Параличи

Реферат

на тему: Параличи

ПАРАЛИЧИ, ПАРЕЗЫ -- выпадение (паралич) или ослабление (парез) двигательных функций, зависящее от поражения двигательных центров или проводящих путей центральной или периферической нервной системы. Параличи и парезы должны отличаться от двигательных расстройств, при которых поражение двигательных центров и путей нервной системы отсутствует. Так, движения могут резко нарушаться при поражении костно-суставного аппарата, суставов и их сумок, при воспалительных поражениях мышц и сухожилий и при их ретракциях, чисто механически ограничивающих объем движений. Эти нарушения не должны относиться к параличам или парезам. Нередко расстройства движений обусловливаются болями: больной не двигает той или иной конечностью в том или ином направлении вследствие того, что такое движение вызывает боль (так наз. антальгические нарушения движений, антальгические позы). Эти нарушения также необходимо отличать от истинных параличей.

Нельзя включать в понятие параличей и явления атаксии, при которых расстройства движений, иногда весьма резко выраженные, зависят не от невозможности сокращать соответствующие мышцы с необходимой силой и в надлежащем объеме, как это бывает при параличах или парезах, а от неправильного распределения иннервационных импульсов, направляющихся к агонистам, антагонистам и синергистам, участвующим в выполнении данного движения. При нарушении глубокой чувствительности и особенно при кортикальных поражениях двигательные функции могут поражаться т. о., что больной выполняет их по приказу (хотя и атактически), но без такого приказа не пользуется соответствующими конечностями, как бы «забывает» об их существовании, особенно при закрытых глазах, рука превращается в «неупотребляемый инструмент». К весьма сложным нарушениям движений относится апраксия, при которой расстройств силы и объема движений, характерных для параличей и парезов, нет, а нарушения касаются только выполнения действий. Не относятся к параличам и гиперкинезы, при которых двигательные функции нарушаются и искажаются вследствие присоединения насильственных движений. Наконец, правильному выполнению движений могут препятствовать и нарушения состояния тонуса, которые, однако, почти всегда тесно связаны с параличами или парезами.

Выпадение иннервационных импульсов, обусловливающее возникновение паралича или пареза, может иметь органический характер, и тогда говорят об органическом параличе или парезе. К этой же группе примыкают и рефлекторные параличи, при которых ослабление движений (обычно в кисти или в стопе) возникает по рефлексу (местное раздражение при травмах), и которые сопровождаются цианозом, гипотермией, часто также трофическими расстройствами. Но расстройство иннервационных импульсов может зависеть и от всякого рода психогенных моментов (внушение, самовнушение, подражание и т. д.). Такие паралитические расстройства встречаются главным образом при истерии. И по своей сущности, и по этиологии, и по симптоматологии, и по течению органические и истерические параличи глубоко отличны друг от друга.

Органические параличи. В пределах органического паралича, в свою очередь, может быть выделен ряд групп. Паралич может быть более или менее тотальным или распространяться только на ту или иную ограниченную территорию. В случаях гемиплегии поражается одна половина тела. В случаях диплегии имеется сочетание правосторонней и левосторонней гемиплегии. При параплегии поражены или обе нижние конечности (так наз. нижняя параплегия), или редко обе верхние конечности (так наз. верхняя параплегия). При сочетании верхней и нижней параплегии говорят о квадриплегии или тетраплегии. При сочетании гемиплегии и параплегии возникает триплегия. При поражении одной конечности говорят о моно-плегии, при поражении верхней конечности -- о верхней моиоплегии, нижней -- о нижней моиоплегии. В случаях не полного паралича, а пареза, применяются соответственно термины геми-, пара-, квадри-, монопарез.

Параличи и парезы могут быть классифицированы и по тем или иным их симитоматологическим свойствам. Так, например, общим распространением пользуется деление параличей на параличи вялые и спастические. В основу классификации параличей принимается иногда и этиологический принцип. Так, говорят о травматических параличах (напр., люксационные параличи при вывихах со сдавленней сплетений или нервных стволов), о параличах интоксикационных, инфекционных, о параличах профессиональных (например, паралич у столяров, у слесарей) и т. д.

Наибольшее значение, имеет, несомненно, деление параличей, принимающее за основу локализацию анатомического поражения. В этом смысле следует прежде всего различать периферические и центральные параличи. При периферических параличах дело идет о поражении протоневрона или периферического мотоневрона, т. е. о поражении двигательных клеток передних рогов спинного мозга или ядер черепномозговых нервов (нуклеарные параличи), передних корешков, периферических нервов. При центральных параличах имеется поражение центральных двигательных невронов. Так как центральный двигательный аппарат сложен и состоит из нескольких систем, то и понятие центрального паралича сложно и включает различные формы двигательных расстройств. Для понимания характера и сущности этих расстройств необходимо иметь в виду, что нарушающиеся при них сложные функции произвольных движений доступны диссоциации, при которой одна их часть выпадает, а другая только претерпевает те или иные изменения. Такая диссоциация объясняется тем, что эти функции локализуютсявцентральной нервной системе многоэтапно, так что более элементарная их часть представлена анатомически в более филогенетически и онтогенетически старых отделах центральной нервной системы, а более сложная -- локализуется в более новых отделах (напр., прямая кортико-спинальная или пирамидная система, достигающая большого развития только у приматов и у человека). Есть, однако, одна область у всех позвоночных, сохранение которой безусловно необходимо для целости моторных функций, как бы сложны или элементарны они ни были. Как бы ни была конструирована двигательная функция, в ее окончательной реализации принимают необходимое участие клетки передних рогов спинного мозга или равноценные им по своему значению клетки двигательных ядер черепно-мозговых нервов. Иными словами, высшие моторные центры могут осуществлять свое воздействие только через посредство периферического неврона. Поэтому анатомическое повреждение периферического неврона (клетки переднего рога и ядер двигательных черепно-мозговых нервов или связывающие эти клетки с соответствующими мышцами периферические нервы) влечет за собой полное выпадение в соответствующей области всех двигательных функций в целом без какой бы то ни было диссоциации.

Периферический паралич является тотальным; при нем выпадают и сложные движения и такие элементарные функции, как рефлекторные. Это -- первая важная особенность периферического паралича в симптоматологическом отношении, находящая свое клиническое выражение в том, что паралич сопровождается угасанием рефлексов и падением тонуса, т. е. является вялым. Вторая характерная особенность периферического паралича заключается в полной его неспособности к компенсации. Данное скопление мотоневронов является абсолютно необходимым для функции, никакие обходные анатомические пути не могут компенсировать ее, если только это ядро погибло. Таким образом, например, паралич двуглавой мышцы плеча никогда не сгладится, если уничтожено ее ядро. Функция частично может восстановиться вследствие компенсаторного усиления функции синергистов, т. е. мышц, действующих приблизительно в том же направлении, но функция самого погибает навсегда. Третьей весьма важной особенностью периферического паралича является глубокое нарушение трофики соответствующих мышц: элементарный периферический центр движения является в то же время и трофическим центром. Мышцы атрофируются, и в них развиваются чрезвычайно характерные изменения электровозбудимостн (так наз. реакции перерождения), обнаружение которых имеет очень большое диагностическое значение при заболеваниях нервной системы. К трем указанным свойствам сводится по существу вся семиотика периферического паралича, хорошо изученная и в общем не представляющая особых затруднений в смысле патофизиологического толкования.

Гораздо сложнее вопрос о центральных параличах. Количество центральных двигательных систем, проявляющих свое действие через одну и ту же периферическую систему, велико. И анатомически и клинически наиболее рано была изучена так называемая пирамидная система (кортико-спинальный путь, представленный только одним центральным невроном, а не целой их цепью, как в иных цереброспинальных двигательных системах), которая у приматов и у человека принижет особенно большое участие в конструкции сложных двигательных функций.

Симптоматология пирамидного паралича представляет много типических особенностей. Прежде всего весьма характерно само распределение паралитических расстройств. Из черепно-мозговых нервов при одностороннем повреждении поражаются сколько-нибудь глубоко только нижняя ветвь лицевого нерва и подъязычный нерв, в то время как глазодвигательный, блоковидный и отводящий нервы, тройничный нерв, верхняя ветвь лицевого нерва, языкоглоточный и блуждающий, нервы остаются сохраненными полностью или (верхняя ветвь лицевого нерва, тройничный нерв) ослабленными только в очень незначительной степени. Для такого сохранения, несомненно, большое значение имеет двусторон-ность центральной иннервации соответствующих ядер, возможность широкой компенсации со стороны другого полушария. В то время как, напр., ядро подъязычного нерва получает иннервационные импульсы со стороны только противоположного полушария, ядро тройничного нерва иннервируется со стороны обоих полушарий, так что уничтожение его связей с одним перекрестным полушарием никоим образом не может повлечь за собой столь глубоких нарушений функции, как при поражении XII пары.

То же самое следует сказать и о мышцах, туловища, где явления пареза если и наблюдаются при пирамидном одностороннем поражении, то бывают все же совершенно ничтожны,-- иногда отмечается легкая асимметрия движений грудной клетки при дыхании. Как будто более часты после инсульта пневмонии на больной стороне вследствие ослабления именно здесь дыхательных экскурсий. Большая неравномерность отмечается в поражении мышц конечностей. Прежде всего следует отметить, что при прочих равных условиях верхняя конечность поражается значительно сильнее, чем нижняя, и восстановление ее функций идет гораздо медленнее и слабее. В осуществлении движений верхней конечности, как движений высоко дифференцированных, пирамидный путь должен принимать особенно большое участие; в движениях нижних конечностей удельный вес этого участия должен быть гораздо меньше. Кроме того, отмечается неравномерность поражения и отдельных мышц одной и той же конечности. На верхней конечности особенно поражаются иодниматели плеча и лопатки, разгибатели предплечья, кисти и пальцев, супинаторы предплечья. На нижней конечности особенно страдают отводящие мышцы и сгибатели бедра, сгибатели голени, разгибатели стопы.

Характерными для пирамидного паралича являются и изменения тонуса и рефлексов. Как уже указывалось, при нем происходит не полное выпадение двигательных функций, а их диссоциация, выпадение одной их части и сохранение другой, которая не только не ослабевает, но и претерпевает резкое усиление [«изменение вследствие изоляции» (Мунк), «дипамоз» (Давиденков)]. Правда, в начальных стадиях после тяжелого инсульта двигательные функции обычно выпадают полностью. Однако здесь по существу развиваются явления не пирамидного в точном смысле этого слова, а периферического паралича: в силу диасхиза клетки периферического неврона претерпевают столь большое динамическое расстройство, что утрачивают на известное время способность функционировать. По миновании известного промежутка времени диасхиз изживается, клетки периферического неврона вновь становятся способными к функции, и устанавливается картина действительного пирамидного паралича с симптомами, соответствующими поражению только центрального неврона. Диссоциация выражается тем, что в то время как произвольные движения невозможны или более или менее ослабевают, такие элементарные функции, как рефлекторные или тонус, не только не ослабевают, но и усиливаются.

Это можно, впрочем, сказать не о всех рефлексах, т. к. и здесь наблюдается диссоциация. Рефлексы кожные и со слизистых оболочек, дуга которых, по-видимому, проходит через кору большого мозга и в своей эффекторной части совпадает с пирамидным путем, на стороне поражения угасают. То же следует сказать и о суставных рефлексах (симптомы Лери, Мейера).

Напротив, сухожильные и периостальные рефлексы, дуга которых замыкается в спинном мозге, резко повышаются. Вместе с тем появляются и так называемые патологические рефлексы, т. е. такие рефлексы, которых в норме не бывает. К ним относятся рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера (сжатие ахиллова сухожилия). Все эти рефлексы характеризуются разгибанием пальцев стопы и представляют собой составную часть защитных укоротительных рефлексов или рефлексов сшшального автоматизма, возникающих при условии изоляции спинномозговой рефлекторной дуги от влияния импульсов со стороны головного мозга. Наряду с перечисленными разгибательными патологическими рефлексами при пирамидном параличе появляются и сгибательные рефлексы, характеризующиеся сгибанием пальцев стопы, к которым относятся рефлекс Россолимо (удар по подошвенной стороне пальцев), рефлекс Менделя -- Бехтерева (перкуссия в области IV плюсневой кости), рефлекс Бехтерева (удар по пятке), рефлекс Жуковского (удар по середине подошвы).

Изоляцией от тормозящего влияния пирамидного пути на низшие двигательные центры объясняется и появление при пирамидном параличе так наз. содружественных движений, т. е. непроизвольных движений, сопровождающих произвольное движение. К ним относится прежде всего так наз. глобальная синкинезия: при форсированном мышечном сокращении на здоровой стороне на пораженной стороне наблюдается отведение плеча, сгибание и пронация предплечья, сгибание кисти и пальцев, разгибание бедра и голени. Сюда же относится и ряд так называемых координаторных синкинезий, из которых наибольшее значение на верхней конечности имеют пронаторный и радиальный феномены Штрюмпеля, а на нижней конечности -- тибиальный феномен Штрюмпеля, абдукторная и аддукторная синкинезий Раймиста.

Наряду с повышением глубоких рефлексов при пирамидном параличе повышается и мышечный тонус, также являющийся рефлексом. Гипертония имеет при этом специальный характер: сопротивление или сразу возникает с большой силой и затем после его преодоления пассивное движение идет сравнительно свободно, как это наблюдается в разгибателях голени, или же вначале движение идет свободно и сопротивление возникает толчкообразно только в той или иной его фазе, как это бывает в сгибателях предплечья. Во всех этих случаях сопротивление имеет пружинящий характер. Если гипертония выражена сильно, то возникают контрактуры, распределение которых столь же типично, как и распределение параличей: верхняя конечность согнута и пронирована в локте, согнута в кисти и в пальцах, нижняя конечность разогнута в бедре и колене, стопа согнута плантарно. Вследствие удлинительной контрактуры нижней конечности походка больных принимает своеобразный характер -- удлиненная парализованная конечность описывает полукруг при каждом шаге.

Распределение пирамидного паралича, характеризующегося всеми перечисленными признаками, зависит от локализации поражения. При поражении двигательной корковой зоны, если только процесс не захватывает всю переднюю центральную извилину, что бывает сравнительно редко, большей частью наблюдается верхняя или нижняя моноплегия (кортикальные моно-плегии или монопарезы). При поражении внутренней сумки возникает гемиплегия. При поражении мозгового ствола на том или ином уровне к гемиплегии присоединяется периферический паралич того или иного черепно-мозгового нерва на стороне очага.

При поражении одной половины спинного мозга возникает гемиплегия на стороне поражения, не сопровождаемая параличом VII и XII пар, характерным для церебральной гемиплегии. Наконец, при двустороннем поражении спинного мозга возникает спастическая параплегия, при двустороннем поражении головного мозга.

Экстра пирамидный паралич, так же как и пирамидный, характеризуется не полным выпадением двигательных функций, а их диссоциацией. Однако эта диссоциация идет в совершенно ином направлении, а именно: здесь выпадают содружественные и автоматические движения, сопровождающие в норме всякое действие. Вследствие этого возникает бедность движений, больной как бы застывает, передвигается, как автомат, не двигая руками, не производя сопутствующих движений туловищем или головой. И самые движения являются нарушенными, причем особенно страдает их темп. Наибольшие затруднения представляет особенно их начало; больной не может быстро по команде подняться со стула, быстро открыть глаза и т. п. Так же сильно страдает и способность быстро менять направление движения; больной не в состоянии быстро повернуться, он не может также и быстро остановиться, его движение вперед становится в силу инерции все более и более ускоренным (пропульсия), с чем он не в состоянии бороться. То же отмечается и при движении кзади (ретропульсия) и в сторону (лятеропульсия). Центральное место в клинической картине занимает аспонтанность -- отсутствие или снижение двигательной спонтанности, или инициативы (так называемый акинез, или гипокинез, наблюдающийся не только при паллидарных поражениях, но и при повреждениях лобной области). Как и при пирамидном параличе, возникает гипертония, однако она представляется резко отличной от спастической гипертонии. В то время как там сопротивление при пассивном движении носит пружинящий характер, при ригидности, характерной для экстрапирамидного паралича, типичен ее пластический, восковой характер: сопротивление более или менее равномерно во всех фазах движения и более или менее одинаково в агонистах и антагонистах, торможение появляется уже в самом начале движения и держится до его конца приблизительно на одной и той же высоте. Патологические рефлексы типа Бабинского и Россолимо, в противоположность пирамидному параличу, отсутствуют, равна как обычно отсутствует и сколько-нибудь резкое повышение сухожильных и надкостничных рефлексов. Зато появляется повышение так называемых постуралъных рефлексов, т. е. тех рефлексов, в силу которых конечность стремится остаться в приданном ей при пассивном движении положении.

Особенно клинически важен в этой группе парадоксальный феномен Вестфаля: пассивно дорсально разогнутая стопа застывает в этом положении, ее разгибатели представляются напряженными. Такое же значение имеет и феномен голени [Тевенар и Фуа]. Содружественные движения не только не усиливаются при экстрапирамидном параличе, как при пирамидном, но резко ослабевают или же и совсем угасают.