Фармакотерапия смешанных и моноинфекций. Противоаллергические средства. Антитромботическая терапия при ИБС

Способ применения и дозы: Внутрь, 500-1000 мг/сут (до 3 г), можно применять 3 раза в сутки; детям 2-3 лет -- 100 мг/сут, 4-6 лет -- 200 мг/сут, 7-9 лет -- 300 мг/сут, старше 12 лет -- 250 мг 2 раза в сутки, суточная доза не более 750 мг.При инфаркте миокарда, а также для вторичной профилактики у больных, перенесших инфаркт миокарда -- 40 -- 325 мг 1 раз в сутки (чаще 160 мг).В качестве ингибитора агрегации тромбоцитов -- в суточной дозе 325 мг, длительно.При динамических нарушениях кровообращения у мужчин, церебральных тромбоэмболиях, в т.ч. для профилактики рецидивов -- 325 мг/сут, с постепенным увеличением максимально до 1000 мг/сут.Для профилактики тромбоза или окклюзии аортального шунта -- по 325 мг через каждые 7 ч через интраназально установленный желудочный зонд, затем -- через рот по 325 мг 3 раза в сутки (обычно в сочетании с дипиридамолом, который отменяют через 1 нед, продолжая длительное лечение ацетилсалициловой кислотой).Таблетки с медленным высвобождением (325 мг) назначают в тех же дозах, как и обычные таблетки.

Меры предосторожности: За 5-7 суток до хирургического вмешательства необходимо отменить прием (для уменьшения кровоточивости в ходе операции и в послеоперационном периоде). Раздражающее действие на ЖКТ снижает назначение после еды, использование таблеток с буферными добавками или покрытых специальной кишечнорастворимой оболочкой. Во время длительной терапии рекомендуется регулярно производить анализ крови и исследовать кал на скрытую кровь. В связи с наблюдавшимися случаями гепатогенной энцефалопатии не рекомендуется для купирования лихорадочного синдрома у детей.

Антиагреганты (противосвертывающие)

Применение антиагрегантов является в настоящее время одним из наиболее распространенных приемов фармакопрофилактики тромбообразования. В 1970-х гг. было установлено, что издавна использования в качестве противовоспалительного средства ацетилсалищиовая кислота (аспирин) обладает антиагрегационной и антитромботической активностью, обусловленной способностью ингибировать агрегацию (склеивание) тромбоцитов.

Исследование молекулярного механизма антитромбического действия ацетилсалициловой кислоты показало, что он связан в основном с влиянием на биосинтез и метаболизм простагландинов. Вызываемая ею необратимая блокада циклооксигеназы тромбоцитов (в течение всего периода их жизни) приводит к подавлению биотеза тромбоксана А₂, являющегося высокоактивным эндогенным проагрегационным и тромбогенньм фактором. В больших дозах ацетилсалициловая кислота обратимо (менее продолжительно) ингибирует также биосинтез антиагрегационного (атитромбогенного) простагландина простациклина (ПГЙ₂) и других антитромботических простагландинов (ПГЕ_1, ПГД₂ и т. д.). Вместе с тем ацетилсалициловая кислота способствует высвобождению простациклина из эндотелия кровеносных сосудов. Ацетилсалиловая кислота оказывает также угнетающее влияние на высвобождение и активацию тромбоцитарного фактора Ш актора IV.

По опубликованным в отечественной и зарубежной медицинской литературе данным, у больных ИБС, перенес-I инфаркт миокарда, или нестабильной стенокардией применение ацетилсалициловой кислоты в малых дозах 25 г в сутки) приводило к значительному уменьшению повторных инфарктов миокарда, инсультов и внезапной «сердечной» смерти. Высокоэффективной оказалась она также в предупреждении осложнений у больных с острым коронарным синдромом, после инсульта и при преходящих нарушениях мозгового кровообращения, в предотвращении послеоперационных тромбозов, тромбофлебитах, тромбозах сосудов сетчатки и при опасности развития других тромбоэмболических процессов.

В настоящее время ацетилсалициловая кислота является наиболее широко применяемым антиагрегантным препаратом. Ряд ее лекарственных форм (Тромбо-АСС, Плидол 100и др.) выпускается специально с этой целью.

Необходимым условием эффективного и безопасного применения ацетилсалициловой кислоты является назначение ее в правильных дозах. Наиболее адекватные дозы 0,325 г (325 мг) в день или через день, однако в последнее время считают достаточным ОД г (100 мг) и даже 0,07 г (70мг) в день.

Лечение (как и другими ангиагрегантами) проводят под контролем показателей гемостаза, при необходимости корректируя индивидуальную дозу (не больше 0,325 г в день). Необходимо учитывать, что превышение доз ацетилсалициловой кислоты (особенно при длительном ее применении) может привести к обратному (проагрегационному) эффекту (в связи с торможением биосинтеза простациклина).

Ишемическая болезнь сердца, острый инфаркт миокарда

Сердечнососудистые заболевания (прежде всего атеросклероз и ИБС, инфаркт миокарда, артериальная гипертония, инсульт) считают в настоящее время главной причиной заболеваемости и смертности населения развитых стран. При этом отмечают тенденцию к дальнейшему распространению этих заболеваний. В то же время в ряде стран меры по профилактике сердечнососудистых заболеваний, основанные на учете и воздействии на хорошо известные в настоящее время факторы риска, позволили не только замедлить увеличение частоты этой патологии, но и уменьшить ее. В связи с этим заслуживает внимания тенденция к увеличению частоты сердечнососудистой патологии в развивающихся странах, странах Восточной Европы и в России. Это делает особенно актуальным разумное использование разработанных мер профилактики сердечнососудистых заболеваний на основе данных о роли факторов риска. К факторам риска сердечнососудистых заболеваний, и прежде всего коронарного атеросклероза, в настояшее время относят гипер- и дислипидемии, артериальную гипертонию, особенности наследственности, недостаточную физическую активность и избыточную массу тела, частое эмоциональное напряжение, курение, некоторые эндокринные нарушения (сахарный диабет, гиперкортизонизм), значение также пол и возраст пациента. После 40 лет (с максимумом в возрасте 55-59 лет) отмечают увеличение частоты клинически выявляемого коронарного атеросклероза. Несомненно, коронарную недостаточность в более раннем возрасте наблюдают у мужчин. У лиц в возрасте от 40 до 60 лет стенозируюший коронарный атеросклероз у мужчин обнаруживают в 6 раз чаше, чем у женщин, после 70 лет частота коронарной болезни у женщин достигает частоты, характерной для мужчин.

Концепция факторов риска

Разработка концепции факторов риска стала одним из очень важных достижение медицины во второй половине XX века. Главную роль в создании этой концепции сыграло «Флемингемское исследование», которое позволило установить основные факторы риска атеросклероза: курение, артериальную гипертонию, дислипидемию, сахарный диабет, возраст. Концепцию (уровень риска сегодня считают основой как первичной, так и вторичной профилактики сердечнососудистых заболеваний. Факторы риска (основные).

· Дислипедемия

· Курение

· Артериальная гипертония

· Ожирение

· Сахарный диабет

· Малоподвижный образ жизни

· Микроальбуминурия или СКФ <60 мл/мин.

· Возраст (для мужчин старше 55 лет, для женщин старше 65 лет)

· Семейный анамнез ранних сердечнососудистых заболеваний

Главная особенность факторов риска связана с тем, что они, как правило, усиливают действие друг друга, то естъ, при существовании двух факторов риска вероятность развития ИБС возрастает не в 2, I, например, в 3-4 раза. Соответственно, любая стратегия профилактики предполагает комплексное воздействие на все факторы риска, выявленные у пациента. С этой целью могут быть использованы как медикаментозные, так и медикаментозные методы.

При выборе вмешательства и его интенсивности учитывают абсолютный риск развития ИБС или ее осложнений в течение определенного периода, например 10 лет. Для расчета риска обычно используют специальные таблицы. Если суммарный риск невысокий (например, у молодого человека, страдающего артериальной гипертонией), то обычно рекомендуют модификацию образа жизни (диету, увеличение физической активности, прекращение курения), однако при высоком риске нередко одновременно необходимо назначать лекарственные средства.

Под термином «инфаркт миокарда» подразумевают образование в сердце очага некроза в результате продолжительной ишемии. Заболевание чаще возникает у мужчин старше 50 лет при наличии различных факторов риска сердечнососудистых заболеваний (артериальная гипертония, курение, нарушения углеводного и жирового обмена с гипергликемией и гиперхолестеринемией, ожирение). Заболевание возникает после значительного физического или нервного перенапряжения, нередко в покое или во сне. Наиболее значимые инструментальные проявления инфаркта миокарда в острый период обнаруживают на ЭКГ в виде подъема сегмента SТс образованием зубца Q или смещением сегмента SТ и отрицательным зубцом Т. Одновременно обнаруживают биохимические маркеры некроза миокарда в крови. При инфаркте миокарда повышено содержание тропонинов, МВ-фракции КФК. В настоящее время достигнуты большие успехи в изучении этиологии, вариантов клинического течения и рациональной терапии инфаркта миокарда.

Этиология и патогенез

Чаще всего развитие инфаркта миокарда происходит в результате тромбоза, приводящего к полной окклюзии коронарной артерии на фоне стенозирующего коронарного атеросклероза. При обычном типе кровоснабжения миокарда тромбоз в передней нисходящей ветви левой коронарной артерии приводит к переднему инфаркту. Окклюзия огибающей ветви передней коронарной артерии приводит к переднебоковому инфаркту. Задненижний инфаркт миокарда, иногда с вовлечением миокарда правого желудочка, связан с тромбозом правой коронарной артерии.

Классификация

Ранее выделяли крупноочаговый инфаркт миокарда и мелкоочаговый инфаркт (субэндокардиальный). В настоящее время используют термины «инфаркт миокарда с подъемом сегментаST» (трансмуральный инфаркт, инфаркт миокарда с образованием зубца Q и «инфаркт миокарда без подъема сегмента ST» (что соответствует развитию мелкоочагового инфаркта). Это продиктовано некоторыми различиями проявлений (более тяжелыми при инфаркте с зубцом Q), а также установленными в и настоящее время показаниями к проведению тромболизиса, который в подавляющем числе случаев права именно при инфаркте с образованием зубца Q.

Клиническая картина

Характерное проявление инфаркта миокарда -- болевой синдром. Боль может возникнуть в покое, во время сна, при физическом или психическом напряжении. Боль при инфаркте миокарда имеет общие черты с болью при стенокардии, прежде всего в отношении локализации и иррадиации, однако она более выражена и не проходит в покое. Боль быстро нарастает или носит волнообразный характер. Длительность болевого приступа обычно превышает 30 мин, нередко он длится часами, несмотря на применение нитроглицерина и наркотических анальгетиков. В ряде случаев, особенно при заднем инфаркте, боль имеет нетипичную локализацию. В этом случае она максимально сосредоточена в области живота. Одновременно могут быть выражены симптомы нарушения деятельности желудочно - кишечного тракта (метеоризм, тошнота, рвота). Этот клинический вариант инфаркта миокарда описан В.П. Образцовым и Н.Д. Стражеско в 1909 году под названием Status gastralgicus.

В 5-15% cлучаев боль при инфаркте миокарда может отсутствовать или быть минимальной. Это чаще наблюдают у больных с выраженной сердечной недостаточностью, мерцательной аритмией, сахарным диабетом, у лиц в состоянии алкогольной интоксикации, шока, вызванного другими причинами; в период операции, проводимой под наркозом; у больных с нарушениями психики. Боли при инфаркте миокарда сопутствует потливость, общая слабость, беспокойство, страх смерти. Это обусловлено как рефлекторными нарушениями, связанными с инфарктом, так и значительным снижением сердечного выброса.

Острая сердечная недостаточность при инфаркте миокарда выражена застойными явлениями в малом круге кровообращения -- сердечной астмой или отеком легких. Часто этому предшествует ослабление тонов сердца, появление ритма галопа. Отек легких может возникать как в первый день болезни, так и в более поздние сроки. Острая левожелудочковая недостаточность более характерна для больных, которых ранее имелось достаточно выраженное поражение сердечной мышцы в результате стенозирующего атеросклероза коронарных артерий или предыдущих инфарктов миокарда. Возникновению отека легких при инфаркте миокарда способствует артериальная гипертония. Помимо альвеолярного отека выделяют также интерстициальный отек легких. Последний может быть клинически выражен приступом сердечной астмы, а иногда быть почти бессимптомным. В таких случаях интерстициальный отек легких впервые выявляют лишь при рентгенологическом исследовании грудной клетки (нечеткость легочного рисунка, снижение прозрачности прикорневых отделов, расширение междолевых перегородок). Интерстициальный отек также может быть заподозрен по наличию влажных, быстро перемещающихся хрипов в легких. У лежачего больного в положении на боку они отчетливо слышны в нижней половине грудной клетки (справа или слева) и быстро исчезают при повороте туловища.

Выраженность острой сердечной недостаточности при инфаркте оценивают по классификации Киллипа.

*Класс 1 -- нет хрипов и ритма галопа.

* Класс 2 -- хрипы с поверхности менее 50% легких или ритм галопа.

* Класс 3 -- хрипы с поверхности более 50% легких.

* Класс 4 -- кардиогенный шок.

При объективном исследовании в остром периоде инфаркта чаще констатируют снижение артериального давления. В 10-15% случаев прогрессирование гемодинамических расстройств приводит к развитию кардиогенного шока (КШ). КШ - одна из частых причин летального исхода.

Критерии для диагностики кардиогенного шока.

Снижение систолического артериального давления до 80 мм рт.ст.

- У больных с исходной артериальной гипертонией шок может развиться при систолическом давлении 95-120 мм рт.ст.

Уменьшение пульсового давления менее 30мм рт.ст.

Олигурия со снижением мочеотделения менее 20 мл/ч.

Периферические симптомы: бледность, иногда с цианотичным оттенком, похолодание кожных покровов, заостренные черты лица, резкая потливость, адинамичность. Пульс нитевидный.

Антитромботическая терапия

Антитромботическая терапия должна быть назначена всем больным с ОКС вне зависимости от наличия или отсутствия подъема сегмента ST. Антитромботические препараты назначают для профилактики тромботических осложнений, в качестве дополнительного средства при тромболитической терапии или интервенционной реперфузии.

Ацетилсалишиловая кислота при ИМ должна быть назначена как можно раньше. Применение ацетисалициловой кислоты в дозе 75-160 мг одновременно с троболизисом стрептокиназой снижает смертность до 42% (ISIS-2, SecondInternacionalStudy of Infarct Survival). При наличии противопоказаний назначению ацeтилсалициловой кислоты пациентам с ОКС назначают препарат из группы блокаторов аденозиновых рецепторов тромбоцитов (тиеноперидинов) -- клопидогрел 75 мг. Во всех остальных случаях показано назначение аспирина и клопидогрела в течение двух недель. Дальнейший прогресс антиагрегантной терапии связан с применением ингибиторов гликопротеина ЙЙ b - ЙЙЙ а. В крупных исследованиях с ангиографическим подтвержден нем эффекта тромболизиса показано, что комбинация абсиксимаба (ингибитора глиикопротеина ЙЙ b - ЙЙЙ а) с половинной дозой тромболитика дает более выраженный эффект по сравнению с полной дозой литического препарата. При этом несколько возрастает число инсультов. Если больной доставлен в стационар спустя сутки от начала возникновения острого инфаркта миокарда, целесообразность такой схемы лечения сомнительна.

Литература:

1. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии

(Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова) © 2000-2007 НИИАХ СГМА

2. http://www.bestmedbook.com/

3. Фармакология / Под ред. Р.Н. Аляутдина. -- 2-е изд., испр. -- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.

4. Фармакология /Д.А. Харкевич учебник для ВУЗов, издание девятое, переработанное Москва, 2006 г.

5. М.Д. Машковский «Лекарственные средства (издание пятнадцатое)» Москва «Новая волна» 2005 г.

6. Антибактериальные лекарственные средства./ Под редакцией профессора Р.У. Хабревича, «Медицина» 2004 г.

7. Клиническая фармакология / под редакцией В.Г. Кукеса, -- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2006.

8. Фармакотерапия сердечнососудистых заболеваний: Руководство / Под ред.Е.И. Чазова М.: Медицина, 2000.

9. Кардиология. Национальное руководство / Под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2007.