Клиническая картина и лечение пульпита

Реферат

на тему: Клиническая картина и лечение пульпита

Иррадиацию болей принято считать признаком диффузного пульпита. Однако сопоставление клинической и гистологической картин показывает, что иррадиация болей может быть и при ограниченных пульпитов. Характерным дифференциально-диагностическим признаком диффузного пульпита считали болезненность при перкуссии. Однако подробное изучение этого симптома показало, что боли при перкуссии могут быть и при ограниченных острых пульпитов в результате сотрясения (коммоции) воспаленной пульпы, а не только вовлечения перицемента в воспалительный процесс. О вовлечении в воспалительный процесс перицемента можно с уверенностью говорить лишь при наличии боли при накусывании или надавливании на зуб. В этом отношении представляют интерес наблюдения Порта и Эйлера, отметивших, что если воздействовать на пульпу мышьяковистой кислотой, то большей частью исчезают и перицементитные боли. Это объясняется тем, что с прижиганием пульпы исчезает источник болей, возникающих при перкуссии. Не исчезают боли только в тех случаях, когда в воспалительный процесс вовлечен перицемент. Но особенно демонстративны случаи, когда прижигание пульпы производится с помощью диатермии: сразу же после коагуляции перкуторные боли исчезают.

Нет также достаточно четких и объективных критериев, позволяющих утверждать, что дифференциальная диагностика пульпита определяется формой и размером кариозной полости и наличием или отсутствием сообщения последней с пульповой камерой. Мало изучено течение пульпита при ретикулярной атрофии пульпы, т. к. клиническая картина воспаления пульпы в этих случаях бывает крайне смазанной.

Совершенно не изучена клиническая симптоматика при конкрементозе -- отложении солей кальция в пульпе. Некоторые авторы считают даже возможным выделять в отдельную форму. При конкрементозе в местах отложения солей микроскопически определяются участки хронического воспаления. Таким образом, диагностика пульпита на основании одного только болевого синдрома приводит к частым ошибкам, выявляющимся при сопоставлении клинических и патолого-анатомических диагнозов.

Существенную помощь для оценки состояния пульпы оказывает электродиагностика -. В начальной стадии острого, а также при фиброзном хроническом пульпитом электровозбудимость или нормальна, или нерезко понижена. С нарастанием процесса расплавления или распада ткани электровозбудимость постепенно падает. При гибели коронковой пульпы зуб начинает реагировать на токи от 60 ц,а и выше.

Реакция зуба на токи выше 100 ца свидетельствует о гибели и корневой пульпы. Таким образом, электродиагностика позволяет судить о степени тяжести и протяженности патологического процесса. Если пульпит сопровождается резко пониженной реакцией на электрическое раздражение, то попытки сохранить в таком зубе пульпу обычно обречены на неудачу. Нормальная электровозбудимость или незначительное ее понижение служит показанием для сохранения пульпы.

Обследование пульпы в тех случаях, где это возможно, играет существенную роль в уточнении диагноза.

Гангрена пульпы может быть частичной и полной. При частичной гангрене электровозбудимость понижена, но сохранена; при полной -- отсутствует. Таким образом, электродиагностика исключает необходимость исследования пульпы зондированием.

Очень важна для уточнения диагностики рентгенография околоверхушечной области. Очаг разрежения в области верхушки корня свидетельствует о хроническом диффузном пульпите с вовлечением в воспалительный процесс периапикальных тканей.

Лечение. На протяжении столетий единственным методом лечения зубов с воспаленной пульпой являлось удаление зуба или прижигание пульпы. До середины 19 в. прижигание производилось каленым железом, минеральными кислотами, хлористым цинком, едким кали, пепсином, постоянным током; после прижигания зуб пломбировался. Эти методы, помимо того, что причиняли мучительные боли, были крайне несовершенными, т. к. с их помощью прижечь полностью пульпу обычно не удавалось. В 1836 г. Спунер предложил некротизировать пульпу мышьяковистой кислотой. Этот метод широко применяют и в наст, время. Преимуществами этого метода являются значительно меньшая по сравнению с применявшимися до этого методами болезненность, более полноценное прижигание пульпы. При изучении микроскопической картины пульпы, подвергнутой действию мышьяковистой кислоты, отмечено, что в первую очередь поражается эндотелий капилляров. Наблюдается резкое расширение сосудов, в более крупных из них образуются тромбы, в более мелких часты разрывы, экстравазаты. Поражаются также нервные волокна. Клеточные элементы, в частности одонтобласты, более устойчивы к действию мышьяковистой кислоты. Мышьяк -- симпатико-тропный яд. Возможно, что в основе наблюдаемых морфологических изменений в пульпе лежит действие мышьяковистой кислоты на симпатические нервы сосудов пульпы.

Для прижигания применяют мышьяковистую кислоту в виде пасты, для чего к ней прибавляют ряд медикаментозных средств, обладающих анестезирующими, антисептическими и другими свойствами. Удобной оказалась мышьяковистая паста, приготовленная в смеси с тимолом и кокаином; при растирании их в ступке образуется маслянистая масса, в которую добавляют мышьяковистую кислоту.

Некоторые авторы (А. А. Анищенко и др.) считают, что мышьяковистую кислоту целесообразно дозировать (оптимальная доза 0,8 мг при весе наносимой на пульпу пасты в целом 3--6 мг); однако, как правило, пользуются эмпирически установленной дозой пасты-- «с булавочную головку».

Методика применения пасты следующая: после очистки кариозной полости от размягченного дентина пасту накладывают при центральных полостях соответственно рогам пульпы, а при апроксимальных полостях -- возможно дальше от десневого края. Хотя мышьяковистая паста проникает и через дентинные канальцы, однако там, где это возможно без особой болезненности, пасту лучше наложить на обнаженную пульпу, т. к. при вскрытой камере создаются условия для оттока воспалительного экссудата. При наложении пасты на дентинный покров нужно по возможности убрать кариозный дентин, через который мышьяковистая кислота просачивается плохо. Пасту изолируют повязкой из искусственного дентина. Особенно тщательно нужно следить за герметизмом повязки при апроксимальных и пришеечных полостях, т. к. мышьяковистая кислота, просочившись за десневой край, может вызвать некроз окружающих зуб тканей вплоть до некроза стенок альвеолы. Опытным путем установлено, что для прижигания пульпы в однокорневых зубах достаточно 24, а в многокорневых--48 час. Однако нередки случаи, когда через более короткие сроки наступает реакция со стороны перицемента и, наоборот, при более длительном воздействии мышьяковистой кислоты на пульпу никаких изменений со стороны не-рицемента отметить не удается.

Метод прижигания пульпы мышьяковистой кислотой имеет ряд серьезных недостатков. Наложение мышьяковистой пасты довольно часто связано с резкой болезненностью: через сравнительно короткий промежуток после наложения пасты нередко возникают сильные и длительные боли. За 1--2 суток пульпа в корневых каналах (особенно в непроходимых) часто не прижигается, а, наоборот, воспаляется и трудно поддается действию вторично наложенной пасты. Есть наблюдения, согласно которым у лиц, длительно принимавших мышьяковистые препараты, прижигания пульпы пастой не наступает.

В 1923 г. Фишер предложил метод лечения пульпита под местной анестезией. Многие советские авторы стали широко пользоваться этим методом. Однако наблюдающиеся осложнения [длительные кровотечения после удаления корневой пульпы, перицементиты образование гематом у верхушечного отверстия] привели к тому, что в основном метод почти не применяется.

Недостатки, связанные с удалением пульпы под анестезией, полностью устраняются, если для прижигания пульпы использовать диатермокоагуляцию. Сущность методики сводится к следующему. После соответствующей анестезии обрабатывают кариозную полость, вскрывают пульповую камеру, проводят ампутацию коронковой пульпы и приступают к коагуляции корневой пульпы. Пассивный электрод фиксируют на кисти, активным служит корневая игла. Острие последней помещают в устье канала, включают ток и медленно доводят иглу до верхушки корня, после чего при невыключенном токе электрод постепенно извлекают из канала. Когда острие иглы достигает устья, ток выключают. Длительность нахождения электрода в канале -- 3--4 сек. При правильно проведенной коагуляции корневая пульпа удаляется в виде белого тяжа. В многокорневых зубах пульпу коагулируют в каждом канале отдельно, причем для очень узких каналов надо пользоваться самыми тонкими корневыми иглами, чтобы добиться возможно более полной некротизации корневой пульпы (коагуляция ткани происходит лишь в непосредственной близости от электрода). При достаточном опыте и в случае наличия сообщения кариозной волости с пульповой камерой диатермокоагуляцию удается иногда произвести почти безболезненно и без анестезии. Включая ток на доли секунды, можно поэтапно прокоагулировать без боли всю пульпу. Следует, однако, твердо придерживаться правила: если коагуляция сопровождается болью, нужно обязательно произвести анестезию (введение анестезирующих веществ под давлением -- так называемая друканестезия -- в этих случаях обычно малоэффективно). Чтобы убедиться, полностью ли выключен подлежащий лечению зуб в результате анестезии, следует определить его электровозбудимость. Если пороговое ощущение возникает при токе выше 95--100 ца, то можно быть уверенным, что диатермокоатуляция будет безболезненна.

Как при некротизации пульпы мышьяковистой кислотой, так и при диатермокоагуляции прижечь пульпу в узких корневых каналах не удается (коагуляция ограничивается уровнем введения корневой иглы); это может обусловить возникновение через некоторое время так называемого остаточного пульпита, лечение которого связано с большими трудностями: необходимо расширить корневые каналы, что далеко не всегда возможно, не говоря уже о болезненности, с которой нередко связано расширение. Для прижигания пульпы в узких каналах целесообразно пользоваться электрофорезом йода (лучше всего 10% йодной настойки). Методика та же, что и электрофореза и корневых каналов при перицементитах. Электрофорез проводят под анестезией, что дает возможность безболезненно довести силу тока до 3--4 и позволяет лечение закончить в одно посещение. Для увеличения количества вводимого в корневые каналы йода надо через 10 мин. ватный шарик вновь смочить йодной настойкой. Если некротизации пульпы проводится без анестезии, электрофорез начинают с малой силы тока, пока не появится первое легкое ощущение. С введением йода в корневые каналы чувствительность пульпы постепенно снижается и силу тока можно понемногу прибавлять. В тех случаях, когда из широкого канала пульпа заведомо удалена, устье его следует прикрыть кусочком липкого воска; это позволит пропускать ток только через узкие каналы. Через 30 мин. обычно наступает коагуляция всей корневой пульпы. Об этом свидетельствует, что к концу процедуры через зуб можно безболезненно пропускать ток силой до 1,5--2,5 ца (при исследовании электровозбудимости полностью депульпирован-ный зуб реагирует на токи лишь 100 раз и больше). В тех случаях, когда за один раз пульпу не удается полностью некротизировать, лечение заканчивают в следующее посещение.

После некротизации пульпу удаляют полностью (экстирпационный метод) или только частично, оставляя ее нетронутой в корневых каналах (ампутационный метод). Применение того или другого метода лечения пульпита определяется степенью проходимости корневых каналов, возможностью их обработки. Удаление пульпы из корневых каналов производят с помощью пульпэкстрактора. После полного удаления пульпы каналы подвергают обработке антиформином с целью обеззараживания их и растворения неудаленных частей пульпы, высушивают спиртом, эфиром или струей нагретого воздуха и пломбируют.

Полное удаление пульпы приводит к нарушению питания дентина и эмали. Такие зубы теряют нормальный блеск, становятся менее полноценными, их перицемент лишается защитного барьера; если корневые каналы таких зубов полностью не обтурировать пломбировочным материалом, то инфекция, попадая через корневые каналы в периапикальные ткани, приводит к развитию ряда патологических процессов. В связи с этим вопрос о сохранении жизнеспособности корневой пульпы представляет большой интерес, тем более что в ряде случаев удалить эту пульпу практически невозможно. Впервые идею о сохранении жизнеспособной корневой пульпы выдвинул Витцель. Однако с течением времени стало очевидным, что сохранить жизнеспособность корневой пульпы не удается. Рано или поздно она погибает и становится источником инфекции периапикальных тканей. Неудачными оказались и попытки стерилизации или мумификации корневой пульпы. Предложенные для этого медикаментозные средства [паста Беннекена, основой которой явились формальдегид и тимол, камфорофенолйодоформная паста М. М. Чемоданова и др.], не достигая основной цели, в значительной своей части вызывали поражение перице-мента. Широкое распространение получил так наз. импрегнационный метод: оставшуюся в каналах пульпу пропитывают обезвреживающим раствором, способным глубоко продиффундировать в ткани зуба и переходить в твердое состояние, что ведет к обтурации микро- и макроканалов. Наиболее удобной для этих целей оказалась предложенная А. И. Евдокимовым модификация смеси Альбрехта, состоящая из формалина, резорцина и антиформина и обладающая свойством превращаться в плотную стекловидную массу.

Широко также используют модифицированный метод Хау -- импрегнация корневой пульпы осажденным металлическим серебром. Методы импрегнации страдают серьезными недочетами. Под влиянием жидкости Альбрехта коронка зуба окрашивается в коричневый цвет, а под влиянием серебра темнеет. Не достигается и полной обтурации корневых каналов. В частности, масса Альбрехта по мере уплотнения уменьшается в объеме и отстает от стенок канала; для устранения этого недочета прибегают к повторному введению жидкости, а на устья каналов накладывают пластинку асбеста, предварительно прокаленную на пламени и пропитанную массой Альбрехта.

Неудачный результат лечения пульпита ампутационным методом обусловлен прежде всего применением для некротизации пульпы мышьяковистой кислоты, что ведет к повреждению корневой пульпы, которая в конце концов погибает и становится очагом инфекции. Лучшие результаты достигаются при так наз. витальной ампутации пульпы, проводимой под проводниковой анестезией или обезболиванием закисью азота. Удалив коронковую пульпу и углубив вход в устье корневого канала, оставшуюся пульпу после остановки кровотечения (обычно с помощью перекиси водорода) покрывают индифферентными стерильными материалами или пастой с сульфаниламидами или антибиотиками; заканчивают лечение пломбированием. Широкое распространение получила паста, действующим началом которой является гидроокись кальция.

Подавляющее большинство авторов, разрабатывая методы лечения пульпита, исходило из широко распространенного положения, что не только воспаленная, но даже просто обнаженная пульпа представляет собой уже погибшую ткань. С 20-х годов 20 в. утверждается точка зрения, что пульпа обладает выраженной реактивной способностью и что старое положение о невозможности сохранить воспаленную пульпу должно быть пересмотрено. Постепенно стали разрабатывать методы, позволяющие не только сохранить случайно обнаженную пульпу, но и вылечить некоторые формы пульпита. Эти методы принято называть биологическими.

В 30-х годах 20 в. Хельнер предложил покрывать рану, образующуюся после экстирпации пульпы, опилками дентина подвергающегося лечению зуба. Я. И. Гутнер на основании лечения большого количества зубов с пульпитомпришел к заключению, что при соблюдении строжайшей асептики, особенно в момент покрытия раны дентинными опилками, и тщательного наблюдения за тем, чтобы опилки пришли в тесную связь с культей, пластическая функция пульпы продолжает проявлять себя в довольно значительной степени; процесс метаплазии пульпы в твердую ткань в присутствии дентинных опилок начинает проявляться уже через 2--3 недели. Наложенные на неинфицированную и не подвергнутую воздействию мышьяковистой кислоты корневую пульпу дентинные опилки не только приживают, но и действуют как биологические катализаторы, активируя окружающие индифферентные клетки пульпы. Исследование электровозбудимости также подтвердило, что корневая пульпа при этом методе лечения сохраняет свою жизнеспособность. Я. И. Гутнер считает, что неудовлетворительные результаты лечения, возможно, обусловлены неточностью в диагностике и погрешностями в методике лечения. Дальнейшее развитие метод получил в работах Мейера, Вехтера, Чамера, подтвердивших рентгенологически и гистологически, что под слоем дентинных опилок образуется барьер из твердых тканей, и пульпа под ним сохраняет свою жизнеспособность.

С внедрением в лечебную практику антибиотиков их стали широко применять и для лечения пульпита. Вскоре выяснилось, что число пульпитов, не поддающихся излечению этим методом, очень велико. Однако многие авторы приводят бесспорные случаи излечения пульпита этим методом (Т. Т. Школяр, С. И. Вайс и др.). Перспективность метода тесно связана с диагностическими возможностями. При гибели значительной части пульпы антибиотикотерапия положительного эффекта не оказывает. Немалую роль при этом играет определение в каждом отдельном случае чувствительности микрофлоры больного зуба к тем или инымантибиотикам.

К биологическим методам относится также лечение пульпита гидроокисью кальция. По мнению многочисленных сторонников этого метода, гидрат окиси кальция стимулирует пластические функции пульпы.

Лечение пульпита, возникших в результате травмы, зависит от состояния дентинного покрова пульпы и данных электродиагностики. При ненарушенном дентинном покрове пульпу часто удается спасти путем проведения поперечной гальванизации области корня соответствующего зуба или электрофореза с йодистым калием. Лечение проводят под контролем электродиагностики. Пониженная (но не снижающаяся) электровозбудимость при спокойной клинической картине не является показанием к трепанации зуба. При обнаженной пульпе лечение (сохранение всей или только корневой пульпы, полная ее экстирпация) определяется клинической картиной и групповой принадлежностью зуба, степенью доступности корневых каналов.

Переломы корня обычно сопровождаются воспалением пульпы. Удаление или сохранение таких зубов зависит от локализации перелома и клинической картины. Многие авторы показали, что очень часто отломки корня консолидируются или соединительной тканью (синдесмоз), или путем образования между ними своеобразной мозоли из остеодентина и остеоцемента. Однако такая консолидация отломков возможна при сохранившейся пульпе. В случае ее гибели лечение зуба сводится к пломбированию штифтом с цементом. Наиболее неблагоприятны в прогностическом отношении переломы пришеечнои трети корня из-за трудности фиксации зуба и возможности инфицирования пульпы через зубо-десневой карман. Переломы в приверхушечной трети являются бол ее. благоприятными. Пульпу при этом удается сохранить, ликвидировав воспалительный процесс электрофорезом с новокаином (электроды располагаются поперечно). Лечение проводят под контролем электродиагностики.

Лечение зуба с частичной гангреной пульпы сводится к осторожному удалению продуктов распада и последующему прижиганию сохранившейся части пульпы, для чего целесообразней всего воспользоваться диатермокоагуляцией; применение мышьяковистой кислоты или других прижигающих средств часто приводит к поражению перицементита. После удаления некротизированной пульпы из каналов и соответствующей их обработки зуб пломбируют. При узких и недоступных для расширения, а следовательно, и для механической и химической обработки, корневых каналах применяют импрегнационные методы; целесообразней назначить в этих случаях электрофорез с йодом. При тотальной гангрене применяют те же методы лечения, что и при хроническом перицементите.