Психиатрическая помощь (структура психиатрического стационара)

1

Федеральное агентство по образованию

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

Новгородский Государственный Университет имени Ярослава Мудрого

Медицинский институт

Контрольная работа по психиатрии

на тему

Психиатрическая помощь (структура психиатрического стационара)

Выполнила: студентка гр.6331 (з)

Кондратьева Ольга

В.Новгород 2010г

Содержание

Введение

Нравственные принципы в психиатрии

Специфика этических проблем в психиатрии

Общие вопросы организации психиатрической помощи

Структура психиатрических стационаров

Этика медсестры психиатрического учреждения

Психотерапевтическая роль медсестры

Список использованной литературы

Приложение

Введение

Наиболее действенная и рациональная медико-психиатрическая помощь предоставляется в условиях психиатрического стационара. Тем не менее, и в наше время в сознании некоторых людей еще живут такие представления о психиатрии и психических заболеваниях, которым, казалось бы, давно уже пора уйти из сознания, кануть в прошлое. Еще и теперь кое-где встречаются попытки объяснять психопатологические проявления с позиции участия сверхъестественных сил, наблюдается пессимистический подход к судьбе психически больных, неверие в лечение, предрассудки в суждениях о психических болезнях.

Нравственные принципы в психиатрии

Наиболее полно и всесторонне нравственные принципы психиатрии реализуются на практике в системе “врач--больной”. Здесь психиатрическая служба здравоохранения оценивалась и оценивается больными в нравственных понятиях справедливости и несправедливости, гуманности и бесчеловечности, честности и обмана. Однако нравственные оценки чутко реагируют не только на события, происходящие в системе “врач--больной”, но выполняют регулятивные функции и в других сферах жизнедеятельности психически больного человека -- в семье, трудовом коллективе и других социальных группах. Эта обширная сфера представляет собой реальное взаимодействие больного с обществом -- его социальное бытие. В процессе совместной жизнедеятельности здоровых и психически больных людей у них складываются определенные моральные отношения, где формируется их нравственное сознание и самосознание. Существенная особенность индивидуального нравственного сознания заключается в том, что оно принадлежит конкретной личности, обладающей сложной психологической структурой. Поэтому медицинская этика и деонтология в психиатрии соприкасаются с учением о личности, вопросами воспитания и самовоспитания здорового и больного человека. Она также вступает во взаимосвязи с медицинской психологией, медицинской педагогикой и социологией. Психически больного человека, как и соматически больных, нельзя рассматривать только в качестве пассивного объекта врачебного воздействия. Он выступает и как активный субъект, обладающий определенным жизненным опытом, установками, целями. Поэтому все нравственные проблемы в психиатрии следует решать не на уровне монолога врача или диалога в замкнутом кругу медицинских работников, а в непосредственном, творческом общении врача с больным, его родственниками, обществом. В моральном сознании врача-психиатра и больного отражаются их взаимоотношения в процессе лечебной практики, которые познаются и оцениваются ими с позиций ранее усвоенных нравственных норм. В этом проявляется единство познавательной, регулятивной и оценочной функции нравственного сознания личности в норме и патологии. Но этические и деонтологические принципы в психиатрии отражают отношения врача и пациента не в их непосредственном виде, а опосредуются образом жизни и той системой нравственных отношений к действительности, в которой они формировались как личности. В конечном же счете нравственные отношения имеют классовый характер. Поэтому медицинская этика и деонтология в психиатрии также характеризуются не только и не столько взаимоотношениями врача и больного, сколько их реальным положением в обществе. С этой точки зрения становятся понятными различия в нравственных принципах психиатрии в условиях социалистического здравоохранения и медицины капиталистических стран. Врач-психиатр “застает” те или иные моральные принципы психиатрии как нечто реально существующее, как определенные нравственные знания и нравственный опыт предшествующих поколений. Врач не в силах “отменить” их, так как они отражают объективную потребность общества и в виде социальных институтов выполняют регулятивную функцию в сфере врачебной деятельности. Этим, разумеется, мы нисколько не умаляем активности личности при выборе целей нравственного поведения и осуществления их на практике, ибо обстоятельства в такой же мере творят человека, в какой сам человек творит их. И это положение соответствует марксистскому пониманию личности как активного субъекта деятельности. Психически больной человек в отличие от человека с нормальной психикой не всегда ответствен за свои слова, поступки и действия. По своему психическому состоянию он может быть тяжелым в быту, семье, трудовом коллективе, в больнице и других общественных местах. Но это психически больной человек. И он, находясь в психотическом состоянии, не отвечает за свои действия ни морально, ни юридически, поэтому врач-психиатр в сфере профессиональной деятельности должен прежде всего руководствоваться юридическим правом, нравственными принципами этики и деонтологии в психиатрии. Он, как никакой другой представитель медицины, выполняет не только диагностические и лечебные функции, но защищает юридические и моральные права больного. Это трудная работа, требующая от врача, кроме наличия профессиональных знаний, еще и определенных свойств личности. Учитывая особые требования, предъявляемые к врачу-психиатру, комитет экспертов Всемирной организации здравоохранения по подготовке психиатров счел необходимым указать, что для личности психиатра желательны следующие качества: теплота в отношениях с людьми, способность к сочувствию и пониманию человеческих чувств. Так как для оценки таких качеств личности нет объективных критериев, то комитет рекомендовал при отборе кандидатов для подготовки психиатров отказывать лишь явно нежелательным лицам. Основанием к отказу является наличие у кандидата характерных черт психопатической личности, выраженной эмоциональной неуравновешенности или безответственности. Комитет считает, что в процессе профессиональной деятельности психиатра возникают такие эмоциональные нагрузки, с которыми не могут справиться легкоранимые люди. И с этим мнением следует считаться. Однако мы не склонны преувеличивать роль природных задатков личности в профессиональной деятельности врача-психиатра. В конечном счете специалист формируется всей системой обучения и воспитания. Нравственное же воспитание врача-психиатра направлено на выработку у него соответствующих убеждений, нравственных склонностей, привычек, устойчивых моральных качеств. С учетом специфики профессиональной деятельности врача-психиатра ему надо обладать выдержкой, самоконтролем, высоким самосознанием,-- тогда он сможет осуществлять контроль над своими эмоциями и чувствами, подчиняя их профессиональному долгу, принципам медицинской этики и деонтологии. Самоконтроль и самообладание как одна из форм самоконтроля обеспечивают сознательное саморегулирование личностью своего поведения, мотивов и целей деятельности. Самоконтроль необходим и в процессе воспитания и самовоспитания. Эффективность самоконтроля, его действенность определяются как уровнем развития сознания и самосознание личности, так и материальной и духовной жизнью общества в целом. Во взаимоотношениях медицинского персонала с психически больным важное значение имеет такой моральный принцип, как доброта. Однако в практической деятельности врача-психиатра встречаются случаи, когда отдельные больные и их родственники злоупотребляют этим качеством, используя добрые отношения к ним в сугубо эгоистических целях. В таких случаях злоупотребление добротой расценивается как несправедливость и подлежит моральному осуждению. Подобные ситуации иногда встречаются, например, в наркологической практике, когда пациенты бывают неискренни, злоупотребляют доверием и добротой окружающих во вред своему здоровью и здоровью других людей. В таких случаях врач, опираясь на профессиональный и нравственный опыт, должен быть справедливым и беспристрастным при оценке своих и чужих действий, ибо там, где нарушается этическая мера справедливости, как правило, создаются объективные условия для возникновения моральных конфликтов. Этическая категория справедливости тесно связана с понятиями “нравственный идеал врача”, “врачебный долг” и другими категориями медицинской этики и деонтологии. Известно, что психически больной человек вне болезненных переживаний тонко чувствует отношение к себе со стороны медицинских работников и окружающих его людей, поэтому врач-психиатр всегда должен стремиться к справедливости в отношениях с ним, с его родными и близкими. А это требует от врача развитого морального чувства совести, и чем глубже он осознает свой долг перед обществом и конкретным больным, тем строже врач оценит свои поступки и действия, исходя из осознанных им нравственных убеждений. Во врачебной практике справедливость охватывает не только область взаимоотношений больного с врачом, но социальное бытие пациента, включая материальные условия его жизни, право и другие аспекты жизнедеятельности. Совесть же врача и пациента выступает как свойство их личности, которое проявляется в способности каждого из них к самоконтролю, объективной оценке своих мыслей, чувств, поступков по отношению к себе и к другим людям. В процессе медицинской практики отступления от требований справедливости могут нарушать моральное удовлетворение, как врача, так и пациента, вызывая у них тяжелые нравственные переживания. Справедливость в деятельности врача-психиатра неотделима от его профессионального долга, выражающего наиболее полно его моральные обязанности перед психически больными и обществом. Именно во врачебном долге реализуются на практике гуманистические принципы советской медицины. Глубоко осознав свой долг, врач-психиатр поступает в соответствии с ним и побуждает к этому весь медицинский персонал и общество в целом.

Специфика этических проблем в психиатрии

Специфика этических и деонтологических проблем в психиатрии определяется следующим: 1) предметом психиатрии; 2) спецификой обследования, диагностикой и лечением психически больных; 3) особенностями отношения психически больных к своей болезни и лечебному процессу; 4) социальным положением психически больного человека в обществе (в микро- и макросоциальной среде) и тем нравственно-психологическим климатом, который создается вокруг него; 5) отношением населения к психически больному человеку и к психиатрическому диагнозу; 6) спецификой врачебной тайны. Указанные особенности ставят психиатрию в особое положение. С одной стороны, психиатрия опирается на общие принципы медицинской этики, а с другой -- решает присущие только ей этикодеонтологические проблемы. К этим вопросам, прежде всего и должно быть привлечено внимание врача-психиатра. Врач-психиатр обследует больного, ставит диагноз, назначает лечение, планирует и осуществляет реабилитационные мероприятия. Его интересует не только объективная клиническая картина болезни, но и личность больного с присущей ей системой общественных отношений. Будучи включенным в функционирующую систему социальных связей, больной обменивается информацией (медицинской, правовой, этической, эстетической и другими видами) с окружающей его социальной средой. Конечный результат от полученной и переработанной информации определяется как ее количественными и качественными характеристиками, так и психическим состоянием больного, его личностными особенностями. Но во всех случаях она оказывает то или иное влияние на субъективную картину болезни и самочувствие больного, поэтому всю информацию, поступающую к больному, нельзя оставлять вне поля зрения врача-психиатра. Она всегда должна оцениваться с этико-психологических точек зрения, и исходя из принципов медицинской этики и деонтологии врач должен решать вопрос, насколько она отвечает интересам больного, его выздоровлению и социально-трудовой реабилитации. В современной психиатрии имеется целый ряд нерешенных этико-психологических проблем, которые в конечном счете затрагивают личность больного. Так, едва ли с этической точки зрения можно оправдать применение понятий о “некурабельных” “безнадежных” больных. Вне сомнений, эти термины несут в себе элементы ятрогении и отрицательно влияют на весь лечебный процесс, заранее создавая неблагоприятную нравственно-психологическую обстановку вокруг больного. То же можно сказать и о делении больных на “интересных” и “неинтересных”. Ведь в соответствии с таким делением распределяется и внимание медицинского персонала между больными. Поэтому одностороннее увлечение атипичной клиникой нередко ущемляет интересы другого больного, для которого важны не академический спор об “интересности” или “банальности” того или иного случая, а восстановление его здоровья, чуткость и внимание врача. Развитие современной психиатрии связано с преодолением ею ряда объективных трудностей. Они обусловлены сложностью разрабатываемых в психиатрии проблем, которые на различных условиях исследования имеют свои специфические особенности. Так, на основе только медико-биологических исследований мы не сможем понять всех проявлений личности больного, механизмов ее социальной адаптации, дезадаптации и реадаптации. Зачастую не укладываются в общенаучные модели болезни частные клинические случаи, когда больные, перенесшие, например, приступ шизофрении, остаются социально адаптированными, сохраняя свои профессиональные качества. В связи с этим иногда возникает необходимость в пересмотре или снятии диагноза, что позволяет значительно расширить сферу социальной активности больного. Но при этом возникает ряд связанных друг с другом клинических, правовых, этико-деонтологических, социально-психологических проблем. Остановимся на некоторых из них. Клинические наблюдения показывают, что основным признаком шизофрении являются характерные изменения личности больного. Без их выявления диагноз шизофрении неубедителен. Но возникает вопрос: насколько личность больного отклоняется от нормы? Ответить на него, руководствуясь только психологическим понятием личности, невозможно, ибо оно не совпадает с клиническим представлением об изменении личности при данном заболевании. У больных шизофренией нарушается в первую очередь узкий круг их личностных отношений, в то время как высокие моральные понятия долга, чувства ответственности за порученное дело сохраняются, поэтому не так уже редки случаи, когда эти больные, находясь в психотическом состоянии, добросовестно выполняют порученное им дело, проявляют внимание и заботу к людям. Патобиологический процесс при шизофрении поражает прежде всего те стороны личности, которые у нее еще до болезни отклонялись от нормы. Очевидно поэтому прослеживается определенная связь между преморбидными особенностями личности больного, формой и типом течения шизофрении. Однако этим не ограничивается проблема взаимоотношения личности больного шизофренией и окружающей социальной среды. В определении нозологической сущности шизофрении важно разрешить следующую дилемму: является ли шизофрения особой психической реакцией, как это полагают многие зарубежные авторы? Если принять такую точку зрения, то тогда сотрутся грани между шизофренией, с одной стороны, и неврозами и психопатиями -- с другой. В конечном счете, это поведет к возрождению концепции “единого психоза”, пересмотру правовых и нравственных отношений общества к психически больным. Советские психиатры рассматривают шизофрению как патобиологический процесс, связанный с аутоинтоксикацией центральной нервной системы. Вследствие этого у больных шизофренией нарушаются психофизиологические предпосылки к адекватному отражению окружающей действительности. Поэтому диагноз шизофрении в любом ее клиническом варианте возможен только при условии, что у больного обнаруживаются определенные нарушения мышления, эмоций, чувств, которые закономерно проявляются в динамике клинических явлений и специфических изменениях личности. Больной всегда по-своему относится к болезни. При шизофреническом процессе мы нередко наблюдали больных, активно противостоящих болезненным изменениям тем настойчивее, чем большими социальными качествами обладала их личность в преморбидном состоянии. Такие больные нуждаются в чутком и внимательном отношении со стороны медицинского персонала, родных и близких людей. Забота врача, поведение медицинских сестер и всего обслуживающего персонала в соответствии с принципами медицинской этики и деонтологии могут адекватно восприниматься пациентом даже при наличии у него выраженных психических нарушений. Среди части населения довольно распространено мнение о том, что о человеке, переболевшем шизофренией или находящемся в состоянии ремиссии, должен заботиться только врач-психиатр. У истоков таких представлений стоят неправильные взгляды людей на психическое заболевание, которое якобы полностью лишает личность больного ее нормальных проявлений. Конечно, психически больной с наличием паранойяльного бреда невменяем в отношении совершенного им правонарушения. Но в то же время больной с паранойяльным бредом, не имеющим антиобщественного характера, при наличии у него положительной установки на труд должен быть трудоустроен обществом. Благодаря трудовой деятельности человек, перенесший психическое заболевание, включается в определенную систему общественных отношений, расширяя и обогащая сферу своего межличностного общения. В процессе труда восстанавливаются и формируются такие важные моральные качества личности, как трудолюбие, добросовестность, усердие. Трудоустройство больного способствует его социальной адаптации, благотворно влияющей на сознание и самосознание. Есть свои клинические и этико-психологические проблемы в детской психиатрии. Они связаны, прежде всего, с характером заболевания ребенка и непосредственной зависимостью его от семьи и общества, поэтому детскому психиатру приходится заниматься не только лечением, но и вопросами организации воспитания и обучения ребенка. Дети, особенно больные, весьма чувствительны к окружающему их нравственно-психологическому климату. Многие из них лишаются самого необходимого -- непосредственного межличностного общения со своими сверстниками. Правильно организованная система общения приобретает в этих условиях первостепенное значение, так как она обеспечивает ребенка необходимой для его психического развития информацией. Вот почему все лица, с которыми ребенок общается в процессе лечения, учебы и отдыха, должны обладать высокой культурой, действенными нравственными принципами, убеждениями, поступками. Общими усилиями они призваны готовить ребенка к жизни, всячески стимулировать его жизнелюбие, самостоятельность, активность, любознательность. Большое влияние на жизнь больного ребенка оказывают его родители, особенно мать, и чем меньше ребенок, тем более он зависим от нее. Многие отечественные и зарубежные психологи считают, что для нормального психического развития ребенка ему необходимо хотя бы в течение первых 2--3 лет жизни постоянно общаться с матерью. В процессе общения с ней он овладевает речью и формируется как личность. Даже лучшие дошкольные учреждения не могут адекватно заменить благотворного влияния матери на психическое развитие ребенка. Еще большего внимания к себе требует ребенок с теми или иными психическими нарушениями. Он постоянно нуждается в помощи матери, которая под руководством медицинского персонала, педагогов, воспитателей принимает активное участие в выполнении медицинской и учебно-воспитательной программы в отношении своего ребенка.

Общие вопросы организации психиатрической помощи

В основе организации психиатрической помощи в РФ лежат три основных принципа: дифференцированность (специализация) помощи различным контингентам больных, ступенчатость и преемственность помощи в системе различных, психиатрических учреждений.

Дифференциация помощи больным психическими болезнями отражена в создании нескольких видов психиатрической помощи. Созданы специальные отделения для больных с острыми и пограничными состояниями, с возрастными психозами, детские, подростковые и др. Органами социального обеспечения создаются дома для инвалидов (психиатрические интернаты), для хронических больных, органами просвещения - интернаты и школы для умственно отсталых детей и подростков. Ступенчатость организации психиатрической помощи выражается в наличии максимально приближенных к населению внебольничной, полустационарной и стационарной помощи. Внебольничная ступень включает психоневрологические диспансеры, диспансерные отделения больниц, психиатрические, психотерапевтические и наркологические кабинеты при поликлиниках, МСЧ, а также лечебно-производственные, трудовые мастерские. В полустационарную ступень входят дневные стационары, в штатном отношении принадлежащие психоневрологическим диспансерам; в стационарную - психиатрические больницы и психиатрические отделения в других больницах.

Преемственность психиатрической помощи обеспечивается тесной функциональной связью психиатрических учреждений разных ступеней, что регламентируется положениями и инструкциями МЗ РФ. Это позволяет осуществлять непрерывное наблюдение за больным и его лечение при переходе из одного лечебного учреждения в другое. В РФ установлен специальный учет психически больных, его осуществляют областные, городские и районные психоневрологические диспансеры, психоневрологические кабинеты районных поликлиник и центральные районные больницы, в которых органы здравоохранения обязывают иметь полные списки психически больных, проживающих на обслуживаемой ими территории. Система учета позволяет с достаточной степенью достоверности выявлять распространенность по стране основных форм психических болезней, в том числе легко протекающих и особенно так называемых пограничных состояний. Установлению распространенности психических болезней способствует доступность и приближенность сети психоневрологических учреждений к населению и их контакт с неврологическими и другими медицинскими учреждениями. Для осуществления исследования распространенности психических болезней МЗ РФ разработаны и утверждены клинические критерии учета. Соответствующие документы адаптированы к Международной классификации болезней, составленной ВОЗ. На основе учетных данных и результатов клинико-статистических исследований, проводимых научными и практическими учреждениями, получают достоверные сведения о показателях распространенности психических болезней, их структуре и динамике.

Приказ № 245 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»

Основывается на конституции РФ и правах человека. Лечение проводится при согласии больного, при этом необходимым условием является заполнение двух важных документов: согласие на госпитализацию и согласие на лечение. Принудительная госпитализация осуществляется только если:

1. Есть угроза или непосредственная опасность деяний больного для него самого или окружающих. 1. Если психическое нарушение обуславливает его неспособность самостоятельно удовлетворять свои жизненные потребности. 1. Если оставление лица без психиатрической помощи может нанести вред его здоровью вследствие его психического состояния. Подобные больные подлежат обязательному врачебному освидетельствованию комиссией врачей-психиатров в течение 48 часов, которая принимает решение об обоснованности госпитализации и заполняет соответствующую документацию. В случае необходимости госпитализации в суточный срок решение комиссии должно быть направлено в территориальный суд по месту нахождения психиатрического стационара. Суд обязан рассмотреть данное заявление в течение не более 5 суток и вправе отклонить или удовлетворить решение о госпитализации, санкция на пребывание пациента в стационаре и его срок дается судьей на срок, необходимый для рассмотрения заявления. Решение суда может быть обжаловано родителями (опекунами) в 10-дневный срок. Подобные больные подлежат ежемесячному переосвидетельствованию комиссией врачей-психиатров, решающей вопрос о продлении госпитализации или выписке больного.

Основными звеньями психиатрической помощи являются психоневрологический диспансер и психиатрическая больница, как правило, прикрепленная к диспансеру по территориальному признаку. Они оказывают психиатрической помощи населению, проживающему в определенном районе. При этом больница обслуживает больных нескольких диспансеров. Деятельность диспансеров построена по участково-территориальному принципу (участковый психиатр и его помощники оказывают психиатрическую помощь жителям определенной территории - участка).

Основные задачи психоневрологического диспансера

-выявление психически больных среди населения и активное наблюдение за ними (приглашение больного на прием и посещение его на дому),

-проведение всех видов амбулаторного лечения,

-трудоустройство больных,

-оказание помощи в социально-бытовых и юридических вопросах,

-направление на стационарное лечение,

-оказание консультативной психиатрической помощи лечебно- профилактическим учреждениям,

-санитарно-просветительная и психогигиеническая работа,

-проведение трудовой, военной и судебно- психиатрической экспертиз.

Структура психоневрологического диспансера:

а) лечебно-профилактическое отделение;

б) экспертное отделение;

в) отделение социально-трудовой помощи;

г) лечебно-трудовые мастерские;

д) дневной стационар;

е) учетно-статистический кабинет;

ж) детское и подростковое отделения;

з) логопедический кабинет. Детский психиатр осуществляет динамическое наблюдение за детьми и подростками от 5 до 15 лет. Он посещает детские сады и школы, выявляя нервных детей, детей с нарушенным поведением и умственно отсталых. Детский психиатр назначает им лечение, решает вопрос о типе школы, направляет при необходимости в больницу. Он ведет профилактическую и санитарно-просветительную работу среди родителей, педагогов и школьников. В специализированных (вспомогательных) школах для умственно отсталых детей обучаются дети со сниженным интеллектом. Обучение ведется педагогами-дефектологами по облегченной программе и по специальным учебникам. Учеба сочетается с производственным обучением (специальности столяра, швеи, картонажника, переплетчика и др.). В эти учебные заведения больных направляет специальная комиссия: составе представителей отдела народного образования, педагогов-дефектологов и детского врача-психиатра. Лечебно-трудовые мастерские - это одно из важных звеньев в структуре психиатрических учреждений. Они имеют не только непосредственно лечебное значение (трудотерапия), но и являются этапом широкой реабилитационных мероприятий, которым в последние годы уделяется все большее внимание. Усложняющаяся система трудовых заданий позволяет значительно повысить уровень реадаптации больного.

Дневной стационар - новая форма амбулаторного лечения психически больных. В дневном стационаре находятся больные с не резко выраженными психическими нарушениями и пограничными состояниями. В течение дня больные получают лечение, питание, отдыхают, а вечером возвращаются в семью. Лечение больных без отрыва от обычной социальной среды способствует предупреждению социальной дезадаптации и явлений госпитализма. В диспансере проводятся различные формы амбулаторной психиатрической экспертизы:

а) Трудовая экспертиза (КЭК и МСЭК). Если больной по состоянию здоровья нуждается в некотором облегчении условий труда (освобождение от работы в ночную смену, дополнительных нагрузок, командировок и др.) или в переводе на другую работу с использованием прежней квалификации и сохранением зарплаты, такие заключения даются КЭК диспансера. При наличии стойкой утраты трудоспособности, когда психические нарушения, несмотря на активное лечение, приобретают длительный затяжной характер и препятствуют выполнению профессионального труда, больной направляется на МСЭК, которая определяет степень утраты трудоспособности и причину инвалидности (в зависимости от тяжести психического состояния, типа дефекта психики и уровня сохранившихся компенсаторных возможностей).

б) Военно-психиатрическая экспертиза определяет годность к военной службе гражданских лиц, призываемых на действительную военную службу, и военнослужащих, если в процессе медицинского наблюдения за ними обнаружены такие нарушения в состоянии их психического здоровья, которые могут явиться препятствием для пребывания в Вооруженных Силах. Вопрос о годности к воинской службе решается в соответствии со специальным расписанием болезней и физических недостатков, утвержденным приказом МО СССР.

в) Судебно-психиатрическая экспертиза решает вопрос о вменяемости или невменяемости психически больных при совершении ими уголовно- наказуемых деяний, а также определяет дееспособность. Критерии вменяемости: 1) Медицинский - наличие хронической психической болезни или временного расстройства психической деятельности; 2) Юридический- неспособность в силу болезненного состояния отдавать себе отчет в совершаемых действиях или руководить ими.

Экспертиза проводится по постановлению органов расследования, определению суда, и в отношении осужденных - по направлению администрации мест лишения свободы. К лицам, признанным невменяемыми, могут быть применены лишь меры социальной защиты медицинского характера:

1) Принудительное лечение в специальных психиатрических учреждениях (особо опасные больные);

2) Лечение в психиатрической больнице на общих основаниях;

3) Отдача на попечение родных или опекунов и одновременно под наблюдение диспансера. Назначение принудительного лечения и его прекращение (при наличии соответствующего медицинского заключения) производится только судом.

Необходимость установления дееспособности истцов и ответчиков возникает при решении вопроса о защите гражданских прав психически больных (вопросы об опеке, правах на наследство, расторжении брака, лишении родительских прав и т. д.). Данные судебно-психиатрической экспертизы оформляются в виде акта, в заключительной части которого даются ответы на все вопросы, которые поставлены перед экспертизой следственными органами или судом. Наркологическую помощь населению оказывают городские наркологические диспансеры, наркологические кабинеты в психиатрических диспансерах и других лечебных учреждениях, врачебные и фельдшерские наркологические пункты, обслуживающие рабочих и служащих промышленных предприятий и работников сельского хозяйства. Новые формы стационарной наркологической помощи - создание наркологических отделений на предприятиях промышленности, строительства, сельского хозяйства, в которых лечение больных алкоголизмом сочетается с общественно полезным трудом.

Осуществляется преемственность амбулаторного и стационарного лечения больных алкоголизмом, динамическое наблюдение за ними.

Скорая психиатрическая помощь

Медицинский персонал скорой и неотложной психиатрической помощи круглосуточно выезжает по вызовам учреждений, предприятий и отделений милиции, а в часы, когда не работают диспансеры - по всем вызовам, которые обычно адресуются участковым психиатрам. Врач- психиатр, приехавший на вызов, решает вопрос о необходимости госпитализации в зависимости от состояния больного и конкретной обстановки. Главная задача медицинского работника при оказании помощи возбужденному больному до прибытия специализированной помощи состоит в обеспечении безопасности самого больного и окружающих его людей (изолирование в отдельное помещение, удерживание или принудительная иммобилизация, тщательный осмотр вещей и т.д.)

На период транспортировки выделяются сопровождающие (фельдшер, сестра), число которых определяется состоянием больного.

Структура психиатрических стационаров

Структура психиатрических стационаров включает в себя приемный покой, лечебные отделения, аптеку, кабинеты функциональной диагностики и пр.

Приёмное отделение

· Осуществляет госпитализацию на стационарное лечение в плановом порядке при наличии направления от врача-психиатра из психоневрологического диспансера или других учреждений здравоохранения, а также лиц направленных судом для проведения стационарной судебно-психиатрической экспертизы.

· Для госпитализации необходимо наличие направление врача-психиатра, паспорт, страховой полис или постановление суда.

· Осуществляет госпитализацию в экстренном порядке по направлению скорой помощи.

В приемном отделении больного осматривает врач-психиатр, уточняет диагноз и показания для госпитализации. Оформляется медицинская документация (заведение истории болезни), проводятся санитарно-гигиенические мероприятия (при необходимости). Комнаты в приемном отделении располагаются по принципу санитарного пропускника, смотровая комната, уборная, ванна. После всех необходимых мероприятий, больной больше не возвращается в приемное отделение, а поступает в соответствующее отделение.

Общие отделения

Служат для стационарного лечения больных. Чаще всего распределяются по территориальному признаку (каждому отделению соответствует определенная территория на карте), также отдельно выделено отделение неврозов, для больных с непсихотическими заболеваниями. Существуют мужские и женские отделения.

Специализированные отделения

С учетом возраста -- детское и геронтологическое отделение. С учетом сопутствующей патологии, требующей особых условий лечения -- инфекционное и туберкулезное. Отделение реанимации -- при угрожающих жизни состояниях, также в отделении реанимации проводится электросудорожная терапия Отдельно выделяют отделение первого психотического эпизода, куда направляют больных с с социально сохранными установками и положительным отношением к лечению, при отсутствии выраженной психотической симптоматики, отсутствием социально-опасных установок у больного. Судебно-психиатрическое отделение - занимается проведением стационарной судебно-психиатрической экспертизы. В данное отделение больные направляются по решению суда или с санкции прокурора. Срок стационарной судебно-психиатрической экспертизы не должен превышать 30 дней.

Необходимость организации специализированных отделений связана с особенностям течения и лечения ряда заболеваний или ухода за некоторыми категориями больных или с целевой установкой. Новые принципы содержания и лечения больных предполагают уменьшение размеров палат, выделение вспомогательных помещений для развития самообслуживания больных, значительное расширение мест дневного пребывания и создание условий для широкого применения социально-культурных мероприятий. Детские отделения должны находиться в обособленных помещениях, и в них наряду с лечебной всегда организуется специальная педагогическая работа (классные комнаты, комнаты для игр и т. д.).

Для более полного и всестороннего обслуживания и лечения больных в психиатрической больнице создаются диагностические лаборатории - психологическая, клиническая, биохимическая, генетическая, электроэнцефалографический кабинет, физиотерапевтическое, рентгенологическое отделения, постоянная высококвалифицированная консультативная помощь специалистов в области соматической медицины.

Для проведения обязательной системы реадаптационных мероприятий осуществляется специальный режим самообслуживания, трудотерапия в отделении или специальных мастерских, либо работа в прибольничном сельском хозяйстве. В больнице должна быть хорошая библиотека и клуб для проведения среди больных культурно-массовой работы. Особенности ухода и надзора за психически больными в отделении: обеспечение максимальных удобств для проведения, как общего, так и специального режима, специальные меры предосторожности, изъятие из обычного обихода опасных предметов, принятие мер для предупреждения суицидальных попыток, побегов, насилия и др., тщательное наблюдение за питанием больных, приемом лекарств, отправлением физиологических потребностей. Выделение так называемой наблюдательной палаты с неподвижным круглосуточным санитарным постом для больных, требующих особого наблюдения (агрессивные больные, больные с попытками к самоубийству, с мыслями о побеге, с отказом от пищи, возбужденные больные и т. д.). Все изменения в соматическом и психическом состоянии больных фиксируются в «Журнале наблюдений», который ведет дежурная медицинская сестра. Так как психически больные нередко находятся в больнице длительное время, особое внимание должно уделяться созданию в отделениях уюта, культурных развлечений (кино, телевизор, игры, библиотека и т. д.).

Больные в психиатрическую больницу принимаются по направлению участковых психиатров (дежурных психиатров службы скорой помощи), а при отсутствии их - по направлениям врачей поликлиник, общесоматических больниц. В экстренных случаях больные могут быть приняты и без направления (вопрос о госпитализации в этих случаях решает дежурный врач). Направление в больницу осуществляется по согласованию с больным или его родственниками. Если же больной социально опасен, он может быть направлен в больницу и без согласия родственников (в данном случае госпитализированный больной в течение суток должен быть освидетельствован специальной комиссией в составе трех врачей-психиатров, которая рассматривает вопрос о правильности стационирования и определяет необходимость дальнейшего пребывания в стационаре). Психически больные, совершившие правонарушения и признанные судом невменяемы ми, направляются в больницу для принудительного лечения по постановлению суда.

Показания для госпитализации:

а) Острое психическое заболевание или обострение хронического психического заболевания, требующие стационарного лечения.

б) Опасность психически больного для окружающих или для самого себя (психомоторное возбуждение при склонности к агрессивным действиям, систематизированные бредовые синдромы, если они определяют общественно опасное поведение больного, бред ревности, депрессивные состояния с суицидальными тенденциями, эпилептический статус, маниакальные и гипоманиакальные состояния, обуславливающие нарушения общественного порядка или агрессивные проявления в отношении окружающих и т. д.).

в) Проведение стационарной экспертизы (трудовой, военной, судебно - психиатрической).

Показания для выписки:

а) Окончание лечения, полное пли частичное выздоровление больного

б) Лица с хроническим течением заболевания выписываются в том случае, сели они не нуждаются в дальнейшем больничном лечении и уходе, не представляют опасности для себя и для окружающих и могут по своему состоянию лечиться амбулаторно (ремиссия).

в) Больные, находящиеся на принудительном лечении, выписываются только на основании определения суда.

г) При решении экспертных вопросов.

Общие правила поведения в психиатрическом учреждении: недопустимость проявления излишнего любопытства, удивления, смеха и других внешне выраженных эмоциональных реакций, если поведение некоторых больных носит явно нелепый характер, абсолютное исключение обсуждений, поступков того или другого пациента в его присутствии или окружении больных, невозмутимость при высказываниях антисоциального характера, циничных замечаний или выражений. Нельзя передавать по просьбе больных записки, письма и другую корреспонденцию. Недопустимость употребления выражений, носящих характер обывательского лексикона («сумасшедшие», «буйное отделение», «тихое помешательство»)

Психиатрические отделения часто имеют специализацию по полу, возрасту (детские, подростковые, взрослые, геронтологические), выраженности психических расстройств ("острые", реабилитационные). В крупных больницах отдельно формируются отделения для соматически ослабленных больных, инфекционные, туберкулезные, санаторные отделения. Так как на лечебных отделениях психиатрической больницы проходят лечение больные в недобровольном порядке, находятся больные на принудительном лечении и больные с аутоагрессивными и агрессивными тенденциями, на всех отделениях предусмотрены специальные условия пребывания больных: все двери отделений закрыты для больных, на окнах находятся решетки и сетки, в палатах нет дверей, организованы сестринские посты, на которых круглосуточно находится персонал, осуществляя надзор за больными. Закрытый режим отделений тем не менее не нарушает положений закона о психиатрической помощи, т.к. больные, находящиеся в больнице добровольно, могут в любой момент отказаться от лечения и будут осмотрены комиссией врачей, которая или согласится с решением больного и даст заключение о его выписки или откажет больному в выписке и направит соответствующее заключение в суд о необходимости признания госпитализации недобровольной.

Больные, неспособные жить самостоятельно, нуждающиеся в постоянном уходе, при отсутствии родных, способных этот уход осуществлять, переводятся для дальнейшего проживания и лечения в психоневрологические интернаты (ПНИ) системы социального обеспечения. Кроме обычных психиатрических больных существуют специализированные психиатрические стационары, осуществляющие лечение непсихотических психических расстройств:

*наркологические больницы - в них проходят лечение и реабилитацию больные с зависимостями от различных психоактивных веществ (ПАВ). Основные лечебные мероприятия в этих стационарах направлены на прекращение употребления ПАВ, купирование синдрома отмены, становление ремиссии (воздержания от употребления ПАВ). Эти больницы не имеют условий для лечения психозов, поэтому при развитии психозов, обусловленных приемом ПАВ или его отменой (например, алкогольный делирий - "белая горячка"), больные подлежат переводу в обычную психиатрическую больницу

*стационары для лечения пограничных психических расстройств

Этика медсестры психиатрического учреждения

В 1997 г. Ассоциацией медсестер России был разработан и принят Этический кодекс медицинской сестры. Создание этого документа стало важным этапом реформы сестринского дела в нашей стране, основной целью которой явилось утверждение автономии и самодостаточности этой профессии. Этический кодекс составлен с учетом новых идей, определяющих содержание медицинской этики вообще и профессиональной этики медсестры, в частности. Кодекс в развернутом виде отразил современные представления о правах пациента, которые как бы диктуют содержание конкретных обязанностей медсестры, определяют формулу ее морального долга. Он составлен на основе Устава ВОЗ (1946), Этического кодекса медицинских сестер Международного совета медицинских сестер (1973) и ряда других международных документов, в том числе Кодекса профессиональной этики психиатра (принят Российские обществом психиатров в 1993г.). В соответствии с этими документами, медсестры являются не просто помощниками врача, исполнителями его поручений, а представителями самостоятельной профессии, которые владеют навыками комплексного, всестороннего ухода за пациентами, облегчения их страданий, реабилитации, располагают знаниями в области психологии и психотерапии в пределах своей компетенции. Вспомним еще раз слова медицинской сестры Флоренс Найтингейл, сказанные ею почти 100 лет назад; «Сестра должна иметь тройную квалификацию: сердечную -- для понимания больных, научную -- для понимания болезней, техническую -- для ухода за больными». Как видим, первое место в этой формуле занимает «сердечная квалификация», в высшей степени необходимая медсестрам учреждения психиатрического профиля. Не секрет, что со словом «психиатрия» у многих людей связаны малоприятные ассоциации. Обычно лица, наблюдающиеся или лечащиеся у психиатров, неохотно делятся этим с окружающими, а в некоторых случаях стараются скрыть данное обстоятельство. Медсестра любого психиатрического учреждения - стационара или психоневрологического диспансера - должна понимать, что, обращаясь в такие учреждения, пациент испытывает особое напряжение, волнение, а иногда и страх, и эти переживания накладываются на те страдания, которые вынудили его обратиться к психиатру. Каждый из нас хотя бы раз находился в больнице или обращался в поликлинику, и впечатление о лечебном учреждении зависело не только от того, какое лечение было проведено, но и от того, как нас встретили врач и медсестра. В условиях лечебного учреждения первый с контакт пациента с медицинским персоналом и, в частности, с медсестрой имеет особо принципиальное значение; именно он в дальнейшем определяет взаимоотношения с обеих сторон, чувство доверия или недоверия, приязни или неприязни, наличие или отсутствие партнерских отношений. Все в медсестре должно располагать к себе пациента, начиная с ее внешнего вида (подтянутость, аккуратность, прическа, выражение лица). Совершенно неприемлемо обращение «больной», как будто пациент потерял право на имя и отчество. Чтобы между медсестрой и пациентом сложились партнерские отношения, пациент с должен чувствовать, что вы хотите ему помочь. Только тогда возникает тот доверительный диалог, во время которого медсестра узнает необходимые ей сведения о пациенте, особенностях его личности, его мнение о заболевании, стационировании, надеждах на выздоровление, планах на будущее. Во время таких бесед выявляются отношение пациента к родственникам, работе, другие проблемы, а все эти сведения дают медсестре возможность поставить свой сестринский диагноз. При всем этом медсестра постоянно должна помнить, что партнерские отношения с больными не должны переходить в панибратские: ведущая роль всегда остается за ней. Она сочувствует больному, между ними устанавливается ток называемая эмпатия, т.е. медсестра способна познать суть и глубину переживаний и страданий пациента, но она не идентифицирует себя с его переживаниями. Пациент всегда должен быть уверен, что их беседы носят конфиденциальный характер. Зная особенности переживаний больного, его личности, медсестра тактично объясняет пациенту не только его права, но и обязанности, рассказывает в доступной для больного форме о необходимых обследованиях, подготовке к ним, о предстоящем лечении. Согласно Закону Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», все манипуляции, обследования и необходимая терапия проводятся с личного согласия больного или (в детской психиатрии) с согласия родителей ребенка. Лишь в случаях, предусмотренных ст. 29 «Закона» для стационирования и терапии не требуется согласие больного (если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает его непосредственную опасность для себя или окружающих или беспомощность и неспособность осуществлять основные жизненные потребности). Отказ пациента от того или иного вида обследования или лечения не должен вызывать к нему негативного отношения со стороны медицинского персонала. Обязанность медсестры -- быть честной и правдивой по отношению к пациенту, но разговоры о диагнозе, особенностях заболевания не могут выходить за рамки, обозначенные лечащим врачом. Это относится и к беседам медсестры с родственниками пациентов. В то же время сведения, которые дают родственники, могут оказаться весьма ценными для понимания психического состояния больного, особенностей его личности. Их следует отразить в дневниковых записях и довести до врача. С другой стороны, все сведения о больном, методах лечения можно сообщать родственникам лишь по согласованию с врачом. Семья должна рассматриваться как сфера социальной адаптации, играющая определенную роль при лечении. Сменяющие друг друга медсестры должны обмениваться информацией о больных учитывая особенности темперамента и характера коллег. Взгляды врача и медсестры на какие-то особенности ухода за больным могут не совпасть. Тогда нужно очень тактично обсудить спорные вопросы с врачом, и, если согласие будет достигнуто, это облегчит работу. Обговаривать же такие ситуации с другими лицами или сразу обращаться с жалобами к руководству не стоит -- это может привести к взаимным обидам, нежелательной обстановке в коллективе. Право отстаивать свою точку зрения должно сочетаться с высокой требовательностью к себе. способностью признавать и исправлять свои ошибки, обнаруженные самостоятельно или коллегами. Гуманизм профессии создает основу для защиты личного достоинства медсестры, ее физической неприкосновенности, права на помощь при исполнении профессиональных обязанностей. Кстати, и ее жизненный уровень должен соответствовать статусу ее профессии. Медицинских работников и медсестер, в частности, нельзя принуждать к работе на неприемлемых для них условиях. Требования Этического кодекса обязательны для всех медсестер России, в том числе психиатрического профиля. Право пересмотра Кодекса и толкование его отдельных положение принадлежит Межрегиональной Ассоциации медицинских сестер России.

Психотерапевтическая роль медсестры

Психотерапевтическая роль медсестры очень велика, где бы она ни работала. Не случайно вначале, когда институт медсестер только создавался, они назывались сестрами милосердия, так как заботились не только о теле, но и о душе больных. Искусство сестринского дела заключается в гармоничном сочетании творческого подхода и научной обоснованности процедур, пособий, словесных воздействий и бесед в процессе ухода за больным; в умении порой защитить пациента от обуревающих его негативных мыслей и чувств, как известно, существенно затягивающих выздоровление, Такая защита важна для людей любого возраста, но особенно для детей и престарелых. Чтобы осуществить ее, медсестра должна быть готова к сопереживанию, должна проявлять доброту, отзывчивость, участие. Но в ряде случаев просто хороших человеческих качеств недостаточно. Чтобы применять их профессионально, а значит, с высокой степенью надежности, надо усвоить определенные элементы медицинской психологии и психотерапии. Психотерапевтическая деятельность медсестры территориальной поликлиники прежде всего должна быть направлена на такой сложный патопсихологический комплекс, каким является внутренняя картина болезни, т.е. понимание пациентом характера своего заболевания. Отношение больного к своей болезни может носить гипернозогнозический или анозогнозический характер; кроме того, возможно множество переходных состояний. Гипернозогнозия -- это субъективная переоценка тяжести болезни, ее возможных осложнений, вероятности неблагоприятного исхода. Она, как правило, возникает при резко развивающихся, острых соматических болезнях (приступы стенокардии, острые желудочно-кишечные боли и т.д.). У личностей с тревожно-мнительными, демонстративными (истерическими), реже -- с авторитарно-напряженными (эпилептоидными) чертами характера. Людям с тревожно-мнительными чертами характера свойственны постоянная готовность к тревоге по любым поводам, постоянные опасения за свое здоровье и здоровье своих близких. Естественно, что соматическое заболевание для них -- почти катастрофа: а вдруг болезнь не пройдет, перейдет в хроническую форму? может, врач ошибся или скрывает от меня истинное положение дел, и все гораздо серьезнее? О, вдруг это закончится летальным исходом? и т. д. Эти пациенты иногда, «на всякий случай» или специально могут преувеличивать свои жалобы, чтобы с ними «повнимательнее разобрались». Они также склонны тревожно прислушиваться к себе, к своим самым незначительным ощущениям. Такие больные нуждаются в успокоении, от них нельзя «отмахиваться» -- это только усилит их страхи и осложнит течение заболевания. У них, как правило, лабильная вегетососудистая система, которая легко отвечает на нервные перегрузки колебаниями артериального давления, частоты сердечных сокращений, появлением экстрасистол. Измерять артериальное давление у них надо не сразу по приходе в кабинет, а после хотя бы короткой успокаивающей беседы и по возможности не фиксируя их внимание на этой процедуре. Иначе давление может повыситься, что будет отражать только тревожное состояние пациента, а не являться симптомом соматической болезни. Подобные личности склонны к позерству, театральной рисовке, стремлению «не быть, а казаться»; они тpeбyют к себе особого отношения, склонны к нарочитым преувеличениям, эгоцентризму ярким, бурным во внешних проявлениях, но непостоянным и неглубоким эмоциям. Гипернозогнозия у них обычно формируется по механизмам «вторичной выгоды», «бегства в болезнь» -- больной с помощью болезни решает свои внутренние или межличностные проблемы (например, откладывается решение тяжелого семейного конфликта, он как бы говорит окружающим: «Не трогайте меня, я больной!»). Какие бы чувства ни вызывали подобные проявления у медицинского работника, вести себя он все-таки должен корректно. Нельзя поддаваться истерическим npоявлениям, и окружать такого больного особой заботой (это приводит обычно лишь к усилению демонстративности), в то же время ни в коем случае не стоит игнорировать жалобы, так как мотивы такого поведения бессознательны и «вторичной выгоды» пациент не осознает; кроме того, наличие истерических черт характера и истерических преувеличений само по себе совершенно не исключает существования действительно серьезной соматической патологии. У личностей с обстоятельным, тугоподвижным, вязким, авторитарным мышлением гипернозогнозия может формироваться и по механизмам так называемых «сверхценных oобразований». Для этих людей характерны повышенная требовательность к окружающим, нежелание считаться с их мнением, эгоизм, обидчивость, подозрительность. Разубедить их нелегко, здесь надо пользоваться жесткими «наукообразными» аргументами; конечно, это дело врача, но и медсестра должна ему всемерно в этом помогать. Если больной плохо поддается разубеждению, не меняет своего поведения, несмотря на отсутствие объективных признаков болезни (данные клинического и параклинических исследований), может потребоваться консультация психотерапевта. При направлении больного на такую консультацию и врач, и сестра должны быть крайне тактичны. У пациента ни в коем случае не должно создаться впечатления, что его принимают за притворщика-симулянта, не оценивают тяжести его состояния или считают «сумасшедшим Нужно объяснить ему, что от различных нервных расстройств часто страдают не меньше, а даже больше, чем от физических болей, и что обращение к психотерапевту говорит не о сумасшествии, а о наличии серьезных эмоциональных невротических проблем, с которыми можно справиться в результате грамотного лечения, которое должен проводить квалифицированный специалист. Анозогнозия -- наоборот, активное отрицание болезни, недооценка очевидного, приписывание имеющихся симптомов случайным обстоятельствам или другим, не серьезным, заболеваниям. Анозогнозия наблюдается при постепенном, медленном развитии болезни, без ярких, пугающих проявлений (например, при хроническом туберкулезе легких). Анозогнозическая внутренняя картина болезни формируется у личностей стеничных (сверхуверенных в себе), гипертимных (склонных к приподнятому, эйфорическому настроению), а также у легкомысленных людей. При работе с такими пациентами необходимо настаивать на обязательном, регулярном посещении лечебных процедур, подчеркивая их важность, объяснять возможность различных осложнений при недобросовестном отношении к лечению, делая акцент на том, что неблагоприятное течение заболевания или появление осложнений существенно снизит способность пациентов к социальному функционированию. Больных этой категории иногда не грех даже немного напугать, сгустив краски, однако очень осторожно, дабы не вызвать обратной, гипернозогнозической реакции. Пациенты старческого возраста нуждаются в особом внимании. Такие возрастные психические изменения, как снижение памяти, внимания, снижение подвижности психики в целом, ухудшение процессов приспособления психики к новым требованиям, эмоциональная лабильность, заострение характерологических черт, психологические проблемы (например, связанные с перенесенными утратами, ограничениями, чувством одиночества, покинутости, с «конфликтом поколений») делают их особенно уязвимыми для негативных психологических влияний. Пациент, нуждающийся в сестринском уходе и получающий его, -- это, прежде всего человек, личность, характеризующаяся определенными особенностями. Психологически комфортный климат обладает мощнейшим лечебным воздействием -- об этом надо помнить и медсестрам, и младшему медицинскому персоналу, и медрегистраторам, потому что, как и театр, поликлиника начинается с вешалки.