Особые состояния новорожденных

Реферат

на тему: «Особые состояния новорожденных»

Новорожденный задерживает до 65% введенных солей. Особенно хорошо задерживаются хлориды, соли фосфора и кальция. Количество хлоридов в моче в первую неделю жизни невелико. При повышенном введении хлоридов содержание их в моче не увеличивается, они задерживаются в тканях, особенно в мышцах и коже. При усиленной даче растворов хлористых солей у новорожденных могут образоваться отеки, вначале скрытые. Содержание кальция в крови 9--11 мг%, а неорганического фосфора 4--6 мг%.

Витамины необходимы новорожденным в относительно больших количествах в связи с быстрым ростом и интенсивным обменом. Содержание витаминов в крови у новорожденных, по данным различных авторов: аскорбиновая кислота (витамин С) 0,8--1,37 мг%, витамин В, общий 10,5 мг%, свободный 2,7 мг%, карбоксилаза 8,5 ме%, витамин А 12.82 мг%, витамин Е 0,30 мг%. Количество витамина К в крови в первые часы и дни жизни очень низкое и лишь по мере заселения кишечника микробами уровень его после 4--5 дня повышается. Витамин К участвует в биосинтезе протромбина, и для определения активности витамина К служит протромбиновый индекс, который у новорожденных в пределах 12--60%; при этом между 2--6-м днем жизни отмечается преходящая физиологическая гипопротромбинемия.

Терморегуляция у новорожденных зависит от общего функционального развития. При рождении нарушается постоянство внутриутробной температуры и влажности. Наступает быстрый переход в суховоздушную среду с температурой на 12--16° ниже внутриутробной при наличии значительных колебаний температуры и подвижности воздуха.

При таком резком изменении окружающей среды доношенный ребенок способен в известной мере сохранять относительное равновесие температуры тела за счет теплообразования. Спустя 30--60 мин. после рождения ректальная температура начинает резко падать и через 2--5 часов снижается на 1,5--2,5°, но вскоре повышается, а спустя сутки и не позднее 2--3 дня жизни устанавливается относительное постоянство в пределе 36--37°. Кожная температура на груди к этому времени устойчиво держится на уровне 34,8--36,0°, но на стопе при изменениях температурного режима отмечаются колебания в пределе от 25,6 до 32,1°.

Терморегуляция у новорожденных совершается в основном за счет химической теплорегуляции, но в известной мере включается и физическая теплорегуляция, особенно на второй неделе жизни. При резких температурных воздействиях, напр. быстром повышении температуры окружающей среды выше 25--26°, у здоровых доношенных детей можно заметить изменения кожной температуры, частоты и ритма дыхания, пульса, понижение артериального кровяного давления; наблюдаются и другие сосудистые реакции (А.Ф. Зеленский, О.В. Беневская, И.А. Аршавский, Р.Г. Сапожникова и др.).

Новорожденные отличаются термолябильностью из-за относительной незрелости механизмов терморегуляции. Поэтому в этом возрасте нередко наблюдаются неадекватные температурные реакции при изменениях внешней и внутренней среды. Отсюда -- опасность перегревания.

Кроветворение -- одна из наиболее ранних функций в онтогенезе. Костномозговое кроветворение начинается с 4-го месяца утробного периода, но экстрамедуллярное кроветворение не прекращается и в периоде новорожденности. Наряду с костным мозгом кроветворные функции в этом возрасте выполняет и ретикуло-эндотелиальная система в целом, но основным органом кроветворения у новорожденных становится костный мозг. Кровь новорожденных по своему составу резко отличается от крови детей грудного и старшего возраста.

Функция почек развивается с первых месяцев внутриутробного периода. К моменту рождения почки еще не вполне развиты и морфологически и функционально.

Резко выражено дольчатое строение. Корковый слой почки сравнительно тонкий, размеры клубочков относительно малы, извитые канальцы имеют лишь слабые изгибы, а диаметр их в 2 раза уже, чем у взрослого. Вес обеих почек 23--25 г, и в сравнении с весом всего тела у новорожденных почки вдвое тяжелее, чем у взрослых. При рождении мочевой пузырь содержит около 45 мл светлой, бесцветной мочи. В последующие дни количество выделяемой мочи быстро увеличивается.

Число мочеиспусканий до 3-го дня жизни 4--5 раз в сутки, в дальнейшем быстро увеличивается и к концу 1-й недели достигает 15--20 раз в сутки. В первый день жизни бывает анурия. Удельный вес мочи в 1-й день жизни 1,006--1,012, на 2-- 4-й день -- 1,008--1,013, а к концу 1-й недели -- 1,003--1,004. Реакция мочи кислая. Актуальная кислотность (рН) мочи у новорожденных в первые дни жизни 5,4-- 5,9, на 2-й неделе--6,9--7,8 (А. Ф. Тур).

Альбуминурия настолько постоянна, в особенности со 2-го по 6-й день жизни, что считается физиологической; интенсивность ее зависит от общего состояния и развития ребенка. У недоношенных и травмированных при рождении альбуминурия более резко выражена и длительнее держится. Недоедание и недостаточное поступление жидкости может усиливать альбуминурию. Повышенное содержание белка в моче новорожденных объясняется относительной функциональной слабостью почек, повышенной проницаемостью эпителия клубочков и канальцев, особенно в первую неделю жизни. Новорожденный не способен продуцировать гипертоническую мочу по отношению к крови, и выведение хлоридов ничтожно Недостаточное выведение хлоридов обусловлено малой фильтрацией хлористого натрия и высокой его реабсорбцией. Хлористый натрий у новорожденных депонируется в тканях, в результате чего при значительной нагрузке отмечается также задержка воды с образованием отеков, сперва скрытых, а потом видимых.

Эндокринные железы начинают развитие в первые месяцы внутриутробного периода; возрастной морфогенез и гистологические особенности их в значительной мере изучены Н.П. Гундобиным и его сотрудниками, а позднее рядом других авторов. В жизненных процессах плода и новорожденного в большой мере участвуют зобная железа, надпочечник, гипофиз, поджелудочная и частично щитовидная железа.

Функция зобной железы более интенсивна в период быстрого увеличения массы тела и развития обменно-вегетативных процессов. Вес зобной железы по отношению к весу всего тела у новорожденных вдвое больший, чем у детей 2 лет, и составляет в среднем 13-- 14,5 г.

Надпочечник у новорожденных сравнительно велик, и вес его по отношению к весу почки составляет 1 : 3, а у взрослых 1 : 30. У плода и новорожденного преобладает кора надпочечника над мозговым веществом, что дает основание предполагать функциональную близость надпочечников и зобной железы в раннем возрасте (В.И. Пузик).

Поджелудочная железа быстро растет в утробном периоде, с трех месяцев и до рождения вес ее увеличивается в 40 раз. У плода и новорожденного инсулинообразовательная функция поджелудочной железы хорошо выражена, но еще мало выяснен вопрос, в какой мере и как участвует инсулярный аппарат в обменно-вегетативных процессах на ранних этапах онтогенеза. У младенцев, рожденных от матерей, больных диабетом, отмечено усиленное развитие островков Лангерганса, что указывает на повышенную функцию инсулярного аппарата у плодов при наличии диабета у беременных.

Щитовидная железа закладывается сравнительно рано, и уже на 3-м месяце обнаруживается наличие тироксина. В период новорожденности тироксин вырабатывается в незначительном количестве. Гормональная функция щитовидной железы не имеет большого значения у новорожденного при наличии значительной функциональной активности и преобладания зобной железы и коры надпочечника. В местностях, где заболеваемость зобом высокая, часто наблюдается увеличение зобной железы и у новорожденных.

В периоде новорожденности наблюдаются особые, специфические для этого возраста преходящие состояния, зависящие от изменений условий внешней и внутренней среды, наступающих после рождения. К ним относятся: родовая опухоль, некоторые кожные проявления, первоначальная физиологическая потеря веса, транзиторная преходящая лихорадка, половой криз, физиологическая рвота и диспепсия, альбуминурия и мочекислый инфаркт, изменения крови и пр. Все эти состояния являются физиологическими, но стоят на грани с патологией и при неблагоприятных условиях могут перейти в болезненные процессы.

Физиологический катар кожи -- реактивная краснота после перехода в суховоздушную среду; от соприкосновения с бельем при пеленании к 3-- 5-му дню она проходит, сопровождаясь десквамацией эпидермиса.

Токсическая эритема -- преходящая полиморфная сыпь из мелких красноватых слегка инфильтрированных пятен, среди которых можно отметить небольшие папулки беловатого или желтоватого цвета с широким красным венчиком. Наблюдается она в первые 4--5 дней жизни, не сопровождается зудом, не отражается на состоянии здоровья и спустя 2--3 дня исчезает. Среди других преходящих изменений кожи следует отметить: Шапа, телеангиэктазии, родимые и монгольские пятна.

Физиологическая, или первоначальная, потеря веса отмечается в первые 3 дня после рождения и составляет в среднем 4--5% начального веса новорожденного; величина потери зависит от условий внутриутробного развития, течения родов, ухода, вскармливания и др. Длительная или большая потеря веса -- более 8--10% -- указывает на неблагополучие в состоянии здоровья ребенка, требующее соответствующих корригирующих воздействий.

Физиологическая желтуха новорожденных характеризуется желтушным окрашиванием кожи, видимых слизистых и склер, появляющимся чаще всего на 2--3-й день жизни, реже на 4--5-й день. Как физиологическое состояние желтуха в большей или меньшей степени присуща всем новорожденным, а степень ее выраженности зависит от функционального состояния печени, в частности от развития экскреторной желчевыделительной функции. Исходя из сказанного, маловероятны низкие показатели частоты физиологической желтухи отдельных авторов и достоверными следует признать цифры, приближающиеся к 90--95% (А.Ф. Тур, Б.Ф. Шаган и др.). Физиологическая желтуха не отражается на общем состоянии Н., не сопровождается функциональными нарушениями и у здоровых доношенных обычно к 7-- 10-му дню жизни проходит без применения каких-либо воздействий. Кроме физиологической, бывает и патологическая желтуха как проявление различных заболеваний. Для выяснения природы желтухи необходима углубленная дифференциация при тщательно" клиническом наблюдении и применении вспомогательных и лабораторных исследований.

Половой криз, выражающийся припуханием молочных желез, кровянисто-слизистыми выделениями из половой щели и отеком больших половых губ у девочек или мошонки у мальчиков, возникает вследствие воздействия гормонов, поступающих в организм плода от матери в последние недели внутриутробного развития.

Физиологическое опухание молочных желез в большей или меньшей степени отмечается на 2--5-й день жизни почти у всех новорожденных независимо от пола. В тех случаях, когда клинически не представляется возможным это установить, микроскопическими исследованиями у детей, погибших в первые дни жизни, подтверждается увеличение и припухание железистой ткани. При легком надавливании выделяется водянистая, а позднее молочного цвета жидкость, которая по своему составу, микроскопической картине и физико-химическим свойствам приближается к молозивному молоку родильниц. Максимальное увеличение бывает к 8--10-му дню, а позднее грудные железы подвергаются обратному развитию и постепенно достигают обычной величины. Опухание молочных желез как явление физиологическое и преходящее, не требует лечения и только в отдельных случаях при значительном раздражении и беспокойстве ребенка можно смазать кожу стерильным растительным маслом и наложить легкую повязку из ваты для уменьшения трения одеждой. При неправильном уходе и инфицировании может развиться воспаление -- мастит, иногда с последующим нагноением.

Серозно-кровянистые или слизисто-кровянистые выделения из половой щели у девочек наблюдаются сравнительно редко, в среднем в 0,7% (К.П. Гаврилов). Появляются они на 5--6-й день жизни, держатся 2--3 дня и самопроизвольно исчезают без всяких последствий. Под влиянием гормонов, поступающих от матери, происходит гиперемия, разрыхление и экссудация слизистой влагалища и матки. Из других преходящих состояний следует еще указать физиологическую альбуминурию и мочекислый инфаркт.

Транзиторная, или преходящая, лихорадка -- резкое и внезапное повышение температуры на 3--4-й день жизни, часто совпадающее по времени с наибольшей потерей веса, обычно не связано с перегреванием или каким-либо заболеванием. Частота этой лихорадки, по данным различных авторов, определяется в пределе от 0,5 до 17%; длится она в большинстве случаев несколько часов, редко до 2--3-х суток, а иногда после падения отмечается повторное повышение температуры на 1--2 дня (Б.Ф. Шаган). Причины и механизм возникновения транзиторной лихорадки недостаточно выяснены. Она напоминает белковую лихорадку грудных детей, которая возникает вследствие недостаточного введения воды при большом содержании в нище белка. Аналогичные условия бывают у новорожденных, получающих в молозиве много белка при малом содержании воды и значительном обезвоживании вследствие большой первоначальной потери веса. При этом образуются пирогенные вещества обменно-белковой природы. Пирогенные субстанции могут быть и бактерийного происхождения, образующиеся при заселении кишечника микробами в первые года жизни. В генезе транзиторной лихорадки, вероятно, имеет значение и недоразвитие или временное нарушение механизмов терморегуляции, особенно у недоношенных и травмированных в родах. В одних и тех же условиях она бывает не у всех, а только у отдельных детей. При правильном вскармливании, достаточном введении жидкости, надлежащем температурном режиме и хорошем уходе у здоровых доношенных транзиторная лихорадка наблюдается крайне редко (А.Ф. Тур). Учащение случаев лихорадки является одним из сигналов наличия существенных недочетов в уходе и вскармливании детей. Транзиторная лихорадка -- состояние, стоящее на грани с патологией. При ней нередко отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево и признаки изменения реактивности; после падения температуры в последующие дни иногда выявляются патологические процессы. Истинную преходящую лихорадку не всегда можно отличить от лихорадки, отражающей какое-либо заболевание, особенно в тех случаях, когда она длится более 1--2-х суток или наблюдаются повторные повышения температуры. Кратковременная лихорадка заметно не отражается на общем состоянии и как преходящее состояние не требует лечения. Целесообразно давать больше жидкости -- воду с сахаром из расчета 80--100 мл на 1 кг веса в сутки, устранить дефекты в уходе, обратив особое внимание на условия, могущие привести к перегреванию.

Рвота у новорожденных наблюдается часто. Различают физиологическую и патологическую рвоту. Физиологическая рвота начинается вскоре после рождения; выделяются проглоченные околоплодные воды, вагинальная слизь и кровь. Эта рвота наблюдается в первые сутки, быстро стихает и вскоре прекращается, не сопровождаясь функциональными расстройствами. Патологическая рвота чаще начинается со 2--3-го дня жизни, с каждым днем усиливается и протекает с различными функциональными нарушениями. Причины патологической -- симптоматической -- рвоты различные: аномалии развития пищеварительного тракта, диафрагмальная грыжа, мелена, а чаще внутричерепные родовые травмы или токсикоз при различных инфекционных и патологических обменных процессах.

Физиологическая диспепсия наблюдается при микробном заселении кишечника и переходе мекониального в обычный стул грудных детей.

Родовая опухоль -- кровоизлияние с серозным пропитыванием (отечностью) кожи и подкожной клетчатки, вызывается давлением во время родов на месте предлежащей части, чаще в области теменных и затылочного бугров. Это преходящее состояние обычно через 1--2 суток совершенно исчезает, но на месте опухоли может оставаться кровоизлияние, рассасывающееся к концу 1-й или началу 2-й недели.

К преходящим физиологическим состояниям следует также причислить изменения крови в первые дни жизни.

Асептика и безупречная личная гигиена персонала являются основными принципами обслуживания новорожденных, особенно при первоначальных манипуляциях.

Перевязка и перерезка пуповины производятся после прекращения ее пульсации, спустя 5--8 мин. с момента рождения. Пуповина перевязывается в двух местах -- на расстоянии 1--2 см от пупочного кольца и отступя еще 2--3 см. Для перевязки пользуются марлевой тесьмой или лучше толстой шелковой или капроновой нитью. Между двумя лигатурами пуповину обтирают 95° спиртом или 5% раствором йода и перерезают стерильными ножницами. Место разреза смазывают йодом, а остаток пуповины еще раз спиртом. Рекомендуется двухмоментный способ, при котором перерезка пуповины сперва производится на расстоянии 10--15 см и Н. отделяется от матери, а после туалета вторично перерезают пуповину на расстоянии 1--2 см от пупочного кольца. Вместо лигатуры предложено пользоваться различными зажимами, действующими по принципу омфалотрипсии. Этот способ имеет ряд преимуществ и внедряется в широкую практику. Сравнительно простым и рациональным оказался метод В.Е. Роговина с наложением металлической скобки на пуповину.

Уход за остатком пуповины начинается с того, что накладывается повязка, лучше грушевидная, по А.И. Чистяковой, состоящая из двух стерильных марлевых салфеток, из которых одну кладут непосредственно на пуповину, а другую в форме треугольника завязывают вокруг пуповинной культи на границе с кожей. Весьма условна целесообразность применения различных порошков для высушивания пуновинного остатка и антисептики. Этот метод имеет ряд отрицательных сторон и не получил признания. Вопрос о целесообразности применения антибиотиков для обработки пуновинного остатка еще недостаточно изучен. За последние годы внедряется в практику биологически обоснованный открытый способ ведения пуповинного остатка, предложенный еще Е.Л. Грауэрманом, а позднее А.А. Выдриным (Минск) и уже проверенный на многих десятках тысяч наблюдений. При строгом соблюдении асептики в уходе и безупречной чистоте белья этот способ безопасен, подкупает своей простотой, доступностью и хорошими результатами в отношении ускорения мумификации и отпадения пуповины. После отпадения пуповины ранку смазывают 1--2% раствором азотнокислого серебра на 60--70° спирте или 5% водным раствором марганцовокислого калия, а в последующем присыпают стрептоцидом или виоформом. Пупочная ранка быстрее заживает, если оставляется открытой.

Для профилактики гонореи общепринят метод Матвеева-Креде -- введение в конъюнктивальный мешок 2 капель 2% раствора азотнокислого серебра. Этот метод впервые был предложен А.П. Матвеевым и с 1853 г. применялся в акушерской клинике. Применение пенициллина для профилактики гонобленореи не имеет больших преимуществ, если учесть необходимость повторных многократных закапываний и распространенность пенициллиноустойчивых штаммов гонококка.