Пульс у детей и пульсация

Реферат

на тему: Пульс у детей и пульсация

Сфигмограмма пульса (флебограмма). Для записи пульса служит стеклянная воронка от 2 до 4 см в диаметре, которую приставляют к шее над правой ключицей, между ножками, на место наибольшей пульсации яремных вен. Воронку при помощи плотной резиновой трубки соединяют с приемником записывающего прибора. Ом (Опт) рекомендует вместо воронки пользоваться легким рычагом, изогнутым под прямым углом; один конец рычага приклеивают к коже, а к другому прикрепляют маленькое зеркало, отражающее световой луч.

Кривая пульса состоит из трех главных волн: о, с и у.

Наиболее резко выраженной и важной волной пульса является о-волна, т. к. она зависит от сокращения предсердий; о-волна особенно важна для анализа аритмий. Она на 0,1--0,2 сек. предшествует появлению волны с, вызванной пульсом.

Следовательно, а-волна возникает в конце диастолы, когда желудочки расслаблены и в сердце не существует никаких других движений, кроме сокращения предсердий. Поэтому все исследователи согласны с тем, что а-волна есть выражение систолы предсердий. Однако механизм происхождения а-волны до сих пор вызывает споры. Одни авторы полагают, что во время систолы предсердий устье полых вен закрывается благодаря сокращению заложенных в них циркулярных мышечных волокон; тогда волна а есть результат застоя текущей к сердцу крови. Другие считают, что предсердие при каждой систоле выбрасывает кровь не только в желудочек, но и в устья полых вен. В таком случае волна а есть следствие обратного тока крови из предсердия в яремную луковицу. Согласно первому представлению всякое увеличение а-волны указывает на возрастание притока крови по направлению к сердцу. При втором предположении приходится думать об усиленных сокращениях предсердия. Анализ кривых при одновременном сокращении предсердий и желудочков (при узловых экстрасистолах, при блокаде сердца, при «предсердной закупорке», при тахикардии) указывает, что обратная волна крови из предсердий в полые вены существует, а всякий обратный ток крови равносилен застою. Следовательно, волна о есть и застойная и связанная с обратным током волна. Волна с есть передаточный пульс. Это легко доказать, т. к. начало восходящего колена е-волны точно совпадает с моментом появления пульса сонной артерии и в этот момент в сердце нет никаких других движений, которые могли бы вызвать эту волну. Между а- и с-волна-ми есть небольшой зубец ук. Точный анализ его возможен только на кривых, записанных зеркальными капсулами Франка. Располагаясь между систолой предсердия (а-волна) и началом изгнания крови из желудочков совпадает с началом времени напряжения сердца.

Пульс зависит от изменения формы и положения сердца, наступающего в момент начала систолы, а также вследствие прогиба заслонок трехстворчатого клапана в сторону предсердий при нарастающем внутрижелудочковом давлении. Эти причины вызывают кратковременные изменения объема и давления в правом предсердии, сказываясь на кривой пульса в виде маленького г;А:-зубца. От вершины с-волны кривая пульса опускается, образуя х-понижение. Так как с-волна отражает передаточную пульсацию и не является истинной волной пульса, то начало х-пониження относится не к вершине с-, а к вершине а-волны. Волны с и г-А- лишь нарушают плавное дпастолпческое падение давления в яремных венах, когда вслед за сокращением предсердия расширяются и в них устремляется кровь.

На кривых пульса больных с полной блокадой сердца, когда работа предсердий не связана с работой желудочков, легко заметить, что там, где предсердие сократилось независимо от желудочка, за волной а следует небольшое х-понижение, там же, где за систолой предсердия через нормальный интервал следует сокращение желудочков, имеется глубокое понижение кривой. Поэтому х-понижение можно расчленить на две части, из которых первая -- от а до Vк -- есть следствие диастолы предсердий, а вторая -- от як до конца -- вызвана систолическим оттягиванием вниз атриовентрикулярной границы и падением внутригрудного давления вследствие выталкивания сердцем крови. Точка наибольшего понижения кривой совпадает с концом систолы.

К концу систолы влияние вышеупомянутых причин, вызывающих понижение кривой, прекращается. С периферии в яремную вену подходят новые массы крови, и кривая снова поднимается вверх. Этот подъем носит название г-волны, которая, таким образом, есть выражение застоя крови в предсердиях. На средине восходящего колена г'-волны имеется маленький зубец я , который по времени (захлопывание полулунных клапанов) совпадает с вырезкой пульса, следовательно, есть результат колебаний, проведенных от расположенной рядом. Седловидное расщепление вершины у-волны также вызвано колебаниями от захлопывания полулунных клапанов аорты, проведенными из сердца по венной системе. Разновременное появление колебаний от захлопывания полулунных клапанов указывает, что волны по венной системе распространяются медленнее, запаздывая по сравнению с артериальной системой в среднем на 0,06 сек. Чем сильнее застой в венах, тем более выражена г-волна, однако диагностического значения этот симптом не имеет.

В начале диастолы створчатые клапаны открываются, кровь из предсердий устремляется в желудочки, давление в яремной вене падает, и кривая пульса снова опускается. Это второе понижение называется -понижением. Наиболее низкая точка его соответствует средине диастолы. К концу диастолы вены снова наполняются, и кривая пульса поднимается. Этот подъем бывает выражен не всегда. Чем дольше длится диастола, тем лучше выражена х-волна, т. е. вторая, или диастолическая, застойная волна. Таким образом, с систолой желудочков совпадает наиболее низкая точка кривой. Поэтому нормальный пульс называется отрицательным.

При недостаточности трехстворчатого клапана сердце при каждой систоле выбрасывает в верхнюю полую вену большую обратную волну крови, и на кривой пульса на месте ее понижения образуется высокая волна. Такой же положительный пульс с высокой волной на месте х-понижения может появиться при недостаточности митрального клапана с одновременным дефектом перегородки между предсердиями. Поэтому патологический пульс называется положительным. При мерцании предсердий исчезает предсердная волна а, и на кривой пульса остаются две волны с ж V. Если при этом существуют застойные явления, то расположенное между волнами с и V х-понижение сглаживается, волна V увеличивается. По мере усиления застоя волна V становится все больше и, наконец, сливается с волной с, образуя одну высокую волну V на месте х-понижения, и пульс, становится положительным. При стенозе правого венозного отверстия наблюдается высокая пресистолическая а-волна.

Предсердные экстрасистолы сказываются на кривой пульса в виде излишних а-волн, которые бывают особенно велики, если систола предсердия возникает одновременно с систолой желудочков. Тогда предсердие, не имея возможности опорожнить содержимое в желудочек, выбрасывает в верхнюю полую вену большую волну крови, и на кривой пульса появляется высокая волна а--так наз. предсердная закупорка. Желудочковые экстрасистолы дают внеочередную с-волну. Внеочередные а- и с-волны совпадая с той или иной очередной волной пульса, суммируются и дают необычайно большие подъемы. После введения в клинику ЭКГ диагностическое значение пульса стало второстепенным.

Печеночным пульсом называют толчкообразные ритмические увеличения и уменьшения объема печени под влиянием меняющегося наполнения печеночных вен. Печеночный пульс возникает почти исключительно под влиянием обратной волны крови из правого желудочка в нижнюю полую вену при недостаточности трехстворчатого клапана. Не следует смешивать с истинным печеночным пульсом толчкообразные смещения печени, возникающие под влиянием ударов со стороны гипертрофированного сердца или брюшной аорты. Для правильной оценки явления кладут левую руку на область печени сзади, а правой рукой надавливают на область правого подреберья, где расположена пульсирующая и всегда в этих случаях увеличенная печень. При истинном печеночном пульсе исследующий будет ощущать ритмические увеличения и уменьшения печени. Кроме недостаточности трехстворчатого клапана, печеночный пульс может наблюдаться также при недостаточности митрального клапана с дефектом перегородки между предсердиями. Печеночный пульс является ценным диагностическим признаком недостаточности трехстворчатого клапана.

Пульс у детей. Первые указания об исследовании пульса у детей были опубликованы Пипером, отрицавшим диагностическое значение пульса в раннем детском возрасте, придавая исследованию пульса относительное значение лишь у более старших детей. Фогель подчеркивал трудность исследования пульса у детей. Однако в 1879 г. Таннер и Медоуз указали на несомненное диагностическое значение пульса при некоторых заболеваниях.

Изучение пульса у детей началось значительно позднее, чем у взрослых. Произвести запись пульсовых колебаний с помощью сфигмографа в старшем детском возрасте удалось Бушю. Озанам произвел запись и изучение сфигмограмм у детей разных возрастов, начиная с рождения. И. В. Троицкий (1900) на основании многочисленных исследований пришел к выводу о значительной ценности детской сфигмограммы. П. П. Эминет (1908) обобщил все предшествующие данные по изучению пульса у детей.

Исследование пульса у детей, так же как и у взрослых, производят, как правило, на лучевой артерии. Но у детей раннего возраста, особенно первого года жизни, подсчет пульсовых колебаний нередко представляет определенные трудности, поэтому удобнее для подсчета числа сердечных сокращений пользоваться аускультациеи тонов сердца. В некоторых случаях у маленьких детей более удобно исследовать пульс на височной артерии. Частота пульса определяется точнее, когда ребенок находится в полном покое. В первые годы жизни таким состоянием является сон. Пульс у детей характеризуется большей частотой, чем у взрослых. Это объясняется интенсивным обменом веществ у ребенка, быстрой сокращаемостью сердечной мышцы и меньшим влиянием блуждающего нерва.

И. А. Аршавский, В. В. Ефимов и др. указывают, что в первые месяцы жизни превалирует симпатическая иннервация сердца. Повышенная потребность в крови тканей растущего организма обеспечивается увеличением минутного объема сердца, но последний нарастает не за счет увеличения ударного объема, а в результате учащения сердечных сокращений.

Наибольшая частота пульса (120--140 ударов в мин.) наблюдается у новорожденных. По данным А. Ф. Зеленского, на второй-третий день жизни у доношенных детей отмечается замедление пульса на 4--12 ударов в 1 мин. По А. Ф. Туру, уменьшение числа сердечных сокращений в этот период доходит до 80--70 в 1 мин. К концу первой недели пульс устанавливается в пределах 120--140 в 1 мин.; для новорожденных характерна эмбриокардия: систола составляет 54,5% всего пульсового периода, у более старших грудных детей она равна 62,2%. С возрастом частота пульса постепенно уменьшается.

У девочек всех возрастов пульс чаще, чем у мальчиков, на 2--6 ударов в 1 мин. Наибольшая разница отмечена в препубертатном и пубертатном (14--17 лет) периодах (А. Б. Воловик). Для детского возраста характерна лабильность пульса. Тахикардия легко возникает при сосании, крике, волнении, мышечных упражнениях, незначительном повышении температуры тела, после еды. Подчеркивая большую изменчивость пульса у детей раннего возраста, Н. П. Гундобин указывает, что отклонение от нормы на 10--12 ударов нельзя считать патологией, к последней можно отнести только разницу в 20--30 ударов. Такие резкие колебания зависят от недостаточного торможения в связи с особенностями центров последнего в этом возрасте (Э. Э. Гартье и Н. П. Гундобин). Во время сна частота пульса уменьшается на 20 и более в 1 мин. Гельбрюгге, Ланге и Рутенфранц, наблюдая пульс у 51 ребенка в течение 345 дней, установили колебания его частоты на протяжении дня. Они отметили, что у школьников наибольшая частота пульса бывает утром между 7 и 10 часами и во второй половине дня -- около 17 часов. Ночью наблюдается снижение частоты пульса, наиболее выраженное от 19--24 часов. Затем частота пульса до 5 часов утра постепенно нарастает.

М. Б. Кулиева, А. Л. Сахновский ц Н. В. Крацева приводят данные об учащении пульса при повышении температуры воздуха и замедлении пульса при понижении температуры. Е. В. Ткаченко отмечает зависимость пульсовых колебаний от барометрического давления. Отношение частоты дыхания и пульса у детей равно 1:3,5--1:4.

В детском возрасте даже при отсутствии каких-либо заболеваний часто наблюдаются неправильности пульса. В большинстве случаев это синусовая, респираторная аритмия, при которой на вдохе частота сердцебиений увеличивается, на выдохе -- уменьшается. Это обусловлено рефлекторными влияниями с рецепторов легких и полых вен на центр блуждающего нерва. Выявляется такое нарушение ритма чаще во сне при замедлении пульса. По данным И. С. Бомштейна, дыхательная аритмия встречается у 6,8% девочек и у 5,9% мальчиков. Частота аритмий значительно возрастает в периоде полового созревания: у девочек 13-- 17 лет они составляют 12%, у мальчиков-- 10%. Кроме респираторной аритмии, встречаются и другие виды нарушения сердечного ритма.

Характер сфигмограммы с возрастом меняется. У новорожденных она характеризуется волнистостью, малой высотой пульсовых волн и отсутствием подъемов на нисходящем колене кривой (монокротизм). К 14 годам на сфигмограмме становится выраженным дикротический подъем и характер кривой постепенно приближается к сфигмограмме взрослых. Изучение характера пульсовых колебаний имеет существенное значение в оценке состояния сердечно-сосудистой системы. Учащение пульса имеет место при гипертиреозах, эндо- и миокардитах, перитонитах, в начальном периоде скарлатины и других инфекционных заболеваний. Повышению температуры тела на 1° соответствует учащение пульса на 15--20 ударов в 1 мин. (А. Ф. Тур). Однако для отдельных хирургических заболеваний (острый аппендицит, непроходимость кишечника) у детей характерно расхождение пульса с температурой: при относительно небольшом повышении температуры отмечается значительное учащение пульса. Брадикардия наблюдается у детей с тяжелыми формами гипотрофии, при уремии, повышении внутричерепного давления, болезни Боткина, брюшном тифе. В определенных случаях имеет место замедление пульса и при миокардитах.

Слабый пульс, обычно сочетающийся с тахикардией, указывает на наличие сердечной слабости и снижение кровяного давления. Напряженным пульс бывает при повышении артериального давления. В детском возрасте это наблюдается чаще всего при нефритах.

Исследование периферических артерий представляет важные данные для диагноза некоторых врожденных пороков сердца. При коарктации аорты пульс на артериях нижних конечностей ослаблен или совсем отсутствует, на верхних же конечностях пульс нормальный или даже напряжен. В некоторых случаях коарктации аорты и незаращения артериального протока отмечается разное наполнение пульса на лучевых артериях

ПУЛЬСАЦИЯ -- местные толчкообразные колебания стенок кровеносных сосудов, сердца и прилегающих к ним тканей, вызываемые сердечными сокращениями. Пульсация, видимая при внешнем осмотре или осязаемая при пальпации больного, может быть обусловлена как физиологическими, так и патологическими процессами. Патологическая пульсация с определенной локализацией имеет важное диагностическое значение и может явиться одним из основных или дополнительным симптомом, указывающим на различные заболевания органов грудной клетки и, в первую очередь, на поражение сердечнососудистой системы. Особого внимания заслуживает видимая и пальпируемая, а иногда и регистрируемая графически при сфигмографии и флебографии патологическая пульсация в области грудной клетки (пульсация сердца и сосудов), надчревная и печеночная пульсация; периферическая пульсация имеет меньшее значение.

Пульсация в области грудной клетки зависит от изменений в сердце или окружающих его органах. Заболевания органов дыхания и изменение расположения диафрагмы ведут к более или менее резкому смещению сердца, которое при одностороннем увеличении давления в плевральной полости смещается в противоположную сторону, при индуративных процессах в легком -- в сторону пораженного легкого, а при изменении уровня стояния диафрагмы -- вверх или вниз. В этих случаях необычная пульсация в области грудной клетки при здоровом сердце связана главным образом со смещением сердечного и верхушечного толчка. Верхушечный толчок может определяться слева до III межреберья (при сильном сморщивании левого легкого, слишком высоком стоянии диафрагмы), в III, IV и V межреберье за левой сосковой линией (при скоплении жидкости или газа в правой плевральной полости), справа в IV и V межреберье по краю грудины (при сморщивании правого легкого, при левостороннем пневмо- или гидротораксе, при врожденной декстрокардии). Опущение диафрагмы вследствие эмфиземы легких или понижения давления в брюшной полости ведет к смещению верхушечного толчка вниз и несколько вправо. При сморщивании верхней доли правого легкого во II межреберье справа у края грудины можно определить пульсацию аорты; при обширном сморщивании обоих легких вследствие обнажения большой поверхности сердца будет видна разлитая пульсация всей области сердца.

Более существенна для диагноза патологическая пульсация, вызываемая заболеваниями сердца или крупных сосудов.

Сосудистая пульсация определяется в I и II межреберных промежутках. Выраженная пульсация аорты может быть обнаружена в I или II межреберье справа от грудины в тех случаях, когда верхний край правого легкого отодвинут от аорты вследствие рубцового сморщивания легкого или, чаще, из-за резкого расширения и особенно аневризмы восходящей части аорты. Пульсация аорты может определяться также в яремной ямке при склеротическом удлинении аорты (аортоэктазия) и при расширении или аневризме ее дуги. Эта пульсация прощупывается на дне яремной ямки и направлена снизу вверх, в отличие от пульсации в боковых частях ямки, вызываемой безымянной и левой сонной артериями. При аневризме безымянной артерии отмечается пульсация или «пульсирующая опухоль» в области правого грудино-ключичного сочленения. Пульсация легочной артерии может определяться I во II межреберье слева при сморщивании левого легкого или его края, прикрывающего артерию, а также при большом расширении легочной артерии вследствие гипертонии в малом круге кровообращения.

Патологическую пульсацию в области грудной клетки могут вызывать пульсирующие опухоли, соприкасающиеся с сердцем или с крупными сосудами; в редких случаях при эмпиемах плевры пульсация наблюдается на пораженной стороне (так наз. пульсирующая эмпиема), когда пульсаторные колебания сердца через экссудат передаются па грудную стенку.

На шее различают артериальную и венозную пульсацию. Видимая пульсацию сонных артерий наблюдается при усилении сердечной деятельности, при недостаточности аортальных клапанов (пляска каротид), аневризме аорты, гипертонии, базедовой болезни. Для диагностики особенно важна видимая и регистрируемая при флебографии пульсации яремных вен; в норме, в отличие от артериальной пульсации, она имеет медленный, волнообразный, разлитой характер и не прощупывается. При осмотре сидящего или лежащего пациента иногда можно видеть физиологическую пульсацию яремных вен -- три слабых колебания (волны) при каждом сокращении сердца. Эта пульсация называется пресистолической (отрицательный венный пульс), т. к. подъем венной пульсовой волны предшествует систоле желудочков. В патологических условиях пульсации яремных вен может быть как пресистолической, так и систолической (положительный венный пульс), синхронной с артериальным пульсом. Точный характер патологической пульсации вен определяется на флебограмме, а при осмотре обычно хорошо заметна более или менее выраженная пульсация в виде двух, чаще одной волны после сокращения предсердий (пресистолическая) или синхронно с систолой желудочков (систолическая). Набухание и интенсивная пульсация яремных вен всегда являются прямым подтверждением недостаточности сердца и значительного венозного застоя крови в большом круге. Наиболее характерна систолическая пульсация яремных вен с одновременной резкой систолической пульсации увеличенной печени при недостаточности трехстворчатого клапана. Такая пульсация отчетливо определяется и при других заболеваниях сердца, ведущих к сильному застою крови (мерцательная аритмия, слипчивый перикардит, поздние стадии «легочного» сердца). Пресистолическая пульсация вен с высокой, а иногда гигантской волной «ал наблюдается при полной блокаде сердца; в этих случаях на шейных венах периодически появляются резкие пульсовые подскоки во время случайного совпадения сокращений предсердий и желудочков, сопровождающегося «пушечным тоном» Н. Д. Стражеско. Пресистолическая пульсация бывает также при стенозе правого венозного отверстия (в случае отсутствия мерцания предсердий) параллельно с набуханием и пресистолической пульсации печени, иногда при атриовентрикулярном ритме и в некоторых случаях пароксизмальной тахикардии.

Видимая надчревная пульсация может быть обусловлена сокращениями сердца, пульсация брюшной аорты и реже пульсация печени, передающихся на брюшную стенку. Сердечная пульсация в этой области бывает видна при опущении сердца вследствие низкого стояния диафрагмы, а также при значительном увеличении объема сердца в результате расширения и гипертрофии его отделов, прежде всего правого желудочка. При ощупывании надчревная пульсация определяется наиболее отчетливо в фазе вдоха под левым реберным краем у мечевидного отростка.

Пульсация брюшной аорты локализуется по средней линии живота или несколько левее ее; в отличие от сердечной пульсации, она при глубоком вдохе становится менее отчетливой. Иногда видимая пульсация брюшной аорты наблюдается и в норме у истощенных или худощавых людей с тонкой и вялой брюшной стенкой; чаще она бывает при наличии в брюшной полости опухолей, соприкасающихся или спаянных с аортой (опухоли поджелудочной железы и забрюшинных лимфатических узлов), и в особенности при склерозе и аневризме брюшной аорты, одним из клинических симптомов которой и является пульсация. В этих случаях пульсация имеет экстенсивный характер.