Источник вируса и инкубационный период гепатита А

Содержание

Введение

1. Эпидемиологические особенности вирусного гепатита А

2. Организация профилактических и противоэпидемических мероприятий

3. Задача

Заключение

Список используемой литературы

Введение

Вирусные гепатиты человека представляют традиционно трудную глобальную проблему, всё ещё далёкую от своего решения.

На современном этапе, как и в более ранний период, сохраняется высокий эпидемический потенциал всех известных вирусных гепатитов - А, B, С, D, E.

Заболеваемость вирусными гепатитами повсеместно остается на высоком уровне. Клинически сходные заболевания гепатитами являются полиэтиологическими с различными эпидемиологическими характеристиками.

К настоящему времени изучены пять этиологических форм гепатитов: А, В, С, Е (2 формы) и дельта - гепатит. Все формы гепатита вызывают системную инфекцию с патологическими изменениями печени.

Причём это относится не, только к отсталым странам Азии, Африки, Океании и Латинской Америк, в которых по-прежнему регистрируются гиперэндемичные зоны с поражённостью до 30-40% населения, но и к высокоразвитым странам Европы и Северной Америки со стабильным уровнем заболеваемости сывороточными гепатитами, не имеющей тенденции к снижению [4, с. 6].

Исследования причин значительного роста заболеваемости показали, что в большей степени это связано с ростом наркомании и в связи с этим увеличением, как парентеральных путей передачи, так и контактно - бытовых.

Целью данной работы является необходимость охарактеризовать вирусный гепатит А.

Достижение данной цели предполагает решение ряда следующих задач:

1. Осветить эпидемиологические особенности вирусного гепатита А.

2. Описать организацию профилактических и противоэпидемических мероприятий.

3. Решить задачу.

При написании данной работы нами в основном были использованы методы анализа используемой литературы, а также методы системного анализа.

В работе нами были использованы монографические и публицистические источники.

1. Эпидемиологические особенности вирусного гепатита А

Вирусный гепатит А -- типичная антропонозная инфекция [1, с. 46].

В эксперименте удается заразить шимпанзе и обезьян -- мармозеток и некоторые другие виды, в природных условиях ни один вид животного не заражается и не болеет.

Патогенез инфекционного процесса у человека характеризуется несколькими особенностями, которые имеют принципиальное значение в эпидемиологии этой нозоформы [4, с. 186].

Инкубационный период вирусного гепатита А может колебаться от 15 (по некоторым данным -- от 20 дней) до 50 дней. По многочисленным данным (эксперименты С. Кругмана на детях, вирусологические исследования фекальных масс инфицированных людей, эпидемиологические наблюдения), в конце инкубации за 10-14 дней до появления первых клинических симптомов в фекальных массах обнаруживается вирус [4, с. 186].

Концентрация вируса гепатита А в испражнениях растет очень быстро, достигая максимума в последние дни инкубации, этот уровень некоторое время поддерживается в продромальном периоде (неопределенные признаки острого респираторного заболевания, лихорадка, диспепсические явления -- тошнота, потеря аппетита) и затем, с развитием желтухи, концентрация возбудителя в фекальных массах быстро падает. Лишь редкие больные представляют некоторую опасность в первые 2-4 дня желтушного периода (см. рис.1).

Рис. 1 Вирусный гепатит А. Некоторые характеристики патогенеза

Уже в первые дни вирусного гепатита А в крови обнаруживаются IgM (по-видимому, активное взаимодействие вируса и зараженного организма происходит уже в инкубационном периоде, по крайней мере, в конце инкубации), концентрация которых быстро падает, но затем постепенно наблюдается рост титров IgG. Иммуноглобулины класса G сохраняются длительное время и обеспечивают защиту при последующем заражении. Наряду с желтушными формами болезни, возможны различные безжелтушные формы, протекающие легко, с совершенно неопределенными симптомами (легкая лихорадка, некоторые признаки респираторной инфекции, иногда диспептические явления).

Легкие формы вирусного гепатита А очень часто проходят мимо внимания врачей, поскольку большинство таких больных не обращается за помощью. Но даже при обращении к врачам без дополнительных данных -- вирусологических, иммунологических (определение анти-ВГА IgM, сбор парных сывороток для определения роста титров антител за счет IgG) и прежде всего эпидемиологических (больные из очагов с желтушными формами ВГА), диагностика практически невозможна. Именно поэтому мы не знаем соотношение желтушных и безжелтушных форм. По мнению М. Р. Зака, это соотношение составляет примерно 1:200, т. е. на одного больного, у которого развивается желтуха, приходится 200 больных безжелтушными легкими формами. Имеются и другие данные, в которых соотношение не столь резко выражено.

По-видимому, это соотношение зависит от того, в какой степени учитывается в популяции число людей, имеющих некоторую защиту от вирусного гепатита А за счет проэпидемичивания (чем число таких людей в популяции пропорционально больше, тем и соотношение будет более выраженным, то есть тем больше будет знаменатель). Нет сомнения, что существует и широко распространена бессимптомная форма инфекционного процесса, об этом свидетельствует высокий процент взрослых людей, содержащих в крови в высоких титрах антитела против ВГА.

Следует отметить, что так называемая переболеваемость вирусным гепатитом А, то есть перенесение болезни в прошлом, независимо от срока, предшествовавшего исследованию, существенно ниже защищенности людей за счет приобретенного иммунитета [7, с. 59].

Такие бессимптомные формы вирусного гепатита А (носительство) могут возникать даже при первократной в жизни встрече с возбудителем (доза, недостаточная для воспроизведения клинического развития инфекционного процесса в конкретно сложившихся условиях), тем более бессимптомная форма может развиться у людей, обладающих каким-то, возможно не очень сильным иммунитетом. Конечно, больной желтушной формой представляет потенциально наибольшую угрозу, поскольку он выделяет вирус в относительно больших количествах достаточно длительное время, причем -- необходимо подчеркнуть -- в основном в инкубационном периоде, то есть еще при активной деятельности.

Лишь только их пропорционально меньшее количество лает основание думать, что совокупная роль больных легкими формами и носителей выше, чем в сумме всех больных желтушными формами.

Такое обилие замаскированных источников инфекции создает предпосылки для значительного распространения заболеваний.

Возрастное распределение заболеваемости вирусным гепатитом А (экстенсивные показатели) свидетельствует о том, что основным источником инфекции выступают не дети, а взрослые, поскольку удельный вес взрослых больных (речь идет в первую очередь о желтушных формах) превышает удельный вес больных четей всех возрастных групп вместе взятых.

Механизм передачи вирусного гепатита А фекально-оральный, однако для понимания роли различных путей передачи надо оценить восприимчивость людей. Прямые эксперименты С. Кругмана на детях показали, что эффективное заражение, ведущее к заболеванию, возможно, если восприимчивым (неиммунным) детям скармливать не менее 0,1 г (по величине примерно с горошину) испражнений, собранных в самый заразный период инфекционного процесса.

Доза вируса гепатита А, содержащаяся в приведенной величине фекальных масс, реально может быть обеспечена только за счет водного пути или пищевого при условии накопления возбудителя в продукте.

Последнее при вирусных инфекциях гепатита А исключено (культивирование, размножение вирусов возможно только в живом восприимчивом организме или в соответствующих культурах тканей).

Собираемые в прибрежных, иногда контаминированных стоками, водах гидробионты, постоянно при жизни фильтрующие воду, могут содержать большое количество вируса гепатита А за счет адсорбции, ведущей неизбежно к его высокой концентрации в теле, возможно, на поверхности тела [7, с. 60].

Не исключено -- имеет место и размножение вирусов гепатита А в теле моллюсков (впрочем, последнее не более, чем предположение). Вероятность контактно-бытовой передачи вируса ГА базируется на регистрируемых в детских учреждениях изолированных вспышках [7, с. 61].

По-видимому, пока этот путь передачи гепатита А надо признать в какой-то степени возможным (требуются более детальные целенаправленные исследования) [7, с. 61].

Но необходимо, отказавшись от сложившихся стереотипов, в каждом случае возникновения вспышек провести объективное, профессиональное эпидемиологическое расследование, опираясь на тщательный анализ вероятности реализации и других путей, то есть необходима объективная дифференциальная эпидемиологическая диагностика.

2. Организация профилактических и противоэпидемических мероприятий

Эпидемиологический надзор гепатита А реализуется в системе оперативного и ретроспективного анализа.

При проведении оперативного анализа необходима постоянная регистрация больных гепатитом А с обязательным учетом возраста заболевших, для детей -- указание на посещение детского учреждения, его №, проживание в домах ребенка (№), детских домах (№), школах-интернатах (№). При регистрации больных среди взрослых должна быть зафиксирована профессия (возможна работа у открытых водоемов).

Регистрация выше сложившегося для данного времени года ординара требует немедленного вмешательства с целью выявления причин подъема заболеваемости.

В рамках оперативного анализа гепатита А необходим постоянный сбор информации о состоянии водоснабжения, о санитарно-гигиенической и микробиологической оценке качества воды (идеально, если имеется возможность определить энтеровирусы или, в крайнем случае, антиген вируса ГА, хотя последний может быть выявлен и при надежном обеззараживании воды), о возможных нарушениях в системе водоснабжения.

Эпидемиологическое обследование единичного очага, если не ориентироваться на выявление (достоверное, подкрепленное соответствующими лабораторными исследованиями) безжелтушных и бессимптомых форм инфекции, в значительной степени теряет смысл. Хотя, конечно, оценка характера водопользования всегда необходима.

Особо следует отметить необходимость эпидемиологического обследования единичных очагов при росте заболеваемости выше ординара. Применительно к ВГА такая картина может быть результатом развития водной вспышки.

При возникновении нескольких случаев гепатита А, особенно в каких-то закрытых или полузакрытых учреждениях, эпидемиологическое обследование с точной констатацией динамики развития эпидемического процесса обязательно. Во множественных очагах (2 и более желтушных форм инфекции) обязателен поиск легких и бессимптомных форм инфекции. При эпидемиологическом обследовании в первую очередь внимание должно быть уделено системе обеспечения водой, ее доброкачественности. Надо, в частности, иметь в виду, что доведение воды до кипения, но не кипячение ее не менее 3 мин, не дает гарантии от заражения через воду. Нельзя проводить обследование с предварительной убежденностью о контактно-бытовой передаче, надо помнить, что плохие санитарно-гигиенические условия нередко сопровождаются плохим водоснабжением. Оперативный анализ предусматривает, как уже говорилось, постоянное сопоставление данных учета и данных, собранных при эпидемиологическом обследовании всех очагов, что позволяет наиболее точно обеспечить эпидемиологическую диагностику и своевременно выявить (установить) возникающую вспышку.

При проведении оперативного анализа гепатита А надо иметь в виду, что устанавливаемые острые или подострые водные вспышки являются в значительной степени индикатором существования хронических водных эпидемий. В связи с этим данные оперативного анализа весьма важны для ретроспективного анализа. Кроме того, важно знать, что водные вспышки, в том числе острые, могут быть локальными.

Эпидемический процесс при вирусном гепатите А неоднозначно проявляется на разных территориях. При повсеместном распространении болезни отмечаются территории с высокими, невысокими и низкими показателями заболеваемости [4, с. 188].

Болезни присуща осенне-зимняя сезонность. Подъем заболеваемости начинается в июле - августе, достигая наибольших показателей в октябре - ноябре и снижаясь затем в первом половине следующего года. Преимущественно поражаются лица детского возраста. Семейные очаги регистрируются редко. Выявлена периодичность заболеваемости: подъемы на отдельных ограниченных территориях возникают через 3-10 лет, а на большой территории, в стране в целом, синхронные подъемы бывают через 15-20 лет [4, с. 188].

Противоэпидемические мероприятия при вирусном гепатите А часто носят запоздалый характер. Изоляция выявленного больного желтушной формой не несет в себе миссию защиты окружающих, поскольку заразный (наиболее заразный) период всегда предшествует изоляции больного. Положительный результат может дать активное выявление в очагах с последующей изоляцией больных безжелтушными формами и носителей с помощью клинических, биохимических (определение уровня трансаминаз в крови) и иммунологических (определение специфических М-иммуноглобулинов) методов [4, с. 188].

Однако надо помнить, что ориентация на контактно-бытовую передачу гепатита А может быть ошибочной, и выявленные больные легкими формами гепатита А и носители связаны не с заражением непосредственно от больных, а являются следствием неблагополучия в системе водоснабжения, на которую и следует обратить внимание [3, с. 78].

В условиях развившейся вспышки гепатита А в первую очередь необходимо в коллективе организовать обеспечение всех водой, надежно обеззараженной кипячением не менее 3 мин с момента закипания [3, с. 78].

При развитии вспышки в детском учреждении должны быть предусмотрены меры, исключающие возможность контактно-бытовой передачи возбудителя (тщательное мытье рук перед едой и после туалета, использование современных дезинфицирующих средств для обеззараживания игрушек и других предметов, которые могут переходить из рук в руки, надежное обеззараживание кухонной и столовой посуды, кухонного инвентаря, хотя, конечно, рассчитывать на реальный успех этих мер в защите от распространения ВГА вряд ли можно) [2, с. 82].

Главная профилактическая мера гепатита А -- это обеспечение населения доброкачественной водой, которая свободна не только от бактериальных форм паразитов, но и от устойчивых вирусов (энтеровирусы, вирус ГА).

Опыт развитых стран показывает, что это вполне решаемая задача.

По мере снабжения водой, в которой устойчивые вирусы уничтожены или их концентрация ничтожна, исчезнут не только очевидные острые вспышки и эпидемии, но и хронические водные эпидемии, определяющие современные ординары заболеваемости [4, с. 188].

В настоящее время имеются убитые (инактивированные) вакцины против гепатита А.

Эти препараты производятся многими зарубежными фирмами, они успешно прошли контролируемые эпидемиологические исследования, используются в практических условиях. Аналогичная вакцина создана и в нашей стране, однако в производственных условиях она пока не изготавливается, очевидно, из-за каких-то экономических трудностей. Вакцина может использоваться по эпидемическим показаниям и с профилактической целью.

Однако в календарь обязательных прививок она не вошла. До недавнего времени для профилактики ВГА довольно широко использовалось так называемое предсезонное (конец августа -- сентябрь) введение гаммаглобулина [4, с. 189].

В небольших дозах детям, посещающим детские сады и первые 4 класса школы, внутримышечно вводился нормальный человечий гамма-глобулин, в котором предполагалось наличие антител против гепатита А в концентрации, достаточной для защиты привитого.

В настоящее время по ряду медицинских, причем весьма убедительных, а также в какой-то степени экономических соображений эта мера отставлена. В ситуациях, угрожающих быстрым распространением заболеваемости, в настоящее время целесообразно использовать вакцинацию, а не пассивную иммунизацию.

3. Задача

Из 3-х детских поликлиник поступили сообщения о появлении плотных болезненных инфильтратов, связанных с введением вакцины АКДС, у 8 из 30 привитых детей.

Задание

1. Оцените ситуацию и выскажите предположения о причинах указанных осложнений.

Решение:

После введения всех указанных препаратов, но значительно чаще - после введения цельноклеточных вакцин (АКДС, Тетракок), у ребенка может появиться ответная вакцинальная реакция (местная или общая) в первые 3 дня. В 80-90 % случаев это заметно уже через несколько часов после прививки. Это обычные (нормальные) вакцинальные реакции, а не осложнения [4, с. 46].

Местная вакцинальная реакция представляет собой покраснение и уплотнение в месте введения препарата, чаще всего небольшого размера, однако бывают случаи, когда проявления местной реакции достигают 8 см в диаметре (но не более), что тоже является нормой.

Она возникает, как правило, в первый день после прививки и сохраняется в течение 2 - 3 суток.

Общая вакцинальная реакция проявляется чаще всего уже через несколько часов после введения вакцины и выражается недомоганием и повышением температуры тела, но, как правило, проходит к концу третьих суток. Различают слабую вакцинальную реакцию с подъемом температуры до 37,5 градусов С) и незначительным нарушением общего состояния; среднюю вакцинальную реакцию с температурой не выше 38,5 градусов С и более выраженными нарушениями общего состояния и сильную вакцинальную реакцию с температурой выше 38,6 градусов С и выраженным нарушением общего состояния. При очень сильной реакции с повышением температуры тела - в первые двое суток до 40,0 градусов С и выше - введение АКДС вакцины прекращают, а прививки против дифтерии и столбняка продолжают АДС (АДС-М) анатоксином.

Число средних и сильных реакций на вакцину Тетракок может достигать 30,0 % от числа привитых детей. Частота сильных реакций на введение вакцины АКДС не превышает 1 % от числа всех привитых. Возникновение реакций связано как с особенностями организма ребенка, так и с реактогенностью вакцины, которая отмечается в той или иной степени у всех препаратов и может различаться в зависимости от используемых серий вакцины. На бесклеточные вакцины и анатоксины сильные реакции практически не встречаются. Развитие обычных (нормальных) вакцинальных реакций не зависит от того, какую по счету дозу вакцины получает ребенок. Такие реакции с одинаковой частотой возникают и после 1 и после 3 или 4 введения АКДС, и даже может быть чуть чаще на 1-е введение, т.к. 3-х месячный ребенок, которому вводят АКДС впервые, сталкивается с достаточно активным чужеродным веществом. В действительности, с кратностью введения АКДС - вакцины возможно увеличение лишь аллергических, чаще всего, местных реакций (отек, уплотнение, краснота в месте инъекции). Это связано с тем, что при повторном введении в организм вакцины могут образоваться, помимо антител против конкретного возбудителя или его токсинов и антитела, которые определяют появление аллергических реакций, относящиеся к классу, так называемых, иммуноглобулинов Е. Их повышенное количество чаще всего наследственно обусловлено. Когда предрасположенный к аллергии ребенок, получает 1 и 2 дозу АКДС, в его организме начинают образовываться антитела данного класса к вакцине, а при 3 и 4 введении АКДС и происходит аллергическая реакция. Поэтому, детям ранее уже имевшим аллергические реакции на какие-то вещества, рекомендуют при проведении прививок, особенно при повторном введении той же самой вакцины, профилактически принимать противоаллергические средства. Однако повышение температуры противоаллергические лекарства не предупреждают, поэтому их назначение всем детям подряд, что стало широко распространяться в последнее время - бессмысленно.

Заключение

Таким образом, подводя итог всему вышесказанному, необходимо сделать ряда следующих выводов.

Вирусные гепатиты - группа антропонозных вирусных заболеваний с фекально-оральным и парентеральным механизмами заражения, характеризующихся явлениями общей интоксикации, преимущественным поражением печени, нарушением обменных процессов.

Объединяющим началом всей группы вирусных гепатитов является гепатотропность возбудителей, определяющая развитие избирательного поражения печени, при отсутствии сколько-нибудь выраженной иной органной патологии.

Гепатит А - одна из самых распространенных инфекций в мире. Многие переболевают этой болезнью в детстве, что связано с большей распространенностью гепатита А в детских учреждениях, в условиях закрытого коллектива.

Дети переносят инфекцию значительно легче, чем взрослые, многие переносят бессимптомную форму гепатита А и приобретают пожизненный иммунитет. У взрослых чаще встречаются тяжелые формы гепатита, требующие госпитализации, что, скорее всего, связано с различными сопутствующими заболеваниями.

Наибольшее распространение вирусный гепатит А приобрел в странах с теплым климатом и неудовлетворительными санитарными условиями. Поэтому вероятность подхватить гепатит А увеличивается при поездках в жаркие страны: в Египет, Тунис, Турцию, Среднюю Азию, Индию.

Меры общей профилактики сводятся к элементарным принципам общей гигиены. Необходимо мыть руки перед едой, мыть фрукты и овощи водой, в чистоте которой нет сомнений.

Не употреблять недостаточно обработанное мясо, рыбу, особенно морепродукты. Иные профилактические меры сводятся к вакцинации и введению иммуноглобулина.

Список используемой литературы

1. Акимкин В.Г. Эпидемиология: Учебное пособие/ В.Г. Акимкин.- М.: МЦФЭР, 2005.- 272с.

2. Бандацкая М.И., Близнюк А.М. Эпидемиология. Противоэпидемические мероприятия в очагах инфекционных болезней: Учебное пособие/под ред. Г.Н. Чистенко. - М.: Новое знание, 2007.- 365с.

3. Белозеров Е.С., Иоанниди Е.А., Курс эпидемиологии: Учебное пособие/Е.С. Белозеров, Е.А. Ионниди. - М.: Джангар, 2005. - 136с.

4. Брик Н.И., Пак С.Г., Покровский В.И., Инфекционные болезни и эпидемиология: Учебник - 2-е изд. перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2004.- 816с.

5. Власов В.В., Эпидемиология: Учебное пособие для вузов/В.В. Власов. - М.: ГЭОТАР - МЕД, 2004.- 464с.

6. Зуева Л.П., Яфаев Р.Х. Эпидемиология: Учебник для вузов/Л.П. Зуева, Р.Х. Яфаев. - М.: ГЭОТАР - МЕД, 2005.- 376с.

7.Кипайкин В.А., Рубашкина Л.А. Эпидемиология: Учебное пособие для медицинских училищ/В.А. Кипайкин, Л.А. Рубашкина.- Ростов-на-Дону: «Феникс», 2002.- 480с.

8. Лисукова Т.Е., Покровский В.И. Эпидемиология и инфекционные болезни/Т.Е. Лисукова, В.И. Покровский. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007. - 256с.

9. Мартынов Ю.В., Ющук Н.Д. Эпидемиология: Учебное пособие/

Ю.В. Мартынов, Н.Д. Ющук. - М.: Медицина, 2003. - 448с.

10. Ющук Н.Д., Эпидемиология: Учебник/Н.Д. Ющук. - М.: Медицина, 2003. - 336с.