МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ЛУБЕНСКОЕ МЕДИЦИНСКОЕ УЧИЛИЩЕ

РЕФЕРАТ ИЗ ВНУТРИВЕННОЙ ТЕРАПИИ

НА ТЕМУ: ИСТОЧНИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ. МИКРОБИОЛОГИЯ

Выполнила:

студентка группы Ф-31

Олейник Анна

Лубны 2009

1. ИСТОЧНИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ

Как и в хирургии, где, чем больше число выполненных врачом операций и его опыт, тем меньше нежелательных последствий, так и при катетеризации вен, метод может стать практически безопасным, если будет использоваться не от случая к случаю, а станет рутинным. Наиболее частой причиной неудачных попыток канюляции является отсутствие практических навыков у врача. Тщательная подготовка и аккуратное использование оборудования необходимы для исключения риска ВВТ. Это очень важно для того чтобы польза от ВВТ не нивелировалась получаемыми осложнениями, особенно таким грозным, как эмболизация фрагментами полиэтиленового (ПЭ( катетера, при котором 71 % больных погибает (60) (авторами описано 69 таких случаев). Причем некоторые авторы описывают ретроградную миграцию фрагментов катетеров из V. Subclavia в V. Basilica (65). Это осложнение последнее время настолько широко встречается, что появились описания хирургических и эндоскопических методик удаления фрагментов катетеров из полостей сердца и крупных сосудов (69).

1.1 Источники осложнений

А. Катетер. Материал, из которого сделан катетер, имеет существенное значение для успеха ВВТ. Для отечественных (Россия) катетеров применяют только ПЭ. как наиболее простой в обработке материал. В настоящее время за рубежом ЦБК из этого материала используют только для экспериментов на животных (61). И обусловлено это несколькими причинами.

Первая из них - повышенная тромбогенность ПЭ. Сравнительное исследование тромбогенности ЦБК. сделанных из силикона, полиуретана и ПЭ у 52 больных показало частоту тромбозов соответственно: 20%. 17%, 70%. (54). Подобные данные получили и на животных после тестирования 37 типов катетеров из силикона, поливинилхлорида, ПЭ и полиуретана (55). В аналогичном исследовании (56) наиболее протяженные тромбозы вызывали тефлоновые катетеры. Причины тромбозов заключаются в турбулентности потока, создаваемого катетером, и агрегации тромбоцитов, а впоследствии отложении фибрина на поверхности катетера. Снижения частоты тромбозов можно достигнуть если катетер, даже из ПЭ, имеет силиконовое покрытие (62). Если катетер минимального диаметра (4.1 -5 French) устанавливается в большой сосуд с высокой скоростью кровотока, то частота осложнений снижается значительно (63).

Второй причиной является та, что ПЭ катетеры вызывают наиболее серьезные раздражения интимы сосуда (56).

Третья причина - жесткость катетера. Отложения фибрина наиболее протяженны на мягких катетерах, но наиболее часто тромбируются жесткие катетеры (56). Жесткость имеет определенное значение и при чрескожном проведении катетера (64). ПЭ катетеры требуют большего усилия, по сравнению с тефлоновыми (64).

Четвертой является перфоративная способность катетера. Одноходовой катетер обладает меньшей перфоративной способностью по сравнению с двух- и трех-ходовыми. Причем среди одноходовых катетеров наибольшей перфоративной способностью обладают ПЭ (57. 58). Описаны случаи тампонады сердца после установки ПЭ ЦБК для парентерального питания (59). Частота подобного осложнения безусловно низкая (1%), но смертность чрезвычайно высока (65%) (59). Ситуация усложняется отсутствием рентгеноконтрастности ПЭ катетера. Причем силиконовое покрытие значительно снижает перфоративную способность катетера, сделанного из любого материала (57).

Б. Вена. Хорошо выбранный венозный доступ является существенным моментом успешной ВВТ.

Выбор места пункции. Выбор зависит от того, какой сосуд будет использован:

периферический (ПВ) или центральный (ЦВ), а также какие катетеры находятся в наличии у врача. Необходимо учесть простоту доступа к месту пункции и пригодность сосуда для катетеризации. Тщательно проверьте сосуд перед тем, как выбрать место постановки катетера. При катетеризации ПВ найдите еще одно место на сосуде, где можно было бы поставить катетер. Это может быть полезным при возникновении сложностей с катетеризацией первого сосуда. Этим самым вы избежите в дальнейшем поспешных поисков и решений. Необходимо помнить, что пункция сосудов в локтевой ямке наиболее опасна. Предпочтение отдают более дистальным сосудам

При смене канюли необходимо придерживаться последовательности.. Снизить вероятность КС можно, используя методику постановки катетера через протяженный подкожный туннель (67).

Размер. Убедитесь, что размер катетера подходит для вены пациента (12). Катетер большого диаметра может закупорить вену или повредить внутреннюю стенку сосуда. Поэтому наличие канюль различного диаметра позволит подобрать ее под выбранную вену пациента (табл. 1).

Таблица 1

При катетеризации следует избегать прокола задней стенки сосуда (гематома) и выхода кончика катетера наружу (инфильтрация). Если катетер ненадежно закреплен и подвижен (например, если катетер находится рядом с запястьем), то кончик катетера может выйти из вены или повредить ее, а то и проткнуть стенку сосуда. Особенно эта проблема касается больных, которым ВВТ проводится часто (химиотерапия) (68). т.е. требуется многократная постановка канюли или иглы-бабочки (, табл. 2).

При катетеризации следует избегать прокола задней стенки сосуда (гематома) и выхода кончика катетера наружу (инфильтрация) (рис. 5). Если катетер ненадежно закреплен и подвижен (например, если катетер находится рядом с запястьем), то кончик катетера может выйти из вены или повредить ее, а то и проткнуть стенку сосуда. Особенно эта проблема касается больных, которым ВВТ проводится часто (химиотерапия) (68). т.е. требуется многократная постановка канюли или иглы-бабочки.

Свертываемость крови. Существуют некоторые препараты, которые влияют на свертываемость крови. Лечение гемофилии может значительно увеличить тромбообразование, что выразится в тромбозе катетера.

Подавление иммунитета. У больных при химиотерапии и после трансплантации зачастую подавлен иммунитет, что делает их чувствительными к различного рода инфекциям.

Состояние пациента. Катетеризация ПВ может быть осложнена, например, шоковым состоянием больного вследствие их спадения.

Возраст пациента. Маленькие дети несознательно могут вытащить катетер. V больных старше 65 лет часты тромбофлебиты (66).

Характер больного. Пациенты, находящиеся в возбужденном или бессознательном состоянии, также могут отсоединить или вытащить катетер.

Е. Длительность лечения

Чем дольше проводится ВВ терапия, тем выше риск возникновения и развития осложнений. Регулярно заменяйте ПВК в последовательности, указанной на рис. 2. В случаях необходимости длительной терапии лучше использовать ЦБК.

Ж. Ответственность медицинского персонала

Юридическая ответственность. Медицинский и сестринский персонал несет юридическую ответственность перед пациентами и своими коллегами. Персонал клиники должен осознавать, что некоторые аспекты ВВТ могут иметь юридические последствия.

Травматизм от игл, стилетов и т.п. Травмы, полученные при пользовании иглами, могут иметь очень неприятные последствия, поэтому позаботьтесь, чтобы этого не случилось.

1.2 "Золотые" правила внутривенной терапии

1. Тщательно подготовьтесь, лишнее - не помеха.

2. Используйте только стерильное оборудование.

3. Узнайте, как пользоваться выбранным Вами катетером.

4. Постарайтесь предугадать все возможные осложнения.

5. Знайте, как устранить возникшие осложнения.

6. Знайте, когда звать на помощь и кого.

7. Учитывайте особенности больного.

8. Избегайте без необходимости переключения ИС.

9. Ведите подробную документацию.

10. Учитывайте ответственность, которую предусматривают внутрибольничные инструкции, за осложнения, связанные с проведением внутривенной терапии.

Эти правила можно выразить в следующем:

ВРЕМЯ, ПОТРАЧЕННОЕ НА ПОДГОТОВКУ. ОКУПИТСЯ СПОЛНА.

Время, потраченное на тщательную подготовку в начале, никогда не бывает потрачено напрасно и всегда приносит большую пользу потом.

2. МИКРОБИОЛОГИЯ

Одной из наиболее важных и нерешенных проблем ВВТ является КС (13, 14). Многие клиники имеют специальные отделы и персонал, которые занимаются этой проблемой, но они располагают сведениями лишь о микроорганизмах, вызывающих инфицирование, "входных воротах", а также простейшей технологией того, как уменьшить осложнения, вызываемые микроорганизмами. Многие из вредных микроорганизмов уже находятся на коже больного, например, грамотрицательные негемолитические стафилококки и Staphylococcus aureus (66).

При нормальных условиях эти микроорганизмы не представляют особой опасности. Однако, при повреждении кожи они получают прямой доступ под кожу и в кровеносную систему, вызывая там воспалительный процесс (66). С остальными микроорганизмами (Proteus mirabilis, Citrobacter, Pseudomonas aeruginosa, micrococcus Luteus) можно встретиться лишь в клинике. Такие микроорганизмы представляют собой серьезную проблему, так как вызывают коагулопатию потребления и грамотрицательный сепсис. Candida может стать причиной КС, почти не поддающегося лечению.

2.1 "Входные ворота" инфекции

А. Бактерии могут попасть на кончике катетера во время его введения (15). Б. Бактерии могут перемещаться по внешней поверхности катетера под кожу и внутрь вены (16, 17).

В. Инфекция может попасть в ИС, при ее сборке, через различные соединения (18, 19).

Г. Инфекция может попасть в мешок с инфузионным раствором вместе с микроорганизмами, проникшими при проколе крышечки бутылки или, если раствор был инфицирован ранее (20, 21).

Д. Инфекция может распространяться кровью от различных источников и очень редко от самого катетера.

Предотвращение инфицирования

Микроорганизмы существуют вокруг нас - на нас самих, на оборудовании, мебели и в воздухе. Поэтому, естественно, что невозможно полностью исключить эту проблему, но вероятность инфицирования можно снизить.

А. Асептика

Асептика - ключевой момент в снижении инфицирования из-за ВВТ.

Мытье рук. Это самый основной, а также самый игнорируемый метод, позволяющий избежать инфицирования. Следует свести к минимуму прямой контакт с местом пункции или с ИС. Если это все же необходимо, то руки должны быть заранее вымыты и защищены перчатками, особенно когда Вы работаете с больными со сниженным иммунитетом . Эффективно вымыть руки не так просто, как кажется на первый взгляд (23, 24). Одно из проведенных исследований показало, что 40% медицинского и сестринского персонала недостаточно хорошо моют руки перед тем. как взяться за ИС во время парентерального питания (25). Оставшиеся на руках бактерии могут быть уничтожены только тщательным мытьем рук при помощи воды и мыла, а также при обработке 4% водным раствором хлоргексидина, 10% раствором йодоната или, что более эффективно - 70% этиловым спиртом. Использовать хлоргексидин предписано, в основном, в отделениях интенсивной терапии (27).

Чистота ногтей. Пространство под ногтями представляет собой идеальную почву для бактерий. При мытье рук не следует забывать хорошо почистить под ногтями.

Повреждение кожи. Перед контактом с пациентом любые повреждения кожи, такие как порезы, ранки, ссадины и т.п. на руках у медицинского персонала следует тщательно закрыть герметичной повязкой. Это дает двойную страховку, как пациенту, так и врачу.

Б. Место пункции

Правильная подготовка перед катетеризацией места пункции является одним из методов, снижающих вероятность инфицирования во время ВВТ .

Подготовка кожи. Место пункции следует тщательно очистить от крови, слизи и остатков органических веществ. После этого проводят обычную для пункции обработку (27, 26).

Время на высыхание. После проведенных манипуляций следует дать коже высохнуть как минимум 2 минуты.

Избегайте в качестве протирочных материалов применять шерсть и хлопок, так как частицы волокон ткани отрываются и остаются на теле, что может явиться источником будущей инфекции.

Аккуратность. Протирайте кожу аккуратно, не стоит сильно ее тереть. Предварительная очистка должна снизить число бактерий на коже, не повреждая кожный покров. Усилия, прикладываемые при протирке кожи, могут создать микроранки, которые послужат местом для развития инфекции.

Будьте осторожны после обработки кожи. Следует избегать прикосновения к зоне пункции после обработки. Трогать область вены нестерильными пальцами при катетеризации недопустимо!

В. После введения катетера закрепите его стерильным пластырем.

Правильное использование стерильной фиксирующей повязки обеспечит длительную защиту от микроорганизмов, которые могут проникать по внешней поверхности катетера через кожу внутрь.

Г. Уход за системой после введения катетера.

Требования стерильности не кончаются после того, как установлена канюля Микроорганизмам даже проще проникнуть в ИС и разнести там инфекцию уже после ее установки.

Свести к минимуму прикосновения руками к элементам ИС. Первое правило - без необходимости ничего не трогать, даже вымытыми руками. Прикосновение к кранам, катетерам и магистралям может только увеличить возможность осложнений.

Используйте стерильные заглушки. После отключения магистрали или удаления пузырьков воздуха через трехходовой кран обязательно смените заглушку на люэровском соединении на новую, стерильную. Никогда не используйте повторно старые заглушки, они могут быть инфицированы.

Сведите к минимуму доступ внутрь ИС. Как только нарушается герметичность системы, так у микроорганизмов появляется возможность проникнуть внутрь ее. Поэтому каждый доступ в ИС должен быть тщательно обдуман.

Уход за катетером. В основном КС возникает во время проведения различных манипуляций с катетером (13, 17, 29. 30). Строго соблюдать правила стерильности - простейший путь избежать осложнений (31).

Смена всей ИС с катетером. Производители и многие авторитеты рекомендуют заменять канюлю и ИС каждые 48 или 72 часа. Лишь четыре исключения можно сделать для систем, установленных в клиниках, когда необходима их замена с перерывом менее 72 часов (32):

введение крови или кровезаменителей,

введение липидных эмульсий,

при мониторинге давления и

если есть подозрения на эпидемию катетерной септицемии. В этих четырех случаях ИС следует заменять каждые 24 или 48 часов (33).

Мытье рук. Не будет лишним еще раз напомнить, что любые манипуляции и прикосновения к месту пункции и к самой ИС следует производить лишь чистыми. вымытыми руками.

Использованная литература

1. Внутривенная терапия. Под ред. С.А. Ветлицкая. - Ф48 М.: Медецина, 1985. - 438 с.