Ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, бронхит, гипертиреоз

1. Нитроглицерин сублингвальный

Нитроглицерин (глицеринтринитрат, тринитроглицерин, тринитрин, НГЦ) -- азотсодержащее органическое вещество, известное благодаря своим взрывчатым свойствам.

Химическая формула CHONO₂(CH₂ONO₂)₂.

Действующее вещество

Нитроглицерин, латинское название - Nitroglycerin

Фармакологическая группа

Нитраты и нитратоподобные средства

Состав и форма выпуска

Таблетки сублингвальные - 1 табл.

Нитроглицерин - 0,5 мг

вспомогательные вещества: кросповидон CL; лактоза; повидон 25; макрогол 6000

в контурной ячейковой упаковке 10 или 20 шт.; в пачке картонной 1, 2, 3, 4, 5, 6, 8 или 10 упаковок или в контейнерах полимерных по 10, 20, 30, 40, 50 или 100 шт.; в пачке картонной 1 контейнер.

Описание лекарственной формы

Таблетки белого или почти белого цвета с плоской поверхностью, риской и фаской.

Фармакологическое действие

Фармакологическое действие - вазодилатирующее периферическое.

Фармакокинетика

Быстро и полно абсорбируется с поверхности слизистых оболочек. При сублингвальном применении сразу попадает в системный кровоток. При сублингвальном приеме в дозе 0,5 мг биодоступность -- 100%, C_max в плазме крови определяется через 5 мин. Имеет очень большой объем распределения. Связывание с белками плазмы крови -- 60%.

Фармакодинамика

Периферический вазодилататор с преимущественным влиянием на венозные сосуды. Действие нитроглицерина связано, главным образом, с уменьшением потребности миокарда в кислороде за счет уменьшения преднагрузки (расширение периферических вен и уменьшение притока крови к правому предсердию) и постнагрузки (уменьшение ОПСС). Оказывает центральное тормозящее влияние на симпатический тонус сосудов, угнетая сосудистый компонент формирования болевого синдрома. Вызывает расширение менингеальных сосудов, чем объясняется головная боль при его применении.

При использовании сублингвальных форм приступ стенокардии обычно купируется через 1,5 мин, гемодинамический и антиангинальный эффект сохраняется от 30 до 60 мин.

Показания

Купирование приступов стенокардии.

Противопоказания

повышенная чувствительность к нитратам;

черепно-мозговая гипертензия;

тампонада сердца;

изолированный митральный стеноз;

констриктивный перикардит (состояния, сопровождающиеся снижением давления заполнения левого желудочка);

неконтролируемая гиповолемия;

сердечная недостаточность при нормальном или низком давлении в легочной артерии;

коллапс;

геморрагический инсульт;

субарахноидальное кровоизлияние;

недавно перенесенная травма головы;

токсический отек легких;

идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз;

закрытоугольная форма глаукомы с высоким внутриглазным давлением;

тяжелая анемия;

гипертиреоз;

возраст до 18 лет (безопасность применения не установлена);

нарушение мозгового кровообращения;

шок;

артериальная гипотензия (сАД <90 мм рт.ст.);

одновременный прием силденафила (Виагра);

беременность;

период грудного вскармливания.

С осторожностью (сопоставляя риск и пользу):

тяжелая почечная недостаточность;

печеночная недостаточность (риск развития метгемоглобинемии).

Применение при беременности и кормлении грудью

Во время беременности и грудного вскармливания прием препарата возможен только по жизненным показаниям.

Побочные действия

Со стороны сердечно-сосудистой системы: головокружение, «нитратная» головная боль, тахикардия, гиперемия кожи, жар, снижение АД; редко (особенно при передозировке) -- ортостатический коллапс, цианоз.

Со стороны ЖКТ: сухость во рту, тошнота, рвота, боль в животе.

Со стороны ЦНС: редко (особенно при передозировке) -- тревожность, психотические реакции, заторможенность, дезориентация, нечеткость зрения, головная боль (особенно в начале курса лечения, при длительной терапии уменьшается), головокружение и чувство слабости. Возможны аллергические реакции.

Взаимодействие

Одновременное применение с вазодилататорами, гипотензивными средствами, ингибиторами АПФ, бета-адреноблокаторами, БКК, прокаинамидом, трициклическими антидепрессантами, ингибиторами МАО, ингибиторами фосфодиэстеразы, а также этанолом, усиливает гипотензивный эффект.

Назначение с дигидроэрготамином может привести к повышению его содержания в крови и повышению АД (из-за повышения биодоступности дигидроэрготамина).

Одновременное назначение нитроглицерина и гепарина снижает эффективность последнего (после отмены препарата возможно существенное снижение свертываемости крови, что может потребовать снижение дозы гепарина).

Передозировка

Симптомы: снижение АД (<90 мм рт. ст.) с ортостатической дисрегуляцией, рефлекторная тахикардия, головная боль; может развиться астения; головокружение, повышенная сонливость, чувство жара, тошнота, рвота; при применении высоких доз (>20 мк/кг) -- коллапс, цианоз, метгемоглобинемия, диспноэ и тахипноэ.

Лечение: при появлении симптомов передозировки немедленно уложить больного, приподнять ему ноги и срочно вызвать врача.

Способ применения и дозы

Сублингвально

Нитроглицерин рекомендуется принимать по назначению врача.

Таблетку держат под языком до полного рассасывания, не проглатывая, сразу после возникновения боли -- 0,5-1 мг на прием. У многих больных со стабильной стенокардией эффект наступает и от меньшей дозы (1/2-1/3 табл.), поэтому, если боль быстро проходит, остаток таблетки, не успевший рассосаться, рекомендуется выплюнуть. Обычно антиангинальный эффект проявляется уже через 0,5-2 мин; 75% больных отмечают улучшение в течение первых 3 мин, а еще 15% -- в течение 4-5 мин. При отсутствии антиангинального действия, в течение первых 5 мин нужно принять еще 1 табл. нитроглицерина. При отсутствии терапевтического эффекта после приема 2-3 табл. нужно немедленно вызвать врача. Длительность действия после сублингвального приема -- около 45 мин. При частых приступах стенокардии принято назначать пролонгированные препараты нитроглицеринового ряда. Толерантность к сублингвальным формам нитроглицерина развивается нечасто, тем не менее при ее возникновении у некоторых больных дозу препарата приходится постепенно увеличивать, доводя ее до 2-3 табл.

Особые указания

На фоне приема нитроглицерина возможно значительное снижение АД и появление головокружения при резком переходе в вертикальное положение из положения «лежа» или «сидя», при употреблении алкоголя, выполнении физических упражнений и жаркой погоде. К нитроглицерину, как и ко всем органическим нитратам, при частом применении развивается привыкание, при этом требуется повышение дозы.

При вождении транспортных средств и управлении механизмами, требующими повышенного внимания, следует иметь в виду, что прием нитроглицерина может привести к снижению скорости двигательной и психической реакции.

Выраженность головной боли на фоне приема нитроглицерина может быть уменьшена снижением его дозы и /или одновременным приемом валидола.

Срок годности

2,5 года

Условия хранения

Список Б.: В сухом, защищенном от света месте, при температуре не выше 25 °C.

2. Нитроглицерин раствор спиртовой 1%

Фармакологическое действие

Антиангинальное, сосудорасширяющее, коронародилатирующее. Расширяет сосуды, преимущественно венозные, вызывает депонирование крови в венозной системе и снижает венозный возврат крови к сердцу (преднагрузку) и конечное диастолическое наполнение левого желудочка. Системная артериальная вазодилатация (расширяет в основном крупные артерии) снижает общее периферическое сопротивление сосудов.

Снижение пред- и постнагрузки на сердце приводит к уменьшению потребности миокарда в кислороде; снижает повышенное центральное венозное давление и давление заклинивания в легочных капиллярах. Незначительно повышает частоту сердечных сокращений, ослабляет сопротивление коронарных артерий и улучшает сердечный кровоток.

Расширяет крупные эпикардиальные отделы коронарных артерий, способствует повышению градиента давления в месте атеросклеротического стеноза коронарного сосуда, обеспечивает перфузию даже в случае субтотального стеноза и в зоне ишемии миокарда, включает коллатерали, в т.ч. за счет уменьшения сопротивления кровотоку по ним. Перераспределяет коронарный кровоток в пользу ишемизированных областей, в частности субэндокардиальных отделов. У больных с сердечной недостаточностью и стенокардией повышает сердечный выброс, толерантность к физической нагрузке, уменьшает тяжесть и частоту приступов. Способствует переходу гемоглобина в метгемоглобин и может ухудшать транспорт кислорода. Вызывает расслабление гладких мышц бронхов, желчных путей, пищевода, желудка, кишечника, мочеполового тракта.

Быстро и достаточно полно абсорбируется с поверхности слизистых оболочек и через кожу. После приема внутрь в значительной степени разрушается в печени, а затем биотрансформируется в гладкомышечных клетках. В плазме связывается с белками (60%). Метаболиты экскретируются в основном через почки.

При использовании сублингвальных и буккальных форм приступ стенокардии купируется через 1,5 мин, а гемодинамический и антиишемический эффекты сохраняются до 30 мин и 5 ч соответственно. После приема малых доз (2,5 мг) гемодинамический эффект продолжается до 30 мин, больших (форте) - до 5-6 ч (при этих дозах гемодинамический эффект проявляется через 2-5 мин, а антиангинальный спустя 20-45 мин).

Нанесение мази обеспечивает развитие антиангинального действия через 15-60 мин и 3-4 часовую его продолжительность. Эффект трансдермальных форм наступает через 0,5-3 ч и сохраняется до 8-10 ч. Период полувыведения в/в форм составляет от 1 до 4 мин.

Показания к применению

Стенокардия (в т.ч. стенокардия Принцметала), острый инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность, контролируемая артериальная гипотензия во время хирургических манипуляций, отек легких (раствор для инъекций), окклюзия центральной артерии сетчатки глаза.

Противопоказания

Гиперчувствительность, гипотензия, коллапс, инфаркт миокарда с выраженной гипотензией или коллапсом, кровоизлияние в мозг, повышенное внутричерепное давление, церебральная ишемия, тампонада сердца, токсический отек легких, выраженный аортальный стеноз, закрытоугольная форма глаукомы.

Побочное действие

Головная боль, головокружение, ощущение распирания головы, сердцебиение, гипотония, коллапс, ортостатическая гипотензия, метгемоглобинемия, парадоксальные эффекты - приступ стенокардии, ишемия вплоть до развития инфаркта миокарда и внезапной смерти; контактные дерматиты (при применении трансдермальных форм).

Взаимодействие

Гипотензивные, антиадренергические препараты, вазодилататоры, антагонисты кальция, трициклические антидепрессанты, ингибиторы МАО, этанол, хинидин и новокаинамид усиливают гипотензивный и системный вазодилатирующий эффекты. Ингибиторы АПФ и салицилаты повышают антиангинальную активность.

Передозировка

Симптомы: головная боль, головокружение, сердцебиение, тошнота и рвота, гипотензия, чувство жара или озноб, повышенное потоотделение, диспноэ, увеличение внутричерепного давления (мозговые симптомы вплоть до развития судорог и комы), метгемоглобинемия (цианоз и тахипноэ).

Лечение: перевод больного в горизонтальное положение (ноги поднимают выше уровня головы), промывание желудка (если с момента приема прошло немного времени), плазмозаменители, симпатомиметики, кислород. Для ликвидации метгемоглобинемии препаратом выбора является метиленовый синий (1-2 мг/кг в/в).

Особые указания

В остром периоде инфаркта миокарда и при развитии острой сердечной недостаточности назначают под строгим контролем за гемодинамикой. С осторожностью применяют при аортальном и митральном стенозе, у больных с гиповолемией и пониженным с артериальным давлением (менее 90 мм рт.ст.). При гипертрофической кардиомиопатии может вызвать учащение приступов стенокардии и сделать их более тяжелыми. Нельзя разжевывать таблетки и капсулы для того, чтобы купировать приступ стенокардии, т.к. избыточное количество препарата из разрушенных микрокапсул через слизистую оболочку полости рта может поступить в системный кровоток и вызвать опасные побочные эффекты.

С осторожностью применяют у пожилых пациентов, в периоды беременности и кормления грудью (когда ожидаемая польза для матери превышает риск для плода и младенца).Следует иметь в виду, что бесконтрольный прием может привести к развитию толерантности к нитратам, выражающейся в уменьшении продолжительности и выраженности эффекта при регулярном применении или повышении дозы для достижения того же эффекта. Для предупреждения возникновения устойчивости необходим прерывистый прием в течение суток, или совместное назначение антагонистов кальция, ингибиторов АПФ, или диуретиков. На период лечения следует исключить употребление алкоголя.

3. Периферические венозные вазодилататоры

Под периферическими венозными вазодилататорами принято подразумевать препараты, действующие преимущественно на самые дистальные отделы сосудистой системы (артериолы и венулы), определяющие в основном резистентность периферических сосудов и депонирование крови в венозном русле.

Они применяются в комплексной терапии сердечной недостаточности, острого инфаркта миокарда, артериальной гипертензии. В последнее время получили широкое распространение средства, расширяющие дистальные емкостные (венулы) и (или) резистентные сосуды (артериолы). Уменьшая приток крови к левому желудочку, они снижают пред- и постнагрузку на миокард, улучшают функциональную деятельность сердца, уменьшают потребность миокарда в кислороде, снижают давление в легочной артерии.

К числу периферических вазодилататоров в первую очередь относятся органические нитраты (нитроглицерин, нитросорбид и др.), натрия нитропруссид, молсидомин, празозин, апрессин.

Разные препараты действуют более или менее избирательно (или неизбирательно) на емкостные (венозные) и резистентные (артериальные) сосуды. Нитраты, нитриты относятся (нитроглицерин, нитросорбид и др.), а также молсидомин больше влияют на емкостные сосуды (венулы); натрия нитропруссид - на резистентные сосуды (артериолы) и частично на вены; празозин и апрессин - преимущественно на резистентные сосуды.

Все периферические вазодилататоры должны применяться под тщательным гемодинамическим контролем при строгом соблюдении доз. Они могут сильно понизить системное АД, вызвать коллаптоидное состояние, ухудшить кровообеспечение сердца.

Все периферические вазодилататоры должны применяться под тщательным гемодинамическим контролем при строгом соблюдении доз. Они могут сильно понизить системное АД, вызвать коллаптоидное состояние, ухудшить кровообеспечение сердца.

4. Ишемическая (коронарная) болезнь сердца

Ишемическая (коронарная) болезнь сердца - хронический патологический процесс, обусловленный недостаточностью кровоснабжения миокарда; в подавляющем большинстве (97-98%) случаев является следствием атеросклероза коронарных артерий сердца. Основные клинические формы - стенокардия и коронарогенный (атеросклеротический) кардиосклероз; две первых - острые, а кардиосклероз - хроническая формы болезни. Они встречаются у больных как изолированно, так и в сочетаниях, в том числе и с различными их осложнениями и последствиями (сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма и внутрисердечной проводимости, тромбоэмболии и др.). Этим определяется широкий диапазон лечебных и профилактических мер. В периоде ремиссии болезни показано санаторно-курортное лечение; в климатических условиях средней полосы России - на протяжении всего года, в условиях южных курортов - в нежаркие месяцы года.

Прогноз и трудоспособность зависят от частоты обострения болезни, а также от характера и стойкости нарушений функций сердца (и других органов), наступивших в результате осложнений заболевания.

5. Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда - неотложное клиническое состояние, обусловленное некрозом участка сердечной мышцы в результате нарушения ее кровоснабжения.

Причины возникновения и патогенез

Инфаркт миокарда, развивающийся в рамках ишемической болезни сердца, является результатом коронарного атеросклероза. Непосредственной причиной инфаркта миокарда чаще всего служит окклюзия или субтотальный стеноз коронарной артерии, почти всегда развивающийся вследствие разрыва или расщепления атеросклеротической бляшки с образованием тромба, повышенной агрегацией тромбоцитов и сегментарным спазмом вблизи бляшки.

Инфаркт - infarctus (от лат. infarcire-- набивать, нафаршировывать),«нафаршировка» тканей и органов каким-либо чуждым для них материалом, напр. солями, излившейся кровью, продуктами распада и пр. После высказанного Вирховым взгляда, что геморагический инфгркт является результатом эмболии, термин И. стали прилагать ко всем клиновидным некротическим изменениям в органах, вызванным эмболами, хотя бы при этом, как, например, при анемическом инфаркте, не происходило никакой нафаршировки тканей. Предложенные для обозначения анемического И. термины «анемический секвестр», «клиновидный некроз» и т. п. не удержались в литературе. В настоящее время под словом инфаркт почти исключительно подразумевают те очаги омертвения в органах, которые являются следствием стойкого прекращения тока крови в так называемых концевых артериях, независимо от того, чем это прекращение тока вызвано (тромбоз, эмболия, спазм сосуда); лишь для некоторого вида отложении солей и пигментов в почке применяют до сих пор термин инфаркт в прежнем смысле слова «нафаршировка».

Учение об инфаркте разработано главным образом трудами Вирхова (1856), Конгейма (1872), Литтена (1880), Гравица (1891) (Virchow, Cohnheim, Litten, Grawitz) и др. Особенно много выяснил в этом вопросе Конгейм, который первый воспроизвел инфаркт экспериментально и первый ввел понятие о концевых артериях (Endarterien), т. е. таких артериях, которые вплоть до своего разветвления на капилляры не имеют артериальных анастомозов, или таких, в которых имеющиеся анастомозы оказываются недостаточными вследствие потери ими эластичности или в зависимости от ослабления деятельности сердца (функционально-концевые артерии). При закупорке таких артерий кровообращение не может целиком восстановиться,

Схема эмболического закрытия сосудов при наличии артериальных колятералей (вверху) и при так называемых конечных артериях (внизу) : 1--эмбол; 2 --сеть капилляров. и участок, соответствующий разветвлениям закупоренной артерии, подвергается некрозу (см. рисунок). Концевые артерии имеются в большинстве органов: легких, сердце, мозгу, селезенке, почках и пр. Инфаркт представляет некроз тканей, лишенных притока крови. И. имеют обычно конусовидную (на разрезе--треугольную) форму, причем верхушка конуса обращена внутрь органа и соответствует месту закупорки сосуда, а основание расположено по поверхности органа. Происходящий при инфаркте коагуляционный некроз тканей придает им известную плотность и вызывает некоторое увеличение объема пораженного участка. И. мозга обычно имеют мягкую консистенцию, вследствие чего и называются размягчениями мозга (красным или белым), но в самом начале своего образования они также представляются более плотными по сравнению с окружающими тканями.

Классификация

С точки зрения определения объема необходимой лекарственной терапии и оценки прогноза представляют интерес три классификации.

А. По глубине поражения (на основе данных электрокардиографического исследования):

1. Трансмуральный и крупноочаговый («Q-инфаркт») - с подъемом сегмента ST в первые часы заболевания и формированием зубца Q в последующем.

2. Мелкоочаговый («не Q-инфаркт») - не сопровождающийся формированием зубца Q, а проявляющийся отрицательными зубцами Т

Б. По клиническому течению:

1. Неосложненный инфаркт миокарда.

2. Осложненный инфаркт миокарда (см. ниже).

В. По локализации:

1. Инфаркт левого желудочка (передний, задний или нижний, перегородочный)

2. Инфаркт правого желудочка.

Клиническая картина

По симптоматике острейшей фазы инфаркта миокарда выделяют следующие клинические варианты (см таблицу 1.)

Таблица 1. Варианты острой фаза инфаркта миокарда.

Болевой (status anginosus)	- типичное клиническое течение, основным проявлением при котором служит ангинозная боль, не зависящая от позы и положения тела, от движений и дыхания, устойчивая к нитратам; боль имеет давящий, душащий, жгущий или раздирающий характер с локализацией за грудиной, во всей передней грудной стенке с возможной иррадиацией в плечи, шею, руки, спину, эпигастальную область; характерны сочетание с гипергидрозом, резкой общей слабостью, бледностью кожных покровов, возбуждением, двигательным беспокойством.
Абдоминальный (status gastralgicus)	- проявляется сочетанием эпигастральных болей с диспептическими явлениями - тошнотой, не приносящей облегчения рвотой, икотой, отрыжкой, резким вздутием живота; возможны ирадиация болей в спину, напряжение брюшной стенки и болезненность при пальпации в эпигастрии.
Атипичный болевой	- при котором болевой синдром имеет атипичный характер по локализации (например, только в зонах иррадиации - горле и нижней челюсти, плечах, руках и т.д.) и/или по характеру.
Астматический (status astmaticus)	- единственным признаком при котором является приступ одышки, являющийся проявлением острой застойной сердечной недостаточности (сердечная астма или отек легких).
Аритмический	- при котором нарушения ритма служат единственным клиническим проявлением или преобладают в клинической картине.
Цереброваскулярный	- в клинической картине которого преобладают признаки нарушения мозгового кровообращения (чаще - динамического): обморок, головокружение, тошнота, рвота; возможна очаговая неврологическая симптоматика.
Малосимптомный (бессимптомный)	- наиболее сложный для распознавания вариант, нередко диагностируемый ретроспективно по данным ЭКГ.

Лечение инфаркта миокарда

Неотложная терапия преследует несколько взаимосвязанных целей:

1. Купирование болевого синдрома.

2. Восстановление коронарного кровотока.

3. Уменьшение работы сердца и потребности миокарда в кислороде.

4. Ограничение размеров инфаркта миокарда.

5. Лечение и профилактика осложнений инфаркта миокарда.

Применяемые для этого лекарственные средства представлены в таблице 2.

Таблица 2. Основные направления терапии и лекарственные средства, применяемые в острейшей стадии неосложненного инфаркта миокарда

Лекарственное средство	Направления терапии	Рекомендуемая доза
Морфин внутривенно дробно	Адекватное обезболивание, снижение пред- и постнагрузки, психо-моторного возбуждения, потребности миокарда в кислороде	2-5 мг внутривенно каждые 5-15 минут до полного устранения болевого синдрома либо до появления побочных эффектов
Стрептокиназа (стрептаза)	Восстановление коронарного кровотока (тромболизис), купирование болевого синдрома, ограничение размеров инфаркта миокарда, снижение летальности	1,5 млн. МЕ внутривенно за 60 минут
Гепарин внутривенно струйно (если не проводится тромболизис)	Предупреждение или ограничение коронарного тромбоза, профилактика тромбоэмболических осложнений, снижение летальности	10000-15000 МЕ внутривенно струйно
Нитроглицерин или изосорбида динитрат внутривенно капельно	Купирование болевого синдрома, уменьшение размеров инфаркта миокарда и летальности	10 мкг/мин. с увеличением скорости на 20 мкг/мин каждые 5 минут под контролем ЧСС и АД
Бета-адреноблокаторы: пропранолол (обзидан)	Снижение потребности миокарда в кислороде, купирование болевого синдрома, уменьшение размеров некроза, профилактика фибрилляции желудочков и разрыва левого желудочка, повторных инфарктов миокарда, снижение летальности	1 мг/мин каждые 3-5 минут до общей дозы 10 мг
Ацетилсалици-ловая кислота (аспирин)	Купирование и профилактика процессов, связанных с агрегацией тромбоцитов; при раннем(!) назначении снижает летальность	160-325 мг разжевать;
Магния сульфат (кормагнезин)	Снижение потребности миокарда в кислороде, купирование болевого синдрома, уменьшение размеров некроза, профилактика нарушений сердечного ритма, сердечной недостаточности, снижение летальности	1000 мг магния (50 мл 10 %, 25 мл 20 % или 20 мл 25 % раствора) внутривенно в течение 30 минут.

6. Сульфадиметоксин, противомикробные средства - производные сульфаниламида

Сульфадиметоксин-

Синонимы: Сульфадиметоксин, Депосул, Мадрибон, Мадроксин, Agribon, Aristin, Depo-Sulfamid, Deposul, Depot-Sulfamid, Fuxal, Madribon, Madriquid, Madroxine, Sulfadimethoxine, Sulfadimethoxinum, Sulfastop, Sulxin, Supersulfa, Ultrasulfan, Wysulfa.

Описание

Действующее вещество - Сульфадиметоксин: 4 - (пара - Аминобензолсульфамидо)-2,6-диметоксипиримидин.

Фармакологическое действие

Сульфадиметоксин - противомикробное бактериостатическое средство, сульфаниламид длительного действия. Механизм действия обусловлен конкурентным антагонизмом с ПАБК, угнетением дигидроптероатсинтетазы, нарушением синтеза тетрагидрофолиевой кислоты, необходимой для синтеза пуринов и пиримидинов. Активен в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов: Staphylococcus spp., Streptococcus spp., в т.ч. Streptococcus pneumoniae, палочки Фридлендера, Escherichia coli, Shigella spp., Chlamydia trachomatis.

Показания к применению

Пневмония, острые респираторные заболевания, бронхит, ангина, гайморит, отит, воспалительные поражения центральной нервной системы, дизентерия, воспалительные заболевания мочевыводящих и желчевыводящих путей, рожистое воспаление, пиодермия, раневая инфекция, трахома, лекарственно-устойчивые формы малярии (в сочетании с противомалярийными препаратами).

Способ применения и дозы

Сульфадиметоксин принимают внутрь однократно. В 1-й день 2 г, затем по 1 г в сутки. Детям дозу уменьшают соответственно возрасту.

Побочное действие

Возможны головная боль, диспептические явления, кожные высыпания, лекарственная лихорадка, лейкопения.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к сульфаниламидным препаратам. Необходима осторожность при заболеваниях кроветворной системы и декомпенсация сердечной деятельности.

Особые указания

Во время терапии рекомендуется обильное щелочное питье, контроль показателей крови и мочи.

Взаимодействие

Снижает эффективность бактерицидных антибиотиков, действующих только на делящиеся микроорганизмы (в т.ч. пенициллины, цефалоспорины). Прокаин, бензокаин и тетракаин снижают антибактериальную активность. ПАСК и барбитураты усиливают противомикробное действие. Салицилаты повышают активность и токсичность. Метотрексат и фенитоин повышают токсичность сульфадиметоксина.

Форма выпуска

Таблетки по 0,5 г, в упаковке 10 штук.

Хранение

Список Б. В защищенном от света месте.

7. Сульфаниламиды

Это один из старейших классов антимикробных препаратов. К препаратам данной группы относятся соединения с общей формулой

один из атомов водорода аминогруппы, находящейся в положении 4, может быть замещен различными радикалами.

Химиотерапевтическая активность сульфаниламидных препаратов обнаружена в начале 1930-х годов прошлого столетия. Это была первая группа современных химиотерапевтических антибактериальных средств.

В настоящее время препараты этого класса имеют очень ограниченные показания к применению в связи со значительно более низкой активностью по сравнению с современными антибиотиками, приобретенной резистентностью большинства клинически значимых возбудителей, высокой токсичностью, тяжёлыми побочными эффектами.

Спектр активности различных сульфаниламидов приблизительно один и тот же. Основные различия между ними определяются особенностями их фармакокинетики, в первую очередь Т Ѕ (табл. 3).

Таблица 3. Классификация сульфамидамидов.

По всасываемости из ЖКТ	По длительности действия	МНН (торговое название)
Абсорбируемые	Короткого действия (Т Ѕ менее 10 ч)	Сульфаниламид (стрептоцид) Сульфадимидин (сульфадимезин) Сульфакарбамид (уросульфан)
	Средней продолжительности действия (Т Ѕ 10-24 ч)	Сульфадиазин натрий (сульфазин)
	Длительного действия (Т Ѕ 24-48 ч)	Сульфамонометоксин Сульфадимстоксин Сульфаметоксипиридаэин
	Сверхдлитсльного действия (Т Ѕ более 48 ч)	Сульфалсн Сульфадоксин + пириметамин
Неабсорбируемые		Фталилсульфатиазол (фталазол) Сульфагуакидин (сульгин)
Для местного применения		Сульфадиазин серебри

Общие свойства

Механизм действия. Бактериостатическое действие сульфаниламидов определяется их структурным сходством с парааминобензойной кислотой (ПАБК), необходимой большинству микроорганизмов для синтеза фолиевой кислоты. Поэтому в средах с высоким содержанием ПАБК (гной, очаг тканевой деструкции) или в присутствии про-каина (при его гидролизе образуется ПАБК) активность препаратов значительно снижается.

Спектр активности. Первоначально к сульфаниламидам были чувствительны многие грамположительные и грамотрицательные бактерии, но в настоящее время все они практически полностью приобрели устойчивость. Сульфаниламиды сохраняют активность в отношении нокардий, токсоплазм, пневмоцист, малярийных плазмодиев. Природной устойчивостью к ним обладают энтерококки, синегнойная палочка и большинство анаэробов.

Фармакокинетика. Сульфаниламиды (кроме неабсорбируемых) хорошо всасываются из ЖКТ, особенно при приёме натощак в измельчённом виде. Наибольшие концентрации в сыворотке крови создают препараты короткой и средней продолжительности действия. Большинство сульфаниламидов, особенно длительного и сверхдлительного действия, в значительной степени связываются с белками плазмы крови. Все сульфаннламиды хорошо проникают в ткани, в том числе через ГЭБ (особенно сульфадиазин натрий), метаболизируются в печени, выводятся почками. Препараты длительного и сверхдлительного действия реабсорбируются в почечных канальцах, а затем активно се третируются. При ощелачивании мочи экскреция сульфаниламидов ускоряется, а при почечной недостаточности возможна их кумуляция.

Показания -- токсоплазмоз (чаще сульфадиазин натрий в сочетании с пириметамином), хлорохннорезистентная тропическая малярия (в сочетании с пириметамином), нокардиоз.

Побочные эффекты:

* Со стороны ЖКТ -- боли, тошнота, рвота, диарея.

* Аллергические реакции (кожная сыпь, крапивница и др). Особые проявления аллергии на сульфаниламиды, особенно на препараты длительного и сверхдлительного действия (отмечают в 10-20 раз чаше, чем на (в-лактамные антибиотики), -- синдром Стивенса-Джонсона (дерматоз с полиморфными эритсматозными и буллезными высыпаниями, сопровождающийся симптомами интоксикации) и синдром Лайелла (эпидермальный токсический дерматоз со злокачественным течением, характеризующийся некролизом поверхностных слоев кожи и слизистых оболочек с образованием крупных пузырей, сопровождается обшей интоксикацией; характерна высокая летальность, особенно у детей).

* Кристаллурия (кристаллизация ацетилированных метаболитов в почках и мочевыводящих путях при кислой реакции среды). Для профилактики этого осложнения следует запивать щелочной минеральной водой или раствором натрия гидрокарбоната

* Возможно развитие апластической анемии, агранулоцитоза, тромбоцитонении, лейкопении. При дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в эритроцитах может развиться гемолитическая анемия.

* Иногда отмечают гепато- и нейротоксические реакции.

Лекарственное взаимодействие. Сульфаниламиды повышают концентрацию в крови непрямых антикоагулянтов, пероральных антидиабетических препаратов (производных сульфонилмочевины) и метотрексата вследствие вытеснения их из связи с белками плазмы крови. Сульфаниламиды могут быть вытеснены из связи с белками плазмы крови НПВС.

Противопоказания -- почечная недостаточность, тяжёлые нарушения функции печени; возраст менее 1 мес (кроме лечения врождённого токсоплазмоза), так как, вытесняя билирубин из связи с белками, могут способствовать реализации его токсического действия.

8. Острый бронхит

Острый бронхит-- диффузное воспаление слизистой оболочки бронхов (реже протекающее с поражением более глубоких отделов стенки бронхов), сопровождающееся продолжительным кашлем (в течение 2-3нес).

Эпидемиология

Острый бронхит -- одно из наиболее распространенных заболеваний, вызванных, как правило, вирусной инфекцией. Специальных исследований данной патологии практически не проводили, поэтому истинная его распространенность неизвестна. В большей степени отсутствие исследований связываются разнообразием клиническою течения, вплоть до легкой формы, не требующей обращения к врачу (особенно у курящих лиц). В России ежегодно острый бронхит переносят до 6% жителей.

Этиология и патогенез

Вирусные инфекции (вирусы гриппа А и В, прагриппа, аденовирусы) и бактерии (пневмококки, микоплазмы, моракселла) вызывают формирование изменений в легких. Факторами риска считают пожилой возраст, курение, иммунодефицитные состояния, работу на производстве (вдыхание пыли, химических веществ).

Как правило, изменения начинаются с нарушения фильтрации вдыхаемого воздуха в верхних дыхательных путях, а также мукоцилиарного клиренса. При этом в стенке бронхов происходит развитие микроциркуляторных и аллергических реакций. Адгезия возбудителей на эпителии -- следующий этап патогенеза острого бронхита. Несомненно, большое значение имеет снижение защитных свойств бронхов, уменьшение фагоцитарной активности нейтрофилов и альвеолярных макрофагов.

Выделяют три типа морфологических изменений стенок бронхов: катаральные, гнойные и гнойно-некротические

Клиническая картина и диагностика

Заболевание развивается чаще всего вместе с острой респираторной инфекцией верхних дыхательных путей. Отмечают недомогание, насморк, головную боль, субфебрильную температуру, быстрое присоединение сухого кашля, а затем и появление слизистой мокроты.

Выраженность кашля, присоединение мокроты (особенно гнойной) и иногда кровохарканья, боли в области грудной клетки -- признаки, характеризующие тяжесть заболевания и поражения стенки грудной клетки. Нередко возникает бронхиолит с цианозом и респираторной одышкой.

При аускультации в легких выслушивают жесткое дыхание и сухие хрипы (реже).

При исследовании крови обнаруживают нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и другие признаки воспалительного процесса (например, С-реактивный протеин). Для исключения туберкулеза выполняют забор мокроты и бактериоскопию мазка.

При сохранении воспалительных признаков более, 4--5 дней проводят рентгенологическое исследование для исключения пневмонии.

Лечение

Лечение проводят обычно в амбулаторных условиях. Рекомендуют обильное теплое питье (желательно боржоми с теплым молоком).

Противовирусная терапия (римантаднн) особенно важна в начале (первые 1--2 сут) заболевания. Иногда назначают интерферон. Противовирусным и антибактериальным эффектом обладает фузафунгин (производят ингаляции).

Антибиотики, предпочтительнее макролиды, используют при обнаружении гнойной мокроты (азитромицин в дозе 500 мг I раз в сутки в течение 3 дней),

Противокашлевые препараты (кодеин, глауцин) назначают при сухом мучительном кашле.

Для облегчения отхождения мокроты целесообразно применять ацетилцистеин и амброксол.

При необходимости используют жаропонижающие препараты (парацетамол, аскорбиновая кислота.

Прогноз

Прогноз обычно благоприятный.

Хронический бронхит

При хроническом бронхите возникают воспалительные изменения бронхов (утолщение слизистой (оболочки и накопление слизи), приводящие к сужению просвета бронхов. Однако заболевание может и не сопровождаться существенным нарушением проходимости дыхательных путей. При хроническом бронхите, как правило, отмечают усиление секреции слизи и выделение мокроты при кашле. Основной диагностический критерий - наличие кашля в течение не менее 3 мес в году на протяжении 2 лет подряд. Заболевание обычно имеет прогрессирующее течение. На более позднем этапе нередко развивается бронхоспастический синдром, трудно отличимый от бронхиальной астмы.

При энфиземе легких наблюдают нарушение эластических свойств альвеол и разрушение межальвеолярных перегородок. Бронхиолы не содержат хрящевую ткань (у них нет плотного остова) и окружены альвеолами. Альвеолы передают на стенки бронхиол давление, возникающее при движении грудной клетки во время выдоха.

Перемещение воздуха по бронхиолам происходит в результате эластического сокращения альвеол и давления, возникающего при движении грудной клетки. Давление на стенку бронхиолы в норме ниже давления, создаваемого эластической тягой альвеол. В проксимальных отделах бронхиального дерева (внутри бронхов) давление воздуха, развиваемое благодаря эластической тяге альвеол, снижается, становясь меньше давления, обусловленного движением грудной клетки; это создает условия для динамической компрессии бронхов. Однако ригидность стенок проксимальных бронхов препятствует их спадению.

При эмфиземе легких снижение эластических свойств альвеол приводит к уменьшению возникающего внутри бронхиол давления (по сравнению с давлением, передаваемым на стенки бронхиол). В результате просвет бронхиол несколько уменьшается. Бронхиальная обструкция, связанная с хроническим бронхитом (или поражением слизистой оболочки), часто сочетается с динамической обструкцией, обусловленной эмфиземой. В результате указанных изменений при эмфиземе легких возникает повышенная воздушность легких, деформация грудной клетки и уплощение диафрагмы; нередко регистрируют нарушение соотношения вентиляции и перфузии. Все это приводит к увеличению работы дыхательных мышц.

Обычно у пациентов диагностируют сочетание хронического бронхита и эмфиземы легких, причем нередко обнаруживают доминирование клинической и морфологической картины одного из заболевании.

Бронхоэктазы -- расширения бронхов на отдельных участках (имеют небольшое значение при развитии бронхиальной обструкции). Возникновение бронхоэктазов -- признак муковисцидоза. При этом дистальные отделы бронхов обычно сужены за счет воспалительных изменений и слизи.

Морфологически выделяют также поражение мелких бронхов диаметром менее 2мм. Подобные изменения, как правило, регистрируют при исследовании функций внешнего дыхания, особенно у длительно курящих пациентов.

Облетерирующий бронхиолит -- острое поражение терминальных участков бронхиального дерева, характеризующееся их сужением вследствие воспаления и фиброза. Факторы риска развития данного заболевания: курение, ингаляции некоторых токсических веществ, фиброзирующий альвеолит.

Этиология и патогенез

Курение, в том числе пассивное, -- один из ведущих факторов, приводящих к развитию ХОБЛ.

Прогрессирование ухудшения функций легких происходит у всех курящих, хотя клинические при-поражения легких регистрируют у 10--20% длительно курящих пациентов. Как показали экспериментальные исследования, при курении происходит нарушение функций ресничек, эпителия, торможение деятельности макрофагов и активация секреции слизи. Во время курения формируется склонность к бронхоспазму (в результате повышения тонуса блуждающего нерва при стимуляции соответствующих рецепторов в подслизистой ткани).

Функциональные и морфологические изменения бронхов при курении возникают значительно раньше клинических симптомов. До определенного момента все патологические признаки имеют обратимый характер, уменьшаясь после прекращения курения. Курение -- важнейший фактор риска развития не только рака легких, спонтанного пневмоторакса и других тяжелых легочных болезней, но также и сердечно-сосудистой патологии, облитерирующего тромбангиита и других заболеваний, например язвенной болезни. У больных ХОБЛ уменьшение выраженности кашля наблюдают уже в течение месяца после прекращения курения. Через год отмечают снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений на 50%.

Заболевание часто диагностируют у родственников. Роль наследственности при бронхите подтвердили клинические наблюдения. Однако следует иметь в виду, что в некоторых случаях при заболевании детей, проживающих с курящими родителями, нельзя исключить и роль пассивного курения (вдыхания табачного дыма).

Клиническая картина

Клинические признаки ХОБЛ представляют сочетание симптомов хронического бронхита и эмфиземы легких, причем в разных случаях регистрируют преобладание проявлений того или иного заболевания. Степень выраженности клинических признаков хронического бронхита и эмфиземы легких представлены в таблице (табл. 4).

Таблица 4. Выраженность клинических симптомов хронического бронхита и эмфиземы легких

Симптомы заболевания	Эмфизема легких	Хронический бронхит
Кашель	X	XXX
Одышка	XXX	X
Брон холе точные инфекции	X	XXX
Цианоз	-	XX
Отеки	-	X
Влажные хрипы	-	XX
Диффузия газов	v	v^
Зубец R в отведении V1, поданным электрокардиографического исследования	X	ххх

х -- наличие сипмптома; хх или ххх -- большая выраженность симптома;

«--» -- отсутствие симптома или его редкость; v^ -- увеличение или уменьшение.

Кашель (вначале эпизодический и сухой) - главный симптом ХОБЛ. Кашель для «курильщика» - привычное состояние. Позже возникают обострения бронхита, характеризующиеся повышением температуры (до субфебрильных и фебрильных цифр), выделение слизисто-гнойной мокроты, ухудшение общего самочувствия.

В период обострения больного беспокоит одышка при физическом напряжении с течением времени пациенты ощущают одышку и вне обострений; это указывает на прогрессирование дыхательной недостаточности. Одновременно происходит выделение большого количества гнойной мокроты.

9. Микройод, антитиртироидные препараты. Гипертириоз

Микройод (Microiodum) таблетки, содержащие йода 0,005г, калия йодиди 0,005 г, порошка корневищ с корнями валерианы 0,05г.

Оказывает тормозящее влияние на образование тиреотропного гормона в передней доле гипофиза. Это свойство используют при лечении больных с гиперфункцией щитовидной железы.

Применяют при увеличении щитовидной железы с явлениями гипертиреоза и для уменьшения зобогенного действия тирестатических препаратов.

Назначают внутрь (после еды) по 1 таб. 2-3 раза в день курсами по 20 дней с 10-20-дневными перерывами.

При длительном применении микройода ( так же как и других содержащих йод препаратов) и при повышенной чувствительности к йоду, возможны явления йодизма ( насморк, крапивница, отек Квинке и т.д.); в этих случаях препарат отменяют.

Форма выпуска: таблетки № 40.

Антитиртироидные препараты

Щитовидная железа принимает активное участие в обмене веществ и росте организма. К гормонам, выделяемым щитовидной железой, относятся тироксин, трийодтиронин и кальцитонин (см. выше). В дальнейшем термином «тиреоидные гормоны» будут обозначаться тироксин и трийодтиронин. Оба гормона представляют собой йодированные формы тирозина. Функциональным элементом щитовидной железы является фолликул, -- полость, образованная единственным слоем эпителиальных клеток и заполненная коллоидом, содержащим тироглобулин. Тироглобулин представляет собой крупный гликопротеин, каждая молекула которого содержит около 115 остатков тирозина.

Фолликулы окружены сетью капилляров, кровоток в которых интенсивнее, чем в других тканях. Йод захватывается эпителиальными клетками фолликулов из капиллярной сети. Этот процесс идет активным транспортом через базальную мембрану с последующим трансцитозом к люминальной мембране.

В области люминальной (апикальной) мембраны йод окисляется при помощи фермента тиропероксидазы и выходит в просвет фолликула, где происходит йодирование тирозиновых остатков тирогло-булина. Вначале тирозин йодируется в 3-м положении, образуя монойодтирозин. Затем некоторые молекулы монойодтирозина вторично йодируются в 5-м положении и образуют дийодтирозин. Затем йодированные молекулы тирозина соединяются в димеры, причем соединение дийодтирозина с монойодтирозином приводит к образованию трийодтиронина (Т3), а соединение двух молекул дийодтирозина приводит к образованию тироксина (тетрайодтиронина, Т4).

Т3и Т4 являются окончательными гормонами щитовидной железы. В соединении с молекулами тироглобулина они подвергаются эндоцитозу люминальными мембранами клеток эпителия фолликулов. В цитоплазме молекулы тироглобулина подвергаются лизосомальной деградации, а Т3 и Т4 выделяются через базальные мембраны эпителиальных клеток в капиллярную сеть, окружающую фолликул.

Описанные процессы образования тиреоидных гормонов регулируются из ги-поталамо-гипофизарной системы по цепочке ТТГ-РГ гипоталамуса, ТТГ передней доли гипофиза, инкреция которых в свою очередь регулируется по принципу отрицательной обратной связи, причем Т3 более активно подавляет образование ТТГ-РГ и ТТГ, чем Т4.

Гормоны щитовидной железы играют основополагающую роль в регуляции обмена веществ, а также в регуляции процессов роста и развития.

Влияние тиреоидных гормонов на обмен веществ проявляется активацией практически всех видов субстратного обмена (углеводного, жирового и белкового).

При этом действие Т3 и Т4 может осуществляться разными механизмами:

1) путем прямой стимуляции некоторых ферментов углеводного обмена;

2) через посредство других гормонов: инсулина, глюкагона, глюкокортикоидов;

3) через посредство катехоламинов. В целом действие тиреоидных гормонов проявляется усилением основного обмена и повышением потребности тканей в кислороде, повышением температуры тела (особенно в ответ на охлаждение), усилением работы сердца (повышение силы, частоты сердечных сокращений, увеличение сердечного выброса). Тканями-мишенями для тиреоидных гормонов являются сердце, почки, печень и двигательные мышцы. Половые железы, мозг и селезенка не чувствительны к тиреоидным гормонам.

Особого внимания заслуживает стимулирующее действие тиреоидных гормонов на рост и развитие. Частично это связано с прямым влиянием Т3 и Т4 на ткани. Частично - с их способностью усиливать выделение и эффекты гормона роста. Кроме того, тиреоидные гормоны увеличивают чувствительность тканей к паратгормону и кальцитонину, что способствует нормальному формированию скелета, развитию и нормализации функций мышечной и нервной ткани.

Механизм действия тиреоидных гормонов связан с их способностью стимулировать специфические рецепторы, находящиеся внутри клеток. После входа в цитоплазму тироксин превращается в трийодтиронин (и, следовательно, может рассматриваться как предшественник). Стимуляция специфических рецепторов приводит к активации транскрипции матричной РНК и, следовательно, к усилению синтеза белка. Трийодтиронин в 3 - 5 раз активнее тироксина.

Нарушения функции щитовидной железы могут проявляться ее гипофункцией (гипотиреоз) и гиперфункцией (гипертиреоз, тиреотоксикоз).

Гипофункция щитовидной железы проявляется у взрослых микседемой, у детей - кретинизмом. Гиперфункция -- базедовой болезнью.

Увеличение размеров щитовидной железы можно обозначить как «зоб» (струма). Зоб может продуцировать излишние количества тиреоидных гормонов (диффузный токсический зоб, узловой токсический зоб), тогда он протекает с клиническими признаками гипертиреоза. Кроме того, нередки случаи зоба, не сопровождающегося явлениями гипертиреоза. Это так называемый простой, нетоксический зоб.

Наиболее частой причиной развития такого зоба является дефицит йода в продуктах питания и развивается он по механизму обратной отрицательной связи. Недостаток йода в периферической крови приводит к усилению продукции ТТГ-РГ гипоталамусом и тиреотропного гормона гипофизом. ТТГ оказывает стимулирующее действие на ткань железы, приводя к ее гипертрофии. Продукция же гормонов щитовидной железой не усиливается по причине дефицита йода и снижения интенсивности йодирования предшественников.

Медикаментозная коррекция расстройств щитовидной железы производится следующими группами препаратов:

1. Средства, используемые при гипотиреозе (средства заместительной терапии, препараты гормонов щитовидной железы).

2. Средства, используемые при гипертиреозе (антитиреоидные средства).

Средства, применяемые при гипертиреозе

Лечение гипертиреоза осуществляется хирургическими, фармакотерапевтическими методами и их комбинацией.

Фармакотерапевтическая коррекция осуществляется так называемыми «антитиреоидными» препаратами.

Они могут быть представлены следующими группами:

Препараты, разрушающие клетки фолликулов щитовидной железы.

· Препараты, нарушающие захват йода железой.

· Препараты, угнетающие синтез тиреоидных гормонов.

· Препараты, угнетающие продукцию ТТГ аденогипофизом.

Препараты радиоактивного йода (1311) широко используются за рубежом, считаясь антитиреоидными средствами «первого ряда». Радиоактивный йод захватывается щитовидной железой и включается в тироглобулин (как и нерадиоактивный йод). Изотоп излучает г-лучи и р-частицы. При этом р-частицы оказывают цитотоксическое действие на клетки эпителия фолликулов. Период полураспада радиоактивного изотопа йода 8 сут, при этом излучение регистрируется около 2 мес. После однократного применения антитиреоидное действие радиоактивного йода сохраняется 1-2 мес.

Калия перхлорат тормозит способность щитовидной железы захватывать и накапливать йод.

Применяется внутрь, как правило, при легких и средних формах токсического зоба. Курс лечения в среднем 12 мес. Препарат вызывает серьезные побочные эффекты: угнетение кроветворения (лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, апластическая анемия), гепатотоксическое действие, струмогенный эффект (развитие зоба по принципу обратной отрицательной связи).

Тиамазол (Мерказолил, Метизол, Тирозол), блокируя пероксидазу, угнетает йодирование тирозина, в связи с чем уменьшается синтез трийодтиронина и тетрайодтиронина (тироксина). Применяется внутрь обычно при диффузном токсическом зобе. В терапевтических дозах хорошо переносим. Возможные побочные эффекты: тошнота, рвота, угнетение кроветворения, увеличение размеров щитовидной железы (по принципу обратной отрицательной связи).

Угнетают продукцию ТТГ аденогипофизом препараты неорганического нерадиоактивного йода (см. выше), в связи с чем могут использоваться для профилактики струмогенного действия калия перхлората и тиамазола.