Нарушения половой функции у мужчин
Характеристика физиологии половой системы мужчины: строение и функции яичек, эндокринные клетки. Регуляция функции яичек, секреции гонадолиберина и сперматогенеза. Основные болезни половой системы. Особенности ведения больных с первичным гипогонадизмом.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | реферат |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 03.07.2010 |
| Размер файла | 102,1 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
ЛУБЕНСКОЕ МЕДИЦИНСКОЕ УЧИЛИЩЕ
РЕФЕРАТ
ПО ЭНДОКРИНОЛОГИИ
НА ТЕМУ: Нарушения половой функции у мужчин
Выполнил: студент группы Ф-31
Хоменко Игорь
Лубны 2009
Физиология половой системы
Строение и функции яичек. Яичко содержит как половые, так и эндокринные клетки. Их взаимодействие обеспечивает нормальную половую функцию.
А. Эндокринные клетки
1. Клетки Лейдига, или интерстициальные клетки, располагаются в строме яичка вокруг извитых семенных канальцев и секретируют основное количество тестостерона (этот гормон образуется также в коре надпочечников). Тестостерон и его производные регулируют дифференцировку половых органов, половое развитие, сперматогенез и образование спермы и необходимы для поддержания полового влечения, потенции и эякуляции.
2. Клетки Сертоли вместе с половыми клетками образуют стенку извитых семенных канальцев и отделены от клеток Лейдига базальной мембраной. Клетки Сертоли служат опорой для сперматогониев и сперматоцитов и участвуют в эндокринной регуляции сперматогенеза. Основные продукты клеток Сертоли: фактор регрессии мюллеровых протоков (секретируется в эмбриональном периоде), андрогенсвязывающий белок, активин и ингибин.
Б. Половые клетки. После 22-й недели эмбриогенеза первичные половые клетки дифференцируются в сперматогонии. Образование сперматозоидов из сперматогониев (сперматогенез) начинается в пубертатном периоде и продолжается непрерывно до глубокой старости. Сперматогенез включает несколько стадий:
1. Размножение сперматогониев путем митоза. При этом образуются сперматоциты I порядка.
2. Сперматоциты I порядка вступают в мейоз. После 1-го деления мейоза образуются сперматоциты II порядка, а после 2-го деления -- сперматиды. Из одного сперматоцита I порядка образуются четыре сперматиды.
3. Сперматиды, не делясь, превращаются в сперматозоиды -- зрелые мужские половые клетки, содержащие гаплоидный набор хромосом, необходимый для оплодотворения. У здорового мужчины за сутки образуется около 100 млн сперматозоидов.
Регуляция функции яичек
В регуляции функции яичек участвуют кора головного мозга, подкорковые структуры, гипоталамус, гипофиз, а также сами эндокринные и половые клетки яичек. Система регуляции включает несколько петель отрицательной обратной связи.
А. Гипоталамус секретирует гонадолиберин -- стимулятор секреции ЛГ и ФСГ в аденогипофизе. Секреция гонадолиберина контролируется множеством нервных и гуморальных сигналов, которые интегрируются гипоталамусом.
1. Секреция и эффекты гонадолиберина. Нейроны гипоталамуса секретируют гонадолиберин в воротную систему гипофиза не непрерывно, а импульсно. Именно импульсное воздействие гонадолиберина на гонадотропные клетки стимулирует секрецию ЛГ и ФСГ. Напротив, непрерывное воздействие гонадолиберина приводит к десенситизации его рецепторов на гонадотропных клетках и к подавлению секреции ЛГ и ФСГ.
2. Регуляция секреции гонадолиберина
а. Вышележащие отделы ЦНС, в том числе кора и лимбическая система, могут как стимулировать, так и подавлять секрецию.
б. Половые гормоны. Тестостерон, дигидротестостерон и эстрадиол подавляют секрецию гонадолиберина по принципу отрицательной обратной связи.
в. Медиаторы. Норадреналин стимулирует, а дофамин и эндорфины подавляют секрецию гонадолиберина. Мелатонин регулирует суточный и сезонный ритм секреции гонадолиберина.
Б. Гипофиз
1. ЛГ действует в первую очередь на клетки Лейдига. Связывание ЛГ с мембранными рецепторами активирует аденилатциклазу. Повышение уровня цАМФ в клетках Лейдига ускоряет метаболизм холестерина. В результате увеличивается содержание субстратов стероидогенеза и синтез половых гормонов ускоряется.
2. ФСГ действует преимущественно на клетки Сертоли. Действие ФСГ также опосредуется аденилатциклазой. Накопление цАМФ активирует протеинкиназу A. В результате усиливается синтез белков, в том числе -- андрогенсвязывающего белка, ингибина, активина, тканевого активатора плазминогена, гамма-глутамилтрансферазы и ингибитора протеинкиназы. Первые три белка секретируются в просвет извитых семенных канальцев и участвуют в сперматогенезе. Роль остальных белков пока не выяснена. ФСГ не влияет на стероидогенез в клетках Лейдига, но стимулирует их дифференцировку и тем самым косвенно усиливает продукцию тестостерона. Кроме того, ФСГ стимулирует созревание сперматид.
3. У взрослых секреция ЛГ и ФСГ так же, как и секреция гонадолиберина, имеет импульсный характер. Соотношение уровней ЛГ и ФСГ в крови зависит от частоты выбросов гонадолиберина. Уровни ЛГ и ФСГ регулируются не только гонадолиберином. По принципу отрицательной обратной связи секреция ЛГ подавляется тестостероном, дигидротестостероном и эстрадиолом, а секреция ФСГ -- ингибином.
В. Яички
1. Тестостерон
а. Метаболизм
1) В митохондриях клеток Лейдига холестерин превращается в прегненолон. В цитозоле из прегненолона образуется тестостерон. Синтез тестостерона включает несколько этапов. Секреция тестостерона контролируется ЛГ и имеет импульсный характер: выбросы тестостерона из клеток Лейдига происходят каждые 60--90 мин. За сутки секретируется около 7 мг тестостерона. Тестостерон инактивируется в печени и выводится главным образом с мочой в виде 17-кетостероидов (андростерона и этиохоланолона).
2) Свободный тестостерон и тестостерон, связанный с сывороточным альбумином, легко проникают в клетки-мишени. Внутри клеток тестостерон может превращаться в дигидротестостерон и эстрадиол. Превращение тестостерона в дигидротестостерон происходит как в яичках, так и вне яичек с участием 5альфа-редуктазы. Основное количество дигидротестостерона (около 300 мкг/сут) образуется в предстательной железе. Физиологическая активность тестостерона и дигидротестостерона различна. Например, дигидротестостерон стимулирует пролиферацию клеток предстательной железы гораздо сильнее, чем тестостерон. Поэтому для лечения гиперплазии и новообразований предстательной железы используют ингибиторы 5альфа-редуктазы. Эстрадиол синтезируется из тестостерона с участием ароматазы. У взрослого мужчины за сутки образуется около 40 мкг эстрадиола, из них 10 мкг -- в яичках и 30 мкг -- вне яичек.
3) Недавно были открыты новые особенности регуляции метаболизма тестостерона в яичках. В опытах на крысах показали, что 20альфа-гидроксистероиддегидрогеназа конкурирует с 17альфа-гидроксилазой за общий субстрат -- 17-гидроксипрогестерон. 17альфа-гидроксилаза превращает 17-гидроксипрогестерон в предшественник тестостерона -- андростендион, тогда как 20альфа-гидроксистероиддегидрогеназа превращает 17-гидроксипрогестерон в 17альфа-гидрокси, 20альфа-дигидропрогестерон. Это вещество в дальнейшем не превращается в андрогены. Таким образом, повышение активности 20альфа-гидроксистероиддегидрогеназы может блокировать продукцию тестостерона. Выяснилось также, что восстановленные по C-21 5альфа-стероиды (в том числе дигидротестостерон и 5альфа-прегнан-3,20-дион) ингибируют 17альфа-гидроксилазу. Это означает, что повышение активности 5альфа-редуктазы может блокировать образование андростендиона и, следовательно, тестостерона.
б. Транспорт
1) Большая часть тестостерона в сыворотке связана с глобулином, связывающим половые гормоны, и с альбумином. Доля свободного тестостерона составляет 1--3%, а доля тестостерона, связанного с альбумином, -- около 40% общего количества тестостерона в сыворотке. В клетки-мишени может проникать только свободный тестостерон и тестостерон, связанный с альбумином. Таким образом, примерно половина циркулирующего тестостерона доступна для клеток-мишеней.
2) Глобулин, связывающий половые гормоны, образуется преимущественно в печени. Тестостерон подавляет, а эстрогены стимулируют синтез этого глобулина, поэтому его уровень зависит от отношения эстрадиол/тестостерон в сыворотке.
3) Уровень глобулина, связывающего половые гормоны, изменяется при многих заболеваниях. Например, при алкогольном циррозе печени его уровень повышается. Механизм этого повышения следующий: из-за прямого токсического действия алкоголя на яички секреция тестостерона снижается. В то же время в надпочечниках продолжается секреция андростендиона. Из-за повреждения печени андростендион не выводится из организма в виде 17-кетостероидов, а превращается в эстрогены в разных тканях. Падение уровня тестостерона и повышение уровня эстрогенов стимулирует синтез глобулина, связывающего половые гормоны. В результате количество тестостерона, доступного для клеток-мишеней (т. е. свободного и связанного с альбумином), еще больше снижается. Из-за дефицита физиологически активного тестостерона у больных развивается гинекомастия и даже атрофия яичек. При этом общее содержание тестостерона в сыворотке остается близким к норме (за счет избытка глобулина, связывающего половые гормоны). Поэтому при обследовании больных с алкогольным циррозом и гинекомастией обязательно надо определять как общий, так и свободный тестостерон.
На синтез глобулина, связывающего половые гормоны, действуют также T3 и T4. При гипотиреозе уровень этого глобулина падает, а при тиреотоксикозе возрастает. Уровень глобулина, связывающего половые гормоны, зависит от веса и количества жировой клетчатки и снижается при акромегалии и ожирении.
в. Механизм действия
1) Рецепторы андрогенов принадлежат к семейству внутриклеточных рецепторов (лиганд-чувствительных регуляторов транскрипции). К этому же семейству относятся рецепторы других стероидных гормонов, рецепторы T3 и T4 и рецепторы 1,25(OH)2D3. Все эти рецепторы локализуются в цитоплазме и включают гормонсвязывающий домен, ДНК-связывающий домен и домен, активирующий транскрипцию гена-мишени.
2) Рецептор андрогенов -- это гликопротеид, содержащий 910 аминокислот. Ген рецептора андрогенов расположен на X-хромосоме и состоит из 100 000 нуклеотидов. Рецептор андрогенов способен связывать как тестостерон, так и другие андрогены. Аффинность связывания максимальна для дигидротестостерона, несколько ниже -- для тестостерона и минимальна -- для 3альфа-андростендиола. Антагонисты андрогенов (например, ципротерон) нарушают связывание тестостерона и дигидротестостерона с рецептором и потому используются для лечения заболеваний, вызванных избытком андрогенов.
3) При связывании гормона с соответствующим доменом происходит активация рецептора. Активированный рецептор перемещается в ядро и присоединяется к определенной последовательности гена-мишени (эту последовательность называют гормон-чувствительным элементом гена). Затем рецептор активирует транскрипцию гена-мишени, и в результате образуется специфический белок.
2. Андрогенсвязывающий белок. Этот гликопротеид синтезируется в клетках Сертоли. Стимулятором синтеза служит ФСГ. По первичной структуре андрогенсвязывающий белок идентичен глобулину, связывающему половые гормоны, но отличается от него углеводными остатками. Кроме того, глобулин, связывающий половые гормоны, образуется преимущественно в печени и выбрасывается в кровь, а андрогенсвязывающий белок поступает из клеток Сертоли непосредственно в половые клетки и в просвет извитых семенных канальцев. Концентрация андрогенсвязывающего белка максимальна в головке придатка яичка. Функции андрогенсвязывающего белка:
а. Трансмембранный и внутриклеточный транспорт андрогенов в половых клетках; стимуляция созревания сперматоцитов II порядка.
б. Депонирование андрогенов в извитых семенных канальцах.
в. Транспорт андрогенов из извитых семенных канальцев в сеть яичка и придаток яичка.
3. Регуляция сперматогенеза
а. Главные регуляторы сперматогенеза -- это ЛГ, тестостерон и ФСГ. ЛГ стимулирует секрецию тестостерона в клетках Лейдига, тестостерон действует непосредственно на половые клетки, а ФСГ контролирует конечный этап сперматогенеза.
б. Тестостерон необходим для индукции сперматогенеза в пубертатном периоде и его поддержания в зрелом возрасте. Тестостерон стимулирует размножение сперматогониев и мейоз сперматоцитов. Даже незначительное нарушение ритма секреции тестостерона или малейший дефицит тестостерона могут привести к торможению сперматогенеза и даже к бесплодию. Лечить заболевания, вызванные дефицитом тестостерона, очень трудно. Например, заместительная терапия андрогенами у больных вторичным гипогонадизмом не индуцирует сперматогенез. Во-первых, экзогенные андрогены подавляют остаточную секрецию ЛГ. Во-вторых, допустимые дозы препаратов для в/м введения и накожного применения не позволяют создать нужную концентрацию тестостерона в яичках.
в. Напротив, лечение вторичного гипогонадизма человеческим ХГ стимулирует синтез тестостерона в яичках и индуцирует сперматогенез. Однако при лечении тяжелого вторичного гипогонадизма одним ХГ сперматогенез останавливается на стадии образования сперматид. Чтобы добиться созревания сперматозоидов, назначают ФСГ. Сам по себе ФСГ не индуцирует сперматогенез, но если ФСГ вводят после ХГ, образуются зрелые сперматозоиды в количестве, достаточном для оплодотворения. Отсюда следует, что ФСГ необходим для образования зрелых сперматозоидов из сперматид.
Роль ФСГ в поддержании сперматогенеза неясна. У больных с тяжелым вторичным гипогонадизмом, прошедших курс лечения ХГ и ФСГ, удается поддерживать сперматогенез только с помощью ХГ. При умеренном дефиците гонадотропных гормонов сначала назначают ФСГ, а затем используют только ХГ, после чего число сперматозоидов в эякуляте становится почти нормальным.
4. Роль яичек в регуляции секреции ЛГ и ФСГ
а. Андрогены и эстрогены
1) Эстрадиол в физиологических дозах снижает уровни ФСГ и ЛГ в сыворотке. Одновременно уменьшается амплитуда выбросов ЛГ, но их частота не меняется. Роль тестостерона более сложна, поскольку он одновременно является и андрогеном, и предшественником эстрогенов. Однако показано, что «чистый» андрогенный эффект тестостерона заключается в снижении частоты выбросов ЛГ.
Точно не установлено, как влияет эстрадиол, образующийся из тестостерона, на секрецию ЛГ и ФСГ. Например, у мужчин введение тестостерона после приема селективных ингибиторов ароматазы не изменяет параметры секреции ЛГ и ФСГ. Секреция ЛГ и ФСГ не изменяется и после введения тестостерона на фоне приема кломифена -- конкурентного блокатора рецепторов эстрогенов.
2) Действие тестостерона и дигидротестостерона на гипоталамо-гипофизарную систему. Так же как и в других тканях, в аденогипофизе, гипоталамусе, гиппокампе и миндалевидном теле тестостерон превращается в дигидротестостерон с участием 5альфа-редуктазы. Первоначально считалось, что оба андрогена в равной степени способны блокировать секрецию гонадолиберина в гипоталамусе и ЛГ в аденогипофизе. В таком случае блокирующий эффект тестостерона должен был бы снижаться при введении ингибиторов 5альфа-редуктазы. Однако оказалось, что эти ингибиторы почти не влияют на блокирующий эффект тестостерона. На этом основании заключили, что главным блокатором секреции гонадолиберина и ЛГ является именно тестостерон, а не дигидротестостерон.
б. Ингибин и активин. Экспериментаторы давно установили, что после повреждения извитых семенных канальцев повышаются только уровни ФСГ (но не ЛГ). Чтобы объяснить этот феномен, R. McCullagh в начале 40-х годов предположил, что клетки извитых семенных канальцев образуют ингибин -- пептид, который избирательно подавляет секрецию ФСГ. Действие, сходное с действием этого гипотетического пептида, оказывали жидкая часть спермы, жидкость сети яичка, водные экстракты тканей яичка и культуральная жидкость, в которой выращивали клетки Сертоли. Позже ингибин был выделен, и его источником оказались клетки Сертоли. Было доказано, что ингибин является мощным блокатором секреции ФСГ. Затем установили, что клетки Сертоли секретируют пептид, стимулирующий секрецию ФСГ -- активин.
5. Взаимоотношения между клетками Сертоли, клетками Лейдига и половыми клетками. Многочисленные эксперименты in vivo и in vitro показали, что в яичках существует сложная система паракринной регуляции.
а. Клетки Сертоли секретируют целый ряд пептидов, действующих на клетки Лейдига.
1) Ингибин, активин и ИФР-I усиливают экспрессию рецепторов ЛГ на клетках Лейдига и тем самым активируют стероидогенез. Стимулятором синтеза ингибина, активина и ИФР-I в клетках Сертоли является ХГ.
2) Трансформирующие факторы роста альфа и бета подавляют стероидогенез в клетках Лейдига. В то же время образование трансформирующих факторов роста в клетках Сертоли тормозится ФСГ.
б. Сперматогонии стимулируют синтез ингибина и подавляют синтез эстрадиола в клетках Сертоли. Сперматоциты II порядка и сперматиды усиливают действие ФСГ на клетки Сертоли. Механизмы взаимодействий половых клеток с клетками Сертоли пока не выяснены.
Болезни половой системы
Гипогонадизм. Это патологическое состояние, обусловленное дефицитом или нарушениями действия тестостерона. Дефицит тестостерона может быть вызван дисфункцией яичек (первичный гипогонадизм) либо дисфункцией гипоталамуса или гипофиза (вторичный гипогонадизм). Нарушения действия тестостерона вызваны резистентностью тканей-мишеней к этому гормону или к дигидротестостерону. Гипогонадизм у мужчин называют также тестикулярной недостаточностью.
А. Клиническая картина зависит от возраста, в котором впервые возник дефицит тестостерона.
1. Дефицит тестостерона во внутриутробном периоде. Наружные мужские половые органы формируются в первые 16 нед эмбриогенеза. Если дефицит тестостерона или резистентность тканей-мишеней к андрогенам возникают до или во время этой стадии, то у новорожденного обнаруживаются наружные половые органы промежуточного типа. Их строение зависит от степени дефицита андрогенов и варьирует от гипоспадии до нормальных наружных женских половых органов и укороченного влагалища. Если секреция андрогенов или их действие нарушается после окончания половой дифференцировки, то у новорожденного имеется микропения. В частности, микропения развивается при врожденном изолированном дефиците гонадотропных гормонов (например, при синдроме Кальмана).
2. Дефицит тестостерона в препубертатном и пубертатном возрасте вызывает задержку полового развития или евнухоидизм. Из-за отсутствия тестостерона и его производного -- эстрадиола закрытие эпифизарных зон роста запаздывает. Поэтому трубчатые кости продолжают расти, и телосложение становится евнухоидным (размах рук как минимум на 8 см превышает рост).
3. Дефицит тестостерона после пубертатного периода
а. Половое развитие у таких больных не было нарушено, поэтому телосложение и голос у них нормальные. В то же время больные жалуются на снижение полового влечения, импотенцию и бесплодие. Как правило, оволосение андрогензависимых зон (лица, лобка и подмышечных впадин) скудное, мышечная масса снижена, яички маленькие и мягкие. Иногда отмечается гинекомастия, обусловленная увеличением отношения эстрадиол/тестостерон в сыворотке.
б. При оценке роста волос в андрогензависимых зонах надо учитывать наследственность и расовую принадлежность больного. Некоторые белые мужчины бреются несколько раз в день, а негры, азиаты и американские индейцы -- 1 раз в 3 дня. Кроме того, у негров, азиатов и индейцев даже в норме оволосение на теле ограничено только подмышечными областями, лобком и областью грудины. У белых оволосение может распространяться на всю грудь, спину и поясницу. Если у белого мужчины волосы на груди отсутствуют, а лобковое оволосение скудное или по женскому типу, следует заподозрить тяжелый длительный дефицит андрогенов. При умеренном дефиците андрогенов больной начинает реже бриться, а оволосение на теле нарушается не так явно. Полезно попросить больного сравнить рост волос у себя и у кого-либо из родственников-мужчин. Таким образом, можно выявить наследственную природу нарушений оволосения.
Б. Принципы обследования
1. Лабораторная диагностика
а. Прежде всего определяют уровень общего тестостерона в сыворотке (норма 260--1100 нг%). Так как секреция тестостерона имеет импульсный характер, лучше всего измерить концентрацию гормона в смеси трех образцов плазмы, взятых с интервалом примерно 20--30 мин. Определяют также уровень глобулина, связывающего половые гормоны. Если уровень общего тестостерона снижен, а уровень глобулина, связывающего половые гормоны, нормальный, диагноз гипогонадизма считают подтвержденным и переходят к выяснению причины патологии.
б. Если имеются клинические проявления гипогонадизма, но уровень общего или свободного тестостерона нормальный, следует заподозрить резистентность к андрогенам. Если содержание общего тестостерона снижено, но клинических проявлений гипогонадизма нет, вероятен врожденный или приобретенный дефицит глобулина, связывающего половые гормоны. Дефицит глобулина, связывающего половые гормоны, наблюдается, например, при тяжелом ожирении. В таких случаях уровень общего тестостерона снижен, а уровни свободного и связанного с альбумином тестостерона нормальные.
2. Дифференциальная диагностика вторичного гипогонадизма и конституциональной задержки полового развития. Такая задача нередко возникает при обследовании подростков и молодых мужчин с клиническими и биохимическими признаками вторичного гипогонадизма. Для правильного диагноза необходимо тщательно собрать анамнез.
а. Вторичный гипогонадизм, обусловленный гипопитуитаризмом, проявляется в препубертатном возрасте и обычно сопровождается задержкой роста, вторичной надпочечниковой недостаточностью либо вторичным гипотиреозом.
б. Вторичный гипогонадизм, обусловленный иными причинами, проявляется только в пубертатном возрасте как задержка полового развития.
в. У взрослых больных с изолированным дефицитом гонадотропных гормонов базальные уровни ЛГ, ФСГ и тестостерона и секреторная реакция аденогипофиза на гонадолиберин намного ниже возрастной нормы и соответствуют нормам для препубертатного периода. Однако такие же нарушения наблюдаются и у подростков и молодых мужчин с конституциональной задержкой полового развития. Поэтому различить изолированный дефицит гонадотропных гормонов и конституциональную задержку полового развития нелегко. Приходится учитывать множество клинических и лабораторных показателей и длительно наблюдать больного.
1) Постепенное увеличение яичек и наступление адренархе говорят о том, что задержка полового развития имела конституциональный характер.
2) Изолированный дефицит гонадотропных гормонов как отдельное заболевание встречается очень редко и примерно в половине случаев наследуется аутосомно-рецессивно. Гораздо чаще изолированный дефицит гонадотропных гормонов сочетается с другими аномалиями развития: голопрозэнцефалией, микропенией и крипторхизмом. Самый распространенный вариант врожденного изолированного дефицита гонадотропных гормонов -- синдром Кальмана. Этот синдром наследуется X-сцепленно, рецессивно либо аутосомно-доминантно. Его основные клинические проявления: гипогонадизм, аносмия или гипосмия, дефекты лица по средней линии.
3) Нужно внимательно изучить данные о скорости роста и физическом развитии больного. При конституциональной задержке полового развития скорость роста в препубертатном возрасте снижена. При изолированном дефиците гонадотропных гормонов скорость роста в препубертатном возрасте нормальная; в пубертатном возрасте она также в пределах нормы либо слегка снижена. У взрослых больных с изолированным дефицитом гонадотропных гормонов нередко отмечается высокорослость в сочетании с евнухоидизмом.
4) Ценные сведения может дать высокочувствительный твердофазный иммунофлюоресцентный анализ уровня ЛГ в сыворотке. Для оценки результатов необходимо располагать данными об уровнях ЛГ при конституциональной задержке полового развития и при изолированном дефиците гонадотропных гормонов (эти данные должны быть накоплены в каждой лаборатории).
5) Импульсный характер секреции ЛГ в ночные часы свидетельствует о начале полового развития.
6) При изолированном дефиците гонадотропных гормонов уровень дегидроэпиандростерона сульфата в сыворотке соответствует возрастной норме. При конституциональной задержке полового развития уровень дегидроэпиандростерона сульфата снижен.
7) При конституциональной задержке полового развития костный возраст отстает от паспортного.
1. Первичный (гипергонадотропный) гипогонадизм (первичная тестикулярная недостаточность). Характерные биохимические признаки: низкий уровень тестостерона в сыворотке и повышенные уровни ЛГ и ФСГ в сыворотке. Дефицит тестостерона обычно сочетается с поражением извитых семенных канальцев, что приводит к азооспермии и бесплодию.
2. Вторичный (гипогонадотропный) гипогонадизм (вторичная тестикулярная недостаточность)
а. Характерные биохимические признаки: низкий уровень тестостерона в сыворотке и пониженные уровни ЛГ и ФСГ в сыворотке.
б. Гипогонадизм в сочетании с аносмией или несахарным диабетом указывает на патологию гипоталамуса, а в сочетании с дефектами полей зрения -- на патологию гипофиза.
в. Нередкая причина вторичного гипогонадизма -- гиперпролактинемия. Чтобы исключить пролактиному, у всех больных с вторичным гипогонадизмом определяют уровень пролактина в сыворотке.
г. Для уточнения диагноза проводят КТ или МРТ гипоталамо-гипофизарной области.
д. Современные иммуноферментные и иммунофлюоресцентные диагностические наборы позволяют обнаруживать малейшие количества ЛГ и ФСГ. Однако иногда даже с помощью таких наборов не удается подтвердить дефицит ЛГ и ФСГ. В таких случаях прибегают к стимуляционным пробам.
1) Проба с кломифеном позволяет оценить резерв ЛГ и ФСГ. Кломифена цитрат (конкурентный блокатор рецепторов андрогенов) назначают внутрь в дозе 100 мг/сут в течение 7--10 сут. У здоровых мужчин кломифен блокирует тормозящее действие андрогенов на гипоталамус и тем самым разрывает петлю отрицательной обратной связи. В результате уровни ЛГ и ФСГ значительно повышаются. У больных вторичным гипогонадизмом реакция на кломифен отсутствует, либо уровни ЛГ и ФСГ повышаются менее чем в 2 раза.
2) Проба с гонадолиберином (однократное в/в или п/к введение 100 мкг гонадорелина) не позволяет отличить патологию гипоталамуса от патологии аденогипофиза, так как и в том, и в другом случае уровень ЛГ после стимуляции не повышается либо повышается незначительно. Поэтому для дифференциального диагноза используют пробу с многократным введением гонадолиберина. На протяжении 7 сут вводят гонадорелин в/в струйно в дозе 100 мкг 1 раз в сутки. После последней инфузии определяют уровень ЛГ. Если гипогонадизм обусловлен патологией аденогипофиза, уровень ЛГ не увеличивается. Если имеется патология гипоталамуса, то уровень ЛГ значительно повышается.
3. Нарушения действия андрогенов
а. Причины резистентности тканей-мишеней к тестостерону:
1) Недостаточность 5альфа-редуктазы (тестостерон не превращается в дигидротестостерон).
2) Генетические дефекты рецепторов андрогенов (нарушено связывание тестостерона или дигидротестостерона с рецепторами; гормон-рецепторный комплекс не активируется либо не взаимодействует с ДНК).
б. Самая частая причина резистентности к тестостерону -- дефекты рецепторов андрогенов. Характерный признак -- повышенные уровни тестостерона в сыворотке и ЛГ в сыворотке. Клинические проявления резистентности к тестостерону: псевдогермафродитизм и гинекомастия. Гинекомастия обусловлена повышением уровня эстрадиола. Он образуется из тестостерона в периферических тканях и секретируется в яичках под влиянием ЛГ.
Г. Отдельные формы первичного гипогонадизма
1. Синдром Клайнфельтера
а. Распространенность среди мужчин составляет 1:500. Синдром Клайнфельтера -- самая частая причина нарушений полового развития и бесплодия.
б. Этиология. Синдром обусловлен полисомией по X-хромосоме. Для классического варианта характерен кариотип 47,XXY; реже встречаются кариотипы 48,XXXY; 49,XXXXY; 48,XXYY. У 10% больных имеется мозаицизм (например, 46,XY/47,XXY).
в. Классический вариант синдрома. Обычно больные обращаются к врачу в зрелом возрасте с жалобами на бесплодие или гинекомастию. Фенотип у больных мужской; характерны высокорослость, непропорционально длинные ноги, евнухоидное телосложение, гинекомастия, азооспермия. Оволосение лица и подмышечных впадин скудное или отсутствует, отложение жира и рост волос на лобке по женскому типу. Яички плотные, маленькие (длинная ось < 2 см). При биопсии яичка находят гиалиноз извитых семенных канальцев, гиперплазию клеток Лейдига, уменьшение числа или отсутствие клеток Сертоли; сперматогенез отсутствует.
г. Мозаицизм проявляется менее тяжелыми нарушениями. У четверти больных с мозаицизмом яички имеют нормальный размер. Сперматогенез отсутствует только у половины больных.
д. Сопутствующие заболевания. У 30--50% больных симптомы гипогонадизма сочетаются с ожирением и варикозным расширением вен ног. Часто наблюдаются заболевания щитовидной железы (преимущественно хронический лимфоцитарный тиреоидит), сахарный диабет (преимущественно инсулинонезависимый), остеопороз и ХОЗЛ. У мужчин с синдромом Клайнфельтера риск рака молочной железы в 20 раз выше, чем у мужчин с нормальным кариотипом, но в 5 раз ниже, чем у женщин. Нередко отмечаются умеренная умственная отсталость и нарушения социальной адаптации. У большинства больных формируется гетеросексуальная ориентация, и они ведут половую жизнь как здоровые мужчины.
е. Лабораторная диагностика. При классическом варианте синдрома уровни ЛГ и ФСГ в сыворотке повышены, уровень тестостерона в сыворотке нормальный или снижен. Самый важный биохимический признак, позволяющий заподозрить синдром Клайнфельтера, -- повышенный уровень ФСГ. Для подтверждения или уточнения диагноза проводят цитогенетическое исследование. Сначала определяют кариотип лимфоцитов. Почти у всех больных с классическим вариантом синдрома выявляется лишняя X-хромосома. При мозаичном варианте синдрома хромосомные аномалии могут локализоваться только в клетках яичек, поэтому диагноз подтверждают биопсией яичка.
2. Первичный гипогонадизм, вызванный противоопухолевой терапией. Противоопухолевые препараты и облучение повреждают преимущественно сперматогенный эпителий, что приводит к изолированной азооспермии и бесплодию. Однако нередко после противоопухолевой терапии появляются симптомы, обусловленные нарушением функции или повреждением клеток Лейдига: гинекомастия, снижение полового влечения, импотенция.
а. Алкилирующие препараты, применяемые в полихимиотерапии, оказывают прямое токсическое действие на клетки Лейдига. К таким препаратам относятся циклофосфамид, хлорметин, кармустин, ломустин, мелфалан, тиоТЭФ. Полихимиотерапия острого лейкоза и лимфогранулематоза у мальчиков пубертатного возраста приводит к снижению уровня тестостерона и повышению базального уровня ЛГ. Напротив, у взрослых, получавших алкилирующие препараты, уровень тестостерона нормальный, а нарушение функции клеток Лейдига подтверждается только усилением секреции ЛГ в ответ на введение гонадолиберина.
б. Антиандрогены (нилутамид, флутамид) вызывают резистентность к тестостерону. Уровень тестостерона в сыворотке при этом может повышаться или остается нормальным. Другие побочные эффекты антиандрогенов -- гинекомастия и снижение полового влечения.
в. Облучение в дозе > 0,2 Гр приводит к первичному гипогонадизму. Предполагают, что подавление секреции тестостерона вызвано уменьшением кровотока в яичках. Показали, что у мальчиков препубертатного и пубертатного возраста, подвергшихся направленному облучению паховых лимфоузлов, развивается хронический дефицит тестостерона. Напротив, у взрослых больных снижение уровня тестостерона после облучения обычно преходящее.
3. Другие причины первичного гипогонадизма
а. Прием диэтилстильбэстрола или медроксипрогестерона ацетата матерью во время беременности может привести к тяжелым аномалиям половых органов у мальчика. Клинические исследования и эксперименты на животных показали, что диэтилстильбэстрол вызывает сперматоцеле или анорхию, а медроксипрогестерона ацетат вызывает аномалии наружных половых органов. Поэтому при выяснении причины гипогонадизма или бесплодия необходимо уточнить, какие препараты принимала мать больного во время беременности.
б. Опиоиды (героин, морфин, метадон и другие) при длительном приеме значительно подавляют секрецию тестостерона и вызывают гинекомастию.
в. Марихуана и гашиш вызывают гинекомастию и умеренные нарушения сперматогенеза. Показано, что тетрагидроканнабинол -- основной компонент этих наркотиков -- не подавляет секрецию тестостерона. Вероятно, эффекты марихуаны и гашиша обусловлены растительными эстрогенами, которые содержатся в неочищенном сырье (пыльце и листьях индийской конопли).
г. Алкоголь оказывает прямое токсическое действие на клетки Лейдига и сперматогенный эпителий и вызывает умеренный гипогонадизм. При алкогольном циррозе печени может развиться тяжелый гипогонадизм.
д. Список токсических веществ, нарушающих функцию яичек, с каждым годом увеличивается. Среди этих веществ наиболее известны 1,2-дибром-3-хлорпропан (ранее применялся для уничтожения яиц круглых червей в почве), дефолиант и гербицид Agent Orange (применялся в войне во Вьетнаме; содержит диоксин, 2,4,5-трихлорфеноксиуксусную кислоту и 2,4-дихлорфеноксиуксусную кислоту), инсектицид кепон, кадмий, свинец, соединения бора.
Д. Отдельные формы вторичного гипогонадизма
1. Изолированный дефицит гонадотропных гормонов. Эта группа заболеваний обусловлена врожденным нарушением секреции гонадолиберина, изредка -- врожденной или приобретенной недостаточностью гонадотропных клеток аденогипофиза. В любом случае изолированный дефицит гонадотропных гормонов приводит к задержке полового развития (оно не начинается или не завершается) и проявляется симптомами вторичного гипогонадизма. Биохимические признаки: снижение уровней тестостерона, ЛГ и ФСГ; уровни других гормонов аденогипофиза нормальные. Врожденный изолированный дефицит гонадотропных гормонов может быть самостоятельным заболеванием, но чаще сочетается с аномалиями развития. Самый распространенный вариант врожденного изолированного дефицита гонадотропных гормонов -- это синдром Кальмана, впервые описанный F. Kallmann и J. Barrera в 1944 г. Им страдают преимущественно лица мужского пола. Основные клинические проявления синдрома: гипогонадизм и нарушения обоняния (аносмия или гипосмия). Иногда отмечаются дефекты лица по средней линии (например, расщелина твердого неба). Наследование X-сцепленное рецессивное либо аутосомно-доминантное.
2. Синдром Паскуалини (синдром фертильного евнуха). Это очень редкое заболевание. Клинические проявления: задержка полового развития, евнухоидное телосложение. Яички нормального размера, при биопсии дифференцированные клетки Лейдига не обнаруживаются или их очень мало, но сперматогенез не нарушен, поэтому больные не бесплодны. Биохимические признаки: базальный и стимулированный гонадолиберином уровни ЛГ в сыворотке снижены или на нижней границе нормы; уровни ФСГ в сыворотке нормальные; уровень тестостерона в сыворотке снижен. Результаты пробы с ХГ нормальные.
Этиология и механизмы патогенеза синдрома Паскуалини окончательно не выяснены. Большинство эндокринологов считает, что причиной является изолированный дефицит ЛГ. Из-за дефицита ЛГ нарушаются пролиферация и дифференцировка клеток Лейдига. Единичные клетки Лейдига секретируют тестостерон в количествах, достаточных для поддержания сперматогенеза, но не достаточных для нормальной вирилизации.
3. Синдром Прадера--Вилли. Клинические проявления: мышечная гипотония у новорожденных, ожирение, непропорционально маленькие стопы и кисти, микропения, крипторхизм, гинекомастия. Синдром чаще спорадический; у половины больных выявляется делеция 15q11--13. Механизм развития гипогонадизма не выяснен (предполагается патология гипоталамуса).
4. Синдром Лоренса--Муна--Бидля. Клинические проявления: пигментная дегенерация сетчатки, полидактилия, умственная отсталость, ожирение, микропения, крипторхизм, задержка полового развития. Наследование аутосомно-рецессивное. Механизм развития гипогонадизма не выяснен (предполагается патология гипоталамуса).
5. Приобретенный вторичный гипогонадизм
а. Заболевания гипоталамуса и гипофиза. Приобретенный вторичный гипогонадизм чаще всего обусловлен заболеваниями гипоталамуса. К ним относятся опухоли (краниофарингиома, дисгерминома), системные заболевания, приводящие к инфильтрации гипоталамуса (гемохроматоз, саркоидоз), черепно-мозговая травма. Гораздо реже приобретенный вторичный гипогонадизм бывает вызван изолированными заболеваниями аденогипофиза.
б. Противоопухолевая терапия
1) Эстрогены, применяемые для лечения рака предстательной железы и рака молочной железы (диэтилстильбэстрол, этинилэстрадиол), подавляют секрецию ЛГ и ФСГ. Самый частый побочный эффект эстрогенов -- гинекомастия.
2) Аналоги гонадолиберина при длительном применении подавляют импульсную секрецию гонадотропных гормонов и тестостерона. В отличие от эстрогенов, аналоги гонадолиберина не вызывают гинекомастию.
в. Дефицит гонадотропных гормонов при нервной анорексии, физических нагрузках и стрессе
1) У больных нервной анорексией базальные уровни ЛГ и ФСГ в сыворотке снижены до препубертатных значений; секреторная реакция гонадотропных клеток аденогипофиза на гонадолиберин нарушена. Введение гонадолиберина в импульсном режиме нормализует уровни ЛГ и ФСГ. У женщин нервная анорексия встречается гораздо чаще (95% случаев), чем у мужчин, и приводит к аменорее.
2) Физические нагрузки и стресс также влияют на гипоталамо-гипофизарно-гонадную систему. У бегунов трусцой уровни тестостерона снижены по сравнению с нормой; особенно заметно они падают у марафонцев после забегов. Уровни тестостерона снижаются и у курсантов военных училищ после занятий по спецподготовке.
Е. Лечение гипогонадизма
1. Тактика
а. Если установлено, что гипогонадизм приобретенный, и предполагается, что нарушения функции яичек или гипоталамо-гипофизарной системы обратимы, надо попытаться устранить причину гипогонадизма. Например, при первичном гипогонадизме, вызванном спиронолактоном или кетоконазолом, эти препараты отменяют. При вторичном гипогонадизме, вызванном пролактиномой, назначают бромокриптин.
б. Если этиологическое лечение невозможно или безуспешно, начинают заместительную терапию андрогенами, гонадотропными гормонами или гонадорелином. Выбор лекарственных средств и режима терапии определяется целями лечения.
в. Андрогены назначают, чтобы восстановить половое влечение и потенцию, нормализовать рост волос и увеличить мышечную массу у больных с приобретенным гипогонадизмом и вызвать вирилизацию у больных с врожденным гипогонадизмом. Андрогены применяют как при первичном, так и при вторичном гипогонадизме. Надо помнить, что заместительная терапия андрогенами не стимулирует сперматогенез.
г. Если требуется лечение бесплодия у больного с вторичным гипогонадизмом, назначают гонадотропные гормоны (ХГ и менотропин) или гонадорелин в импульсном режиме.
д. Бесплодие у больных с первичным гипогонадизмом в подавляющем большинстве случаев неизлечимо.
2. Особенности ведения больных с первичным гипогонадизмом
а. Приобретенный первичный гипогонадизм во многих случаях развивается постепенно и его симптомы нарастают медленно. Больные жалуются на снижение или утрату полового влечения и потенции, приливы, депрессию и утомляемость. Они замечают, что стали менее работоспособны, напористы, энергичны. Многие из этих проявлений характерны не только для гипогонадизма, поэтому для подтверждения диагноза необходимо измерить уровни тестостерона в сыворотке и ЛГ в сыворотке.
б. Диагностика и оценка эффективности терапии врожденного первичного гипогонадизма и первичного гипогонадизма, развившегося в препубертатном или пубертатном периоде, затруднены тем, что ощущения больных основаны только на их собственном опыте. Уровень тестостерона у таких больных всегда был сниженным и половая функция никогда не была нормальной. Поэтому такие больные при первом обследовании могут не предъявлять жалоб на ослабление полового влечения и потенции, а после лечения не умеют правильно оценить его результаты.
3. Особенности ведения пожилых больных. После 40 лет уровень свободного тестостерона в сыворотке начинает постепенно снижаться, что обусловлено уменьшением числа клеток Лейдига. Параллельно замедляется сперматогенез. У многих мужчин старше 70 лет значительное снижение уровня тестостерона сопровождается повышением уровней ЛГ и ФСГ, что указывает на тестикулярную недостаточность. Иногда уровни ЛГ и ФСГ не соответствуют сниженному уровню тестостерона, что свидетельствует о нарушении секреции гонадолиберина. Считается, что тестикулярная недостаточность и гипофункция гипоталамуса у пожилых мужчин -- это нормальное явление, характерное для процесса старения.
Дефицит андрогенов приводит к старческому остеопорозу. Кроме того, из-за повышения уровней ЛГ и ФСГ усиливается превращение тестостерона в эстрадиол в периферических тканях. Отношение эстрадиол/тестостерон в сыворотке увеличивается, и в результате развивается гинекомастия. Остеопороз и гинекомастия, а также снижение полового влечения и потенции могут быть показаниями к заместительной терапии андрогенами у пожилых больных. Поскольку такое лечение повышает риск аденомы и рака предстательной железы и ухудшает состояние сердечно-сосудистой системы, мы рекомендуем назначать андрогены только тем больным, у которых исключены рак предстательной железы и обструктивные заболевания мочевых путей.
4. Заместительная терапия андрогенами
а. Общие сведения. Имеются препараты андрогенов как для приема внутрь, так и для парентерального введения. Сам тестостерон при приеме внутрь попадает в портальный кровоток и очень быстро разрушается в печени. Алкилированные по C17альфа производные тестостерона (метилтестостерон, флуоксиместерон и анаболический стероид оксиметолон) метаболизируются в печени медленно, эффективны при приеме внутрь, но чрезвычайно гепатотоксичны. Поэтому для лечения гипогонадизма применяют препараты для в/м введения -- этерифицированные по 17бета-группе производные тестостерона (энантат или ципионат). Проводятся клинические испытания новых пролонгированных форм тестостерона в виде микрокапсул. После однократного в/м введения микрокапсул нужный уровень тестостерона в сыворотке сохраняется на протяжении нескольких месяцев. Испытывают также препараты тестостерона для приема под язык и накожного применения.
б. Схема лечения. Назначают тестостерона энантат или тестостерона ципионат в/м в дозе 150--200 мг 1 раз в 2--3 нед. Дозу корректируют таким образом, чтобы через 5--7 сут после инъекции концентрация тестостерона в сыворотке была в пределах возрастной нормы. В промежутках между инъекциями не должны возобновляться или усиливаться симптомы дефицита андрогенов. Желательно, чтобы больной научился делать инъекции самостоятельно. Интервал между инъекциями подбирают индивидуально (обычно он составляет 14--17 сут). При синдроме Клайнфельтера препараты вводят чаще, каждые 10--14 сут.
в. Побочные эффекты. Иногда развивается эритроцитоз, поэтому каждые 3--6 мес определяют гематокрит. Другие побочные эффекты (задержка жидкости, угри и снижение фракции ЛПВП холестерина) встречаются редко.
г. Критерии успешности лечения
1) Появляются или восстанавливаются вторичные половые признаки (увеличиваются наружные половые органы, начинается рост волос в андрогензависимых зонах, голос становится ниже).
2) Больной начинает чаще бриться.
3) Появляются или восстанавливаются половое влечение и потенция.
4) Увеличивается мышечная масса.
5) Исчезают утомляемость и депрессия, повышаются работоспособность и самооценка.
6) Нормализуется азотный баланс.
7) У больных с анемией нормализуются гемоглобин и гематокрит.
д. Не рекомендуется применять препараты андрогенов для приема внутрь (метилтестостерон, флуоксиместерон и оксиметолон), поскольку они обладают слабым вирилизирующим действием. Кроме того, метилтестостерон и флуоксиместерон весьма гепатотоксичны и вызывают холестатическую желтуху, печеночноклеточный рак и редкое заболевание пелиоз печени (peliosis hepatis; может осложняться кровотечением в брюшную полость).
5. Лечение вторичного гипогонадизма. В первую очередь исключают опухоль гипоталамо-гипофизарной области. Для лечения бесплодия назначают гонадотропные гормоны или гонадорелин. Если требуется только вызвать или восстановить вирилизацию, половое влечение и потенцию, назначают андрогены.
а. Заместительная терапия гонадотропными гормонами применяется при изолированном дефиците ЛГ и ФСГ любой этиологии (например, при синдроме Кальмана и при синдроме Паскуалини). Перед назначением гонадотропных гормонов проводят лечение андрогенами, чтобы стимулировать развитие наружных половых органов и вирилизацию. Затем андрогены отменяют и начинают лечение гонадотропными гормонами, чтобы стимулировать сперматогенез. Сначала назначают человеческий ХГ в дозе 1500 ед в/м 2--3 раза в неделю. Этот гормон действует так же, как ЛГ. Лечение человеческим ХГ продолжают 6 мес, после чего проводят анализ спермы. При азооспермии или олигозооспермии (число сперматозоидов < 7--10 млн/мл) к человеческому ХГ добавляют менотропин в дозе 75 ед в/м 3 раза в неделю. Менотропин действует как ФСГ. Комбинированное лечение продолжают 12--15 мес. Следует помнить, что после длительного лечения человеческим ХГ у больных могут появляться антитела к ХГ, которые обусловливают резистентность к этому гормону.
Подобные документы
Формирование генетического пола в процесс оплодотворения. Проявление различий мужских и женских половых органов после 8-й недели эмбриогенеза. Половая дифференцировка внутренних гениталий. Развитие в эмбриогенезе яичек, яичников, мочеполовой системы.
презентация [122,8 K], добавлен 19.02.2017Характеристика основных компонентов мужской половой системы: мочеобразующих, мочевыводящих органов. Особенности строения почки, возрастных особенностей. Функции и принцип работы почечной лоханки, мочеточника, мочевого пузыря, механизм мочеиспускания.
презентация [636,2 K], добавлен 29.04.2010Общая характеристика, устройство и основные элементы половой системы человека (мужской и женской). Процесс образования семенной жидкости и задействованные в нем органы. Строение и назначение железы Купера. Этапы и сроки созревания фолликулов у женщины.
презентация [784,7 K], добавлен 07.02.2011Классификация органов мужской половой системы. Строение яичка. Образование и созревание сперматозоидов. Выработка гормонов. Семявыносящий проток и семенные пузырьки. Строение и механизм эрекции полового члена. Развитие мочеполовой области промежности.
презентация [2,5 M], добавлен 31.03.2016Эндокринные функции поджелудочной железы, клеточный состав островков Лангерганса. Контроль секреции инсулина, физиологический эффекты глюкагона. Эндокринные функции половых желез, описание мужских половых гормонов. Метаболические эффекты тестостерона.
презентация [3,4 M], добавлен 13.09.2019Строение половой системы человека и ее значение в жизнедеятельности организма и его воспроизведении. Отличительные особенности половых органов мужчины и женщины. Структура яичников и этапы процесса овуляции. Участие яичников в гормональной регуляции.
контрольная работа [265,4 K], добавлен 08.07.2009Характеристика мочевых органов человека. Описание, особенности и функции половой системы мужчины и женщины. Развитие и возрастные особенности органов мочеполового аппарата. Строение малого таза мужчины и женщины: мышцы и фасции. Анатомия молочной железы.
учебное пособие [10,5 M], добавлен 09.01.2012Морфофункциональные особенности организации мужской и женской половой системы. Основные гигиенические процедуры по уходу за половой системой человека, особенности ее возрастных изменений. Этапы полового созревания детей и их краткая характеристика.
реферат [31,1 K], добавлен 09.03.2013Изучение патогномоничных проявлений различных эндокринных заболеваний. Осмотр и пальпация как инструменты выявления нарушений функционирования пищеварительной, половой и сердечно-сосудистой систем, изменений формы грудной клетки и массы тела пациента.
реферат [30,6 K], добавлен 20.01.2011Понятие о женской половой системе. Внешнее строение и топография яичника. Функциональная анатомия матки и маточных труб, влагалища, наружных женских половых органов. Морфометрические характеристики матки. Основные виды, осложнения и последствия аборта.
презентация [3,9 M], добавлен 30.09.2016
