Множественная эндокринная неоплазия. Поражения кожи при эндокринных болезнях
Синдромы множественной эндокринной неоплазии (МЭН), определение, главные черты, генетика, особенности патогенеза МЭН, классификация, диагностика. Поражения кожи при эндокринных болезнях, обусловленные метаболическими нарушениями, включая сахарный диабет.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | реферат |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 03.07.2010 |
| Размер файла | 72,6 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
7
Министерство здравоохранения Украины
Лубенское медицинское училище
РЕФЕРАТ
по Эндокринологии
на тему:
Множественная эндокринная неоплазия. Поражения кожи при эндокринных болезнях
Выполнила:
студентка группы Ф-31
Хондошко Оля
Лубны 2009
Множественная эндокринная неоплазия
1. Общие сведения
Определение. Под этим названием объединяют группу синдромов, вызванных опухолями или гиперплазией нескольких эндокринных желез.
Главные черты синдромов МЭН
1. Многообразные эндокринные и метаболические нарушения.
2. Симптомы обусловлены нарушениями секреции одного или нескольких гормонов.
3. Опухоли часто бывают злокачественными.
4. Большинство опухолей имеет нейроэктодермальное происхождение.
5. Нередко синдромы МЭН сопровождаются дисплазией других органов и тканей.
6. Как спорадические, так и семейные случаи МЭН обусловлены генетическими дефектами и наследуются аутосомно-доминантно.
Историческая справка
1. Связь между множественными эндокринными нарушениями и множественными опухолями эндокринных желез была замечена патологоанатомами еще в конце прошлого столетия. Однако современные представления о синдромах МЭН начали формироваться в 50-е годы нашего века. Сначала P. Wermer обнаружил у нескольких больных сочетание гиперплазии паращитовидных желез, опухолей гипофиза и опухолей из островковых клеток и предложил называть этот синдром множественным эндокринным аденоматозом (современное название -- МЭН типа I). Несколько позже J. H. Sipple описал синдром, включающий медуллярный рак щитовидной железы и феохромоцитому. Сегодня этот синдром принято называть МЭН типа IIa. Затем R. N. Schimke выделил разновидность этого синдрома, проявляющуюся множественными невромами и другими наследственными нарушениями (МЭН типа IIb).
2. Некоторые наследственные синдромы, традиционно считающиеся самостоятельными заболеваниями, могут быть компонентами синдромов МЭН. Например, некоторые эндокринологи рассматривают синдром Золлингера--Эллисона как компонент МЭН типа I.
Генетика. Все синдромы МЭН наследуются аутосомно-доминантно и характеризуются высокой пенетрантностью. В половине случаев МЭН возникает спорадически, т. е. обусловлена вновь появившейся мутацией в половых или соматических клетках. Риск заболевания у ребенка больного со спорадической МЭН составляет 50%. В семьях с МЭН риск превышает 75%. Генеалогические, цитогенетические и молекулярно-генетические исследования выявили мутации, лежащие в основе известных типов МЭН. Эти мутации можно обнаружить путем ПЦР с последующей гибридизацией с сайт-специфичными олигонуклеотидами и рассчитать индивидуальный и семейный риск МЭН.
Патогенез
1. Гипотезы. Опухоли, характерные для синдромов МЭН, происходят из клеток системы АПУД (см. гл. 44). Согласно теории H. Pearse (1966 г.), все клетки системы АПУД являются производными клеток нейроэктодермы (нервного гребня). Предполагают, что синдромы МЭН обусловлены мутациями в клетках нервного гребня. Эти мутации наследуются клетками эндокринных желез и других клеток системы АПУД и приводят к их опухолевой трансформации. В пользу этой гипотезы свидетельствует обнаружение так называемых смешанных типов МЭН, включающих гиперплазию одиночных клеток системы АПУД или опухоли из таких клеток. К смешанным типам МЭН относят, например, нейрофиброматоз с признаками МЭН типов I, IIa и IIb. Против этой гипотезы говорит тот факт, что при синдромах МЭН нередко встречаются новообразования, имеющие энтодермальное или мезенхимное происхождение. Не исключено, что мутация вызывает трансформацию клеток только в одной эндокринной железе, а сопутствующие нарушения имеют вторичный характер и вызваны гиперсекрецией гормона клетками первичной опухоли. Известно, например, что при МЭН типа I гиперсекреция инсулина клетками инсулиномы вызывает гиперплазию аденогипофиза.
2. Особенности патогенеза МЭН
Как правило, в каждой эндокринной железе имеется несколько очагов гиперплазии или опухолевого роста (поскольку любая эндокринная клетка потенциально способна к трансформации).
Вначале возникает гиперплазия, затем доброкачественная и, наконец, злокачественная опухоль. Поэтому заболевание развивается постепенно и может не проявляться до 35--40 лет.
Клиническая картина и лабораторные показатели зависят от того, на какой стадии развития опухоли выявлено заболевание.
2. Классификация
Синдромы МЭН классифицируют по основным клиническим проявлениям. Эти проявления обусловлены нарушениями секреции гормонов и зависят от того, в каких эндокринных железах имеется гиперплазия или опухоль. Нередко встречаются симптомокомплексы, не укладывающиеся в принятую классификацию. Тем не менее большинство эндокринологов считает, что эти симптомокомплексы не нужно рассматривать как новые типы МЭН. Например, не следует причислять к синдромам МЭН периферические нейрофиброматозы, болезнь Гиппеля--Линдау и синдром Мак-Кьюна--Олбрайта. В то же время необходимо учитывать эндокринные проявления этих заболеваний.
МЭН типа I (синдром Вермера)
1. Компоненты синдрома
Гиперпаратиреоз встречается более чем у 90% больных и обусловлен гиперплазией нескольких паращитовидных желез. Поражения почек и костей наблюдаются не всегда.
Опухоли аденогипофиза отмечаются более чем у 50% больных. Обычно эти опухоли не секретируют гормоны. Активно растущие злокачественные опухоли сдавливают и разрушают гипофиз и приводят к гипопитуитаризму. Реже встречаются аденомы, секретирующие пролактин, СТГ или АКТГ. Такие аденомы вызывают, соответственно, галакторею и аменорею, акромегалию или гипофизарный синдром Кушинга. Небольшие гормонально-неактивные опухоли обычно выявляются лишь с помощью КТ и МРТ при подозрении на МЭН типа I. Гиперплазия соматотропных клеток или СТГ-секретирующая аденома могут быть вызваны эктопической продукцией соматолиберина опухолями островковых клеток, надпочечников или злокачественными опухолями, происходящими из других клеток системы АПУД. Удаление эктопических источников соматолиберина иногда позволяет добиться полной регрессии СТГ-секретирующей аденомы.
Опухоли из островковых клеток имеются более чем у 50% больных. Обычно они множественные и происходят как из бета-клеток, так и из других островковых клеток. Наиболее распространены инсулиномы, глюкагономы, гастриномы и ВИПомы. Симптом инсулиномы -- гипогликемия; симптомы глюкагономы -- гипергликемия и некролитическая мигрирующая эритема. Гастриномы проявляются синдромом Золлингера--Эллисона. Больные с этим синдромом страдают язвенной болезнью и другими нарушениями ЖКТ. Проявление ВИПомы -- панкреатическая холера (водянистый стул, гипокалиемия, ахлоргидрия, метаболический ацидоз).
Опухоли надпочечников. У 40% больных имеется гиперплазия или аденома надпочечников. Гиперсекреции глюкокортикоидов обычно нет, и потому гиперплазию и аденому обнаруживают случайно либо при детальном обследовании (при КТ).
Заболевания щитовидной железы имеются примерно у 20% больных. Обычно это аденомы или злокачественные опухоли (кроме медуллярного рака). Реже встречаются тиреотоксикоз, коллоидный зоб и хронический лимфоцитарный тиреоидит.
Редкие сопутствующие нарушения: рак легкого, липомы, полипоз желудка, опухоли яичек, шванномы.
2. Этиология и патогенез. Установлено, что причиной МЭН типа I служат мутации гена супрессии опухолей (11q13). Этот ген кодирует белок мэнин, регулирующий пролиферацию клеток -- производных нервного гребня. Недостаточность мэнина приводит к гиперплазии, а отсутствие мэнина -- к опухолевой трансформации этих клеток. Еще одна предполагаемая причина МЭН типа I -- повышенный уровень фактора роста фибробластов в сыворотке. Известно, что фактор роста фибробластов стимулирует пролиферацию клеток паращитовидных желез.
3. Диагностика и схема обследования. Заболевание чаще всего проявляется между 20 и 40 годами, но может возникнуть и до 10 лет. Первым проявлением МЭН типа I обычно бывает гиперпаратиреоз. Если обнаружен гиперпаратиреоз и есть подозрение, что он является компонентом МЭН типа I, больного повторно обследуют, чтобы выявить другие проявления синдрома. Если диагноз МЭН типа I установлен, обязательно обследуют членов семьи больного. Обследование необходимо и больным с синдромом Золлингера--Эллисона, поскольку у 50% из них имеется МЭН типа I. Иногда гипергастринемия бывает следствием гиперпаратиреоза и исчезает после паратиреоэктомии. Обследование включает:
Определение уровня кальция в сыворотке.
Определение уровня пролактина в сыворотке.
Определение уровня гастрина и панкреатического полипептида в сыворотке.
Выявление гипогликемии (например, определение уровня глюкозы в крови натощак).
КТ или МРТ головы для выявления бессимптомных поражений гипофиза. Визуализация поджелудочной железы малоинформативна, поскольку не позволяет выявлять опухоли из островковых клеток на ранних стадиях развития. Поэтому показаны гормонально-метаболические исследования, в том числе измерение базального уровня инсулина, глюкагона, панкреатического полипептида, соматостатина и гастрина, а также оценка секреции этих гормонов после приема пищи.
МЭН типа IIa (синдром Сиппла)
1. Компоненты синдрома
Медуллярный рак щитовидной железы обнаруживается почти у всех больных. Опухоли обычно многоочаговые; их развитию предшествует гиперплазия C-клеток. Опухоли секретируют кальцитонин, реже -- АКТГ или серотонин. Патофизиологическая роль усиленной секреции кальцитонина не выяснена. Показано, что повышение уровня кальцитонина не приводит к гипокальциемии. Повышенный уровень кальцитонина -- важнейший маркер медуллярного рака щитовидной железы.
Феохромоцитома
1) Эти опухоли выявляются более чем в 70% случаев. Обычно они двусторонние, многоочаговые; расположены в надпочечниках или в параганглиях. Феохромоцитомы вызывают артериальную гипертонию. Как правило, они возникают в возрасте 20--40 лет.
2) J.R. Zeller и соавт. обнаружили у 11 больных с феохромоцитомой различные опухоли из островковых клеток. Иные опухоли, характерные для синдромов МЭН, отсутствовали. Эти исследователи рекомендуют обследовать всех больных с феохромоцитомой на предмет выявления опухолей из островковых клеток. С этой целью проводят визуализацию поджелудочной железы: УЗИ, сцинтиграфию, КТ или МРТ, а также гормонально-метаболические исследования.
3) Для выявления надпочечниковых и вненадпочечниковых феохромоцитом и их метастазов лучше всего подходит сцинтиграфия с мета-131I-бензилгуанидином или мета-123I-бензилгуанидином. Иногда она позволяет выявить и медуллярный рак щитовидной железы. Для сцинтиграфии используют также 99mTc-димеркаптоянтарную кислоту.
Гиперпаратиреоз, обусловленный гиперплазией паращитовидных желез, встречается примерно у 50% больных. По-видимому, усиленная секреция кальцитонина не является причиной гиперпаратиреоза, поскольку он бывает и у больных без медуллярного рака щитовидной железы.
2. Варианты МЭН типа IIa. Все варианты этого синдрома обусловлены мутациями протоонкогена c-ret (см. гл. 45, п. II.Г).
Классическая МЭН типа IIa: сочетание медуллярного рака щитовидной железы, феохромоцитомы и гиперплазии или опухолей паращитовидных желез. Этот вариант может быть обусловлен мутациями в половых клетках и соматическими мутациями.
Семейный изолированный медуллярный рак щитовидной железы. Этот вариант МЭН типа IIa редко включает другие опухоли. Рак щитовидной железы обусловлен множественными мутациями в половых клетках. Вариант характеризуется высокой пенетрантностью.
МЭН типа IIa с первичным амилоидозом кожи. Наблюдаются красно-коричневые высыпания (пятна или узелки) между лопатками или на голенях, сопровождающиеся мучительным зудом.
МЭН типа IIa с болезнью Гиршспрунга.
3. Диагностика и схема обследования. Ближайших родственников больных МЭН типа IIa обследуют ежегодно. Обследование включает:
Определение базального уровня кальция и кальцитонина в сыворотке.
Стимуляционные пробы с пентагастрином или кальцием. Поскольку пентагастрин и кальций стимулируют выброс кальцитонина, эти пробы позволяют выявить гиперплазию C-клеток и медуллярный рак щитовидной железы.
Определение уровня катехоламинов, ванилилминдальной кислоты и метанефринов.
Определение уровня АКТГ.
Выявление раково-эмбрионального антигена позволяет диагностировать медуллярный рак щитовидной железы, если уровень кальцитонина не повышен.
МЭН типа IIb
1. Компоненты синдрома
Медуллярный рак щитовидной железы имеется почти у всех больных. Единственное средство лечения -- тиреоэктомия. Чем раньше проведена операция, тем лучше прогноз.
Феохромоцитома встречается примерно у трети больных.
Гиперпаратиреоз встречается менее чем у 5% больных.
Множественные невромы слизистых находят более чем у 95% больных. Невромы особенно заметны на губах, веках и языке и придают лицу характерный вид.
Другие частые проявления МЭН типа IIb: марфаноподобная внешность, прогения, воронкообразная грудь, утолщение нервов роговицы, ганглионевромы ЖКТ, мегаколон. Утолщение нервов роговицы иногда наблюдают и при МЭН типа IIa.
Нарушения ЖКТ (понос, нарушения перистальтики, запоры) могут возникать в раннем детском возрасте и быть первыми признаками МЭН типа IIb.
2. Диагностика и схема обследования. МЭН типа IIb прогрессирует медленно, поэтому гормонально-метаболические нарушения развиваются достаточно поздно. Первостепенное значение для диагноза имеют клинические проявления болезни: множественные невромы, утолщение нервов роговицы, артериальная гипертония, нарушения ЖКТ. Патогномоничный признак -- невромы век и языка. Ранние изменения нервов можно обнаружить при микроскопическом исследовании биоптатов кожи. Гормонально-метаболические исследования такие же, как при МЭН типа IIa. Прогноз при МЭН типа IIb хуже, чем при МЭН типа IIa, поскольку опухоли щитовидной железы и феохромоцитомы при МЭН типа IIb характеризуются более быстрым ростом и большей склонностью к метастазированию.
Генетические дефекты при МЭН типов IIa и IIb
У 93--95% больных обнаруживают точечные мутации протоонкогена c-ret (10q11). Этот протоонкоген кодирует рецептор нейротропного фактора, регулирующего пролиферацию и дифференцировку клеток -- производных нервного гребня. Мутации c-ret приводят к активации тирозинкиназы рецептора и к трансформации нейроэктодермальных клеток. Мутации могут затрагивать разные кодоны c-ret. Например, у всех больных классической МЭН типа IIa и МЭН типа IIa с первичным амилоидозом кожи имеются мутации в кодоне 634, а при сопутствующей болезни Гиршспрунга -- мутации в кодонах 634, 609, 618 и 620. Расшифровка генетических дефектов, лежащих в основе синдромов МЭН, позволяет оценивать риск заболевания у родственников больных и планировать профилактические мероприятия.
3. Лечение синдромов МЭН
Выбор лечения определяется клиническими проявлениями заболевания, особенностями роста опухолей и возможными осложнениями. Например, медуллярный рак щитовидной железы почти всегда многоочаговый (независимо от того, пальпируется он или нет). Поэтому больным с медуллярным раком щитовидной железы показана тиреоэктомия.
Опухоли из островковых клеток также многоочаговые, однако в большинстве случаев панкреатэктомия не нужна. Например, если у больного МЭН типа I опухоли из островковых клеток локализуются в хвосте, теле и головке поджелудочной железы, то лечение может включать резекцию хвоста и вылущивание опухолей тела и головки. Одновременно проводят паратиреоэктомию с аутотрансплантацией одной из желез или ее фрагментов в подфасциальное пространство предплечья.
Если гипергастринемия обусловлена не гастриномой, а гиперпаратиреозом, она исчезает или значительно снижается после паратиреоэктомии.
При феохромоцитоме рекомендуется двусторонняя адреналэктомия, поскольку феохромоцитома часто поражает оба надпочечника и склонна к рецидивам.
План лечения составляют с учетом всех компонентов синдрома. Например, если одновременно имеются медуллярный рак щитовидной железы и феохромоцитома, то сначала проводят операцию на надпочечниках, чтобы предотвратить катехоламиновый криз во время операции на щитовидной железе.
Чем раньше поставлен диагноз и чем радикальнее методы лечения, тем лучше прогноз и выше шансы излечить больного.
Поражения кожи при эндокринных болезнях
Многие эндокринные заболевания сопровождаются поражением кожи. Если это поражение вызвано исходным гормонально-метаболическим дефектом (например, дефицитом гормона), оно проявляется уже на ранних стадиях заболевания и служит важным диагностическим признаком. Поражение кожи, обусловленное вторичными метаболическими нарушениями, развивается как осложнение основного заболевания. Наконец, поражение кожи может быть осложнением лечения основного заболевания (например, инъекции инсулина вызывают липоатрофию у больных инсулинозависимым сахарным диабетом).
1. Щитовидная железа
Тиреотоксикоз
1. Кожа при тиреотоксикозе горячая, гладкая, бархатистая и влажная от пота. Лицо и ладони красные. В тяжелых случаях развивается гиперпигментация.
2. Волосы и ногти. Волосы становятся тонкими, мягкими и жирными. Нередко бывает диффузная алопеция. Характерен онихолиз -- отделение ногтя от ногтевого ложа, который начинается с безымянного пальца (ноготь Пламмера).
3. Локальные слизистые отеки развиваются из-за отложения в коже кислых гликозаминогликанов, в частности гиалуроновой кислоты. Очаги поражения имеют вид желтых или красновато-бурых бляшек; типичная локализация -- передняя поверхность голеней (претибиальная микседема). Кожа напоминает кожуру апельсина, покрыта грубыми волосами; устья волосяных фолликулов расширены. Бляшки холодные на ощупь, безболезненные; при надавливании на них ямки не остаются. Возможен зуд. Претибиальная микседема -- характерный признак диффузного токсического зоба. Она может наблюдаться даже у леченных больных с гипо- или эутиреозом. Для больных с претибиальной микседемой характерен высокий титр тиреостимулирующих аутоантител.
4. Изменения дистальных отделов конечностей. Диффузный токсический зоб иногда сопровождается гипертрофической остеоартропатией -- деформацией длинных трубчатых костей и дистальных фаланг за счет периостального остеогенеза. Кожа кистей и стоп утолщается, пальцы рук приобретают сходство с барабанными палочками, ногти напоминают часовые стекла. При рентгенографии обнаруживают спикулы -- оссификации по ходу сосудов, идущие из надкостницы в кость. Эти изменения обычно сочетаются с претибиальной микседемой.
Гипотиреоз
1. Врожденный гипотиреоз. Характерна сухая, холодная, бледная кожа с желтоватым оттенком. Изменения обусловлены снижением кровотока, анемией, отложением в коже гликозаминогликанов, затянувшейся физиологической желтухой и каротинемией. Потоотделение снижено. Из-за нарушений терморегуляции и гипотермии у ребенка постоянно сохраняется мраморность кожи -- сетчатый рисунок, образованный просвечивающими сосудами. Картину дополняют пупочная грыжа, укорочение проксимальных отделов конечностей, широкий приплюснутый нос и высунутый язык.
2. Приобретенный гипотиреоз. Клиническая картина во многом похожа на врожденный гипотиреоз. И у взрослых больных, и у детей сухость и шелушение кожи выражены сильнее -- как при ксеродермии. Потоотделение нарушено из-за атрофии протоков мерокриновых потовых желез. Из-за отложения в коже кислых гликозаминогликанов развивается слизистый отек -- микседема. При гипотиреозе микседема имеет генерализованный характер (в отличие от локальных слизистых отеков при тиреотоксикозе). Кожа становится одутловатой, тестообразной, бледной, отечной; на ней не остается ямок после надавливания. Изменения особенно выражены на лице и веках.
3. Волосы. На волосистой части головы -- диффузная алопеция. Оставшиеся волосы жесткие и сухие. Характерно выпадение наружной трети бровей. Оволосение лобка и подмышечных впадин скудное. У детей на руках, ногах и спине иногда наблюдается гипертрихоз, который при лечении исчезает.
2. Надпочечники
Первичная надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона)
1. Постепенно развивается генерализованная гиперпигментация, которую часто принимают за сохранившийся с лета загар. Кожа приобретает равномерный бронзовый цвет, темнеют околососковые кружки, кожа наружных половых органов, родимые пятна, складки на ладонях и стопах, а также недавние рубцы. На твердом небе и на деснах появляются сине-черные гиперпигментированные пятна. Полагают, что гиперпигментация обусловлена избыточной секрецией МСГ.
2. Волосы на лобке и в подмышечных впадинах редеют. На ногтях могут появиться темные гиперпигментированные полосы.
3. Первичная надпочечниковая недостаточность нередко сочетается с витилиго.
Синдром Кушинга. Эндогенный синдром Кушинга включает 3 варианта заболевания: гипофизарный синдром Кушинга (болезнь Кушинга), надпочечниковый синдром Кушинга (опухоли надпочечников и узловая гиперплазия коры надпочечников) и эктопический синдром Кушинга. Гипофизарный и надпочечниковый синдромы сопровождаются избыточной продукцией не только глюкокортикоидов, но и андрогенов. При экзогенном синдроме Кушинга (результат лечения глюкокортикоидами) избытка андрогенов нет.
1. Внешний вид. Полнокровное лунообразное лицо, багровый румянец, телеангиэктазии и усиленный рост пушковых волос, особенно на висках и щеках. Для поздних стадий болезни характерны атрофия кожи и кровоточивость.
2. Стрии возникают в местах растяжения кожи в результате атрофии дермы и эпидермиса. Кровеносные сосуды, просвечивающие сквозь истонченную кожу, придают стриям характерный багровый цвет. У некоторых больных наблюдается гиперпигментация стрий вследствие отложения меланина.
3. Из-за избытка кортикостероидов на лице, плечах, груди и спине появляются угри. Высыпания мономорфные, находятся на одной и той же стадии развития. Обычно это перифолликулярные ороговевающие папулы, хотя впоследствии они могут превратиться в пустулы. Комедоны встречаются редко.
4. Перераспределение подкожного жира: отложение жира на щеках, в надлопаточной области (жировой горбик), на ягодицах и животе.
5. При гипофизарном и эктопическом синдроме Кушинга возможна гиперпигментация -- такая же, как при первичной надпочечниковой недостаточности.
6. Надпочечниковые андрогены (главным образом, дегидроэпиандростерона сульфат) сами по себе обладают слабой андрогенной активностью, но в периферических тканях превращаются в тестостерон и дигидротестостерон. Поэтому избыток надпочечниковых андрогенов приводит к появлению обыкновенных угрей. У женщин, кроме того, развивается гирсутизм и андрогенетическая алопеция.
7. Вторичные инфекции
Отрубевидный лишай -- грибковая инфекция кожи, вызванная Pityrosporum ovale (устаревшее название -- Malassezia furfur). Представляет собой овальные шелушащиеся пятна и бляшки на плечах, груди или спине, которые могут быть как гиперпигментированными, так и гипопигментированными.
Кандидоз кожи и слизистых: стоматит (молочница), вагинит, онихомикоз, паронихия, заеда, кандидоз кожных складок и межпальцевых промежутков.
Больные восприимчивы к бактериальным инфекциям кожи -- импетиго, фурункулезу, абсцессам. Самый частый возбудитель -- Staphylococcus aureus.
Врожденная гиперплазия коры надпочечников. При некоторых формах наблюдается повышение уровня андрогенов при нормальном содержании глюкокортикоидов.
1. У новорожденных даже при тяжелых формах врожденной гиперплазии коры надпочечников отмечаются лишь незначительные изменения кожи, главным образом -- гиперпигментация наружных половых органов. Причина -- избыточная секреция АКТГ, МСГ или обоих гормонов, в свою очередь обусловленная дефицитом кортизола.
2. У детей старшего возраста из-за избытка андрогенов наблюдаются раннее лобковое и подмышечное оволосение и обыкновенные угри.
3. У взрослых обычно выявляют неклассические формы врожденной гиперплазии коры надпочечников (см. гл. 15, п. IV). Болеют преимущественно женщины; характерны угри, андрогенетическая алопеция и гирсутизм. По этим признакам нередко распознают заболевание. Гирсутизм -- это избыточный рост волос на верхней губе, подбородке, околососковых кружках, белой линии живота и внутренней поверхности бедер под влиянием андрогенов. Андрогенетическая алопеция у женщин сводится к интенсивному выпадению волос на темени; волосы на лбу, висках и затылке страдают значительно меньше. Поскольку цикл развития волосяного фолликула укорачивается и повышается процент волос, находящихся в стадии телогена, волосы становятся тоньше и короче. Для диагноза измеряют базальные и стимулированные АКТГ уровни гормонов, которые являются субстратами для дефектных ферментов. Например, при недостаточности 21-гидроксилазы будет повышен уровень 17-гидроксипрогестерона, при недостаточности 11бета-гидроксилазы -- уровень 11-дезоксикортизола, при недостаточности 3бета-гидроксистероиддегидрогеназы -- уровень 17-гидроксипрегненолона.
3. Яичники
При повышенной продукции андрогенов яичниками, как и при избытке надпочечниковых андрогенов, наблюдаются угри, алопеция и гирсутизм. Самая частая причина -- синдром поликистозных яичников, опухоли яичников встречаются гораздо реже.
При синдроме Тернера (моносомия по X-хромосоме) встречаются множественные пигментные невусы, двойной ряд ресниц, низкая W-образная линия роста волос на затылке, укорочение четвертых (а часто и пятых) метакарпальных и метатарзальных костей с гипоплазией или аплазией ногтей, деформация ногтей на ногах и руках.
4. Сахарный диабет
Поражения кожи, обусловленные метаболическими нарушениями
1. Диабетическая дерматопатия -- округлые, атрофические, красновато-коричневые пятна диаметром до 1 см на передней поверхности голеней. Заболевание начинается с папулезных высыпаний. По-видимому, ведущую роль в патогенезе играет микроангиопатия; при биопсии выявляют утолщение базальной мембраны капилляров.
2. Липоидный некробиоз. На передней поверхности голеней появляются желтоватые восковидные бляшки с четкими границами, достигающие в размерах нескольких сантиметров. Поверхность бляшек лоснящаяся, сквозь атрофированный эпидермис видны расширенные и извитые сосуды дермы. По периферии бляшки окружены возвышающимся красноватым валиком. Возможно изъязвление. Гистологическая картина напоминает кольцевидную гранулему и ревматоидные узелки: некробиоз соединительной ткани, воспалительный инфильтрат вокруг кровеносных сосудов, пролиферация эндотелия. Сахарный диабет -- частая, но не единственная причина липоидного некробиоза.
3. Кольцевидная гранулема. Множественные мелкие папулы, красновато-розовые или не отличающиеся по цвету от окружающей кожи, располагаясь кольцами и полукольцами, образуют бляшки диаметром 1--5 см. Кольцевидная гранулема встречается не только у больных сахарным диабетом, однако при сахарном диабете высыпания всегда генерализованные.
4. Диабетический пузырь (bullosis diabeticorum). Напряженные пузыри возникают внезапно, без предшествующего воспаления, и достигают больших размеров. Излюбленная локализация -- конечности. Гистологически выявляют субэпидермальные или внутридермальные полости, акантолиз отсутствует. Возможно изъязвление.
5. Эруптивные ксантомы представляют собой множественные красновато-желтые папулы. Они появляются у больных с тяжелым сахарным диабетом и выраженной гипертриглицеридемией. В отличие от ксантом, наблюдающихся при семейной гиперхолестеринемии, ксантомы при сахарном диабете окружены розовой или красной каймой. Гистологически -- это скопления ксантомных клеток -- макрофагов, нагруженных липидами. Эруптивные ксантомы иногда возникают как реакция на травму (феномен Кебнера) и в этом случае располагаются линейно. После устранения дислипопротеидемии эруптивные ксантомы исчезают.
6. Склередема (склередема взрослых Бушке) -- редкое осложнение тяжелого инсулинозависимого сахарного диабета. Склередема проявляется стойким отеком кожи и подкожной клетчатки, не оставляющим ямок при надавливании. Границы очагов поражения не выражены. Локализация -- лицо, шея и верхняя часть туловища. При биопсии выявляют утолщение дермы с отеком и расщеплением коллагеновых волокон, отложение кислых гликозаминогликанов между пучками коллагена.
7. Витилиго нередко выявляется у больных инсулинозависимым сахарным диабетом.
Постинъекционные липодистрофии. Обычно в местах инъекций инсулина развивается липоатрофия. Она характеризуется полным отсутствием подкожной клетчатки. Причины постинъекционной липоатрофии -- кислый pH препаратов инсулина и местные иммунные реакции на компоненты препаратов. Гораздо реже на месте инъекций возникает липогипертрофия, обусловленная усилением липогенеза. Чтобы предупредить постинъекционную липодистрофию, нужно часто менять места инъекций и использовать только препараты человеческого инсулина либо высокоочищенные препараты свиного инсулина. И те, и другие не должны содержать фенол и крезол.
Инфекции
1. Кандидоз кожи и слизистых: стоматит (молочница), вагинит, онихомикоз, паронихия, заеда, кандидоз кожных складок и межпальцевых промежутков.
2. Бактериальные инфекции кожи, особенно стафилококковые -- фолликулит, фурункулез, абсцессы -- часто возникают у больных с тяжелым сахарным диабетом, особенно у больных инсулинозависимым сахарным диабетом.
3. Редко, но все же встречаются тяжелые инфекции, вызываемые условно-патогенными грибами родов Mucor и Rhizopus (мукороз). Назоцеребральный мукороз может быстро привести к смерти.
Поражения кожи при синдромах, включающих сахарный диабет
1. Врожденная генерализованная липодистрофия (синдром Сейпа--Лоуренса, липоатрофический диабет). Этот синдром наследуется аутосомно-рецессивно и характеризуется инсулинорезистентностью, гипергликемией, гипертриглицеридемией и усиленным обменом веществ. Синдром проявляется сразу после рождения или на первом году жизни. Внешние признаки: атрофия жировой клетчатки по всему телу, лицо как бы обтянуто кожей, гипертрихоз, гиперпигментация (acanthosis nigricans), спланхномегалия, гипертрофия мышц. Такие же проявления могут быть и при приобретенной генерализованной липодистрофии.
2. Синдром инсулинорезистентности и acanthosis nigricans типа А встречается у молодых женщин и сопровождается дисфункцией яичников (избыточной продукцией андрогенов и недостаточной продукцией эстрогенов). Проявление этого синдрома -- гирсутизм.
3. Синдром инсулинорезистентности и acanthosis nigricans типа Б обусловлен антителами к рецепторам инсулина и проявляется гиперпигментацией.
4. Гемохроматоз -- аутосомно-рецессивное наследственное заболевание, при котором в организме накапливается железо. Главное звено патогенеза -- усиление всасывания железа в кишечнике. Характерны цирроз печени, поражение сердца (изменения на ЭКГ), сахарный диабет и выраженная гиперпигментация вследствие отложения меланина в базальном слое эпидермиса.
5. Аутоиммунный полигландулярный синдром
Это различные сочетания аутоиммунных эндокринных заболеваний -- гипопаратиреоза, первичной надпочечниковой недостаточности, первичного гипогонадизма, инсулинозависимого сахарного диабета и хронического лимфоцитарного тиреоидита (см. также гл. 49). При аутоиммунном полигландулярном синдроме нередко встречаются хронический генерализованный гранулематозный кандидоз (кандидоз кожи и слизистых), витилиго (появление депигментированных пятен обусловлено отсутствием меланоцитов) и гнездная алопеция (круглые или овальные очаги облысения). Гнездная алопеция нередко прогрессирует: развиваются тотальная алопеция (полное выпадение волос на волосистой части головы и на лице) и универсальная алопеция, при которой все тело лишается волос.
6. Витамин-D-резистентный рахит
Семейные формы заболевания могут сопровождаться алопецией.
7. МЭН типа IIb
Один из компонентов синдрома -- множественные невромы слизистых. Больные имеют марфаноподобную внешность, выдающийся вперед подбородок и пухлые губы. Другие компоненты синдрома -- медуллярный рак щитовидной железы и феохромоцитома (см. гл. 45).
8. Глюкагонома
Злокачественная опухоль, происходящая из альфа-клеток островков поджелудочной железы. У больных с глюкагономой на коже появляются шелушащиеся ярко-красные бляшки. Из-за склонности к разрастанию эти высыпания получили название некролитической мигрирующей эритемы. По мере роста очагов кожа в центре очищается и они приобретают кольцевидные очертания. Высыпания исчезают после удаления опухоли.
9. Acanthosis nigricans
Это ворсинчато-бородавчатые разрастания и гиперпигментация кожи подмышечных впадин и других крупных складок. Встречается при многих эндокринных заболеваниях, в том числе при гипофизарном синдроме Кушинга, опухолях гипофиза, акромегалии, первичной надпочечниковой недостаточности и синдроме поликистозных яичников (см. также гл. 2, п. III.А и гл. 49, п. II.В). В большинстве случаев acanthosis nigricans обусловлен инсулинорезистентностью и сопутствующей гиперинсулинемией: инсулин стимулирует пролиферацию клеток кожи, действуя через рецепторы ИФР.
Использованная литература:
1. Эндокринология. Под ред. С.В. Николаев - Ф48 М.: Медицина, 1987. - 935 с.
Подобные документы
Изменения слизистой оболочки рта при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистых и эндокринных болезнях. Изучение отечного состояния и цвета языка. Нарушения саливации. Лечение пузырно-сосудистого синдрома. Эрозивно-язвенный стоматит.
презентация [2,2 M], добавлен 26.03.2015Состав эндокринной системы организма. Железы внешней секреции. Отличие эндокринных желез от экзокринных. Голокриновый, эккриновый, микроапокриновый, макроапокриновый и мерокриновый типы секреции сальных желез кожи. Основная функция железистых клеток.
презентация [548,6 K], добавлен 23.11.2016Анализ деятельности медицинских сестер при проведении сестринского процесса при паразитарных болезнях кожи. Причины роста паразитарных заболеваний в России. Проведение сестринского обследования. Проблемы пациента и его семьи. Организация помощи и ухода.
курсовая работа [1,8 M], добавлен 18.12.2014Сахарный диабет - группа эндокринных заболеваний, развивающихся вследствие недостаточности гормона инсулина; гипергликемия, нарушение обмена веществ. Эпидемиология, этиологическая классификация; лечение, профилактика осложнений, физическая реабилитация.
презентация [756,3 K], добавлен 20.05.2011Значение эндокринной системы в формировании гомеостатических реакций. Анестезия при струмэктомии. Предоперационная подготовка, анестезиологическое обеспечение операций при миастении. Анестезия у больных с сахарным диабетом. Контроль уровня сахара в крови.
реферат [25,7 K], добавлен 30.10.2009Заболевания кожи человека, которые вызывают микроорганизмы. Грибковые поражения кожи. Гнойничковые заболевания кожи, стафилодермиты, стрептодермиты, атипичные пиодермиты. Герпес простой (пузырьковый лишай). Факторы, способствующие развитию кандидоза.
презентация [1,0 M], добавлен 01.03.2016Сахарный диабет - синдром хронической гипергликемии. Среди эндокринной патологии сахарный диабет занимает первое место по распространённости. Патогенез инсулиннезависимого сахарного диабета. Диагностика сахарного диабета. Профилактика сахарного диабета.
доклад [28,1 K], добавлен 22.12.2008Общая характеристика эндокринных заболеваний, развивающихся вследствие абсолютной или относительной недостаточности гормона инсулина. Распространённость сахарного диабета в популяциях человека. Основные клинические признаки и лечение данной болезни.
презентация [735,6 K], добавлен 18.11.2015Поражения, возникающие в результате локального внешнего радиационного воздействия. Локализации местных лучевых поражений кожи. Полный цикл обновления клеток эпидермиса. Поражение эндотелия сосудов кожи. Проникающая способность ионизирующего излучения.
презентация [313,3 K], добавлен 20.11.2013Анализ современного состояния вопросов диагностики, профилактики, лечения эндокринных больных в Российской Федерации. Признаки гипогликемии и методы самопомощи. Профилактика острых и хронических осложнений сахарного диабета. Заболевания щитовидной железы.
отчет по практике [200,2 K], добавлен 29.07.2015
