Метаболические болезни костей
Морфология и физиология костной ткани. Причины метаболических болезней костей, генетическая предрасположенность, методы диагностики. Классификация заболеваний, этиология, терапия. Профилактика в группе высокого риска. Показания к хирургическому лечению.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | реферат |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 03.07.2010 |
| Размер файла | 104,4 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Министерство здравоохранения Украины
Лубенское медицинское училище
РЕФЕРАТ
по Эндокринологии
на тему:
Метаболические болезни костей
Выполнил:
студент группы Ф-31
Тараненко Виктор
Лубны 2009
Метаболические болезни костей
1. Общие сведения
Морфология и физиология костной ткани. Костная ткань состоит из трех компонентов: клеток, органического матрикса и минеральных веществ. На долю клеток приходится всего около 3% объема костной ткани.
Остеобласты происходят из мезенхимных клеток-предшественников. Остеобласты образуют сплошной клеточный пласт на поверхности образующейся кости. Основная функция остеобластов -- синтез белков органического матрикса, в частности -- коллагена, остеокальцина и остеопонтина. Впоследствии в органическом матриксе откладываются минеральные вещества. Остеобласты содержат щелочную фосфатазу, несут рецепторы ПТГ и 1,25(OH)2D3 и способны к пролиферации. Остеобласты, окруженные минерализованным органическим матриксом, превращаются в остеоциты.
Остеоциты -- это зрелые, непролиферирующие клетки. Остеоциты располагаются в полостях между слоями новообразованной кости.
Остеокласты -- крупные многоядерные клетки, образующиеся путем слияния гемопоэтических стволовых клеток моноцитарно-макрофагального ростка. Главная функция остеокластов -- резорбция костной ткани.
Органический матрикс включает коллагеновые волокна и другие белки, синтезируемые остеобластами, а также белки, поступающие из крови. Главный компонент органического матрикса -- коллаген типа I (90--95% массы всех органических веществ костной ткани).
Минеральные вещества кости представлены главным образом кристаллами гидроксиапатита [Ca10(PO4)6OH2] и аморфным фосфатом кальция [Ca3(PO4)2]. Минеральные вещества нековалентно связаны с белками органического матрикса. Ориентация кристаллов гидроксиапатита определяется в первую очередь ориентацией коллагеновых волокон матрикса.
2. Причины метаболических болезней костей
В костной ткани постоянно идут процессы образования и резорбции. В норме они уравновешены. Если преобладает резорбция, возникает остеопения (уменьшение массы кости). Форма, размеры, химический состав и прочность кости зависят от множества факторов -- как местных, так и гуморальных. Все эти факторы регулируют функции остеобластов и остеокластов. Поэтому в конечном счете метаболические болезни костей -- это всегда результат нарушений образования или резорбции костной ткани. Возможные причины этих нарушений:
Дефицит минеральных веществ в пище, нарушение их всасывания в кишечнике либо нарушение их захвата костной тканью.
Дефицит или нарушения метаболизма витамина D.
Избыточная секреция ПТГ, T4 или кортизола.
Действие лекарственных средств, в том числе гормонов.
Длительная обездвиженность либо недостаточная физическая активность, замедляющие образование костной ткани.
Возрастное угнетение функции остеобластов.
Врожденные нарушения синтеза коллагена.
3. Принципы диагностики
Лабораторная диагностика
1. Исследование крови. Для определения сывороточных концентраций общего кальция, свободного (ионизированного) кальция, фосфата и других неорганических веществ кровь берут утром натощак, поскольку прием пищи влияет на эти показатели. Для оценки функции паращитовидных желез измеряют концентрацию ПТГ1--84 в сыворотке.
2. Исследование мочи
Экскреция кальция. При определении содержания кальция в суточной моче никаких ограничений в диете не требуется. Экскреция считается пониженной, если содержание кальция в суточной моче < 0,04 ммоль/кг идеального веса, повышенной -- если содержание кальция > 0,1 ммоль/кг. Полноту сбора мочи оценивают по содержанию креатинина. Внимание: тиазидные диуретики уменьшают суточную экскрецию кальция на 24--40%, а фуросемид может усиливать экскрецию кальция.
Канальцевая реабсорбция фосфата. Этот показатель отражает полноту реабсорбции фосфата. Для определения концентраций фосфата и креатинина мочу собирают утром натощак, через 2 ч после приема жидкости. Кровь для определения концентраций фосфата и креатинина в сыворотке берут через 1 ч после приема жидкости. Канальцевую реабсорбцию фосфата рассчитывают по формуле: [1 - (концентрация фосфата в моче/концентрация фосфата в сыворотке):(концентрация креатинина в моче/концентрация креатинина в сыворотке)] ? 100%.
В норме канальцевая реабсорбция фосфата равна 83--95%. Уменьшение канальцевой реабсорбции фосфата обусловлено повышением уровня ПТГ либо первичным дефектом реабсорбции фосфата в почечных канальцах.
Отношение канальцевая реабсорбция фосфата/СКФ -- самый информативный показатель полноты реабсорбции фосфата и потерь фосфата с мочой, поскольку он учитывает как концентрацию фосфата в сыворотке, так и фильтрационную способность почек.
Инструментальная диагностика
1. Рентгенография. На обычных рентгенограммах остеопения определяется только при потере 30--50% костной массы.
Позвоночник. Для выявления остеопении делают снимки грудного или поясничного отделов позвоночника в боковой проекции. Различают три степени остеопении:
1) Легкая: снижение плотности губчатого вещества (тел позвонков) при нормальной плотности компактного вещества.
2) Умеренная: вогнутость верхней и нижней поверхностей позвонков из-за истончения субхондральных зон и давления межпозвоночных дисков (рыбьи позвонки).
3) Тяжелая: множественные компрессионные переломы позвонков с клиновидной деформацией.
Кисть. При тяжелом гиперпаратиреозе иногда обнаруживается субпериостальная резорбция компактного вещества фаланг.
Другие кости. При тяжелой, длительно существующей остеомаляции наблюдаются псевдопереломы длинных костей, особенно бедренных и большеберцовых, а также костей таза и лопаток.
2. Денситометрия костей
В 70-х годах для оценки массы костей и содержания минеральных веществ в основном веществе кости был разработан метод изотопной абсорбциометрии. Принцип метода: исследуемый участок скелета помещают между источником гамма-частиц (131I, 153Gd) и детектором излучения, соединенным с компьютером. Часть гамма-частиц поглощается при прохождении через кость. По величине поглощения рассчитывают плотность костной ткани и содержание в ней минеральных веществ. Основной недостаток изотопной абсорбциометрии -- значительная лучевая нагрузка (50--500 Зв).
В последнее время для диагностики остеопении чаще всего применяют двухфотонную рентгеновскую абсорбциометрию. Принцип метода тот же, но вместо излучателей гамма-частиц используется рентгеновская трубка, дающая гораздо меньшую лучевую нагрузку (< 10 Зв). Двухфотонная рентгеновская абсорбциометрия -- высокочувствительный метод. Он позволяет выявить потерю всего 2--3% массы кости. В США и некоторых европейских странах двухфотонную рентгеновскую абсорбциометрию используют для массовых обследований женщин в постменопаузе для ранней диагностики остеопороза.
Иногда денситометрию сочетают с нейтронно-активационным анализом содержания кальция в организме.
В начале 90-х годов появились приборы для ультразвуковой денситометрии костей. Этот метод применяют главным образом для ранней диагностики остеопороза. Он позволяет оценивать не только плотность, но и особенности строения костной ткани. Не исключено, что в скором времени ультразвуковая денситометрия как метод для массовых обследований заменит изотопную и рентгеновскую абсорбциометрию.
Иногда для исследования костей используют сцинтиграфию с 99mTc, эмиссионную томографию, КТ и МРТ.
Биопсия костной ткани. К ней прибегают в отдельных случаях для выяснения причины остеопении и оценки эффективности лечения. Обычно биоптат берут из гребня подвздошной кости; исследовать материал должен опытный гистолог. Чтобы оценить скорость образования органического матрикса и минерализации костной ткани, используют двойную тетрациклиновую метку (тетрациклин накапливается во фронтах минерализации органического матрикса). Назначают два трехсуточных курса тетрациклина в дозе 250 мг внутрь 4 раза в сутки с интервалом в 2 нед. Затем проводят биопсию, готовят срезы нативной кости и под флюоресцентным микроскопом определяют расстояние между фронтами минерализации. Иногда вместо тетрациклина используют специальные красители для световой микроскопии.
4. Остеопения. Определение
Это собирательное понятие, означающее ненормально низкую массу костной ткани. Этим термином также пользуются для обозначения клинических, лабораторных и рентгенологических проявлений потери костной массы. Диагноз остеопении устанавливают с учетом возраста, пола и расы больного. Различают три типа остеопенических поражений:
Остеопороз: одновременная потеря органического матрикса и минеральных веществ из-за низкой активности остеобластов. Основной дефект при остеопорозе -- истончение балок губчатого вещества кости и компактного вещества. При остеопорозе нарушается связь между пересекающимися балками; отдельные балки перфорируются и могут ломаться. В результате кость становится хрупкой. Поэтому термин остеопороз используют для обозначения любых поражений костей, повышающих риск переломов.
Остеомаляция: недостаточная минерализация костной ткани. В костях накапливается слабо минерализованный органический матрикс; отношение минеральные вещества/органические вещества снижается. В результате кости теряют жесткость и становятся гибкими.
Фиброзно-кистозный остит: усиленная резорбция основного вещества кости (органического матрикса и минеральных веществ) и его замещение фиброзной тканью. Фиброзно-кистозный остит обычно наблюдается при тяжелом гиперпаратиреозе. Причина -- избыточная секреция ПТГ и активация остеокластов.
У большинства больных с остеопенией обычно наблюдаются все перечисленные изменения костной ткани, но преобладает что-нибудь одно.
5. Обследование
Рентгенография позвоночника в боковой проекции позволяет выявить только тяжелую остеопению (при потере 30--50% массы костей).
При рентгенографии отдельных костей иногда определяются характерные признаки остеопенических заболеваний: изменения эпифизов при рахите у детей, псевдопереломы проксимальных отделов длинных костей и костей таза при остеомаляции, гантелеобразные деформации длинных костей при несовершенном остеогенезе типов I и IV, резорбция компактного вещества фаланг при гиперпаратиреозе.
Денситометрия костей, в частности двухфотонная рентгеновская абсорбциометрия позвоночника, -- самый чувствительный метод ранней диагностики остеопороза.
Исключают злокачественные новообразования, которые могут вызывать остеопению. При подозрении на миеломную болезнь показаны исследование СОЭ, определение белка Бенс-Джонса в моче, электрофорез белков сыворотки. Электрофорез рекомендуется проводить всем взрослым больным с остеопенией. Иногда для выявления очагов остеолиза применяют сцинтиграфию костей с дифосфонатами, меченными 99mTc.
Исследование крови
1. В сыворотке, полученной утром натощак, определяют содержание кальция, фосфата, электролитов, ПТГ1--84, 25(OH)D3, T4 и ТТГ. Обязательно определяют активность щелочной фосфатазы, особенно изоферментов костной фракции.
2. Определяют содержание кортизола в сыворотке в утренние и вечерние часы.
Исследование мочи
1. Утром натощак собирают мочу и оценивают канальцевую реабсорбцию фосфата или отношение канальцевая реабсорбция фосфата/СКФ. Измеряют pH мочи или проводят пробу с хлоридом аммония для подтверждения достаточного закисления мочи (pH < 5,4) и исключения дистальноканальцевого ацидоза.
2. Оценивают экскрецию кальция. Для этого измеряют содержание кальция в двух суточных порциях мочи.
6. Остеопороз. Классификация
1. Первичный остеопороз
Постклимактерический остеопороз (остеопороз типа I) наблюдается у женщин в возрасте 50--75 лет. Основные осложнения: переломы тел позвонков, костей предплечья и запястья.
Старческий остеопороз (остеопороз типа II) поражает женщин и мужчин старше 70 лет. Основные осложнения: переломы шейки бедренной кости, проксимальных отделов плечевой и большеберцовой кости, костей таза.
Идиопатический остеопороз поражает детей, подростков и взрослых мужчин и женщин; патогенез неизвестен. Выделяют взрослую и юношескую формы.
2. Вторичный остеопороз
Чаще всего он вызван эндокринными нарушениями: эндогенным и экзогенным синдромом Кушинга, тиреотоксикозом, гиперпаратиреозом, гипогонадизмом.
Остеопорозом сопровождаются остеомаляция, фиброзно-кистозный остит, синдром нарушенного всасывания, цинга, гипокальциемия, обездвиженность, длительное лечение гепарином, системный мастоцитоз, гипофосфатазия.
Остеопороз может быть проявлением наследственных болезней соединительной ткани -- несовершенного остеогенеза, гомоцистинурии вследствие дефекта цистатионинсинтетазы, синдрома Элерса--Данло, синдрома Марфана.
Другие состояния, для которых характерен остеопороз: ревматоидный артрит, недостаточное питание, алкоголизм, эпилепсия, первичный билиарный цирроз, ХОЗЛ, синдром Менкеса.
Постклимактерический остеопороз. Это самая распространенная форма первичного остеопороза.
1. Патогенез
Масса костной ткани у всех людей после 30 лет постепенно уменьшается. У женщин костная масса исходно значительно ниже, чем у мужчин; у негров -- несколько больше, чем у белых и азиатов. Скорость потери костной массы после 30 лет у женщин выше, чем у мужчин. Кроме того, в первые 5 лет после наступления менопаузы потеря костной массы сильно ускоряется. Остеопороз у женщин в постменопаузе (50--75 лет) встречается в 8--10 раз чаще, чем у мужчин того же возраста.
Существует генетическая предрасположенность к остеопорозу. У женщин среднего возраста риск значительно повышен, если в семейном анамнезе есть случаи остеопороза. Заболеваемость остеопорозом наиболее высока среди европейских женщин, особенно у уроженок скандинавских стран.
Снижение физической активности с возрастом или вследствие сопутствующих болезней, таких, как ревматоидный артрит, подавляет образование и ускоряет резорбцию костной ткани.
Алкоголизм и курение приводят к уменьшению костной массы.
Важный фактор риска остеопороза -- недостаточное поступление кальция с пищей.
2. Диагностика. Исключают заболевания, вызывающие вторичный остеопороз: остеомаляцию, эндогенный или экзогенный синдром Кушинга, гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз, миеломную болезнь. Надо помнить, что у 30% больных миеломной болезнью наблюдается генерализованная остеопения.
3. Профилактика. Остеопороз с трудом поддается лечению, поэтому на первый план выходят профилактические мероприятия.
Диета. Все женщины в пременопаузе должны потреблять не менее 800 мг кальция в сутки. В постменопаузе суточное потребление кальция должно быть не менее 1200 мг, так как его всасывание в кишечнике в этот период ухудшается. Лучше всего добавлять в пищу кальция карбонат дробными дозами. Пожилым женщинам с ахлоргидрией назначают кальция цитрат, который лучше всасывается. Перед назначением препаратов кальция надо исключить гиперкальциурию. Для этого измеряют суточную экскрецию кальция.
Физическая нагрузка. Для стимуляции образования костной ткани рекомендуют регулярные прогулки и легкие упражнения с гантелями. Минимальная нагрузка -- ежедневная прогулка быстрым шагом в течение получаса.
Профилактика в группе высокого риска. Женщинам с наследственной предрасположенностью к остеопорозу в климактерическом периоде рекомендуется заместительная терапия эстрогенами (если нет противопоказаний). Такое лечение продолжают несколько лет, затем эстрогены постепенно отменяют. После отмены эстрогенов потеря костной массы вновь ускоряется, но риск переломов уменьшается. Показано, что профилактическое лечение эстрогенами в течение 5--10 лет снижает частоту переломов позвоночника и бедренных костей на 75--90%. Кроме того, значительно снижается заболеваемость и смертность от сердечнососудистых заболеваний. Для профилактического лечения остеопороза назначают конъюгированные эстрогены внутрь в дозе 0,625 мг/сут либо этинилэстрадиол в дозе 0,035--0,05 мг/сут (обычно в составе комбинированных пероральных контрацептивов). Нерожавшим показано профилактическое лечение небольшими дозами эстрогенов и прогестагенов (непрерывное или по циклической схеме). Во время лечения регулярно измеряют АД и проводят цитологические исследования шейки матки.
При преждевременной менопаузе, вызванной хирургическим вмешательством, облучением или химиотерапией, назначают поддерживающую терапию эстрогенами в тех же дозах.
При противопоказаниях к эстрогенам применяют дифосфонаты или кальцитонин. Этидронат натрия назначают по циклической схеме: 400 мг 1 раз в сутки внутрь натощак, в течение 2 нед через 3 мес. Это лечение значительно увеличивает костную массу, замедляет ее потерю и снижает риск переломов. Внимание: непрерывное лечение этидронатом натрия недопустимо, поскольку этот препарат нарушает минерализацию костной ткани. Кальцитонин назначают в дозе 50--100 ед/сут 3 раза в неделю, обычно в виде аэрозоля для интраназального введения.
4. Лечение подтвержденного остеопороза. Основные назначения -- физическая нагрузка, достаточное потребление кальция, эстрогены, дифосфонаты или кальцитонин. Постоянное лечение эстрогенами и прогестагенами позволяет добиться увеличения костной массы даже у пожилых больных. При компрессионных переломах позвонков назначают небольшие дозы спазмолитиков и анальгетиков и ношение легкого поясничного корсета; полезны также упражнения, укрепляющие поясничные мышцы и мышцы передней брюшной стенки. Если у пожилых больных имеются признаки дефицита витамина D (низкий уровень 25(OH)D3 в сыворотке, сниженная экскреция кальция), назначают эргокальциферол, 400--800 ед/сут в виде поливитаминов (1--2 таблетки в сутки).
Стероидный остеопороз. Эта форма вторичного остеопороза вызвана избытком эндогенных или экзогенных глюкокортикоидов.
1. Патогенез. Известно два механизма развития остеопороза при избытке глюкокортикоидов:
Глюкокортикоиды непосредственно подавляют активность остеобластов. Этот механизм играет основную роль.
Глюкокортикоиды угнетают всасывание кальция в кишечнике. Гипокальциемия усиливает секрецию ПТГ, который стимулирует остеокласты.
2. Экзогенный синдром Кушинга, вызванный длительным приемом глюкокортикоидов, -- самая частая причина вторичного остеопороза. Тяжесть заболевания прямо пропорциональна общей дозе глюкокортикоидов и длительности лечения. Кроме того, развитию остеопороза способствует недостаточная физическая активность больных.
Диагностика. Собирают анамнез (сведения о приеме глюкокортикоидов) и исключают другие причины остеопороза.
Лечение
1) Дозу глюкокортикоидов снижают до минимально возможной. Прием глюкокортикоидов через день не дает существенного улучшения. При воспалительных заболеваниях вместо глюкокортикоидов применяют НПВС и другие препараты. Назначают препараты кальция и рекомендуют физические нагрузки.
2) У большинства больных на фоне приема глюкокортикоидов возникает гиперкальциурия, обусловленная подавлением активности остеобластов и выведением неусвоенного кальция с мочой. Гиперкальциурия сохраняется на протяжении 6--24 мес. В это время нельзя применять препараты витамина D и кальций. Чтобы устранить гиперкальциурию, назначают гидрохлортиазид внутрь, 50 мг/сут в 2 приема. Во время лечения гидрохлортиазидом необходимо возмещать потери калия. Каждые 8 нед измеряют суточную экскрецию кальция.
3) Когда экскреция кальция нормализуется, для усиления всасывания кальция назначают эргокальциферол внутрь, по 50 000 ед. 2 раза в неделю, либо кальцифедиол внутрь, по 50 мкг 4 раза в неделю. Параллельно назначают кальций внутрь в дозе 800 мг/сут. Концентрацию кальция в сыворотке и суточной моче определяют каждые 8 нед. Предполагают, что резорбцию костной ткани можно затормозить с помощью кальцитонина или дифосфонатов, однако эффективность этого лечения пока не доказана. Женщинам в постменопаузе, леченным кортикостероидами, показана заместительная терапия эстрогенами. У мужчин, длительно получающих кортикостероиды, снижается уровень тестостерона в сыворотке из-за угнетения надпочечников. В таких случаях для сохранения костной и мышечной массы назначают тестостерона энантат, 50--200 мг в/м каждые 3 нед.
3. Эндогенный синдром Кушинга
Гипофизарный синдром Кушинга (АКТГ-секретирующая аденома гипофиза) почти всегда сопровождается тяжелым остеопорозом. Хирургическое или медикаментозное лечение аденомы приводит к нормализации уровня глюкокортикоидов. После этого у некоторых больных происходит частичная реминерализация костной ткани. Остаточный остеопороз лечат как указано выше, в гл. 25, п. VI.Б.4.
Эктопический синдром Кушинга чаще всего бывает вызван АКТГ-секретирующими АПУДомами -- мелкоклеточным раком легкого, карциноидами ЖКТ или бронхов, медуллярным раком щитовидной железы. Быстро растущие опухоли, в том числе мелкоклеточный рак легкого, редко сопровождаются остеопорозом, поскольку он не успевает развиться. Напротив, медленно растущие опухоли (например, медуллярный рак щитовидной железы) могут вызвать выраженный остеопороз. Удаление опухоли или подавление секреции глюкокортикоидов аминоглутетимидом, метирапоном или митотаном замедляют развитие остеопороза.
Остеопороз при гипогонадизме
1. Этиология и патогенез. Врожденная или приобретенная гипофункция половых желез неизбежно приводит к остеопорозу. Патогенез его не вполне понятен, хотя известно, что андрогены оказывают анаболическое действие на костную ткань у мужчин, а эстрогены замедляют резорбцию кости у женщин детородного возраста.
У мужчин остеопороз обычно наблюдается при первичном гипогонадизме (синдроме Клайнфельтера, анорхии), но может быть обусловлен и вторичным гипогонадизмом (синдромом Кальмана, приобретенными заболеваниями и травмами гипоталамо-гипофизарной области). Предполагают, что возрастное угнетение гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы играет роль в развитии старческого остеопороза.
У женщин остеопороз нередко развивается при преждевременной менопаузе, вызванной облучением, хирургическим вмешательством или химиотерапией.
Диагностика включает лабораторные исследования функции половых желез, рентгенологическое и другие инструментальные исследования костей.
3. Лечение. У всех больных первичным или вторичным гипогонадизмом повышен риск остеопороза, поэтому им показаны периодические обследования, включающие рентгенографию и денситометрию костей. Сразу после выявления остеопороза начинают заместительную гормональную терапию. Женщинам назначают конъюгированные эстрогены внутрь, 0,625 мг/сут. Оптимальные дозы андрогенов для лечения остеопороза у мужчин с гипогонадизмом не установлены. Считается, что достаточно одной в/м инъекции 200 мг тестостерона пролонгированного действия ежемесячно. Заместительную гормональную терапию проводят пожизненно. Если масса костной ткани не увеличивается после нескольких лет заместительной терапии, пробуют лечить остеопороз другими способами.
Остеопороз, вызванный избытком тиреоидных гормонов
1. Патогенез. Тиреоидные гормоны активируют главным образом остеокласты, а не остеобласты, поэтому при тиреотоксикозе усиливается резорбция кости. Потеря костной массы особенно выражена у молодых из-за более активного метаболизма костной ткани. У таких больных наблюдаются гиперкальциурия и даже легкая гиперкальциемия. Эти нарушения усиливаются при уменьшении физических нагрузок, приводящем к снижению активности остеобластов (например, при постельном режиме). Выраженный остеопороз может возникнуть и у больных с гипотиреозом даже при незначительной передозировке тиреоидных гормонов. Поэтому их дозы подбирают так, чтобы поддерживать уровень ТТГ в середине диапазона нормальных значений.
2. Диагностика и лечение. Диагноз тиреотоксикоза устанавливают по клинической картине и данным лабораторных исследований. Поскольку тиреотоксикоз обычно проявляется быстро и его лечение начинают своевременно, тяжелый остеопороз не успевает развиться. После излечения тиреотоксикоза остеопороз проходит. Молодым больным показаны умеренные физические нагрузки. Остаточную остеопению у пожилых лечат как указано в гл. 25, п. VI.Б.4.
Остеопороз при сахарном диабете
1. Патогенез. Остеопороз характерен для инсулинозависимого сахарного диабета и редко встречается у больных инсулинонезависимым сахарным диабетом. Потеря костной массы обусловлена следующими факторами:
Снижением активности остеобластов из-за дефицита инсулина и ИФР.
Метаболическим ацидозом (при декомпенсированном сахарном диабете).
Сниженной физической активностью.
Усилением секреции глюкокортикоидов в ответ на гипогликемию при передозировке инсулина.
Вероятно, подавлением синтеза 1,25(OH)2D3 в почках.
2. Лечение. Необходимы точный подбор режима инсулинотерапии и самостоятельный контроль уровня глюкозы в крови. Показаны умеренные физические нагрузки. Медикаментозное лечение: эргокальциферол, 400--800 ЕД/сут внутрь; кальций, 800 мг/сут внутрь.
Гипокинетический остеопороз. Эта форма вторичного остеопороза наблюдается при длительной обездвиженности.
1. Патогенез. В отсутствие физических нагрузок и длительной обездвиженности активность остеобластов снижается, а активность остеокластов не изменяется. В результате резорбция костной ткани преобладает над ее образованием. Гипокинетический остеопороз развивается быстрее у молодых больных, длительно прикованных к постели, а также у больных с усиленным метаболизмом костной ткани (например, при гиперпаратиреозе, болезни Педжета). У таких больных полная обездвиженность может вызвать гиперкальциурию и гиперкальциемию.
2. Лечение. Для устранения гиперкальциурии назначают обильное питье. При тяжелой гиперкальциемии показан кальцитонин в виде аэрозоля для интраназального введения, по 50--200 ед каждые 12--24 ч. Через 2--4 нед эффективность кальцитонина снижается. При неэффективности кальцитонина и гиперкальциемическом кризе назначают пликамицин в/в, по 15 мкг/кг через 2--4 сут. Пликамицин позволяет длительно поддерживать нормокальциемию, но он токсичен для костного мозга и печени. Препараты кальция, фосфора и витамина D противопоказаны, поскольку они усиливают гиперкальциемию и гиперкальциурию. Пассивные физические упражнения, массаж и компрессия конечностей малоэффективны. Больной должен как можно быстрее начать самостоятельно двигаться.
З. Несовершенный остеогенез типов I и IV. Эти редкие наследственные заболевания возникают обычно в молодом возрасте и сопровождаются тяжелым остеопорозом.
1. Патогенез. Остеопороз обусловлен генетическим дефектом синтеза коллагена типа I. Значительно уменьшаются диаметр диафизов длинных костей и их прочность. Заболевание может не проявляться до 30--40 лет.
2. Диагностика. Прежде всего следует исключить другие причины остеопороза. Важный анамнестический признак несовершенного остеогенеза -- многократные переломы длинных костей в детстве. Характерный внешний признак -- голубые (из-за истончения) склеры. При рентгенографии обнаруживают гантелеобразные деформации длинных костей, особенно пястных и плюсневых. Гантелеобразная деформация обусловлена уменьшением диаметра диафизов. В биоптатах кости увеличено число остеоцитов.
3. Лечение. Специфическое лечение несовершенного остеогенеза не разработано. Применяют обычные методы лечения остеопороза, но они малоэффективны.
7. Остеомаляция и рахит
Общие сведения
1. Главное звено патогенеза этих заболеваний -- накопление неминерализованного органического матрикса и снижение скорости образования нормальной костной ткани. У детей (при рахите) нарушается минерализация эпифизарного хряща, поэтому эпифизы деформируются и утолщаются; на рентгенограммах определяется нечеткость зон предварительного обызвествления; дистальные отделы метафизов и эпифизы имеют изъеденные очертания. Кроме того, нарушается минерализация компактного вещества диафизов длинных трубчатых костей и происходит их искривление. У взрослых из-за накопления неминерализованного органического матрикса и замещения им нормальной костной ткани снижается прочность костей. Легкая и умеренная остеомаляция часто протекают бессимптомно, хотя и сопровождаются остеопенией. Тем не менее даже легкая остеомаляция повышает риск переломов. При тяжелой остеомаляции статические нагрузки вызывают деформации костей, а динамические нагрузки приводят к псевдопереломам (перестроечным переломам). Псевдопереломы обычно захватывают только компактное вещество кости. Они чаще всего возникают в шейке бедренной кости, в диафизах длинных трубчатых костей (в том числе пястных и плюсневых) и в костях таза. Псевдопереломы могут быть одиночными и множественными. При тяжелой остеомаляции наблюдаются разные варианты деформации длинных трубчатых костей; особенно часто встречаются X-образная и О-образная деформация нижней трети бедренных костей. Характерна боль в костях, особенно ребрах, костях таза и ног. Рентгенологические признаки остеомаляции: остеопения, зоны перестройки Лоозера (псевдопереломы) в виде светлых поперечных полос в длинных костях, костях таза и лопатках. При двухфотонной рентгеновской абсорбциометрии выявляется значительное снижение плотности костей. Содержание минеральных веществ в трубчатых костях может снижаться на 50--80%.
2. При тяжелой остеомаляции больные с трудом передвигаются из-за боли в костях и деформации конечностей. Нелеченная или неправильно леченная остеомаляция может привести к инвалидизации.
3. Причины рахита и остеомаляции: дефицит витамина D, нарушения метаболизма витамина D, резистентность к витамину D, хроническая гипофосфатемия, врожденная или приобретенная дисфункция остеобластов.
Дефицит витамина D может быть следствием нарушенного всасывания жиров и жирорастворимых веществ в кишечнике или дефицита витамина D в пище. При дефиците витамина D ухудшается всасывание кальция в кишечнике; снижаются уровни кальция, фосфата и 25(OH)D3 в сыворотке; увеличивается активность щелочной фосфатазы и умеренно повышается уровень ПТГ1--84 в сыворотке. При избытке ПТГ уменьшается канальцевая реабсорбция фосфата и отношение канальцевая реабсорбция фосфата/СКФ. Кроме того, ПТГ подавляет экскрецию кальция.
1. Заболевания ЖКТ
Этиология и патогенез. Умеренный или тяжелый дефицит витамина D возникает при целиакии (глютеновой энтеропатии), надпочечниковой недостаточности, обструкции желчных путей, дивертикулезе тонкой кишки, синдроме слепой петли, а также после наложения анастомоза между проксимальным отделом подвздошной и проксимальным отделом толстой кишки (способ лечения ожирения и гиперлипопротеидемии). Связывание пищевого кальция жирными кислотами с образованием нерастворимых комплексов еще больше уменьшает его всасывание. Дефицит витамина D после гастрэктомии может быть обусловлен изменением привычного режима питания; у таких больных часто возникает остеопороз вследствие хронического дефицита кальция и белка.
Лечение. Первостепенные задачи -- лечение основного заболевания и нормализация всасывания жиров. Назначают внутрь эргокальциферол в дозе 50 000--200 000 ед 3--7 раз в неделю. Препараты витамина D для парентерального введения не рекомендуются, поскольку их активность сильно варьирует. Хорошие результаты дает кальцифедиол внутрь в дозе 50--150 мкг/сут. Этот препарат лучше растворяется в воде, обладает высокой активностью и действует быстро. Назначают кальция карбонат внутрь в дозе 1000--2000 мг/сут в пересчете на кальций. По мере лечения потребность в витамине D уменьшается, поэтому нужно регулярно определять содержание кальция в сыворотке и суточной моче.
2. Дефицит витамина D в пище редко встречается в США, где его принято добавлять в пищевые продукты. Умеренный авитаминоз D наблюдается при хроническом недоедании (когда в организм поступает менее 70 ед витамина D в сутки) и при недостаточной инсоляции. В этих случаях назначают эргокальциферол в дозе 50 000 ед/сут на 2 нед, а затем переходят на поддерживающую дозу (400 ед/сут).
Нарушения метаболизма витамина D
1. Противосудорожная терапия. У больных, потребляющих недостаточные количества витамина D и мало бывающих на воздухе, рахит и остеомаляция могут быть вызваны длительным лечением противосудорожными средствами, особенно фенобарбиталом и фенитоином. Эти препараты усиливают распад витамина D в печени и экскрецию его активных метаболитов с желчью. Кроме того, фенитоин подавляет всасывание кальция в кишечнике и активность остеобластов. Нередко на фоне лечения противосудорожными средствами значительно снижается уровень 25(OH)D3 в сыворотке и экскреция кальция; отмечаются и другие биохимические признаки дефицита витамина D. В тяжелых случаях назначают эргокальциферол, 4000--20 000 ед/сут внутрь, и кальций, 1000--1500 мг/сут внутрь. Иногда такое лечение приходится продолжать в течение 6 мес и более. С профилактической целью назначают 800--1000 ед/сут эргокальциферола или холекальциферола (2--3 таблетки поливитаминов).
2. Паранеопластическая остеомаляция (см. также гл. 24, п. XXIV.Б.5). Некоторые опухоли мезенхимного происхождения вызывают остеомаляцию в сочетании с гипофосфатемией. Эти опухоли чаще доброкачественные. Гипофосфатемия обусловлена снижением реабсорбции фосфата в почках. Уровни кальция, ПТГ и 25(OH)D3 в сыворотке нормальные, а уровень 1,25(OH)2D3 значительно снижен. Поэтому предполагают, что опухоли секретируют вещества, подавляющие образование 1,25(OH)2D3 в почках. Назначение кальцитриола внутрь в дозе 0,5--1,5 мкг/сут устраняет биохимические нарушения и тормозит остеомаляцию. После излечения опухоли остеомаляция исчезает. Остеомаляция бывает также при раке предстательной железы и миеломной болезни; в последнем случае усиление экскреции фосфата обусловлено нарушением его реабсорбции в проксимальных почечных канальцах (синдром Фанкони).
3. Витамин-D-зависимый рахит типа I (псевдовитамин-D-дефицитный рахит) -- редкое заболевание с аутосомно-рецессивным наследованием, обусловленное отсутствием или недостаточностью 1альфа-гидроксилазы в почечных канальцах. Этот фермент превращает 25(OH)D3 в 1,25(OH)2D3. Витамин-D-зависимый рахит типа I напоминает рахит, вызванный дефицитом витамина D в пище, но для лечения требуются более высокие дозы эргокальциферола (10 000--30 000 ед/сут). Диагностические критерии: симптомы рахита; уровень 25(OH)D3 в сыворотке нормальный, а уровень 1,25(OH)2D3 понижен; гипокальциемия не устраняется обычными дозами холекальциферола (400--1000 ед/сут) или эргокальциферола (3000--5000 ед/сут). Лечение: кальцитриол внутрь в дозе 0,5--3 мкг/сут.
4. Витамин-D-зависимый рахит типа II обусловлен резистентностью клеток-мишеней к 1,25(OH)2D3. Характерны клинические и биохимические признаки остеомаляции, иногда наблюдается алопеция; уровень 25(OH)D3 в сыворотке нормальный, уровень 1,25(OH)2D3 -- повышенный. Для лечения применяют кальцитриол.
Гипофосфатемия
1. X-сцепленный гипофосфатемический рахит (см. также гл. 24, п. XXIV.Б.4)
Клиническая картина. X-сцепленный гипофосфатемический рахит -- самая распространенная форма витамин-D-резистентного рахита и одна из наиболее частых причин рахита и остеомаляции. Легкая гипофосфатемия протекает бессимптомно, выраженная гипофосфатемия приводит к поражениям костей. У мальчиков болезнь протекает тяжелее, чем у девочек. Характерны признаки тяжелого рахита, в частности деформации и частые переломы длинных костей. Заболевание обычно выявляют у детей до 2 лет. После закрытия эпифизарных зон роста проявления болезни ослабевают, но у нелеченных больных в зрелом возрасте встречаются тяжелые поражения костей.
Патогенез. Заболевание обусловлено дефектом мембранного транспорта фосфата в почечных канальцах, тонкой кишке и, возможно, в других органах. Снижаются всасывание фосфата в кишечнике и канальцевая реабсорбция фосфата.
Диагностика. На рентгенограммах выявляются значительная деминерализация костной ткани и псевдопереломы. Плотность костной ткани по данным денситометрии значительно снижена. Уровень кальция и ПТГ1--84 в сыворотке нормальный, а уровень фосфата понижен; активность щелочной фосфатазы в сыворотке повышена; канальцевая реабсорбция фосфата и отношение канальцевая реабсорбция фосфата/СКФ уменьшаются; иногда наблюдается снижение экскреции кальция. Уровень 25(OH)D3 в сыворотке нормальный, уровень 1,25(OH)2D3 снижен или нормальный (несмотря на то что при гипофосфатемии уровень 1,25(OH)2D3 должен был бы повышаться).
Лечение. Используют фосфат калия или комбинированные препараты фосфата калия и фосфата натрия. Фосфаты (в пересчете на фосфор) назначают внутрь, по 1,5--3 г/сут в 4--5 приемов. Для стимуляции всасывания кальция, поддержания нормального уровня фосфора и кальция в сыворотке и для предотвращения вторичного гиперпаратиреоза назначают кальцитриол, 0,5--2 мкг/сут внутрь, и кальций, 500--1000 мг/сут внутрь. Это лечение проводят пожизненно. Как правило, оно позволяет нормализовать развитие скелета и рост ребенка. Иногда для коррекции искривлений ног требуется хирургическое вмешательство.
2. Спорадическая гипофосфатемия у взрослых с изолированным повышением экскреции фосфата встречается редко. Ее нужно отличать от повышенной экскреции фосфата при доброкачественных мезенхимных опухолях, миеломной болезни, гипопротеинемиях, гликогенозах, болезни Вильсона, отравлении тяжелыми металлами. Обычные проявления: потеря костной массы, снижение плотности костей, миалгия, гипофосфатемия. Деформации костей нехарактерны. Лечение такое же, как при X-сцепленном гипофосфатемическом рахите.
3. Приобретенные тубулопатии. Остеомаляцией нередко сопровождаются дистальноканальцевый ацидоз и вторичный синдром Фанкони. При этих заболеваниях дефект реабсорбции фосфата в почечных канальцах сопряжен с дефектами транспорта ионов водорода, калия, натрия, глюкозы и аминокислот. Дистальноканальцевый ацидоз обычно сопровождается повышением экскреции кальция, реже -- вторичным гиперпаратиреозом. Для устранения ацидоза применяют бикарбонат. При тяжелом течении заболевания назначают эргокальциферол, 50 000--150 000 ед/сут, а также препараты кальция и фосфора.
4. Длительный прием антацидов. Невсасывающиеся антациды -- гидроксиды магния и алюминия -- связывают фосфат и потому могут вызывать гипофосфатемию, которая проявляется болями в костях, остеомаляцией, мышечной слабостью и повышенной экскрецией кальция. В отличие от других форм остеомаляции, на фоне приема этих антацидов наблюдаются увеличение канальцевой реабсорбции фосфата, нормальное отношение канальцевая реабсорбция фосфата/СКФ и гиперкальциурия. Лечение: отменяют антациды и назначают препараты кальция и фосфора.
Интоксикация алюминием
1. Патогенез. Накопление алюминия в костной ткани приводит к подавлению функции остеобластов и нарушению минерализации органического матрикса. При гистологическом исследовании костной ткани выявляются многочисленные тонкие прослойки неминерализованного органического матрикса; алюминий накапливается во фронтах минерализации. Отмечается резистентность к препаратам витамина D и кальция. Более того, лечение этими средствами зачастую приводит к гиперкальциемии, поскольку костная ткань не может усвоить избыток кальция.
2. Этиология
Интоксикация алюминием встречается при ХПН, так как алюминий выводится преимущественно почками.
Ранее для приготовления диализирующих растворов использовали емкости из алюминия либо применяли воду с высоким его содержанием. Поэтому у многих больных на гемодиализе наблюдалась алюминиевая интоксикация, в том числе поражение костей. После введения жесткого ограничения на содержание алюминия в воде для приготовления диализирующих растворов (< 10 мкг/л) частота поражений костей снизилась.
Для подавления всасывания фосфата в кишечнике (для предупреждения гиперфосфатемии) больным с ХПН раньше часто назначали антациды, содержащие алюминий. Такое лечение нередко приводило к поражению костной ткани, особенно у детей. В последнее время для предупреждения гиперфосфатемии при ХПН предпочитают использовать карбонат кальция.
3. Диагностика и лечение. Основные признаки интоксикации алюминием: боли в костях, потеря костной массы и снижение плотности костей, высокая частота переломов. Уровень ПТГ1--84 в сыворотке снижен. Остеомаляция не поддается лечению препаратами витамина D; после приема этих препаратов и препаратов кальция нередко возникает гиперкальциемия. Главная цель лечения: снизить до минимума поступление алюминия в организм. При тяжелой интоксикации назначают дефероксамин -- средство, образующее хелатные комплексы с алюминием. При улучшении функции почек (например, после трансплантации) содержание алюминия в костной ткани постепенно снижается, но остается повышенным на протяжении нескольких лет.
8. Первичный гиперпаратиреоз
Патогенез. Заболеваемость первичным гиперпаратиреозом среди взрослых достигает 1:800. При денситометрии костей (например, при двухфотонной рентгеновской абсорбциометрии позвоночника) у большинства больных обнаруживают значительную потерю костной массы. Она обусловлена повышением активности остеокластов на фоне избытка ПТГ. При гистологическом исследовании выявляют увеличение числа остеокластов, остеопению, очаги резорбции и замещение резорбированной костной ткани фиброзной тканью (фиброзно-кистозный остит).
Диагноз основан на выявлении гиперкальциемии натощак, гипофосфатемии и повышенного уровня ПТГ1--84 в сыворотке. Потерю костной массы оценивают методами денситометрии, например с помощью двухфотонной рентгеновской абсорбциометрии. Гиперкальциемия натощак и гипофосфатемия на фоне пониженного уровня ПТГ1--84 в сыворотке свидетельствуют о гуморальной паранеопластической гиперкальциемии, вызванной секрецией ПТГ-подобных пептидов (см. также гл. 24, п. IX.Г.1).
Лечение
1. Общие рекомендации: ограничение потребления кальция, обильное питье, легкие упражнения с гантелями. Женщинам в постменопаузе показана заместительная терапия эстрогенами.
2. Показания к хирургическому лечению первичного гиперпаратиреоза (см. также гл. 24, п. VI.Е.2):
Выраженная гиперкальциемия (концентрация общего кальция в сыворотке стойко превышает верхнюю границу нормы на 0,25 ммоль/л).
Повышенная экскреция кальция (содержание кальция в суточной моче превышает 0,1 ммоль/кг идеального веса).
Возникновение или обострение мочекаменной болезни.
Снижение функции почек.
Значительная потеря костной массы по данным денситометрии.
Хирургическое вмешательство показано всем больным моложе 40 лет и больным с высоким риском остеопении, например женщинам, имеющим родственников с остеопорозом.
9. Почечная остеодистрофия. Этиология и патогенез
Под этим названием объединяют четыре типа поражений костной ткани при ХПН: остеомаляция, фиброзно-кистозный остит, остеопороз и остеосклероз. Возможны любые комбинации этих поражений.
Остеомаляция нередко оказывается первым проявлением почечной остеодистрофии и может не отличаться от остеомаляции, вызванной другими причинами. Она обусловлена снижением синтеза 1,25(OH)2D3 в почечных канальцах и накоплением алюминия в костной ткани. Риск остеомаляции повышен у больных, получающих недостаточное количество витамина D с пищей. Признак дефицита витамина D у таких больных -- низкий уровень 25(OH)D3 в сыворотке.
При нарастании почечной недостаточности на первый план выступает фиброзно-кистозный остит, вызванный избыточной секрецией ПТГ (вторичным гиперпаратиреозом). Секреция ПТГ усиливается вследствие гипокальциемии, обусловленной задержкой фосфата и нарушением синтеза 1,25(OH)2D3 в почках. При достаточном поступлении витамина D с пищей генерализованный фиброзно-кистозный остит с множественными очагами обызвествления мягких тканей становится преобладающей патологией. В США он выявляется у 40% больных с почечной остеодистрофией.
Остеопороз при ХПН обычно сочетается с другими типами поражений костей. Он обусловлен хронической гипокальциемией, повышением уровня ПТГ (вторичным гиперпаратиреозом), канальцевым ацидозом и потерей белка.
Остеосклероз возникает обычно на поздних стадиях ХПН. В отличие от остеопороза и остеомаляции, при остеосклерозе масса костной ткани и ее плотность увеличиваются. Возникают очаги усиленного образования органического матрикса, который впоследствии минерализуется. Остеосклероз хорошо заметен на рентгенограммах грудных и поясничных позвонков в виде чередующихся светлых и темных полос. Такая картина обусловлена тем, что компактное вещество в области верхних и нижних границ позвонков очень плотное, а губчатое вещество менее плотное (поскольку вокруг балок образуются толстые прослойки органического матрикса). Остеосклероз чаще всего встречается у больных с повышенным произведением концентраций кальция и фосфата.
10. Лечение
При снижении СКФ до 50 мл/мин ограничивают поступление фосфора с пищей. Еще более строгое ограничение фосфора необходимо при падении СКФ до 25--30 мл/мин. В таких случаях для предупреждения гиперфосфатемии назначают средства, связывающие фосфат: карбонат кальция или невсасывающиеся антациды, содержащие гидроксид алюминия. Стараются поддерживать уровень фосфата в сыворотке в пределах 1,3--1,6 ммоль/л. Более низкий уровень фосфата может привести к остеомаляции, а более высокий вызывает гипокальциемию, которая стимулирует секрецию ПТГ и приводит к обызвествлению мягких тканей.
Препараты кальция назначают уже на ранних стадиях почечной недостаточности, особенно больным, получающим низкобелковую диету (обычно такая диета обеспечивает поступление менее 400 мг кальция в сутки). Чтобы предупредить обызвествление мягких тканей, кальций назначают только при уровне фосфата в сыворотке ? 1,6 ммоль/л. Обычно используют карбонат кальция в дозах, соответствующих 1--1,5 г кальция. Суточную дозу делят на 2--4 приема. Применение диализирующих растворов с высокой концентрацией кальция также помогает поддерживать нормокальциемию.
Подобные документы
Характеристика костной ткани - специализированного типа соединительной ткани с высокой минерализацией межклеточного органического вещества, содержащего около 70% неорганических соединений, главным образом, фосфатов кальция. Развитие костей после рождения.
презентация [746,7 K], добавлен 12.05.2015Методы лучевой диагностики. Общие понятия развития костной системы. Классификация, строение костей, их лимфо-кровоснабжение, иннервация. Компьютерная томография и радионуклидная диагностика. Критерии качественной диагностики при ионизирующем излучении.
курсовая работа [1,4 M], добавлен 31.08.2014Кость как орган живого организма, ее минеральные составные части, формы, поверхность, микроскопическое строение, основные видоизменения костной ткани. Классификация соединений костей, понятие синдесмоза и синхондроза, виды суставов и их биомеханика.
реферат [32,5 K], добавлен 22.09.2010Огнестрельные переломы длинных костей конечностей: статистические данные, классификация. Регенерация огнестрельных переломов. Структурная организация и регенерация костной ткани. Методика проведения эксперимента на биообъектах и результаты исследований.
диссертация [12,7 M], добавлен 29.03.2012Остеосинтез как метод оперативного лечения переломов трубчатых костей (несросшихся, неправильно сросшихся и ложных суставов). Способы остеосинтеза. Остеосклероз - уплотнение костей в результате избыточного образования костной ткани. Виды заболевания.
реферат [21,0 K], добавлен 03.06.2010Этиология панариция – гнойного воспаления мягких тканей и костей пальца. Характеристика поверхностных панариций (кожной, подкожной, ногтевой, околоногтевой) и глубоких (сухожильной, суставной, костной). Причины, диагностика и лечение заболеваний.
презентация [1,2 M], добавлен 26.10.2015Особенности репаративной регенерации костной ткани после изолированного перелома кости и при комбинированных радиационно-механических поражениях. Способы оптимизации остеорепарации. Репаративная регенерация костной ткани. Методы лечения переломов.
курсовая работа [1,1 M], добавлен 11.04.2012Основные симптомы и признаки желчнокаменной болезни, ее причины. Методы диагностики заболевания. Осложнения и последствия желчнокаменной болезни. Определение показаний и противопоказаний к операции. Роль медицинской сестры в предоперационный период.
дипломная работа [2,5 M], добавлен 20.05.2016Остеопороз как одно из метаболических заболеваний скелета, характеризующееся дефицитом костной массы. Его классификация, факторы риска. Роль малоподвижного образа жизни и гормонального фактора, а также длительного применения лекарств в развитии болезни.
реферат [17,4 K], добавлен 11.10.2011Этиология и патогенез силикоза и силикотуберкулеза, процесс развития болезней. Клиническая картина и проявления симптомов заболеваний. Методы диагностики и дополнительные исследования при силикозе. Морфология и способы лечения данных заболеваний.
презентация [522,9 K], добавлен 29.04.2014
