Методы и виды психотерапии в общей врачебной практике

Реферат

Методы и виды психотерапии в общей врачебной практике

Методы краткосрочной психотерапии

Понятие краткосрочной психотерапии

В последние годы вокруг вопроса о краткосрочной психотерапии идет оживленная дискуссия. Она вызвана тем обстоятельством, что интенсивность жизни постоянно возрастает, предполагая сокращение времени, которое необходимо для получения лечебного эффекта. В уменьшении количества лечебных сеансов заинтересованы прежде всего пациенты и страховые компании, оплачивающие их счета. Данное обстоятельство побуждает психотерапевтов активно изыскивать средства эффективного краткосрочного лечения. Однако возможность сокращения лечебного курса всегда лимитирована теоретическими основами и методологическими особенностями того или иного направления. Поэтому не должно удивлять, что разные авторы вкладывают в понятие краткосрочной психотерапии разное содержание. Это касается и временнил х характеристик, и интенсивности применяемых техник, и объема решаемых проблем. Само понятие краткосрочности весьма относительно: так, например, то, что краткосрочно для психоаналитической терапии, может представляться крайне долгосрочным для некоторых видов гештальт-терапии и тем более для терапии, опирающейся на гипносуггестию. Применительно к практике ВОП краткосрочной допустимо считать такую психотерапию, при которой основной лечебный эффект может быть получен в пределах от одного до полутора-двух десятков врачебных сеансов продолжительностью от получаса до часа. При этом в одних случаях сеансы можно проводить с частотой в считанные дни, в других курс может быть растянут на месяцы.

Показания и противопоказания к краткосрочной психотерапии

Краткосрочная психотерапия показана в тех случаях, когда психогенный фактор достаточно очевиден, когда он является основным для патологической системы, а характер когнитивных, эмоциональных и связанных с ними соматических нарушений допускает возможность сравнительно быстрой радикальной не только психологической, но и социальной перестройки. ВОП должен реалистично оцепить перспективу такой всесторонней реорганизации и, если она практически невозможна в рамках краткосрочной психотерапии, ориентировать лечебный процесс на «долгосрочную технологию». Во всяком случае, дело обстоит именно так с больными, нуждающимися не только в изменении взаимоотношений с микросоциальной средой, но и в реконструкции личности. Их следует направлять на лечение к психотерапевту, т. е. к врачу, специализирующемуся на решении подобного рода задач.

Что касается противопоказаний к краткосрочной психотерапии, то пациенты, имеющие множество взаимосвязанных проблем или же испытывающие выраженную тревогу и беспокойство, -- не самые адекватные кандидаты для такого лечения. Оно не подходит и для тех, кто убежден в физической природе своего страдания или же скептически относится к психотерапии. Такие пациенты, как правило, отказываются признать, что им нужна психологическая помощь. По этой причине оказание ее возможно лишь в течение длительного времени.

Один из специалистов в области краткосрочной психотерапии, А. Lazarus (1976), создатель метода краткосрочной мультимодальной психотерапии, указывает на существование 8 слагаемых проблемы, которые психотерапевт должен проработать, чтобы получить необходимый лечебный эффект:

«противоречивые, или амбивалентные, чувства или реакции пациента;

«неадаптивное поведение;

«дезинформация (ложные когниции);

«недостаток сведений, опыта;

«межличностное давление;

«физиологические дисфункции;

«внешние стрессоры;

«психотравматический опыт

«Мне редко попадались пациенты, -- пишет он, - у которых не проявлялись бы первые пять проблем. У каждого есть, по крайней мере, одна или две из них. Что-то нарушено, что-то отсутствует, что-то вызывает амбивалентные чувства. Точно так же все мы плохо информированы об определенных предметах или факторах, и в большей или меньшей степени каждый испытывает недостаток в определенных умениях и значительном объеме информации (иными словами, какие-то знания нам в настоящий момент недоступны). Что касается межличностного давления и требований со стороны окружающих, то только отшельник имеет шанс избежать их, но полная и абсолютная социальная изоляция, совершенно очевидно, не является правильным решением; к тому же опыт взаимоотношений с другими людьми совершенно необходим для личности. Если налицо какие-то биологические нарушения или же возникают подозрения в их существовании, требуется тщательное медицинское обследование. По моему опыту, когда частью проблемы являются внешние стрессоры или серьезные травматические события, необходимо принимать их во внимание, и в этом случае эффективность краткосрочного вмешательства значительно снижается. Жертвы острых травматических событий обычно нуждаются в социальной и общественной поддержке в дополнение к специфическому психотерапевтическому вмешательству» (Lazarus А., 2001).

Методы краткосрочной психотерапии, использование которых возможно в общей врачебной практике

Поскольку поиск краткосрочных форм психотерапии осуществляется давно, существует множество лечебных технологий, которые либо уже своим названием относятся к данной категории, либо могут быть отнесены к ней по своей сути. Фактически краткосрочные методы есть во всех основных направлениях современной психотерапии. Однако в практике ВОП возможно использование только таких методов, реализация которых не требует глубокой и детальной проработки клинико-психологического материала, предполагающей наличие психотерапевтической квалификации. Так что подходящие методы можно с известной долей условности представить в виде трех групп:

«методы релаксации;

«методы когнитивно-поведенческой психотерапии;

«методы пшносуггесл ивиой психотерапии.

Дополнительными критериями для отбор;.) пациентов на краткосрочную психотерапию может служить набор условий, предложенных автором краткосрочной психодинамической модели психотерапии Р. Е. Зинеоя (1979), которые можно выделить уже в ходе- первого интервью. Прежде всего, это достаточно высокая мотивация, помимо этого -- уровень интеллекта выше среднего, наличие как минимум одних значимых отношений сдругим на протяжении жизни индивида, эмоциональный кризис, способность взаимодействовать с консультирующим психиатром и говорить о своих чувствах, мотивация на интенсивную работу во время психотерапии, наличие специфической ведущей жалобы.

Следующие признаки могут помочь более точно оценить мотивацию пациента:

1) способность признать, что симптомы имеют психологическую природу или часть симптомов имеют психологическую природу:

2) тенденция признания наличия эмоциональных трудностей; 8) желание активно участвовать в ситуации лечения;

любопытство и желание понять самого себя;

желание изменить себя;

ожидания реалистичных результатов лечения.

Необходимо, чтобы пациент и психотерапевт достигли соглашения относительно цели терапии: «Психотерапия всегда представляется пациенту как совместное предприятие, где пациент обучается техникам разрешения проблем... Если достигается соглашение относительно сферы конфликта, то возможно дальнейшее проведение психотерапии».

Одним из основных условий применения того или иного ж-года психотерапии может считаться хорошее владение специалистом основными техниками и приемами. Преимущество краткосрочных методов заключается не только в коротком курсе лечения, но и в возможности для специалиста быстрее овладеть основами метода. При этом важно помнить, что ни один из них не является панацеей и может применяться лишь в деятельности ВОП. Предпочтение должно отдаваться, прежде всего, психотерапевтической работе, направленной на уменьшение симптоматики, предотвращение ипохондризации пациентов, и профилактики, вторичной невротической переработки.

Методы релаксации

Релаксация (лат. relaxatio -- расслабление). В основе эффективности этих методов лежит известная связь между напряжением мышц и нервно-психическим напряжением. Они образуют две группы: методы аутогенной релаксации (вызываемой пациентом самостоятельно) и методы интерактивной релаксации (возникающей при взаимодействии с врачом, компьютером или специальным устройством, обеспечивающим биологическую обратную связь). Деление на аутогенные и интерактивные релаксации, безусловно, весьма относительно, так как, во-первых, самостоятельным занятиям аутогенной релаксацией всегда предшествуют занятия с врачом, сеансы гетеротренинга; во-вторых, эффективность самостоятельных занятий во многом определена характером взаимодействия, сложившегося между врачом и пациентом. Поскольку на освоение навыков релаксации уходят месяцы, относить релаксационные методы к краткосрочной терапии можно лишь весьма условно -- с учетом того, что большую часть тренировок пациенты могут осуществлять самостоятельно.

Методы аутогенной релаксации

К методам аутогенной релаксации относятся: прогрессирующая мышечная релаксация по Е. Тасокоп, аутогенная тренировка, медитация, контроль дыхания. Все это -- достаточно эффективные средства не только сглаживания и ликвидации клинических проявлений стресса, но и профилактики таких проявлений. Последовательное освоение пациентом общих навыков релаксации имеет терапевтическое значение при стрессовых состояниях по нескольким причинам:

1. С физиологической точки зрения релаксация является полной противоположностью симпатической стрессовой реакции и на определенное время может вызвать состояние, характеризующееся общим понижением психофизиологической активности. Такой эффект опосредован парасимпатической нервной системой. В обстоятельствах же стресса умеренная активация вагоинсулярного аппарата способствует нормализации состояния в целом.

Применение релаксации 1-2 раза в день в течение нескольких месяцев может вести к понижению активности лимбической и ги-поталамической областей. Этим, видимо, объясняется то, что пациенты, занимающиеся релаксацией регулярно, сообщают об уменьшении у них общей тревожности. А это, безусловно, полезная тенденция, означающая снижение риска испытывать чрезмерное психологическое и физиологическое возбуждение в стрессовой ситуации.

Часто отмечаются позитивные сдвиги в структуре личности пациентов, использующих релаксационные методы в течение продолжительного времени. Самым заметным из них является повышение степени интернальности в поведении, развитие более адекватной самооценки.

Большое влияние на исход лечения методами аутогенной релаксации оказывают индивидуальные особенности пациентов: к патологическим проблемам одних они подходят «как ключ к замку», в то время как у других эти же методы могут приводить к определенным побочным эффектам.

До последнего времени считалось, что методы аутогенной релаксации представляют собой совершенно безопасную форму терапевтического вмешательства. Однако по мере роста их популярности был установлен ряд негативных побочных эффектов. Так, С. 5. Еуеггу и К. Козепы (1985) описывают 5 основных типов побочных эффектов:

1. Утрата контакта с реальностью. Этот тип нарушений, характеризующийся развитием необычных соматических ощущений, острых галлюцинаторных переживаний, деперсонализации и бреда (обычно параноидного типа), может возникать у больных с аффективными психозами или психозами с нарушениями мышления. Поэтому методы, вызывающие глубокую релаксацию, не рекомендуется использовать также для лечения больных, склонных к чрезмерному фантазированию 2. Изменение реакции на лекарственные препараты. Индуцирование у пациента состояния, определяемого активностью парасимпатической нервной системы, может изменить действие лекарственного препарата или химического вещества. Особое внимание надо обращать на больных, принимающих инсулин, холинэргические, а также седативио-снотворные или сердечно-сосудистые препараты.». В таких случаях систематическое применение релаксации может в конечном счете привести к устойчивому изменению (чаще -- снижению) доз принимаемых препаратов.

3. Панические состояния. Панические реакции характеризуются высоким уровнем тревоги, связанной с ослаблением поведенческого контроля при релаксации, проявляются в частичной утрате чувства безопасности, а в некоторых случаях и в появлении сексуально окрашенных эмоций. При работе с такими пациентами "желательно использовать конкретный релаксационный метод (например, нершю-мышечную релаксацию), а не более абстрактный подход (такой как медитация).

4. Преждевременное высвобождение вытесненных представлений. Нередко в состоянии выраженной релаксации в сознание пациента проникают глубоко вытесненные мысли и эмоции. Хотя в некоторых психотерапевтических школах такие реакции рассматриваются как желательные, они могут быть восприняты пациентом как носящие деструктивный характер, будучи неожиданными или слишком интенсивным и. для того, чтобы конструктивно работать с ними на данном этапе терапевтического процесса. Прежде чем применять релаксационные методы, психотерапевт должен проинформировать пациента о возможности появления таких представлений, оказать помощь пациенту, если подобные явления возникнут.

5. В некоторых случаях применение релаксационных методов в терапевтических целях может вызывать чрезмерное снижение уровня психофизиологического функционирования пациента. В результате этого могут наблюдаться следующие феномены: «состояние временной гипотензии. Прежде чем применять релаксационные методы, психотерапевту следует знать, каково артериальное давление пациента в состоянии покоя; если оно ниже 90/50 мм рт. ст., должны быть приняты меры предосторожности. Головокружение и обморок можно предотвратить, если предложить пациенту открыть глаза, потянуться и оглядеть комнату при первых признаках головокружения. Необходимо также попросить его подождать 1-3 мин, прежде чем вставать после сеанса релаксации; состояние временной гипогликемии. Глубокая релаксация оказывает на некоторых людей инсулиноподобное действие и может вызвать у них гипогликемическое состояние, если пациент предрасположен к реакции такого рода или если он не поел в этот день как следует. Это состояние может продолжаться до тех пор, пока пациент не примет пищу.

Методы аутогенной релаксации широко используются ввиду их эффективности и кажущейся простоты применения. И хотя нежелательные побочные эффекты наблюдаются редко, эти методы не являются абсолютно безопасными. Поэтому врачу следует со всей ответственностью подходить к их применению.