Дизентерия. Кишечная коли-инфекция

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ЛУБЕНСКОЕ МЕДИЦИНСКОЕ УЧИЛИЩЕ

РЕФЕРАТ

ИЗ ПРЕДМЕТА ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ

НА ТЕМУ: ДИЗЕНТЕРИЯ. КИШЕЧНАЯ КОЛИ-ИНФЕКЦИЯ

Лубны 2009

ДИЗЕНТЕРИЯ

Дизентерия -- острое инфекционное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением толстой кишки, что проявляется поносом со слизью и кровью и явлениями общей интоксикации.

Возбудителями дизентерии являются бактерии рода зьщепа. В настоящее время известно более 50 его представителей. Общепризнанными возбудителями дизентерии являются бактерии Григорьева -- Шиги, Штутцера -- Шмитца, Флекснера и Зонне. Установлено, что наибольшей токсичностью обладают бактерии Григорьева -- Шиги, средней -- Штутцера --Шмитца и Флекснера, меньшей -- бактерия Зонне.

Эпидемиология. Источником инфекции для окружающих является больной или носитель возбудителя. Дизентерийные бактерии выделяются из организма больного с испражнениями, а в первые дни болезни могут содержаться также и в рвотных массах.

Источником дизентерийной инфекции для 80 -- 85% заболевших являются больные острой формой дизентерии. Наибольшую опасность для окружающих представляют больные с субклинической (стертой) и атипичной формами заболевания. Больные хронической дизентерией играют большую роль в распространении заболевания, так как они своевременно не распознаются и не изолируются. Источником инфекции для грудных детей часто являются матери или другие лица, ухаживающие за ребенком, страдающие нераспознанными формами дизентерии.

Наиболее частый путь инфицирования -- контактно-бытовой. Дизентерия наиболее часто встречается у лиц, не соблюдающих элементарных правил личной гигиены, ее называют «болезнью грязных рук». Человек заражается через различные предметы обихода, пищевые продукты, воду, загрязненные фекальными массами больного. В настоящее время увеличилось число вспышек заболеваний пищевого и водного происхождения, вызванных бактериями Зонне, более устойчивыми в окружающей среде. Они протекают по типу пищевой токсикоинфекции и бывают довольно распространенными. Сезонные повышения заболеваемости дизентерией обычно отмечаются в июле --октябре.

Дизентерией болеют люди всех возрастов, но более восприимчивы к ней дети в возрасте 1--3 лет.

Клиническая картина. Инкубационный период продолжается от 1 до 7 дней (чаще 2 -- 3 дня), В клинической картине преобладают симптомы общей интоксикации и диспепсические явления. Заболевание обычно начинается остро, с повышения температуры тела до 38 --39'С. Ребенок становится вялым, ухудшается аппетит, в некоторых случаях бывает нечастая рвота. Общие симптомы интоксикации определяются в течение первых 2 --3-дней от начала заболевания. Дети становятся беспокойными, жалуются на боли в животе. Стул учащается, становится жидким с примесью слизи и крови. Характерны тенезмы (ложные болезненные позывы к дефекации): дети тужатся, лицо их нередко краснеет, в некоторых случаях отмечается выпадение прямой кишки.

Существуют различные формы дизентерии в зависимости от тяжести и течения заболевания.

При типичных формах дизентерии выявляются все основные симптомы этого заболевания с преобладанием или общего токсического синдрома (гипертермия, обезвоживание, вялость, плохой аппетит; в тяжелых случаях -- судороги, менингеальные симптомы, потеря сознания), или местных явлений (частый, скудный, слизисто-кровянистый стул, боли в животе, тенезмы).

Легкие формы дизентерии не сопровождаются заметным нарушением общего состояния ребенка: температура тела 37 -- 38°С, ухудшается аппетит, появляется некоторая вялость. Стул остается кашицеобразным, учащается до 4 -- 8 раз в сутки, становится жидким, с примесью слизи. Тенезмы могут отсутствовать.

Среднетяжелые формы дизентерии характеризуются умеренно выраженной интоксикацией и явлениями поражения кишечника. Температура тела в течение 1--2 дней повышается до 38 -- 39 С, появляются вялость, раздражительность, снижение аппетита, рвота может быть повторной. Стул жидкий, учащенный до 8--12 раз в сутки, тенезмы и боли в животе выражены умеренно.

При тяжелых формах дизентерии отмечаются бурное начало, гипертермия, неукротимая рвота, обезвоживание, судороги, двигательное беспокойство, иногда вялость, сонливость, глухость сердечных тонов, снижение артериального давления. Изменяется и внешний вид больного: черты лица заострены, кожные покровы бледные, с землистым оттенком, отмечается сухость кожи и слизистых оболочек. Почти одновременно с симптомами общей интоксикации у ребенка появляются частый слизисто-гнойный и кровянистый стул, приступообразные боли в животе, тенезмы, зияние заднего прохода. Живот у детей раннего возраста чаще умеренно вздут, прощупывается спастическая ободочная сигмовидная кишка в левой подвздошной области.

При атипичных формах дизентерии ведущие симптомы болезни или очень слабо выражены, или полностью отсутствуют.

Диспепсические явления обычно развиваются постепенно, самочувствие ребенка нарушено мало, температура тела в большинстве случаев не повышается. Основным признаком заболевания является частый жидкий стул, временами с примесью слизи. Крови в кале не бывает, тенезмы отсутствуют. В отличие от диспепсии обращает на себя внимание длительность дисфункции кишечника.

Пои субклинической форме дизентерии самочувствие ребенка не нарушено, температурная реакция отсутствует, ребенок продолжает посещать детское учреждение. Стул у таких больных может быть 1--2 раза в день, жидкий или полужидкий, в некоторых случаях с примесью слизи. Если ребенка своевременно не изолировать, то он может стать источником инфекции для окружающих. Своевременной диагностике субклинической формы дизентерии помогают тщательное наблюдение за стулом у детей и высев из кала дизентерийных бактерий.

Токсическая форма дизентерии характеризуется тяжелым токсикозом с поражением с первых часов заболевания 1ДНС и сердечно-сосудистой системы. Появляются цианоз, пульс слабого наполнения, конечности холодные. В некоторых случаях выраженные симптомы поражения кишечника развиваются и нарастают только со 2 --3-го дня заболевания. Для постановки диагноза необходимо учитывать эпидемиологический анамнез, клинические проявления болезни, результаты лабораторных исследований и ректороманоскопии.

Диагноз. Основывается на характерных симптомах, свойственных этому заболеванию: тенезмы, болезненность по ходу толстой кишки и особенно в левой подвздошной области, зияние или податливость заднего прохода, стул учащенный, жидкий, скудный, с примесью слизи, крови, а иногда и гноя, а также явления интоксикации (высокая температура тела, рвота, вялость).

Для лабораторного (бактериологического) исследования с целью выделения возбудителя заболевания стерильным тампоном берут кусочек кала, производят его посев на дифференциально-диагностические питательные среды. Бактериологическое исследование делают до приема антибактериальных препаратов. При микроскопическом исследовании в первые дни болезни в кале находят множество лейкоцитов нейтрофильного ряда, эритроциты и эпителиальные клетки.

Ценным дополнительным методом диагностики дизентерии является ректороманоскопия, позволяющая определить характер и степень изменения дистального отдела толстой кишки. У детей раннего возраста в остром периоде дизентерии чаще наблюдается катаральный и катарально-гнойный, нередко катаралъно-язвенный проктосигмоидит, реже фибринозный.

Из двух методов диагностики дизентерии заслуживает внимания кожная (аллергическая) диагностическая проба Цуверкалова (1952 г.). Белковый гидролизат бактерий (дизентерии) Флекснера или Зонне в количестве 0,1 мл вводят внутрикожно на внутренней поверхности предплечья. Реакцию учитывают через 24 ч и оцениваю как положительную при появлении гиперемии и инфильтрата размером не менее 1 * 1 см (возможно от 1 до 3 см).

Дифференциальный диагноз дизентерии у детей раннего возраста нередко представляет большие трудности. Явлениями колита могут сопровождаться кишечная коли-инфекция, сальмонеллез и энтеровирусная инфекция, диспепсические явления стафилококковой этиологии, лямблиоз, амебиаз и др. В некоторых случаях ее приходится дифференцировать от пищевой токсикоинфекции. Тщательно собранный анамнез, выяснение эпидемической обстановки и лабораторные исследования помогают постановке правильного диагноза.

Лечение. Для специфического воздействия на возбудителя дизентерии и связанную с ним интоксикацию применяю сочетание мономицина или полимиксина М сульфата и фуразолидона в возрастных дозах внутрь. При затяжных и хронических формах заболевания рекомендуют повторные курсы лечения.

При вторичных осложнениях назначают препараты пенициллина, ампициллин, оксациллин, ампиокс, цефазолин (кефзол), цефалоридин (цепорин) и др. Сульфаниламидные препараты у детей раннего возраста имеют ограниченное применение.

При длительном и беспорядочном применении антибиотиков без одновременного назначения витаминов и других средств (у-глобулии, плазма и т. п.) развивается кишечный д и с б а к т ер и о з. Его сущность сводится к уменьшению количества или исчезновению обычно составляющих микрофлору кишечника микроорганизмов (кишечная палочка) и размножению различных условно-патогенных микроорганизмов (стафилококк, протей, энтерококк, дрожжевые грибы и др.). Дисбактериоз затягивает и осложняет течение основного заболевания. Для его профилактики и лечения используют биологические препараты: колибактерин, бифидумбактерин, бификол, лактобактерин, бактисубтил.

Большая роль в лечении принадлежит диете. При дизентерии, так же как и при других кишечных инфекциях, диета строится с учетом состояния больного ребенка и выраженности явлений интоксикации. При тяжелой интоксикации после водно-чайной диеты продолжительностью 12 -- 24 ч грудным детям назначают строго дозированное кормление сцеженным женским молоком. При его отсутствии можно давать кефир или его разведения (Б-кефир, В-кефир). Если интоксикация сопровождается стойкой рвотой, назначают сцеженное женское молоко по 10 -- 20 г через 2 ч. На 3 --4-й день дозу молока увеличивают до 30 -- 40 г на кормление. На 5-й день после прекращения рвоты ребенка прикладывают к груди. К 6 --7-му дню от начала лечения ребенок может получать все количество молока, необходимое ему в соответствии с возрастом. Затем назначают полноценное питание, также соответствующее возрасту ребенка; для улучшения процессов пищеварения показаны панкреатин и абомин.

При легких и среднетяжелых формах дизентерии общий объем вводимой пищи уменьшают на 20-30%. Пища должна быть механически щадящей, в первые 2 -- 3 дня необходимо уменьшить содержание жира, исключить целлюлозу (клетчатку), содержащуюся в продуктах растительного происхождения. В последующем пища должна быть полноценной, также механически щадящей, с достаточным содержанием белка и витаминов: ретинола, аскорбиновой кислоты, тиамина, рибофлавина и др.

В остром периоде дизентерии необходимо восстановить объем потерянной жидкости, солей и компенсировать недостаточный объем питания путем введения чая, раствора Рингера--Локка, глюкозы или овощных отваров, морковной смеси. Общий объем вводимой за сутки жидкости, в том числе входящей в состав продуктов питания, составляет у детей в возрасте от 1 года до 180 мл/кг, у детей 1--2 летнего возраста-- 100--120 мл/кг, в более старшем возрасте -- 60 -- 80 мл/кг. От 30 до 80, необходимого количества жидкости можно вводить внутривенно капельно. Соотношение солевых растворов и глюкозы для парентерального введения зависит от вида обезвоживания. Детям раннего возраста их чаще вводят в равных объемах (1 : 1).

Грудным детям рекомендуется внутривенное введение плазмы, гемодеза, полиглюкина и др. из расчета 10--15 мл/кг в сутки. В особо тяжелых случаях рекомендуются кортикостероиды: гидрокортизон по 3 -- 5 мл/кг, преднизолон 1--2 мг/кг в сутки в течение 5 -- 8 дней со снижением суточной дозы на 50 -- 30% каждые 1 -- 3 дня.

Главной задачей неотложной терапии при нейротоксическом синдроме (нейротоксикозе) являются борьба с гемодинамическими нарушениями и восстановление нормального кровообращения. Для этого также внутривенно капельно вводят плазму, плазмозамещающие растворы (полиглюкин, реополи-глкжин, гидролизин, альбумин и др.), в целях дезинтоксикации -- неокомпен-сан, гемодез. Рекомендуется 20 % раствор глюкозы внутривенно. В целях дегидратации (при задержке мочеиспускания) используют диуретические средства: дихлотиазид (гипотиазид), фуросемид (лазикс), маннит (10% раствор по 5 мл/кг внутривенно капельно). Показаны также гидрокортизон, преднизолон и нейролептические средства (аминазин, дипразин, промедол). Аминазин противопоказан при снижении артериального давления, угнетении дыхания.

Для борьбы с гипертермией применяют 50% раствор анальгина (0,1-0,2 мл на I год жизни), а также различные виды охлаждения, сердечно-сосудистые средства.

При дизентерии широко используют комплекс витаминов: ретинол, аскорбиновую кислоту, тиамин, рибофлавин, ферментные препараты (панкреатин), хлористоводородную кислоту и др.; для профилактики дисбактериоза: коли-бактерин, лактобактерин, бификол, бактисубтил.

Профилактика. В настоящее время профилактика дизентерии, как и всех кишечных инфекций, рассматривается как проблема гигиеническая, т. е. успешная профилактика немыслима без соблюдения санитарного и технологического режима на предприятиях, производящих продукты питания, в учреждениях общественного питания и торговли. Многое зависит также от санитарно-коммунального благоустройства городов и поселков, контроля за эксплуатацией водопровода и канализации, условий размещения детских дошкольных учреждений и соблюдения в них противоэпидемического режима.

Важнейшей мерой в борьбе с дизентерией являются выявление больных и их изоляция. После изоляции больного за детьми, оставшимися в детском коллективе, ведут медицинское наблюдение. Медицинская сестра следит за характером стула у детей, бывших в контакте с больным, и ведет запись в специальном журнале. При выявлении новых случаев заболевания проводят однократное бактериологическое исследование всех детей, контактировавших с больными, и персонала группы. Если одновременно появляются больные дизентерией в разных группах, необходимо бактериологически исследовать весь персонал и детей всех групп (после согласования с районным эпидемиологом).

Больных с легкими формами дизентерии не госпитализируют, если возможно соблюдать противоэпидемический режим по месту жительства больных. Обязательной госпитализации подлежат больные со среднетяжелыми и тяжелыми формами дизентерии, а также ослабленные сопутствующими заболеваниями дети. Эпидемиологическое обследование в квартирах производят во всех случаях, если среди контактирующих с больным есть работники пищевых предприятий.

Порядок выписки из больницы детей, перенесших бактериологически подтвержденную дизентерию, следующий: дети выписываются при одном отрицательном результате бактериологического исследования кала на дизентерийную группу. Детей, перенесших дизентерию без бактериологически подтвержденного диагноза, выписывают не ранее 3 дней после исчезновения всех клинических симптомов заболевания. В детское учреждение детей, перенесших дизентерию, принимают после полного выздоровления без дополнительного обследования, за ними устанавливают медицинское наблюдение в течение месяца с целью выявления дисфункции кишечника (при рецидивирующей форме хронической дизентерии).

В профилактике кишечных инфекций большую роль играют личная гигиена, санитарко-дезинфекционный режим и правильно организованная санитар-но-просветительная работа среди родителей и всего населения.

КИШЕЧНАЯ КОЛИ-ИНФЕКЦИЯ

Кишечная коли-инфекция (коли-энтерит) -- острое желудочно-кишечное заболевание, поражающее преимущественно детей грудного возраста. Возбудителями коли-инфекции являются энтеропатогенные серотипы кишечной палочки. В настоящее время установлено, что это представители II О-групп кишечных палочек: серотипы 026, 044, 055, 086, ОП1, 0119, 0125, 0126. 0127, 0128, 0142.\

Кишечная палочка выделяет токсины двух видов: термостабильный эндотоксин -- энтеротропный -- вызывает дистрофические изменения и кровоизлияния в слизистой оболочке кишечника; энтеротоксин, выделяемый кишечной палочкой. -- термолабильный, нейротропный, способен поражать нервную ткань и сосуды (капилляры) головного мозга.

Эпидемиология, Одной из основных эпидемиологических особенностей кишечной коли-инфекции является восприимчивость к ней детей 1-го года жизни, особенно новорожденных, а также детей, страдающих рахитом, гипотрофией и находящихся на искусственном вскармливании. Чем меньше возраст детей, тем чаше они болеют кишечной коли-инфекцией.

Источником инфекции являются больные и бактерионосители. Предполагают, что заражение может также происходить от животных и домашних птиц. Основные пути заражения -- контактно-бытовой или пищевой. Отмечается некоторая сезонность заболевания (осенью и зимой). Источником инфекции для новорожденных являются матери -- носительницы патогенной кишечной палочки. Заражение происходит или во время родов, или в период кормления ребенка грудью.

Экзогенный путь, при котором патогенные штаммы кишечной палочки проникают в организм с инфицированной пищей или через загрязненные предметы ухода, является общепризнанным. Сторонники эндогенного нута возникновения коли-энтерита говорят о возможное™ приобретения кишечной палочкой патогенных свойств и усиленного ее размножения вследствие изменений условий внутренней среды организма -- снижения ферментативной и моторной деятельности пищеварительного аппарата, развития дисбактериоза. изменения общей сопротивляемости организма.

Легальность от кишечной коли-инфекции в настоящее время не превышает 0,4-0,5%.

Патогенез, Энтеропатогенные кишечные палочки попадают в пищеварительный аппарат ребенка через рот, затем оседают в тонкой кишке, где они размножаются. В месте внедрения бактерий возникают отек слизистого и подслизистого слоев, инфильтрация стромы. В результате нарушаются нормальные процессы пищеварения, токсические вещества, образующиеся при этом, всасываясь в кровь, вызывают общую интоксикацию организма. При тяжелых формах коли-инфекции отмечается поражение ЦНС.

Клиническая картина. Инкубационный период при кишечной коли-инфекции составляет от 1 до 22 дней. Начало болезни острое, отмечаются повышение температуры тела, повторная рвота, появляется вялость, иногда раздражительность, ухудшается сон, снижается аппетит, У некоторых детей начало болезни постепенное: при нормальной или субфебрильной температуре тела появляется рвота 1 --2 раза в день, ребенок становится беспокойным, учащается стул. Явления общей интоксикации развиваются постепенно, в течение 5 -- 7 дней. К концу недели состояние резко ухудшается, повышается температура тела, нарастают явления интоксикации и обезвоживания.

В зависимости от выраженности симптомов общей интоксикации и нарушений стула различают легкие, среднетяжелые и тяжелые формы. При легких формах заболевание нередко начинается постепенно, температура тела может быть нормальной или незначительно повышается, стул 4 -- 8 раз в сутки, жидкий, испражнения ярко-красного или оранжевого цвета. Рвота 1 --2 раза в сутки. Самочувствие ребенка нарушено мало, масса тела не снижается, аппетит не ухудшается.

Среднетяжелая форма заболевания начинается остро, температура тела повышается до 38 -- 39 С. Температурная кривая волнообразная, повышение температуры тела держится до 7--10 дней. Рвота бывает до 3 -- 4 раз в сутки. Ребенок вялый, сонливый, аппетит понижен, живо! вздут. Масса тела ребенка не нарастает.

При тяжелых формах заболевания с первых дней отмечается выраженная интоксикация. Температура тела повышается до 39 -- 40 С, имеют место повторная рвота, бледность кожных покровов и синева под глазами. Иногда отмечаются затемненное сознание, судороги, ухудшение сердечной деятельности. Живот вздут. Ребенок ведет себя беспокойно. Стул частый, обильный, водянистый. Масса тела резко снижается до 150 -- 200 г в сутки.

Диагноз. При установлении диагноза следует учитывать возраст ребенка, эпидемиологические данные и результаты бактериологических исследований. Характерными признаками кишечной инфекции являются продолжительная интоксикация, волнообразная температурная реакция, учащенный жидкий или водянистый стул ярко-желтого или оранжевого цвета с примесью слизи в виде прозрачных тяжей.

Такие симптомы, как тенезмы, зияние или податливость заднего прохода, уплотнение и утолщение сигмовидной ободочной кишки, отсутствуют. При посеве кала у большинства больных выделяют энтеропатогенные серотипы кишечных палочек.

Лечение. Лечение коли-инфекции должно быть комплексным, индивидуализированным, с учетом возраста ребенка и тяжести состояния. Принципы диетотерапии описаны выше.

Широко применяют антибиотики-аминогликозиды -- неомицина сульфат (колимицин) и канамицин, назначаемые на 6 --7 дней. Рекомендуется назначать указанные препараты только внутрь. С успехом применяют мономицин, полимиксин М (один' из видов полимиксина), особенно в сочетании с нитро-фурановыми (фурозолидон, фурагин) препаратами. Суточная доза полимиксина составляет 100000 ЕД/кг в сутки (на 4 приема).

После окончания курса лечения антибиотиками целесообразно назначение колибифидо, или лактобактеринов, ферментов хлористо-водородной кислоты. Следует широко применять витамины: аскорбиновую кислоту, витамины группы В. С целью стимуляции организма рекомендуют переливание плазмы, введение у-глобулина, переливание крови.

Лечение тяжелых форм коли-инфекции проводится так же, как и лечение таковых при дизентерии. Детям с гипотрофией с целью стимуляции назначают метионин, андрогены и их аналоги.

Реконвалесценты подлежат учету, наблюдению и бактериологическому обследованию в течение 3 мес после выписки из стационара.

Профилактика. Большое значение имеет организация правильного вскармливания детей, борьба с рахитом, гипотрофией, анемией, обеспечение рационального режима питания с соблюдением санитарно-гигиенических правил. При выявлении детей с дисфункцией кишечника их необходимо немедленно изолировать от детского коллектива, При установлении диагноза кишечной коли-инфекции все дети, бывшие в контакте с больным ребенком, подвергаются бактериологическому обследованию, в помещении проводят влажную уборку с применением дезинфицирующих растворов.

Для предупреждения вспышек коли-инфекции в палатах новорожденных в детских отделениях не следует допускать переуплотнения, скученности больных, а медицинский персонал должен строго соблюдать санитарно-гигиенические правила.

Использованная литература:

1. Святкина К.А. и др. Детские болезни. (Святкина К.А., Белогорская Е.В., Кудрявцева Н.П.). -- М.: Медицина,1988.--320 с: ил. -- (Учеб.- лит. Для учащихся мед. училищ).