Давление, пищеварение и обмен веществ у новорожденных

Реферат

на тему: «Давление, пищеварение и обмен

веществ у новорожденных»

Вкусовой анализатор развивается позднее, чем кожная чувствительность. Новорожденные, даже недоношенные, с первых часов жизни реагируют на резкие вкусовые раздражители -- горькие, кислые, соленые вещества -- характерной отрицательной мимикой: сморщивают лицо, зажмуривают глаза, судорожно сжимают рот и даже иногда начинают плакать. Сладкие вещества вызывают реакции удовольствия: сосательные движения, облизывание и причмокивание. Даже аиэнцефалы способны к вкусовым рефлексам, следовательно, вкусовые рефлексы осуществляются у новорожденных без участия мозговой коры.

Слух начинает развиваться в утробном периоде, и в последние месяцы беременности плод отвечает на сильные звуки общими движениями и толчками в переднюю стенку живота матери. У новорожденных имеется временная тугоухость, т. к. барабанная полость и улитка еще заполнены амниотической жидкостью и наружный слуховой проход полностью не открыт. Но через кости головы звуковые колебания проводятся и воспринимаются слуховым нервным прибором. Новорожденные, в том числе и недоношенные, с первых дней жизни отчетливо реагируют даже во сне па сильные звуковые раздражения общими движениями, вздрагиваниями, опусканием и миганием век, а также изменением ритма дыхания. Слуховое сосредоточение появляется у ребенка только на 2-й неделе, а локализация звука -- лишь на 3-м месяце жизни.

Зрение как наиболее сложный анализатор развивается сравнительно позднее других. Светоощущение у новорожденных является местным безусловным защитным рефлексом. При свете не только суживаются зрачки, но и рефлекторно смыкаются веки, а при внезапном сильном световом раздражении возникает тонический рефлекс с глаза на шею с резким поворотом головы. При прикосновении к роговице появляется мигание и зажмуривание, а при раздражении кожи века или вблизи глаз -- пальпебральный рефлекс. Движения глазных яблок не координированы, и один глаз может двигаться независимо от другого. Некоординированность движений исчезает на 2--3-й неделе жизни. Глаз новорожденного имеет рефракцию гиперметрогическую в 3,0--4,0 Б (И.А. Зеленский, В.В. Скородинская).

Особенности кровообращения новорожденных связаны с преобразованиями в сердечно-сосудистой системе, происходящими в период внутриутробного развития и при рождении ребенка. Закладка и формообразование сердца человека в основном завершаются на первом месяце внутриутробного развития, и с 16--18-й недели беременности через стенку живота выслушивается сердцебиение плода. Ритм сердечных сокращений у эмбриона сравнительно медленный, но с установлением плацентарного кровообращения резко ускоряется, и после 5-го месяца наступает относительное постоянство сердцебиений. Отставание плаценты в обеспечении быстро растущего плода кислородом частично компенсируется усилением кровотока за счет повышения кровяного давления, увеличения ударного объема сердца и частично -- ускорения ритма сердечных сокращений. С момента рождения -- первого вдоха и прекращения плацентарного кровообращения -- наступают резкие изменения кровотока, и устанавливается постоянное кровообращение.

Функциональные возможности сердца к моменту рождения обеспечивают необходимые жизненные потребности. Быстрый переход к легочному дыханию и внеутробному кровообращению не сопровождается функциональными нарушениями. Гистологическое строение миокарда, особенности иннервации и превалирование автоматизма сердечной мышцы обусловливают высокую жизнеспособность и более легкую оживляемость сердца у новорожденного. В случаях тяжелой асфиксии, при отсутствии тонуса скелетной мускулатуры сердце новорожденного замедленно, но иногда длительно сокращается.

Электрокардиограмма новорожденного имеет некоторые особенности, из них главная -- постоянное наличие правограммы, указывающей на преобладание правого желудочка. Лучше выражен зубец 5, он обычно глубокий, а за редким исключением, не определяется. Зубец Р в первые сутки часто низкий, а обычно высокий и широкий (ОД--0,3 мв -- 1--3 мм). Наиболее высокий зубец й₂ и особенно К, (до 1,2 мв). Амплитуда зубца Т низкая по сравнению с зубцами Н и Р. В первые дни зубец Т часто не определяется, но к 3--4-му дню он хорошо выражен. Вольтаж зубцов у недоношенных детей ниже, чем у доношенных. Продолжительность интервалов электрокардиограммы (в секундах): Рф--0,10-- 0,11; <ЯЗ - 0,05-0,06; дЯЯГ- 0,25-0,3. Нередко у Н. наблюдается экстрасистолия, которая к 7--10-му дню жизни обычно прекращается.

Пульс изменяется на протяжении периода новорожденного. Еще в 60-х годах 19 в. В.М. Флоринский установил, что в первые 5--10 мин. после рождения пульс замедляется, а после туалета и согревания значительно учащается. На 2--3-й день отмечается вторичное замедление, а к 4-му дню жизни частота пульса достигает уровня при рождении. Последующие наблюдения ряда авторов подтвердили наличие колебаний пульса в первые часы и дни после рождения. Только к 7--8-му дню устанавливается относительное постоянство. При беспокойстве, плаче и крике пульс резко учащается. В спокойном состоянии и во сне при сфигмографической и электрокардиографической регистрациях у здоровых доношенных детей пульс относительно устойчив и индивидуальные колебания после 5--6-го дня жизни незначительные-- в пределе 115--120 в 1 мин.

Для Н. характерна эмбриокардия, и на систолу приходится почти столько времени, как и на диастолу.

Сфигмограмма отличается отсутствием дикротии, свойственной детям старшего возраста и взрослым. Монокротизм, по-видимому, объясняется слабостью сердечных сокращений и малой эластичностью артерий.

Артериальное кровяное давление отличается меньшей устойчивостью, чем сократительная функция и ритм сердца. Для определения артериального кровяного давления авторы пользовались различными методами и разной аппаратурой. Поэтому полученные показатели несопоставимы. Независимо от применявшихся методик и несовпадений абсолютных величин установлены общие закономерности. В первые часы после рождения кровяное давление у доношенных детей несколько снижается, но спустя 6--8 часов -- восстанавливается. В последующие 2 суток отмечаются некоторые колебания, а с 3-го дня кровяное давление быстро повышается. К 7--10-му дню жизни систолическое давление на 10--12 мм выше, чем в первые сутки. Диастолическое -- меньше повышается; почти без изменений остается среднее давление при некотором увеличении осциллометрического показателя.

При врожденной гипотрофии и некоторых заболеваниях, а также у недоношенных детей кровяное давление ниже, чем у здоровых доношенных. У недоношенных только к концу 2-й или началу 3-й недели показатели кровяного давления достигают величин первого дня жизни доношенных детей. Кровяное давление у новорожденного весьма неустойчиво и при крике, сосании и беспокойстве резко повышается, а при заболеваниях, в частности внутричерепной травме, часто значительно снижается.

При осциллометрическом определении и применении манжетки шириной в 2,5 см показатели кровяного давления у доношенных в 1-й день: 65--70 мм -- систолическое, 50 мм -- среднее и 34--36 мм -- диастолическое. К 7--8-му дню жизни Мх-- 78--80 мм, Мп -- 51--52 мм, Мп -- 40-- 42 мм (А. Ф. Зеленский, А.. А. Балунова и др.). Отмечается параллелизм функциональных показателей артериального кровяного давления, силы сосания, состояния мышечного тонуса и дыхания.

Капилляроскопия у новорожденных обнаруживает некоторые особенности. В первые дни жизни субкапиллярная сосудистая сеть хорошо выражена, капилляры относительно коротки и незначительно извилисты (Н. А. Пунченок). Резистентность капилляров у здоровых доношенных сравнительно высокая. У недоношенных и перенесших родовую травму, а также при гиповитаминозе С у матерей резистентность капилляров у новорожденных снижена.

Границы сердца у новорожденного -- сердечный толчок и левая граница относительной сердечной тупости на уровне IV межреберья на 0,75--1,5 см кнаружи от сосковой линии, правая граница относительной тупости -- на правой парастерналъной линии и верхняя на II ребре.

Дыхание новорожденных. В периоде внутриутробного развития газообмен совершается в основном через плацентарное кровообращение. С ростом и развитием плода нарастает функциональная недостаточность плаценты в обеспечении плода потребным количеством кислорода. У плода развивается ряд компенсаторных приспособлений для поддержания газообмена на должном уровне, но их оказывается недостаточно, и неотвратимо нарастает гипоксемия с одновременным увеличением углекислоты в крови. Все это тонизирует и усиливает возбудимость мозговых центров. Во время родов при схватках плацентарная циркуляция нарушается и еще больше падает содержание кислорода в сонной артерии плода. Это приводит к резкому возбуждению дыхательного центра в спинном и продолговатом мозге, а также центров, ведающих мышечным тонусом. Наступает судорожное сокращение диафрагмы и скелетных мышц, участвующих в дыхании. Бездыханное состояние -- апноэ -- заканчивается; наступает первый вдох и громкий крик родившегося младенца. При первых внеутробных дыханиях включается афферентная вагусная регуляция дыхания -- механизм Геринга--Брейера.

Дыхательный центр у новорожденных функционально и морфологически еще недоразвит. Поэтому дыхание у них весьма неустойчиво и легко нарушается.

Тип дыхания у новорожденных диафрагмальный и брюшной. Дыхание учащенное, что в значительной мере связано с поверхностным характером его при относительно большой потребности в кислороде. Частота дыхания в среднем 40--50 в мин., у недоношенных несколько больше -- 55--65. Объем дыхания (количество выделяемого воздуха за каждое дыхательное движение), по данным большинства авторов, у новорожденных в спокойном состоянии составляет в среднем 16--20 при значительных индивидуальных колебаниях. При беспокойстве и плаче может достигать 100 см³ и более. Минутный объем (из расчета на 1 кг веса) намного больше, чем у детей старшего возраста, но при исчислении на единицу поверхности тела приближается к аналогичным показателям взрослых. Ритм дыхания отражает неравномерность и неустойчивость внешнего дыхания у новорожденного. Соотношения глубины и длительности вдохов и выдохов изменчивы и непостоянны; глубокие вдохи чередуются с поверхностными, и можно отметить перерывы и остановки дыхательных движений, особенно частые и длительные у недоношенных детей. Периодический и Чейна -- Стокса тип дыхания с возрастом постепенно сглаживается и сменяется обычным дыханием, свойственным детям первых педель жизни. У крепких, здоровых доношенных новорожденных в спокойном состоянии во время сна ритм дыхания сравнительно равномерный и четкий. В ближайшие часы после рождения и первые сутки отмечаются более значительные нарушения ритма, чем в конце первой недели жизни.

Для функционального исследования внешнего дыхания у новорожденного, кроме обычного счета дыхательных движений, весьма важное значение имеет соотношение числа сердечных сокращений и дыханий в 1 мин., а также выяснение особенности ритма дыхательных движений на пиевмограмме.

Пищеварение начинает развиваться в утробном периоде, плод заглатывает амниотические воды, содержащие белки, сахар, соли, гормоны. Пищеварительные ферменты в желудке и кишечнике обнаруживаются на ранних этапах онтогенеза. У новорожденных желудочный сок содержит такие же ферменты, как и у взрослых, но активность их значительно слабее, чем у детей грудного возраста. Птиалин можно обнаружить даже у плода, и активность его с возрастом нарастает. Слюнные железы функционируют слабо.

Способность сосания хорошо выражена. Этот безусловный врожденный рефлекс возникает без участия головного мозга и имеется даже у анэнцефалов. Сосательный центр расположен в продолговатом мозге, а проводящие пути заключены в тройничном, подъязычном и главным образом в лицевом нерве. Сила сосания хорошо выражена уже при рождении и быстро нарастает в первые 3--4 дня жизни. Характер сосания зависит от качества афферентных (вкусовых, температурных и тактильных) импульсов новорожденных. Вода и физиологический раствор, внезапно подменяющие женское молоко, вызывают изменение сосания, а раствор хлористого кальция и аскорбиновой кислоты -- даже полное прекращение сосания у детей первых дней жизни (К.В. Шулейкина). Выраженность и характер сосания отражают общее функциональное развитие и состояние физиологической зрелости новорожденного. Имеется тесная взаимосвязь между сосанием и другими основными жизненными функциями -- артериальным кровяным давлением, дыханием.

На 3-м мес. утробной жизни в кишечнике появляется первородный кал -- меконий, количество которого при рождении 70--90 г. Это густая, вязкая темно-оливковая масса. На 2--3-й день жизни испражнения становятся более жидкими, а в последующие дни содержат слизь и свертки (диспептический стул -- «переходный катар»). Позднее устанавливается стул, свойственный грудным детям.

Вскоре после рождения -- в первые 24-- 48 часов -- желудочно-кишечный тракт заселяется различными бактериями. В дальнейшем по мере увеличения высасываемого материнского молока усиливается преобладание и устанавливается относительное постоянство микробной кишечной флоры.

Слизистая рта у новорожденных сравнительно сухая, эпителиальный слой тонкий. Желудок у новорожденных расположен более горизонтально и анатомическая емкость его невелика -- 30-- 40 мл. Печень сравнительно велика, выступает на 2--3 см из-под реберного края. Гликогенообразовательная функция печени выражена хорошо, а дезинтоксикационная -- слабо.

Обмен веществ у новорожденных недостаточно изучен, и сведения, относящиеся к этому возрастному периоду, неоднородны. Это отчасти объясняется различием методик при сложности и технических трудностях исследований в столь раннем возрасте. Химический состав тела новорожденного отличается обилием воды и жира при относительно меньшем содержании азотистых и минеральных веществ. Жир новорожденных сравнительно беден жидкой олеиновой кислотой и содержит много стеариновой и пальмитиновых кислот; в нем больше летучих жирных кислот и более высокая точка плавления. Ферменты крови и другие биокатализаторы в значительной мере определяют интенсивность обменных процессов. Установлена достаточная активность амилазы, каталазы, липазы в крови. Вначале активность перечисленных ферментов понижается, и только с конца 2-й или начала 3-й недели жизни она нарастает. Угольной ангидразы у недоношенных меньше, чем у доношенных, а при инфекционных, септических процессах активность ее заметно падает.

Основной обмен у новорожденных нельзя точно определить в связи с невозможностью достичь полного покоя, обездвиживания и 12-часового голодания. Поэтому основным обменом у новорожденных принято обозначать минимальный метаболизм при исследованиях газообмена в относительно спокойном состоянии ребенка во время сна, спустя 30-- 60 мин. после кормления грудью. Основной обмен у новорожденных в 2 раза выше, чем у взрослых. Теплопродукция в первые сутки жизни у здорового доношенного ребенка -- 46--45 кал на 1 кг веса. Суточная теплопродукция в последующие дни жизни повышается и к 2--3-му дню составляет 48 кал. а к 7--10-му дню -- 50--53 кал на 1 :г веса (М. Я. Слуцкий, В. П. Спирина).

Дыхательный коэффициент в первый день жизни -- 0,79--0,83, ко второму дню снижается до 0,74--0,76, а к 7--8-му дню достигает 0,82. Потребление кислорода извне у новорожденных относительно меньше, чем в грудном возрасте, т. к. энергетический баланс осуществляется в значительной мере за счет гликолиза, особенно в первые дни жизни.

Азотистый обмен новорожденных связан с обменными процессами их матерей и зависит от возрастного развития, зрелости, состояния здоровья, способа вскармливания, состава и количества получаемой пищи и пр. В период новорожденности задерживается до 73% принятых азотистых веществ. При достаточном питании и других благоприятных условиях отмечается положительный азотистый баланс.

По сравнению с детьми грудного возраста у новорожденного в крови отмечается высокое содержание общего и остаточного азота, а также аминазота. Остаточный азот -- 60,2--78,8 мг% и аминазот 9-- 14 мг% (М. В. Миллер-Шабанова). Отмечаются большие индивидуальные колебания белковых фракций сыворотки крови. Средние величины, по В. И. Лавровой, у доношенных: альбумины -- 3,42; а-глобулин -- 0,57; (5-глобулин -- 0,71 и у-глобулин -- 0,98.

Для новорожденных характерно большое количество выделяемой мочевой кислоты, вследствие этого моча окрашена в желтый цвет, высокого удельного веса и при стоянии становится мутной, так называемая инфарктная моча.

Креатинин -- постоянная составная часть мочи Н., и содержание его по отдельным авторам значительно колеблется. Креатин выделяется довольно длительно у недоношенных и сравнительно кратковременно у большинства доношенных детей.

Углеводный обмен отличается высокой усвояемостью углеводов пищи (98--99%) при относительно пониженном содержании сахара в крови. При рождении концентрация сахара в крови, по данным различных авторов, колеблется в широких пределах (в среднем 71 -- 73.мг%). В первые3--4часа после рождения уровень сахара снижается и только спустя 7--8 дней достигает первоначальной концентрации. Гликолитическая активность крови в первый день жизни высокая, а затем постепенно снижается. У перенесших внутричерепную родовую травму и у недоношенных гликолитическая активность выше и дольше держится, что указывает на способность новорожденных анаэробно использовать углеводы для окислительных процессов как источник энергии при недостатке кислорода.

Жировой обмен не имеет существенных отличий. Жир женского молока расщепляется на жирные кислоты и глицерин и всасывается до 98%. Количество летучих жировых кислот у новорожденных в 2 раза больше, чем у грудных детей.

Водный обмен у новорожденных весьма напряжен. Отличительные особенности -- обилие воды в теле, большая потребность в ней и значительное выведение. В организме новорожденных относительно больше внеклеточной, подвижной воды. Этим в значительной мере объясняется интенсивность водного обмена и неустойчивость водного равновесия. Гидремичность тканей у новорожденных высокая, особенно в первые дни жизни. Показателем жадности тканей к воде может служить время рассасывания внутрикожно введенного физиологического раствора у доношенных детей: в 1-й день жизни 6,9--7,1 мин., 2-й день -- 6--8 мин., 3-й день -- 6,6 мин., 4-й день -- 6,2--7,5 мин. и 7--8-й день жизни 8--8,6 мин. У недоношенных в эти же дни жизни гидрофильная проба еще более ускорена.

Потребность Н. в воде из расчета на 1 кг веса в мл, по А. Ф. Туру, на 3-й день жизни около 50, на 5-й день -- 85, на 7-й -- 130 и на 10--14-й -- около 160. Особое место в водном обмене занимает ин-термедиарное образование воды в результате окислительных процессов, что и значительной мере способствует поддержанию водного равновесия в первые часы и дни жизни ребенка. Около 60% вводимой воды выделяется почками, 6% -- кишечником и приблизительно 32--33% -- через кожу (А.Ф. Тур). Экстраренальные потери воды у новорожденных относительно велики. Выделение через кожу и легкие неустойчиво и намного усиливается при беспокойстве, крике, изменениях температурного режима, лихорадочном состоянии, учащении дыхания и пр.