Ортопедическое лечение параличей

Реферат

на тему: Ортопедическое лечение параличей

Истерические параличи глубоко отличны от органических и по своей сущности и по своей симптоматологии. Правда, эти параличи могут симулировать и периферический паралич, и гемиплегию, и параплегию, и моноплегию органического происхождения, однако сходство остается чисто внешним, и характерные признаки органического паралича, так наз. органические симптомы, при этом отсутствуют. Так, в случаях, напоминающих периферический паралич, атрофии если и бывают, то никогда не достигают большого объема, главное же -- никогда не сопровождаются качественными изменениями электровозбудимости, появлением реакции перерождения. При истерических параличах, симулирующих пирамидный паралич, отсутствуют такие типические симптомы, как рефлексы Бабинского, Россолимо и их гомологи, щадятся черепные нервы. При истерических параплегиях отсутствуют расстройства сфинктеров, часто сопровождающие органические параплегии и т. д. Ценные диагностические указания может дать при этом и анализ общего состояния и характера больного, равно как и анализ иных симптомов со стороны нервной системы (характер расстройств чувствительности и т. д.).

Причины развития органических параличей чрезвычайно различны. Паралич всегда является только симптомом болезни, а не самой болезнью. Любое поражение двигательных центров или путей нервной системы, какой бы причиной оно ни было вызвано, обусловливает его возникновение.

Прогноз определяется прежде всего причинным заболеванием. Если паралич зависит, например, от наличия опухоли где-либо в области двигательной системы, то паралитические расстройства будут нарастать вместе с ее ростом. Если дело идет о закончившемся процессе, напр. об остаточных явлениях гемиплегии после инсульта, то паралитические явления останутся. Но некоторые прогностические указания дает и анализ самого паралича как такового. Так, при периферическом параличе очень ценные указания в смысле прогноза может дать исследование электровозбудимости. При гемиплегии большое значение в этом смысле имеет анализ ее течения за первые недели или месяцы после инсульта. Отсутствие за это время сколько-нибудь существенных улучшений исключает надежду на восстановление двигательных функций и в последующем. Особое место в смысле прогноза занимает пароксизмальныи семейный паралич, при котором быстро возникающие паралитические явления длятся только несколько часов, исчезают, но затем вновь периодически повторяются через известные промежутки времени.

Лечение должно быть прежде всего причинным, т. е. быть направлено против основного заболевания: сшивание периферического нерва при его травматическом повреждении, специфическая терапия при гемиплегии, обусловленной специфическим эндартериитом, или при параплегии при сифилитическом миелите и т. д. Но нельзя пренебрегать и симптоматической терапией самого паралича как такового. При периферических параличах большое значение имеет электротерапия, фарадизация (если не угасла возбудимость на фарадический ток) или же гальванизация катодом по точкам, равно как и иная физиотерапия, особенно массаж и гимнастика (см. ниже); показана и бальнеотерапия -- грязи, сероводородные и радоновые ванны. При пирамидном параличе электротерапия большей частью оказывается бесполезной, а при очень часто существующей наклонности к развитию контрактур даже вредной. В начальных стадиях после инсульта большое значение имеет правильное положение парализованных конечностей, препятствующее возникновению укоротительно-пронаторной контрактуры в руке и удлинительной в ноге, а в дальнейшем массаж и гимнастика с выработкой дифференцированных движений путем устранения препятствующих им синергии (см. ниже). Из лекарственных средств применяются при центральных и периферических параличах прозерин. дибазол, витамины (В,, В₁₂), при параличах с повышением тонуса -- аминазин, элатин, мелликтин, при пластической гипертонии -- тропацин, артан, динезин, скополемин.

Чаще всего приходится иметь дело с параличами, развивающимися в результате огнестрельных ранений периферических нервов.

В послевоенные годы накопился большой опыт хирургического лечения различных по локализации и тяжести огнестрельных ранений периферических нервов. Шов нерва конец в конец дает несравненно лучшие результаты, чем различные методы пластического замещения дефектов нервных стволов. Изучение отдаленных результатов хирургического лечения ранений периферических нервов на основании наблюдений над 5039 ранеными, исследованными в различные сроки (от 3 до 7 лет) после операции, дало основание Б. Г. Егорову прийти к следующим выводам:

1) процент безрезультатных операций прогрессивно нарастает, достигая наиболее высоких цифр при операциях, производимых в сроки свыше двух лет после ранения;

2) в тех случаях, когда восстановление функции началось и медленно прогрессирует, следует настойчиво проводить послеоперационное консервативное лечение;

3) возможность восстановления функций поврежденного нервного ствола велика и долго сохраняется. При наличии ярко выраженных стойких выпадений и при невозможности или безуспешности восстановительной операции на нерве возникают показания к ортопедическим операциям на костно-мышечном аппарате. Если после повреждения нервов прошло свыше двух лет и остались стойкие нарушения функций в суставах и деформации, следует считать показанным ортопедическое вмешательство.

В результате повреждений периферических нервов приходится наблюдать различные деформации. При высокой локализации поражения седалищного нерва выпадают все движения стопы и пальцев, т. к. повреждаются как болынеберцовый нерв, так и общий малоберцовый. Стопа при этом отвисает. Из ортопедических операций в этих случаях применяются артрориз либо артродез. Артроризы предложены вместо артродезов и имеют целью лишь ограничить подвижность в разболтанном суставе путем образования костного тормоза. При отвисании стопы производится задний артрориз по Кемпбеллу или по В. Д. Чаклину и другим авторам. При всех способах артрориза получается распорка, препятствующая свисанию стопы.

При резко выраженной боковой разболтанности стопы артроризу предпочитается артродез подтаранный или трехсуставной (таранно-ладъевидный, таранно-пяточный и пяточно-кубовидный).

Артродез делает сустав полностью неподвижным (устойчивым). Для получения прочного костного анкилоза необходимо соблюдение ряда условий:

1) удаление хрящевого покрова суставных концов, для того чтобы они соприкасались обнаженными от хряща костными поверхностями;

2) обеспечение прочного соприкосновения» обнаженных суставных концов;

3) длительная иммобилизация оперированной конечности гипсовой повязкой в положении, наиболее выгодном с точки зрения функции.

Для голеностопного сустава таким положением является среднее между пронацией и супинацией при небольшом подошвенном сгибании с целью функционального удлинения парализованной (обычно укороченной) ноги.

Из многих способов артродеза голеностопного сустава чаще других применяются метод Р. Р. Вредена и Оппеля -- Джанелидзе -- Лортиуара с дополнением Г. Л. Эдельштейна. Мостовидный артродез по Р. Р. Вредену состоит в следующем: производят продольный разрез кожи по направлению гребешка больше-берцовой кости от границы нижней и средней трети голени -- вниз по тылу стопы по направлению к V плюсневой кости.

В костях среднего отдела стопы желобоватым долотом выбивается костный желоб. В этот желоб укладывается костный трансплантат из гребешка большеберцовой кости после вскрытия голеностопного сустава и освежения его суставных поверхностей. Конец трансплантата укрепляется в кубовидной кости, таким образом лисфранковское сочленение остается свободным.

При операции Оппеля -- Джанелидзе -- Лортиуара удаляются хрящевые покровы с таранной кости и с сочленяющихся с ней костных поверхностей. Лортиуар предложил вылущивать таранную кость и снова ставить ее на место после удаления хрящевого покрова. В. А. Оппель то же самое производил, а Ю. Ю. Джанелидзе разбивал таранную кость на отдельные мелкие куски, которыми и заполнял образовавшуюся после извлечения ее полость. Г. Л. Эделынтейн дополнил операцию ге-теротрансплантатом, который в виде распорки устанавливался между большеберцовой и пяточной костями во избежание оседания стопы.

Пересадки сухожилий находят применение чаще всего при изолированном повреждении ветвей общего малоберцового нерва. При повреждении поверхностной ветви имеет место паралич малоберцовых мышц, вследствие чего невозможно отведение и поднимание наружного края стопы. Наружный край стопы опущен; разгибание же стопы и пальцев сохранено. В этих случаях показана пересадка сухожилия передней большеберцовой мышцы на наружный край стопы. Производится тенотомия ахиллова сухожилия с целью устранения избыточной тракцин его; через небольшой разрез кожи по внутреннему краю стопы сухожилие передней большеберцовой мышцы отделяется у места прикрепления; второй разрез производится на передней поверхности нижней трети голени, куда извлекается отсеченное сухожилие; третий разрез кожи -- в области бугра V плюсневой кости. Корнцангом в подкожной клетчатке образуют канал, в который протягивают свободный конец сухожилия, проводят под костно-надкостничный мостик на V плюсневой кости и фиксируют здесь швами. Стопу устанавливают под прямым углом к голени со слегка приподнятым наружным краем.

Повреждение глубокой ветви общего малоберцового нерва ведет к параличу разгибающих и супинирующих стопу мышц, что вызывает расстройство разгибания и поднимания (супинации) внутреннего края стопы. В этих случаях сухожилие длинной малоберцовой мышцы пересаживают на внутренний край стопы. Разрез кожи производят в области бугра V плюсневой кости. Сухожилие длинной малоберцовой мышцы отсекают куперовскими ножницами на подошве по возможности дистальнее; второй разрез кожи -- на наружной поверхности голени в области средней трети малоберцовой кости; сюда вытягивают отсеченное сухожилие. Третий разрез кожи делают по передней поверхности голени над суставом. Через этот разрез корнцанг вводят в межкостный промежуток, захватывают свободный конец сухожилия и выводят в передний разрез. Последний -- четвертый -- разрез кожи производят у основания I плюсневой кости по медиальному краю стопы. Сухожилие длинной малоберцовой мышцы прикрепляют под костно-надкостничный мостик к основанию I плюсневой кости. Стопу устанавливают в положении тыльной флексии и супинации.

При повреждении общего малоберцового нерва становятся невозможными разгибание, супинация и пронация стопы; стопа свисает, пальцы согнуты в основных фалангах. В этих случаях прибегают к тенодезу. Производят тенотомию ахиллова сухожилия. На границе средней и нижней трети голени в большеберцовой кости просверливают либо один канал {по Путти], либо два (по В. Д. Чаклину). У места перехода в мышцу пересекают сухожилия передней большеберцовой мышцы и длинного разгибателя пальцев. Периферические концы перерезанных сухожилий проводят через образованные в кости каналы и сшивают петлей. Стопу устанавливают в среднее положение.

Ортопедические операции при стойких последствиях повреждений седалищного нерва или его ветвей могут быть применены далеко не во всех случаях. Объясняется это тем, что при ранении седалищного нерва рано развиваются вазомоторные и трофические расстройства на голени и особенно на стопе.

Н. А. Циркунова сообщила о наблюдениях над 130 больными в Ленинградском институте протезирования с отдаленными последствиями (от 3 до 36 лет) повреждений седалищного нерва или его ветвей. 73 чел. из 130 имели язвы на стопе; к моменту поступления в институт длительно не заживающие язвы остались у 43 больных. В связи с упорным течением трофических язв с прогрессирующим разрушением скелета стопы 40 больным была произведена ампутация. Многие больные снабжались ортопедической обувью. Ортопедические операции были произведены лишь у 36 из 130 больных с последствиями повреждений седалищного нерва или его ветвей, т. е. в 27,7% случаев.

При последствиях повреждений локтевого и срединного нервов ортопедические вмешательства не нашли распространения. Хорошо разработаны и широко применяются операции при параличе лучевого нерва.

В 1898 г. Франк впервые осуществил при параличе лучевого нерва пересадку флексоров на тыл кисти. Он произвел: тенодез длинного лучевого разгибателя кисти и локтевого разгибателя кисти; пересадку сухожилия локтевого сгибателя кисти на сухожилия общего разгибателя пальцев и пересадку сухожилия лучевого сгибателя (половины его) на сухожилия разгибателя и отводящей мышцы I пальца. В России пересадка флексоров на тыл кисти впервые была осуществлена А. В. Тихонович в 1908 г.

За 62 года операция Франка претерпела ряд видоизменений как в Советском Союзе, так и за рубежом. Все многочисленные модификации операции пересадки флексоров на тыл кисти можно разбить на четыре основные группы, как это рекомендует Н. Э. Гранстрем.

I группа. В нее входят способы, имеющие целью получить активное разгибание только в лучезапястпом суставе. Сюда относятся модификации Р.Р. Вредена, а также Гесснера и Риделя. Эти авторы пересаживают сгибатели кисти на разгибатели кисти. Разгибание пальцев, как и до операции, после вмешательства отсутствует.

II группа. В нее входят способы, фиксирующие кисть в выгодном для функции положении путем тенодеза или артродеза лучезапястного сустава. Сюда относятся операция Франка, модификация Пертеса, Вульпиуса, Г. Я. Эпштейна и др.

Пертес проводил конец перерезанного сухожилия короткого лучевого разгибателя кисти через канал в метафизе лучевой кости и фиксировал при тыльном сгибании кисти под углом 20--30°. Модификация Пертеса отличается от операции Франка еще и тем, что он фиксирует сухожилие лучевого сгибателя кисти не к двум, а к трем мышцам большого пальца. Вульпиус производил тенодез, фиксируя сухожилия всех трех разгибателей кисти (длинного лучевого, короткого лучевого и локтевого) к периосту костей предплечья. Г. Я. Эпштейн производил операцию в два этапа: первый этап -- артродез в лучезапястном суставе, второй этап (через 6 недель) -- пересадка флексоров на тыл кисти. Недостатком результатов операций этой группы является отсутствие движений в лучезапястном суставе.

III группа. В нее входят способы, имеющие целью добиться активной подвижности как в метакарнофалангеальных сочленениях и в суставах I пальца, так и в лучезапястном суставе.

Авторы этих модификаций пересаживали функционирующие мышцы отдельно на разгибатели кисти и отдельно на разгибатели пальцев. Джонс, Стайлс и др. пересаживали на разгибатели кисти круглый пронатор. В остальном операция проводилась по Франку. Тенодез не производился. Бастос Ансарт на разгибатели кисти пересаживал сухожилие плечелучевой мышцы. Эти операции [как и многие другие этой группы: Штоффеля, Бесальского и Майера] сложны и не нашли широкого применения.

IV группа. В нее входят способы, при которых стремятся, в первую очередь, получить активное разгибание пальцев кисти, а также подвижность в лучезапястном суставе.

Из этих операций заслуживает предпочтения модификация отечественных авторов Остен-Сакена -- Джанелидзе. Э. Ю. Остен-Сакен в 1937 г. впервые произвел «перекрестную» пересадку: сухожилие локтевого сгибателя кисти пересадил на длинный разгибатель и длинную отводящую мышцы большого пальца, а сухожилие лучевого сгибателя -- на общий разгибатель пальцев. Цель операции -- обеспечить лучшее направление тяги действующих мышц. Эту же операцию предложил в 1943 г. и Ю. Ю. Джанелидзе. Из многочисленных модификаций операции Франка способ Остен-Сакена -- Джанелидзе заслуживает наибольшего внимания. Операция не представляет особых технических трудностей. Опыт многих советских хирургов (Ю. Ю. Джанелидзе, Н. Н. Приоров, М. В. Струков, В. Д. Чаклин, Г. Я. Эпштейн и др.) показал, что при хорошо развитых сгибателях кисти «перекрестная» пересадка обеспечивает получение активного разгибания и кисти и пальцев.

Параличи беременных. Наблюдаются как во время беременности, так и в раннем послеродовом периоде. Происхождение их различно.

Параличи как следствие токсикоза беременности. Параличи беременных наступают большей частью во второй половине беременности, когда обычно развиваются так наз. поздние токсикозы беременности. Однако параличи могут наступить во время родов (эклампсия в родах), а также в послеродовом периоде (послеродовая эклампсия).

Предвестниками таких параличей являются продромальные явления, характерные для токсикозов второй половины беременности: головные боли, ухудшение зрения, повышение кровяного давления, альбуминурия и др. В большинстве случаев параличи развиваются после одного или нескольких припадков эклампсии. Ввиду того что беременная или роженица находится в коматозном состоянии, так называемые экламптические параличи могут быть незамеченными в течение некоторого времени. Параличи возникают вследствие поражения двигательных систем в головном мозге, имеют центральный характер и большей частью поражают половину тела -- геми-плегия.

Гемиплегии обычно возникают вследствие кровоизлияния во внутреннюю капсулу и подкорковые узлы или белое вещество. В некоторых случаях наблюдается кровоизлияние в желудочки мозга, что, как правило, приводит к летальному исходу. При кровоизлиянии в кору головного мозга очаги поражений невелики и чаще наблюдаются моноплегии с относительно хорошим восстановлением, а при субарахноидальных кровоизлияниях выражены менингеальные симптомы и глубоких параличей не наблюдается. В этих случаях также возможен благоприятный исход.

Предрасполагающими моментами к развитию кровоизлияния в мозг при беременности являются гипертоническая болезнь, атеросклеротические изменения сосудов, хронические инфекции и интоксикации. В первой половине беременности кровоизлияние в мозг встречается редко. Это объясняется тем, что кровяное давление в этом периоде не только не повышается, но даже снижается, а тяжелые формы токсикозов, сопровождающихся поражением периферических сосудов, и гипертония наступают обычно во второй половине беременности. Симптомы поражения при кровоизлиянии в мозг развиваются остро и внезапно. Больная теряет сознание, лицо резко гиперемировано, пульс напряженный, дыхание часто бывает клокочущим, наблюдается повторная рвота.

Наиболее серьезен прогноз при кровоизлияниях, наступающих во время родов. Во время потуг резко повышается кровяное давление, кровоизлияния в мозг весьма массивны, сопровождаются прорывом или просачиванием крови в желудочки мозга и вызывают смерть внезапно или через несколько часов. Если кровоизлияние наступает перед родами или после них, оно не имеет такого массивного характера и не сопровождается длительной потерей сознания, возможно выздоровление, но большей частью с дефектом. При наличии перед родами симптомов, угрожающих жизни, необходимо произвести операцию кесарева сечения.