Методы исследования артериального пульса

Реферат

на тему: «Методы исследования артериального пульса»

Осмотр. У большинства людей при внешнем осмотре в различных местах тела можно заметить более или менее выраженную пульсацию поверхностно расположенных артерий: обычно на висках, на шее, у лучезапястного сустава и локтевого сгиба, особенно при всяком усилении пульсовых волн в результате физиологических или патологических процессов. У худощавых людей со слаборазвитыми мышцами пульсовые движения артериальных стенок бывают выражены сильнее, у полных молодых субъектов артериальный пульс часто совершенно незаметен на глаз. Видимые пульсовые движения связаны не столько с увеличением поперечника артерий во время прохождения пульсовой волны, сколько с вызванным этой волной удлинением артериальной трубки и смещением стенок артерий, особенно в местах их поворотов и изгибов. Видимая пульсация артерий наблюдается при недостаточности аортальных клапанов и атеросклерозе, а пульсация вен -- при недостаточности трикуспидального клапана.

Ощупывание артериального пульса является наиболее простым методом исследования. Удобнее всего ощупывать пульс лучевой артерии, хотя пальпации доступен вообще пульс всякой более или менее поверхностной артерии. При известном навыке уже простое накладывание пальцев позволяет судить о характере пульсовой волны и других качествах пульса Правильнее всего производить пальпацию концами II и III пальцев, положенными вдоль в нижней четверти предплечья, где лежит поверхностно, под кожей и фасцией, на лучевой кости. При пальпации кладут руку больного в удобное положение, чтобы напряжение мышц и натяжение сухожилий не мешало пальпации.

Ощупывая пульс, следует строго разграничивать ощущения, получаемые от напряжения артериальных стенок, от внутрисосудистого давления. Для этого концом II пальца сжимают артерию до полного прекращения пульса в нижележащем отделе и ощупывают опустевшую артерию, перекатывая ее и скользя по ней пальцами продольно. Это позволяет судить о напряжении, толщине и однородности артериальной стенки. Стенки нормальной артерии настолько мягки, что палец их почти не ощущает среди окружающих тканей.

При артериосклерозе стенки артерий утолщаются и уплотняются равномерно по всей длине или неравномерно, напоминая четки. Склерозированные артерии (чаще височные), потеряв эластичность, становятся извилистыми. Так как склеротические изменения в артериях распределяются в организме весьма неравномерно, то пальпировать следует, кроме лучевой, и другие артерии. Утолщенные и равномерно уплотненные артерии можно наблюдать у молодых людей при хроническом нефрите и недостаточности клапанов аорты в связи с гипертрофией мышечной стенки, и утолщением в ней эластической ткани. Ослабление пульса наблюдается на соответствующих артериях при облитерирующем эндартериите.

О внутрисосудистом давлении крови судят по той силе, с которой приходится сдавить вышележащий отдел артерии, чтобы прекратить пульс в нижележащем. Чем выше кровяное давление, тем сильнее приходится сдавливать артерию. Ощупывающий палец ощущает наиболее сильные пульсовые толчки тогда, когда оказываемое им давление таково, что во время диастолы палец сжимает артерию полностью (превращая ее в плоскую ленту), а во время систолы артерия вполне расправляется. Ввиду нередких аномалий развития лучевой артерии (напр., переход ее в нижней трети лучевой кости на тыльную поверхность предплечья) ощупывание следует производить или одновременно, или порознь на двух руках. Разный пульс на симметричных артериях зависит либо от местных нарушений кровообращения, либо от затруднений кровообращения в местах выхода и на пути крупных артериальных стволов.

Графические методы. Сфигмограмма -- кривая изменений пульсового давления во времени вначале записывалась с обнаженных артерий животных. Затем были сконструированы приборы для бескровной записи пульса у человека и животных. Из большого числа приборов наиболее распространенными являются: сфигмограф Марея, сфигмокардиограф Жаке, полиграф Маккензи и зеркальный сфигмограф Франка, в котором пишущий рычаг заменен световым лучом. В наст, время для исследования артериального пульса используют фотоэлементы и пьезодатчики. Различают сфигмограмму центрального и периферического пульса.

Центральный пульс. Прототипом волны артериального пульса является кривая изменений давления в аорте, которое длится от 0,013 до 0,02 сек. Оно начинается в момент открытия полулунных клапанов аорты, когда кровь под большим давлением сразу поступает из желудочков в аорту. При этом благодаря инерции приведенной в движение массы крови и эластичности стенок аорты равномерный подъем нарушается, давая место 2--3 мелким зубцам. Чем быстрее и выше поднимается кровяное давление, тем круче и выше восходящее колено кривой центрального пульса и тем сильнее бывают выражены эти зубцы. Затем следует главная систолическая часть пульсовой кривой, форма которой зависит от количества и скорости притекающей в аорту крови и артериального давления. В норме эта часть кривой поднимается в виде выпуклой вверх дуги и, достигнув своего максимума, быстро падает в конце систолы, заканчиваясь глубоким и острым, направленным острием вниз зубцом, носящим название «вырезки» центрального пульса.

При большом сопротивлении в аорте, напр. при стенозе ее устья или гипертонии, главная систолическая часть имеет более отлогий подъем в течение всей систолы; при малом сопротивлении эта часть кривой круто идет вверх, затем образует плато и заканчивается глубоким зубцом -- так наз. вырезкой. Вырезка точно совпадает по времени с концом систолы желудочков и возникает благодаря внезапному падению давления в аорте в момент захлопывания ее полулунных клапанов. Давление падает потому, что находящийся в аорте столб крови внезапно, в момент начала диастолы желудочков, теряет опору снизу и устремляется обратно вниз в сторону наименьшего сопротивления. Захлопывающиеся в этот момент створки полулунных клапанов прогибаются вниз, и благодаря силе инерции крови и эластичности створок клапанов и стенок аорты на пульсовой кривой возникает глубокий острый зубец с несколькими последующими «конечными» мелкими колебаниями.

По мнению Франка, время, отделяющее начало диастолы от момента захлопывания полулунных клапанов аорты, равно около 0,003 сек. В этот период (2-й изометрический период), пока не закрылись створки клапанов аорты, существует как бы физиологическая недостаточность клапанов аорты. Однако количество крови, успевающее уйти в желудочки в столь короткий (0,003 сек.) промежуток времени, так мало, что говорить об истинной «физиологической недостаточности» клапанов не приходится. «Конечные» колебания, по данным Франка, длятся 0,08 сек. Их сила и продолжительность пропорциональны высоте кровяного давления. Затем наступает диастола, кровь уходит на периферию, давление в аорте постепенно падает и кривая опускается в виде пологой линии сначала быстрее, затем медленнее.

В конце диастолы возникают две небольшие волны, едва нарушающие плавное диастолическое падение кривой и носящие название предварительных колебаний. Первая из них представляет небольшую пологую волну, которая по времени точно совпадает с началом систолы предсердий и зависит от небольшого повышения кровяного давления в аорте благодаря легкому удару крови, выбрасываемой предсердиями в желудочки, о клапаны аорты. Чем ниже артериальное давление, тем сильнее бывает выражена эта волна. Вторая волна образует небольшой острый зубец, начало которого по времени точно совпадает с началом «времени напряжения» сердца (1-го изометрического периода), т. е. того периода, когда систола началась, но давление в желудочках еще не успело возрасти настолько, чтобы открыть клапаны аорты. Вследствие быстрого нарастания давления в желудочке еще закрытые клапаны аорты получают резкий толчок снизу. Следующее затем понижение кривой является выражением силы инерции приведенной в колебание массы крови в аорте. В зависимости от длины «периода напряжения» зубец «предварительного колебания» располагается то ближе, то дальше от подножия восходящего колена кривой пульса аорты.

Чем выше давление в аорте, тем продолжительнее период напряжения и тем дальше отходит начало предварительного колебания от подножия восходящего колена начального колебания аорты. Однако период напряжения очень краток: по мнению Франка, он длится от 0,0166 до 0,03 сек. Оба эти зубца, равно как и «конечные» колебания после вырезки и зубцы после начального колебания, настолько малы, что запись их возможна только особо чувствительными приборами. Такую же форму, как пульс аорты, имеют кривые пульса подключичной и сонной артерий. Периферическое «угасание» и «отраженные волны» на них мало сказываются.

Периферический пульс. Кривая давления периферического пульса в основном сохраняет форму кривой центрального пульса, но в деталях значительно отличается от нее, что не позволяет считать кривую периферического пульса копией кривой центрального пульса. Кривая периферического пульса была детально изучена после изобретения Франком зеркального сфигмографа, т. к. до этого не была известна основная форма кривой центрального пульса, из которой, претерпевая ряд изменений, возникает кривая периферического пульса. Эти изменения образуются на пути распространения пульсовой волны по артериальной системе под влиянием следующих факторов: инерции массы крови и сосудов; интерференции центрифугальных и центрипетальных волн; трения крови о стенки сосудов и собственных колебаний эластичной системы.

Сфигмограмма периферического пульса. Происхождение кривой давления периферического пульса таково: в момент систолы сердца давление в лучевой артерии быстро повышается и возникает крутой подъем восходящего колена, так называемое анакротическое колено. На кривой периферического пульса это восходящее колено поднимается медленнее, чем на кривой центрального пульса. Это указывает на более быстрое нарастание давления в центральных артериях. Достигнув своего максимума, «главного подъема», кривая понижается, образуя нисходящее, катакротическое колено, на котором видна одна более или менее ясно выраженная волна, называемая дикротической.

Большинство современных авторов поддерживает мнение Франка, что дикротическая волна является результатом интерференции центральных и отраженных с периферии волн. Таков же механизм и других колебаний, нарушающих плавное понижение катакроты. Местами отражения пульсовых волн являются места деления крупных стволов артерий на ветви, крутые повороты и узкие костные каналы, указывает строго определенное возникновения дикротической волны, постоянство ее формы и неизменность положения при учащении ритма.

Перед дикротической волной всегда бывает более или менее выраженное углубление катакроты, за которым большинство авторов сохраняет название «вырезки». Однако это понижение нельзя объяснить простым смещением на периферию «вырезки» центрального пульса, так как наиболее низкая точка его отстоит от подножия восходящего колена дальше, чем «вырезка» кривой центрального пульса от подножия восходящего колена пульса аорты. Условия возникновения дикротлческой волны и «вырезки» периферического пульса иные, чем «вырезки» и других колебаний центрального пульса, но в то же время все колебания, нарушающие плавный ход катакроты, представляют результат волнообразного распространения по артериальной системе тех же толчков и смещений, которые возникают в устье аорты в момент захлопывания ее полулунных клапанов. Таким образом, возникает разнообразная и непостоянная форма дикротической волны и «вырезки» на нисходящем колене кривой периферического пульса.

Скорость распространения пульсовой волны. Чем ближе артерия к сердцу, тем скорее появляется в ней пульсовая волна. На основании разницы между моментом появления пульсовой волны в центральных и периферических артериях определяется скорость распространения пульсовой волны по артериальной системе. В результате физиологических исследований и экспериментальных наблюдений на животных и людях доказано, что скорость распространения пульсовой волны прямо пропорциональна эластичности артериальной стенки и ее толщине и обратно пропорциональна диаметру артерии и удельному весу жидкости. Этими основными факторами определяются все другие условия, влияющие на скорость пульсовой волны. Особенное значение для клиники имеет эластичность артериальных стенок. В наст, время скорость распространения пульсовой волны определяется по одновременно записанным сфигмограммам. Зная расстояние от надгрудинной ямки до места наложения датчиков на эти артерии и время запаздывания начала подъема пульсовой волны бедренной артерии по отношению к сонной.

С возрастом скорость пульсовой волны более или менее возрастает. До 26 лет скорость пульсовой волны в среднем равна 7,5 м1сек, а от 45 до 55 лет -- 8 м/сек. У больных гипертонией с максимальным кровяным давлением от 180 до 230 и минимальным--от 108 до 165 мм рт.ст. скорость пульсовой волны в среднем равна 12,4 м/сек. Максимальная описанная скорость равна 14,5 м/сек. При недостаточности клапанов аорты скорость пульсовой волны уменьшается до 5,5 и даже 4,6 м/сек. При этом скорость пульсовой волны тем меньше, чем ниже диастолическое кровяное давление. В этих случаях понижение скорости пульсовой волны, вероятно, зависит от понижения эластического напряжения артериальной стенки. Увеличение скорости пульсовой волны при хронических заболеваниях почек следует отнести за счет комбинации дегенеративных изменений артериальных стенок и гипертонии. Уменьшение наполнения левого желудочка (опыт Вальсальвы) приводит к понижению кровяного давления и замедляет пульсовую волну.

Изменения характера, высоты и напряжения пульсовой волны. Изменения пульсовой волны, наступающие под влиянием различных причин, давно известны. Разными авторами всех времен было предложено множество различных названий для определения свойства и характера пульса. На основании новейших изысканий все эти качества пульса можно свести к следующим основным трем свойствам: скорости, величине и твердости пульсовой волны.

При этом пороке кровь выбрасывается особенно быстро вследствие гипертрофии левого желудочка и низкого диастолического давления. Чем больше разрушены клапаны аорты и чем эластичнее артериальная система (у молодых людей), тем резче бывает выражен. На сфигмограмме получается высокая волна с необыкновенно крутым, почти вертикальным восходящим коленом и быстро опускающимся нисходящим.

Пульс, при котором ощупывающий палец получает впечатление высоких подъемов и глубоких понижений пульсовой волны. Высота подъема зависит от величины систолического наполнения артерии и от ее диаметра. Пульсовое растяжение артериальной трубки мало и значения не имеет. Наибольшие подъемы пальца, т. е. наибольшая высота пульса, получаются тогда, когда давлением пальца (пелота) в конце диастолы артерия будет полностью сдавлена, а в начале систолы она свободно расправится. Тогда путь пальца или пишущего рычага будет максимальным и равным диаметру артерии. Поэтому чем шире артерия, чем больше напряжение ее стенки и чем больше систолический объем сокращения сердца, тем выше пульсовая волна. На сфигмограмме получается высокая волна нормальной формы. Встречается при медленном ритме (блокада сердца), физических напряжениях, сильном волнении. Хотя скорый и высокий пульс могут наблюдаться одновременно, смешивать эти понятия не следует.

Медленный пульс, характеризуется медленностью подъема восходящего и падения нисходящего колена пульсовой волны. Зависит это от медленного и невысокого нарастания и медленного падения пульсового давления в артериальной системе. Встречается при стенозе устья аорты, когда артерии наполняются относительно медленно через узкое отверстие аорты.

Дает на сфигмограмме низкую волну нормальной формы. Встречается он при спазме артериальных стенок, особенно когда объем сокращения сердца уменьшен вследствие слабости мышцы сердца или из-за несовершенного диастолического наполнения, например при стенозе левого венозного отверстия или устья аорты, после больших кровотечений, при коллапсе, обмороках.

Твердый пульс, при котором ощупывающий палец получает впечатление необычайной плотности артерии, и усилие, необходимое для полного сдавливания артерии пальцем, велико. В таких случаях артерия напоминает не эластичную трубку, наполненную кровью, а бьющуюся под пальцем плотную проволоку. Такой характер приобретает пульс при гипертрофированном сердце, высоком давлении и сокращении мускулатуры артериальной стенки. Для определения, какой из двух последних факторов преобладает, следует путем сдавления вышележащего отдела артерии выключить внутреннее давление крови и ощупать сопротивление стенок опустевшей артерии. Обычным измерением кровяного давления можно точно определить величину внутриартериального давления. Общепризнанного точного способа для бескровного определения сопротивления самой стенки артерии нет. Сфигмограмма дает крутой невысокий подъем и колебания на катакроте.

Мягкий пульс. В противоположность твердому, пульс называется мягким, когда при нем ощупывающий палец легко сжимает мягкую и податливую стенку артерии. В таких случаях иногда трудно нащупать лучевую артерию. Встречается при низком кровяном давлении, ослаблении сердечной деятельности, податливых и расслабленных стенках артерий, напр. при аддисоновой болезни, инфекционных заболеваниях (сыпной тиф, дифтерия и др.).

Различный пульс на симметричных артериях. В норме между пульсом правой и левой сторон тела нет никакой разницы. Различные патологические процессы могут деформировать артериальную трубку на пути распространения пульсовой волны и тем вызывать одностороннее уменьшение наполнения и давления пульса при одновременном запаздывании пульсовой волны или без него. Самой частой причиной без запаздывания пульсовой волны являются односторонние аномалии строения или расположения сосудов на периферии, сдавление артерий опухолями, рубцами или увеличенными лимфатическими узлами. Из патологических процессов внутри грудной клетки, вызывающих этот пульс с запаздыванием пульсовой волны, на первом месте стоят аневризмы аорты или ее крупных ветвей, склеротические изменения в них, а также опухоли средостения и загрудинный зоб. Являясь «поглотителями» пульсовой волны, аневризмы одновременно замедляют скорость ее распространения. Если аневризма дуги аорты помещается до места выхода безымянной артерии или после места выхода левой подключичной артерии, она не вызывает разницы пульса лучевых артерий. Аневризма, расположенная на дуге аорты между безымянной артерией и левой подключичной, вызывает запаздывание и уменьшение волны пульса левой лучевой артерии.

Венный пульс. Так как работающее сердце толчками выбрасывает кровь в артериальную систему и артериальные стенки сравнительно мало растяжимы, то возникающие в артериях пульсовые движения представляют преимущественно колебания давления крови при малых колебаниях объема артерий. В венах, наоборот, всякие волны давления благодаря податливости стенок дают малые колебания давления, тогда как колебания объема могут быть велики. Первый, будучи соединен с верхней полой веной и правым предсердием, пропускает в себя все пульсации, возникающие в правом предсердии и желудочке при работе сердца даже при закрытом трехстворчатом клапане. Для точной оценки происхождения каждой волны венного пульса необходимо одновременно записывать кривую, отражающую деятельность желудочков сердца. Это лучше всего достигается записью кривой пульса сонной артерии, которая непосредственно прилегает к луковице яремной вены, вследствие чего на кривой венного пульса получаются волны от пульсовых колебаний сонной артерии. Сравнивая записанные одновременно на одной и той же ленте кривые венного пульса и можно по отметкам времени и форме зубцов с точностью сказать, к какой фазе сердечной деятельности относится каждый зубец венного пульса.