Ангина. Клиника и диагностика

Ангиной называется острое инфекционное общее заболевание организма, при котором видимые местные воспалительные явления выражены главным образом в лимфаденоидной части глотки. Самой частой по локализации является ротоглоточная форма ангины, поэтому обычно под названием «ангина» подразумевают острое воспаление нёбных миндалин.

Инфицирование может быть экзо- (чаще) или эндогенным (аутоинфекция).

Возможны два пути передачи инфекции:

* воздушно--капельный;

* алиментарный.

Эндогенное инфицирование происходит из полости рта или глотки (хроническое воспаление небных миндалин, кариозные зубы). Источником инфекции могут быть также гнойные заболевания носа и его придаточных пазух.

Этиология. Наиболее часто возбудителями инфекции являются стафилококк-17%, стрептококк-80% (особенно гемолитический), пневмококк. Есть сведения о возможности ангин вирусной этиологии. Предрасполагающие факторы:

- местное и общее охлаждение;

- снижение реактивности организма.

Воспалительные и некротические изменения в области миндалин отмечаются при некоторых системных заболеваниях крови (инфекционный мононуклеоз, агранулоцитоз, острый и хронический лейкоз). Поражение миндалин и слизистой оболочки полости рта и глотки при указанных заболеваниях нередко является первым симптомом и поэтому имеет важное диагностическое значение. Дети болеют ангиной в 2-3 раза чаще, чем взрослые. Среди взрослых наиболее высокая заболеваемость ангиной отмечается в возрасте 20-30 лет. Особенно высока она в крупных промышленных городах, тогда как среди жителей села - почти вдвое ниже.

Источником инфекции являются больные, а также выздоровевшие после ангины, которые ещё в течение 10-12 дней являются носителями вирулентных стрептококков. Несомненное значение для развития ангины имеет воздействие различных факторов, снижающих сопротивляемость организма. Так, общее и местное переохлаждение организма, особенно у людей незакалённых, может привести к возникновению заболевания. Наиболее велика заболеваемость ангиной в осенне-зимний и весенний периоды.

Однообразное питание, недостаток витаминов в рационе и другие факторы способствуют повышению уровня заболеваемости ангиной. Наличие патологических изменений в полости рта, носа и глотки увеличивает опасность возникновения заболевания. По характеру местных изменений в ротоглотке, определяемых при фарингоскопии, различают следующие клинические формы ангины: катаральную, фолликулярную, лакунарную, фибринозную, флегмонозную. Это разделение условно, поскольку заболевание представляет собой единый патологический процесс, который может прогрессировать либо остановиться на одной из стадий своего развития.

Клиника: Выраженность клинических проявлений заболевания зависит от формы ангины. Ангина обычно начинается остро, с повышения температуры иногда до 39-40^°С, озноба. С первых часов заболевания отмечаются явления общей интоксикации: головная боль, недомогание, слабость, разбитость, боли в мышцах конечностей и в суставах. Боль в горле при глотании появляется обычно одновременно с повышением температуры, нередко её предшествует ощущение сухости, першения, саднения, сдавления в горле; эта боль может быть односторонней или двусторонней, иногда она неодинакова справа и слева - в зависимости от выраженности воспалительного изменения в миндалинах. Иногда боль в горле при глотании иррадиирует в ухо. При значительной инфильтрации мягкого нёба наблюдается изменение тембра голоса (гнусавость).

Как правило, отмечаются увеличение, болезненность при пальпации шейных лимфатических узлов, что делает иногда болезненными повороты головы и обусловливает её вынужденное положение. Со стороны крови при ангине наблюдаются увеличение количества лейкоцитов, нейтрофильный сдвиг влево, ускорение СОЭ. Наиболее характерные изменения, которые позволяют дифференцировать форму ангины, выявляются при осмотре глотки. Гиперемия нёбных миндалин и прилегающих к ним краёв дужек и мягкого нёба, особенно отчётливые в первые 2-3 дня заболевания, характерна для катаральной ангины. Миндалины при этом умеренно, иногда значительно набухшие, язык обложен, сухой. Эта форма ангины наиболее лёгкая, протекает с поражением преимущественно покрова миндалин, однако следует учитывать, что и после катаральной ангины могут возникать осложнения.

Более выраженными общими и местными проявлениями сопровождается ангина, протекающая с образованием налётов на миндалинах - фолликулярная, лакунарная, фибринозная. В случае фолликулярной ангины воспаление начинается в области лимфаденоидных фолликулов, которые нагнаиваются и затем вскрываются, оставляя на поверхности миндалин быстро заживающие язвочки. При осмотре глотки у больного в разгар фолликулярной ангины на фоне гиперемированных и набухших нёбных миндалин видны нечётко оформленные или округлые желтовато-белые точки.

Лакунарная ангина характеризуется появлением в устьях лакун налётов или экссудата, которые выступают на поверхность миндалины и покрывают её в виде желтовато-белых островков. Из фолликулярной или лакунарной ангины может развиться фибринозная, при которой налёты сплошь покрывают всю миндалину, принимая фибриноидный характер. Ангина с налётами на миндалинах чаще протекает более доброкачественно, хотя интоксикация выражена и нередко отмечаются нарушения со стороны внутренних органов (болевые ощущения в области сердца с учащением пульса и увеличением частоты дыхания, увеличение селезёнки, появление белка в моче). Обычно понижен аппетит, окружающие ощущают гнилостный запах изо рта больного, иногда появляются разлитая боль в животе, понос, запоры. Возможно обострение хронического аппендицита. Следует отметить, что не всегда выраженность этих явлений соответствует фарингоскопической картине.

Флегмонозная ангина развивается в результате проникновения гноеродных микробов в клетчатку за миндалину с образованием там нарыва. Абсцессы могут развиваться и в самой миндалине, но чаще они находятся в клетчатке сверху, позади миндалины, у нижнего её полюса либо кнаружи от него. При этой форме ангины боль в горле резко усиливается, больной испытывает её даже в перерывах между глотательными движениями; он с трудом раскрывает рот, держит голову неподвижно, наклонённой в больную сторону. Мягкое нёбо отекает, голос становится гнусавым; принятие пищи затруднено или становится совсем невозможным. Флегмонозная ангина чаще бывает односторонней. При осмотре глотки обращают на себя внимание гипремия и припухлость миндалины, отёчность или инфильтрация дужек и мягкого нёба.

Ангина нестрептококкового происхождения имеет свои особенности в зависимости от вида возбудителя. Вспышки ангины вирусного (вирус Коксаки) происхождения характеризуются герпетическими высыпаниями на миндалинах, дужках и мягком нёбе. Такая ангина часто сопровождается нарушениями деятельности желудочно-кишечного тракта и нередко протекает с менингеальными явлениями. При аденовирусной ангине, особенно часто наблюдаемой у детей, воспалительные явления в ротоглотке не ограничиваются слизистой оболочкой только миндалин и дужек, а захватывают всю поверхность верхних дыхательных путей. Белесоватый налёт покрывает миндалины и распространяется за их пределы. При этом заболевании часто наблюдается ринит и конъюнктивит.

Вторичная (агранулоцитарная) ангина, развивающаяся при заболеваниях кроветворных органов, характеризуется поверхностным или глубоким некрозом слизистой оболочки миндалин. Распространение некротического процесса может привести к разрушению не только самой миндалины, но и мягкого нёба, а также стенок глотки с последующим рубцеванием дефекта. Тяжёлое общее состояние больного обычно обусловлено основным заболеванием.Для постановки диагноза в этих случаях необходимы гематологические исследования.

Ангина обычно не является опасным для жизни заболеванием, однако разнообразные её осложнения, местные и общие, могут нанести серьёзный ущерб здоровью больного. В близко находящихся органах и тканях развиваются местные осложнения: острый паратонзиллярный абсцесс, острый средний отит, острый ларингит, шейный лимфаденит и т. д. К общим относятся ревматизм, миокардит, инфекционный полиартрит, пиелонефрит, сепсис и пр. Общие осложнения могут развиться даже через несколько недель после перенесённой ангины, и в их патогенезе немалая роль принадлежит сенсибилизации организма к стрептококковому антигену. Своевременное начало лечения ангины, его обоснованность и достаточная по времени продолжительность позволяют избежать как местных, так и общих осложнений.

Дифференциальную диагностику ангины следует осуществлять с заболеваниями, протекающими с синдромом тонзиллита - с локализованными формами дифтерии зева, скарлатиной, инфекционными мононуклеозом, ангинозной формой туляремии, ангиной Симановского-Венсана, лейкозами, агранулоцитозом, гриппом и другими острыми респираторными заболеваниями, герпангиной, кандидозом ротоглотки, обострением хронического тонзиллита.

Локализованные формы дифтерии (островчатая и пленчатая) отличаются от ангины постепенным началом заболевания, специфическими проявлениями общей интоксикации в виде бледности кожи лица, умеренной адинамии и вялости (озноб, ломота в теле, боли в мышцах и суставах, характерные только для ангины), несоответствием объективных и субъективных проявлений болезни (незначительная боль в горле при глотании при наличии выраженных воспалительных изменений со стороны миндалин), особенностями воспалительного процесса в ротоглотке, характеризующегося застойно-синюшным цветом гиперемии и выраженным отеком миндалин с наличием на их поверхности пленчатого трудно снимаемого налета, оставляющего после себя дефект ткани. При атипичном течении дифтерии, что наблюдается у половины взрослых больных, налет снимается легко, не оставляя дефекта ткани. Однако и в этих случаях сохраняются остальные характерные для дифтерии зева признаки.

Ангина Симановского-Венсана (фузоспирохетоз) характеризуется незначительно выраженными общими проявлениями (кратковременная субфебрильная температура тела, отсутствие общей слабости, головной боли и др.), поражением лишь одной миндалины в виде язвы размером 5-10 мм, покрытой легко снимающимся желтовато-белым или беловато-серым налетом, наличием в препаратах из отделяемого язвы, окрашенных по Романовскому-Гимза, веретенообразных палочек и спирохет. Регионарный лимфаденит не выражен.

Скарлатина отличается от ангины появлением в первые сутки болезни по всему телу, кроме носогубного треугольника, обильной точечной сыпи, расположенной на гиперемированном фоне, сгущающейся на шее, боковых поверхностях грудной клетки и в треугольнике Симона и особенно выраженной в естественных складках кожи (симптом Пастия), а также характерными проявлениями тонзиллита в виде ярко-красного цвета гиперемии миндалин, небных дужек, язычка и мягкого неба ("пылающий зев").

Для инфекционного мононуклеоза характерны, кроме тонзиллита (гнойно-некротического или фибринозного), полиаденит, увеличение печени и селезенки, лимфомоноцитоз с одновременным появлением атипичных мононуклеаров и плазматических клеток, а также положительная реакция ХД/ПБД.

Ангинозная форма туляремии отличается от ангины сравнительно поздним появлением (на 3-5-е сутки) одностороннего катарального или некротического тонзиллита, выраженным увеличением регионарных к пораженной миндалине лимфатических узлов, которые продолжают увеличиваться и после исчезновения тонзиллита (туляремийный бубон).

Для лейкозов и агранулоцитоза является типичным сравнительно позднее (на 3-6-е сутки болезни) появление некротического тонзиллита с распространением некротических изменений на слизистую оболочку небных дужек, язычка, щек; наличие септической лихорадки, гепатолиенального синдрома и характерных изменений гемограммы (hiatus leucemicus - при лейкозах и резкое снижение количества нейтрофилов при агранулоцитозе).

При герпангине наблюдаются, наряду с лихорадкой и интоксикацией, местные изменения в виде гиперемии слизистой оболочки ротоглотки и наличия на небных дужках, язычке, мягком небе, а иногда - на миндалинах и языке отдельных папул размером 2-4 мм в диаметре, быстро превращающихся в пузырьки бело-серого цвета, а затем эрозии. Острые респираторные заболевания, протекающие с синдромом катарального фарингита, проявляются лихорадкой, интоксикацией, диффузной гиперемией слизистой оболочки ротоглотки, в том числе поверхности миндалин с одновременным поражением других отделов респираторного тракта (ринит, трахеит, ларингит или трахеобронхит). Углочелюстного лимфаденита при этом нет.

Кандидоз ротоглотки протекает с нормальной или субфебрильной температурой тела, хорошим самочувствием больных, наличием на поверхности миндалин, язычка, небных дужек, а иногда и на задней стенке глотки крошкообразного налета белого цвета в виде легко снимающихся островков размером 2-3 мм в диаметре. В анамнезе имеются указания на более или менее длительное применение антибиотиков широкого спектра действия или их комбинаций.

Обострение хронического тонзиллита отличается от повторной ангины постепенным началом, вялым и относительно продолжительным течением заболевания с непостоянной субфебрильной температурой тела, отсутствием выраженной интоксикации, умеренными болями и неприятными ощущениями в горле при глотании, застойным характером гиперемии рубцово измененных и спаянных с небными дужками миндалин, наличием казеозного содержимого в лакунах, увеличением углочелюстных лимфатических узлов, характеризующихся плотной консистенцией и умеренной болезненностью, нормальными показателями количества нейтрофилов в крови или незначительно выраженным нейтрофильным лейкоцитозом.

Лечение больного ангиной преследует цель добиться быстрого выздоровления, предотвратить осложнения, а также предупредить распространение заболевания среди окружающих. В связи с тем, что ангина - высокозаразное заболевание, необходима изоляция больного на дому или в стационаре с момента его выявления и до 8-10-го дня болезни. Помещение, в котором находится больной ангиной, следует чаще проветривать и прводить в нём влажную уборку. Для больного необходимо выделить отдельную посуду и кипятить её после каждого употребления. Совершенно недопустимо, чтобы больной пользовался общим полотенцем. Если заболевший ангиной находится в общежитии, его следует поместить в изолятор.

В первые дни заболевания назначается строгий постельный режим, который выдерживается при тяжёлых формах ангины до 6-8 дней. Рекомендуется обильное питьё, щадящая, нераздражающая, богатая витаминами (особенно витамином С) преимущественно молочно-растительная диета.

Основу медикаментозного лечения ангины составляет антистрептококковая терапия. Стрептококк в большинстве случаев сохраняет чувствительность ко многим антибиотикам, в том числе к пенициллину, феноксиметилпенициллину, бициллину, оксациллину, метициллину, ампициллину, цепорину, стрептомицину, олеандомицину и др.

Одновременно с антибиотикотерапией показан приём внутрь аскорбиновой кислоты (1,0-1,5 г в день), витаминов группы В, десенсибилизирующих препаратов (димедрола, супрастина, диазолина и др.). Местное лечение ангины включает полоскания различными дезинфицирующими растворами с целью механического удаления из полости рта слизи и микробов, а также местного противовоспалительного действия. Применяют тёплые дезинфицирующие полоскания - раствор фурациллина 1:5000, 2% раствор бикарбоната натрия или борной кислоты, отвар шалфея, ромашки и др.

Орошение полости рта и глотки антибактериальными препаратами нецелесообразно: местное бактерицидное действие не может проявиться за секунды или даже минуты - для этого требуются десятки минут или часы. В обычных условиях, когда больной находится в сухом, тёплом помещении, нет необходимости накладывать согревающий компресс на горло. Лишь при резком увеличении, выраженной болезненности регионарных лимфатических узлов и отёке окружающей клетчатки показаны компрессы (полуспиртовые, камфорные) на подчелюстную область. В отдельных случаях при затяжном течении ангины назначают местное воздействие на миндалины и лимфатические узлы шеи - УВЧ (5-7 процедур) и КУФ (3-5 процедур).

У переболевший стрептококковой ангиной вырабатывается типоспецифический иммунитет. Поскольку стрептококк группы А включает до 70 типов, образовавшийся иммунитет не исключает заболевание людей при инфицировании новым для них серотипом стрептококка. Более того, в организме у переболевших развивается повышенная чувствительность (аллергия) к различным антигенам стрептококка, что облегчает повторное заболевание.

Меры, направленные на предупреждение возникновения и распространения ангины, включают общественную и индивидуальную профилактику этого заболевания. В связи с тем, что стрептококковая инфекция передаётся воздушно-капельным путём, а резервуаром стрептококка группы А в природе является больной и выздоравливающий человек, очень важная задача - ранее выявление больных ангиной (в том числе и лёгких случаев заболевания), особенно в детских коллективах, в учреждениях, на предприятиях и вообще везде там, где возможны скопления больших масс людей, их тесный контакт. Выявленных больных следует немедленно изолировать от коллектива и проводить рациональное лечение.

Переболевшие ангиной, леченные антибиотиками в соответствии с представленными выше схемами, перестают быть опасными для окружающих через 10-12 дней после начала лечения. Применение антибиотиков является одновременно эффективным методом профилактики хронического тонзиллита, ревматизма и других осложнений ангины.

Общественная профилактика ангины направлена на оздоровление условий труда и быта, а индивидуальная - на повышение устойчивости организма к инфекционным воздействиям и неблагоприятным условиям внешней среды. Важное значение имеет общее и местное закаливание организма: систематические занятия физкультурой и спортом, утренняя гигиеническая гимнастика, воздушные ванны, обтирания и души с постепенно снижающейся температурой воды. Полезны холодные обтирания шеи, конечно, не в периоде острого заболевания ангиной и обострения хронического тонзиллита.

С целью повышения устойчивости слизистой оболочки глотки к охлаждению проводится местное закаливание - полоскание горла водой постепенно снижающейся температуры (от тёплой к холодной). Необходимо помнить основные правила закаливания: постепенность, систематичность и учёт индивидуальных особенностей. Повышению защитных свойств организма способствуют общие УФ-облучения, особенно в осеннее-зимний период.

Санация полости рта и носа также имеет важное значение в предупреждении ангины. Кариозные зубы, больные дёсны, гнойные поражения придаточных пазух носа предрасполагают к возникновению ангины. Различные патологические состояния полости носа и носоглотки, препятствующие носовому дыханию (искривление перегородки носа, полипы, аденоиды, гипертрофический ринит и т.д.), заставляют больного дышать ртом, а при этом происходит охлаждение и пересыхание слизистой оболочки ротоглотки.