрослыми. Это понимание ясно выражается поворотом головки, протягиванием ручек в направлении называемого предмета или лица. После 9 мес. эмоциональная жизнь ребенка существенно обогащается, усиливается и проявление эмоций. Контакт с незнакомым человеком устанавливается значительно труднее, реакции на разных людей очень дифференцированы Возникает робость и стеснительность Во всех случаях наладить контакт удается благодаря присущему ребенку любопытству, интересу к новым предметам и новым манипуляциям Сенсорная речь после 9 мес обогащается настолько, что может использоваться для организации действий ребенка. Он может понимать и запрет, и другие простые инструкции Формируется и настоящая, т. е. моторная, речь.

Развитие речи. Формирование речи обусловлено становлением функции сенсорной системы и функциональным созреванием головного мозга Особенное значение имеет дифференцировка второй и третьей лобной извилины (зона Брока), которая определяет способность к артикуляции членораздельной речи, и верхней височной извилины (зона Вернике).

Развитие речи является также продуктом и итогом общения ребенка со взрослым человеком, воспитательной активности, умения и любви взрослого к ребенку. Понимание развития голосовых реакций и речи имеет важное значение для организации эффективной воспитательной работы с ребенком (табл. 8).

В развитии голосовых реакций и речи можно выделить несколько этапов.

1. Подготовительный этап - развитие гуления и лепета Он начинается в 2-4 мес. Гуление кратковременное, всегда на фоне реакций оживления и радостного состояния. Никакого сигнального значения гуление не имеет, однако свидетельствует о хорошем самочувствии и о положительном эмоциональном настрое ребенка. К 5 мес. это уже длительное певучее гуление с большим разнообразием звуков, иногда труднодоступных для воспроизведения взрослым человеком. В возрасте около 7 мес возникает лепет, т. е произношение во время гуления отдельных слогов.

Этап возникновения «сенсорной» речи Под сенсорной речью понимается способность ребенка связывать слышимое слово с конкретным образом или предметом, т. е. уже понимание отдельных элементов речи взрослого. Этот этап начинается в возрасте 7-8 мес. Критерием начала сенсорной речи может быть поисковая зрительная реакция ребенка на вопрос «где?» Чаще «где мама?», «где киса?», может быть и возникновение ответного действия на просьбу сделать «ладушки», помахать ручкой и т д. Параллельно с возникновением сенсорной речи интенсивно развивается лепет, он становится богаче, включает в себя элемент подражания звукам, слышимым ребенком, или самоподражания Лепет обогащается интонациями. К году словарь ребенка может достигать нескольких десятков понимаемых им слов. Он знает названия многих действий, игрушек, имена близких людей, выполняет несколько просьб (дай, покажи, открой ротик и др.), понимает слова «надо» и «нельзя».

Этап возникновения моторной речи. Обычно первые слова ребенок произносит на 10-11-м месяце. К году большинство детей произносят 1012 слов. Девочки овладевают моторной речью раньше и успешнее мальчиков. Первые слова состоят обычно из простых для произношения однообразных слогов (ма-ма, па-па, дя-дя) или упрощенных звукоподражаний (кс-кс) или слов-знаков специального традиционного детского языка (ав-ав, а-а). В течение первого полугодия второго года жизни словарь моторной речи обогащается сравнительно незначительно (30-40 слов) Этот период.

Знаменателен прежде всего расширением возможностей сенсорной речи. К 1^!/г годам ребенок понимает уже целые предложения, охотно рассматривает картинки с комментариями взрослых. К 2 годам воспринимает несложные рассказы и сказки, выполняет большое количество просьб и инструкций. Во втором полугодии второго года происходит скачок формирования моторной речи, улучшается артикуляция, словарь возрастает до 200 - 300 произносимых слов В речи возникают простые предложения, вначале построенные по принципу простого примыкания слов (ляля бай), а к концу второго года - предложения из 3 - 4 слов с элементами грамматического управления. С этого возраста начинается формирование суждений и речь занимает ведущее место среди способов общения ребенка с окружающими людьми. Сроки развития моторной речи различны, что не отражает особенностей детского интеллекта. Девочки обычно овладевают моторной речью раньше, чем мальчики.

Импритинг - механизм мгновенного запечатлевания, при котором первое впечатление определяет характер реагирования, влияющий на всю дальнейшую жизнь и деятельность организма. Длительное время его роль в нервно-психическом развитии детей недостаточно изучалась. Однако наблюдения показывают, что он имеет немаловажное значение в формировании нервно-психического развития и даже будущего поведения, предопределяя его на долгие годы.

Что играет наибольшую роль в возникновении у детей первого года жизни любви к матери? Оказалось, что у новорожденных и детей первых месяцев жизни определяющим фактором является чувство комфорта, возникающее у ребенка при прикосновении к матери (или другому взрослому человеку, ухаживающему за ребенком). Это создает ощущение безопасности. Кроме того, существенное значение приобретает кормление матерью своего ребенка, при котором создается чувство теплоты. Мать учит своего ребенка понимать жесты, голосовые сигналы и речь. Когда ребенок начинает ходить, мать успешно регулирует первые игры, развивает правильные взаимоотношения со сверстниками Общение со сверстниками способствует развитию товарищества, социальных отношений, торможению агрессивности Оказалось, что материнский уход за своим ребенком оказывается важным звеном в правильном социальном поведении и подростков.

Определенную роль в нервно-психическом развитии ребенка играет отец. Он становится особенно внимательным к своим детям, когда те начинают ходить и играть.

Практика показывает, что поведение и характер ребенка, достигшего школьного возраста, в значительной степени определяется вниманием тех людей, которые ухаживали за ним в раннем детстве. Дети, которые воспитывались родителями, как правило, более приспособлены к школьной жизни. Если же ребенка воспитывали бабушка или дедушка, то такие дети хуже адаптируются к школе, так как в свое время обычно при таком воспитании уменьшается «отторжение», а следовательно, происходит меньшая стимуляция к познаванию окружающего мира. У этих детей значительно хуже развиты координированные движения. Дети, которые воспитываются в детских учреждениях (ясли, детские сады), отличаются более ранним формированием и совершенствованием двигательных умений, в то же время у них хуже развиты речевые навыки и образное мышление.

Знаменитый отечественный педагог К. Д. Ушинский совершенно правильно считал. «В семье должна царствовать серьезность, допускающая шутку, но.

Не превращающая всего дела в шутку; ласковость без приторности, доброта без слабости, порядок без педантизма, а главное - постоянная разумная деятельность».

Дети в неблагоприятных условиях испытывают как бы «психическое голодание» По П.С. Медовикову, это «недостаток психического пайка», а по Н.М. Щелованову - «дефицит воспитания».

Ребенку необходим постоянный контакт со взрослыми - воспитателями, родителями, братьями, сестрами. Некий Гаспар Гаузер, которого злоумышленники продержали в погребе до 16 лет и который ни разу не видел ни одного человека, выйдя на свободу, не умел ходить и вместо речи с трудом произносил несколько самому ему непонятных слов. Аналогичное поведение описано и у детей, которые по тем или иным причинам выросли в логове зверей. Об этом написано много книг и статей.

В зависимости от условий среды и воспитания у ребенка может задерживаться нормальное развитие высшей нервной деятельности. На это развитие также влияют, нередко значительно его задерживая, заболевания ребенка. Вот почему каждый детский врач должен умелым, компетентным советом помогать родителям правильно воспитывать ребенка.

сон.

Сон ребенка является естественным компонентом его физиологической деятельности, обеспечивающим нормальный ритм процессов высшей нервной деятельности, процессов метаболизма, физического развития, роста и созревания. Являясь определенным итогом предшествующего периода бодрствования, сон становится залогом или условием обеспечения нормальной жизнедеятельности ребенка в последующем бодрствовании Неадекватно организованное бодрствование или заболевание ребенка могу г приводить к нарушению полноценности и эффективности сна, а нарушения сна становятся причиной недостаточной активности ребенка во время бодрствования И то, и другое могут быть причиной задержки нервно-психического и физического развития детей, а при длительном сохранении приводят к возникновению заболеваний. Поэтому контроль за организацией сна ребенка, за особенностями засыпания, ночного сна и пробуждения является важной составной частью общего наблюдения педиатра, а нарушения сна могут быть основой для углубленного обследования детей.

У новорожденного сон носит полифазный характер. Так, в течение дня новорожденный ребенок засыпает от 4 до 11 раз и реальные отличия дня и ночи по длительности сна еще не установились. С годами происходит переход полифазного сна на монофазный с сохранением только скрытых элементов полифазности у старших детей и взрослых.

Отчетливое преобладание ночного сна возникает уже в конце первого месяца и после этого стабилизируется. В целом естественная потребность в сне с годами уменьшается (табл. 9).

.

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней - М. Медицина, 1985 - 432 с., ил.