Пульс: частота, ритм и пульсовый объем

Реферат

на тему: «Пульс: частота, ритм и пульсовый объем»

ПУЛЬС -- толчкообразные ритмические смещения стенок сосудов, вызванные движением крови, выбрасываемой сердцем.

История учения о пульсе. Древние врачи -- китайские, индийские, греческие и арабские -- уделяли большое внимание исследованию пульса. Они считали, что по характеру пульса можно ставить диагноз, прогноз и назначать лечение всякой болезни. Ими установлена зависимость пульса от пола, возраста, телосложения и заболеваний. Позднее Гиппократ предложил 9 основных подразделений пульса, большинство которых употребляется до сих пор. Другие знаменитые врачи древности (Праксагор, Асклепиад, Эразистрат, Герофил, Гален и др.) также изучали пульс, но ничего нового к данным Гиппократа и более древних врачей не прибавили. Только открытие Гарееем кровообращения поставило учение о пульсе на научную основу. Однако его дальнейшее развитие шло медленно из-за отсутствия прибора для записи пульсовых волн. Изобретение сфигмографа Мареем сильно продвинуло вперед учение о пульсе, а предложенные в 1911г. Франком зеркальные капсулы подняли учение о пульсе на его современную высоту. Внедрение современных методов регистрации пульса (артериопьезография, флебопьезография) намного углубило и расширило наши знания в области учения о пульсе.

Артериальный пульс. Сокращения сердца создают два различных вида движения в артериальной системе -- пульсовые волны и пульсирующее течение крови, причем скорость пульсовой волны в 10--15 раз превосходит скорость течения крови. Пульсовые волны образуются движением отдельных частиц крови, имеющих два компонента: один -- в направлении, перпендикулярном к распространению волны (соответствует поперечным колебаниям), и второй -- в направлении распространения волны (соответствует продольным колебаниям). Т к. кровь, находящаяся в артериях эластического типа, практически представляет идеальную, несжимаемую изотропную среду, в которой не может быть ни периодических сгущений, ни разрежений, то отдельные ее частицы, меняя свое положение, И при продольных и при поперечных колебаниях остаются постоянно на одних и тех же расстояниях друг от друга. Поэтому поперечные компоненты смещений частиц создают избыточное давление на стенку и вызывают периодические расширения и сужения артериальной трубки, а продольная компонента смещений частиц, изменяя давление в жидкости, двигает столб крови в артерии вперед и растягивает артерию вдоль ее оси.

Пульсирующее течение крови поддерживается, с одной стороны, разностью давления в аорте и капиллярах, а с другой -- продольными смещениями частиц в пульсовой волне. Данный объем крови со всеми находящимися в нем эритроцитами медленно по сравнению с пульсовой волной продвигается от одного участка артерии к другому. Идущая по артериям с большой скоростью (от 7 до 15 м/сек) пульсовая волна, обгоняя течение крови, как бы подталкивает его сзади. Эти пульсовые волны и пульсирующее течение крови по мере удаления от сердца благодаря эластичности артериальной системы и делению ее на ветви при одновременном увеличении кровяного русла и трения, инерции массы постепенно гаснут к периферии. Пульсовая волна, продвигаясь на периферию, уменьшает амплитуду колебания, почти не меняя скорости; течение же крови становится все более и более медленным. В норме в капиллярах течение крови сравнительно медленное и равномерное. Понятно, что при нормальном ритме число пульсовых волн соответствует числу сокращений сердца. Ритм сердца, пульсовой объем, пульсовое давление и эластичность артериальных стенок являются наиболее важными факторами, определяющими характер пульса.

Пульсовым объемом называется количество крови, протекающее через данный отрезок артерии в течение каждого пульсового периода. Чем больше диаметр артерии, тем больше пульсовой объем. Систолическое наполнение аорты не вызывает смещения всего столба крови, находящейся в артериях, как это имело бы место, если бы артериальная система не была эластичной, а представляла систему твердых каналов. Систолические волны распространяются постепенно от одного конца артерии к другому, причем в каждом данном отрезке изменения объема и давления по времени и направлению совпадают с изменениями скорости тока крови. Кроме того, существует непрекращающийся отток крови на периферию, который волнообразно, то ускоряясь (систола), то замедляясь (диастола), все время понижает наполнение артерий. Во время систолы количество крови, проходящей через каждое сечение артерии, имеет максимальную величину, во время диастолы -- минимальную. Разница между максимальным систолическим и минимальным диастолическим наполнением данной артерии определяет степень так называемого наполнения пульса. Систолическое наполнение артерии соответствует клиническому понятию о величине пульса и совпадает с максимальным систолическим растяжением стенок артерий, которое вследствие незначительной растяжимости стенок в поперечном сечении происходит главным образом за счет увеличения длины артерии. При всяком исследовании пульса следует принимать во внимание не только давление внутри артерии, но и силу сопротивления (эластичность) ее стенок.

Различают три стадии эластичности. Если внешнее давление равно давлению внутри артерии, то стенки ее находятся в равновесии, просвет артерии открыт и сохраняет О-образную форму. Увеличение внешнего давления прогибает стенки внутрь, уменьшение его раздвигает стенки кнаружи. При достаточно высоком внешнем давлении стенки артерии спадаются и просвет ее закрывается (I стадия эластичности). Состояние артерии от спадения стенок до полного раскрытия просвета обозначают как II стадию эластичности. Наконец, при перевесе внутреннего давления над внешним увеличивается просвет артерии насколько позволяет сопротивление стенок (III стадия эластичности). У человека в норме все артерии находятся в III стадии эластичности. Сопротивление неповрежденной наполненной артерии складывается из давления внутри нее и сопротивления самих стенок. Все существующие для определения пульсового объема методы основаны на сжатии под известным давлением определенного отрезка артерии. Сали (1907) предложил «измеритель объема», который позволяет определить систолическое наполнение отрезка лучевой артерии длиной 5 см. С этой целью накладывают полый резиновый пелот, давление в котором повышают до полного закрытия просвета артерии в конце диастолы. Затем по количеству вытесненного из пелота воздуха определяют величину пульсового наполнения данного отрезка артерии, получившуюся под влиянием систолы сердца. Неизбежный отлив крови при этом не имеет значения.

Пульсовым давлением называют разницу между максимальным давлением крови на стенки артерии, которое достигается при каждом прохождении пульсовой волны в данном месте, и тем минимальным давлением, до которого оно падает между двумя пульсовыми волнами. Пульсовое давление является важным фактором, определяющим качество пульса. Ритмические повышения давления в артериях происходят вместе с увеличением объема, распространяясь постепенно от одного отрезка артерии к другому и по мере отделения ветвей и увеличения сечения кровяного русла угасая на периферии. Чем больше пульсовой объем, тем сильнее наполняются артерии, тем выше поднимается в них давление. Однако большая часть притекающей крови тотчас оттекает на периферию, и только небольшая часть ее растягивает стенки артерий сверх их диастолического объема. В сосудах с податливыми стенками (вены) увеличение объема крови мало повышает давление. В артериях, стенки которых более или менее сильно снабжены мышечными и эластическими элементами, растяжимость мала и повышения давления значительны. Чем менее коэффициент эластичности артерии, тем выше поднимается в ней давление при том же пульсовом объеме. Таким образом, давление крови в артериях все время колеблется между систолическим максимумом и диастолическим минимумом. Христен приводит следующую кривую изменений объема и давления в артерии эластического типа. На оси абсцисс отложены изменения давления, на оси ординат -- изменения объема. Римские цифры отмечают три фазы кривой, соответствующие трем стадиям эластичности: г -- внутреннее давление, а -- наружное давление, г₀-- объем артерии.

Обычно считают число пульсовых волн за 15, 20, 30 сек. и умножают полученную цифру соответственно на 4, 3, 2. При плохо прощупываемом пульсом и неправильном ритме и особенно при мерцательной аритмии необходимо считать пульс в течение 1 мин. и более. В начале исследования пульса обычно чаще, а затем по мере успокоения исследуемого ритм постепенно (через .1--2 мин.) замедляется и устанавливается на постоянном минимуме. В норме под влиянием различных физиологических факторов частота пульса колеблется в широких пределах. Наиболее частый пульс отмечается во внутриутробной жизни и в первые годы, затем до 25 лет пульс постепенно замедляется, от 25 до 60 лет остается на одном уровне, а после 60 лет снова немного учащается. Колебания частоты пульс связаны с работой: чем интенсивнее мышечная работа, тем чаще пульс. У здорового человека в абсолютном покое частота пульса равна 60 ударам в 1 мин., в сидячем положении -- 70 ударам в 1 мин., после продолжительной ходьбы -- 100 ударам в 1 мин., после долгой и быстрой ходьбы -- 140 ударам в 1 мин. По окончании мышечной работы у здорового человека пульс быстро замедляется. Чем меньше работа, тем быстрее пульс достигает нормы. У женщин пульс в среднем на 5--10 ударов в 1 мин. чаще, чем у мужчин. Чем выше рост, тем у людей равного возраста пульс медленнее.

При повышении внешней температуры частота пульс увеличивается. После нескольких минут пребывания в суховоздушной ванне при 60° или в водяной ванне при 40^е частота пульса возрастает до 160 ударов в 1 мин. В тропиках пульса чаще, чем в средних широтах. Зимой пульс реже, чем летом. Частота пульса меняется также в течение суток. Наибольшую частоту пульса имеет от 8 до 11'/₂час. Затем до 14 час. он постепенно замедляется. С 15 часов наступает новое ускорение, которое достигает наибольшей величины к 18--20 часам. В середине ночи, во сне пульс наиболее медленный (сон замедляет пульс в среднем на 20 ударов в 1 мин.).

Приемы больших количеств теплой жидкости ускоряют пульс, а холодные напитки замедляют пульс. После обеда отмечается учащение пульса на 10--15 ударов в 1 млн. Степень учащения зависит от окружающей Среды, качества пищи и общего состояния. Сильные душевные эмоции (страх, стыд, гнев, испуг, отвращение) учащают пульс. Восприятия, не требующие напряжения внимания, замедляют пульс, а вынужденная фиксация внимания учащает пульс. Сильная физическая боль сопровождается учащением, а слабая -- урежением пульса. Ряд медикаментов влияет на частоту пульса. Так, например, кофеин, эфедрин, атропин, адреналин вызывают учащение пульса, а дигиталис, резерпин, наркотики -- урежение пульса.

При патологических условиях учащение пульса -- тахикардия--наступает при лихорадочных заболеваниях, причем при повышении температуры на 1^е пульс учащается в среднем на 8 ударов в 1 мин. Исключение составляют:

а) брюшной тиф;

б) туберкулезный менингит, при котором, несмотря на высокую температуру, вследствие высокого внутричерепного давления может быть урежение пульса -- брадикардия. При дифтерии и скарлатине отмечается учащение пульса больше, чем на 8 ударов в 1 мин. на каждый градус повышения температуры. Тахикардия наблюдается при параличе блуждающего нерва, который может быть вызван препаратами атропина, механическим повреждением центров (опухоли мозга, аневризмы мозговых артерий, кровоизлияние в мозг) или его ствола (опухоли средостения, увеличение бронхиальных лимф, узлов, сращения). Тахикардия встречается: при базедовой болезни, при ослаблении сердечной деятельности, когда ослабленная мышца сердца учащением сокращений покрывает недостаточное количество выбрасываемой при каждой систоле крови; при стенозе левого венозного отверстия и недостаточности клапанов аорты с явлениями декомпенсации; при падении кровяного давления как вследствие обильных кровотечений, так и паралича вазомоторов всех сосудов или сосудов отдельных областей. Наибольшая частота пульса наблюдается во время приступа пароксизмальной тахикардии.

Урежение пульса -- брадикардия -- может зависеть от медленного ритма сокращения желудочков (брадисистолия) или брадисфигмия. Брадикардия наступает: при раздражении центра (например, в результате повышения внутричерепного давления при гидроцефалии, опухолях мозга, менингите); при раздражении ствола растущими злокачественными опухолями, увеличенными лимф, узлами, аневризмами сосудов (при этом брадикардия спустя известное время сменяется тахикардией); у совершенно здоровых людей в связи с высоким тонусом или понижением способности узла Киса -- Флека вырабатывать импульсы (в опытах на животных охлаждение узла Киса -- Флека вызывает брадикардию, которую иногда можно объяснить нарушениями в узле Киса--Флека, при изменениях сердечной мышцы вследствие склероза венечных артерий); у выздоравливающих после инфекционных заболеваний, в частности после дифтерии и брюшного тифа. Стойкая брадикардия (до 30 ударов в 1 мин.) чаще всего зависит от затруднения или нарушения передачи возбуждений от узла Киса -- Флека к предсердиям или (чаще) от предсердий к желудочкам. Пульс ниже 36 ударов в 1 мин. почти всегда указывает на блокаду сердца. Брадикардия (до 40--55 ударов в 1 мин.) наблюдается также: при острых желтухах, что, вероятно, зависит от раздражения центра блуждающего нерва желчными кислотами; при повышении кровяного давления, особенно быстро развивающемся, например, при свинцовой колике, остром нефрите и задушении; при стенозе аорты, даже декомпенсированпом; при острых воспалительных процессах в брюшной полости с явлениями раздражения брюшины (в результате рефлекторного раздражения); при хроническом недоедании и голодании (до 40 ударов в 1 мин.).

Ритм. У здорового человека пульс имеет правильный ритм, причем удары следуют друг за другом через равные промежутки времени. Однако полной (математической) точности ритма нет, т. к. и в норме длина отдельных интервалов может колебаться до 20% средней длины, а у детей даже больше. До настоящего времени классификация аритмий основывалась на чисто внешнем признаке -- пульса. Между тем ритм пульса определяется деятельностью самого сердца. Явления аритмии отражаются на пульсе постольку, поскольку последовательность сокращений сердца меняет величину и форму пульсовой волны.

После введения в клинику исследований венного пульса и особенно ЭКГ учение об аритмиях упорядочилось и составляет теперь большую, хорошо разработанную главу кардиологии. На основании новейших исследований каждое из вышеупомянутых названий пульса имеет свое значение.

Близко сдвинутые пары волн разделены длинными паузами. Первая волна после паузы всегда выше. Причиной бигеминии бывают обычно экстрасистолы разного типа, чаще желудочковые с компенсаторными паузами и прочным сцеплением (т. е. со всегда одинаковыми промежутками времени между первым и вторым ударами), когда за каждым нормальным сокращением следует экстрасистола. Экстрасистолы, которые чаще всего служат причиной бигеминии, могут образовать и группы по 3--4 удара с правильным чередованием. Такое правильное чередование отдельных нормальных волн с ненормальными или групп волн носит название а л л о р и тм и и. Экстраспстолы могут быть как одного типа, так и различного. Чем раньше возникает экстраспстола после нормального сокращения, тем меньше успевает наполниться желудочек и тем слабее получается пульсовая волна. В нек-рых случаях желудочковой бигеминии часть пульсовых волн не доходит до лучевой артерии (дефицит пульса), тогда возникает брадисфигмия. Во всех случаях бигеминии аускультация сердца обнаруживает парные систолы, причем первый тон второй систолы обычно бывает сильнее. На ЭКГ -- правильное чередование нормальных и экстрасистолических комплексов. На флебограмме -- резкое увеличение застойной у-волны вследствие преждевременной систолы, вызывающей застой крови в венах благодаря закрытию трехстворчатого клапана (протосистолическая закупорка), либо увеличение предсердной а-волны, если предшествующая экстрасистола совпала с ближайшей систолой предсердия (мезосистолическая закупорка).

Двойному удару дикротического пульса соответствует только одно сокращение сердца. Появляется он благодаря резкому увеличению дикротической (отраженной) волны периферического пульса ЭКГ и флебограмма дают нормальную кривую.

Причиной его могут быть появляющиеся через разное число нормальных волн очень ранние экстрасистолы любого происхождения с компенсаторными паузами, частичная блокада сердца с периодами Венкебаха. ЭКГ и флебограмма дают разнообразную картину в зависимости от причины, вызвавшей этот пульс.

Пульс, в котором правильный ряд волн через различные промежутки времени нарушается излишней волной, как бы вставленной в нормальный промежуток. Причиной его являются экстрасистолы любого типа без компенсаторных пауз. При этом пульсе следующая за экстрасистолой нормальная пульсовая волна всегда несколько запаздывает и бывает выше нормы. Это небольшое запаздывание пульсовой волны объясняется функциональным нарушением проведения возбуждения из предсердий в желудочки благодаря слишком рано наступившей предыдущей систоле. Увеличение же этой пульсовой волны зависит от быстрого и большого диастолического наполнения желудочков кровью, которая была задержана в предсердиях слишком ранней экстрасистолой. При этом экстрасистолическая волна бывает тем меньше, чем раньше возникает экстрасистола и чем меньше успевает наполниться желудочек. На флебограмме задержка диастолического оттока крови выражается в укорочении диастолического коллапса и появлении либо е-волны (желудочковая экстрасистола), либо высокой а-волны (предсердная, или узловая, экстрасистола) на месте очередного у-понижения.

Пульс, в котором ряд пульсовых волн постепенно то убывает, то нарастает и по величине и по частоте. При этом уменьшение волн сопровождается ускорением ритма, а увеличение их -- замедлением ритма. Этот пульс встречается:

1. При дыхательной (респираторной) аритмии -- ускорение при вдохе, замедление при выдохе. Эти изменения наступают не тотчас после I начала той или иной фазы, а совпадают с максимумом вдоха и выдоха. По мнению Геринга, дыхательная аритмия объясняется рефлекторным повышением и понижением тонуса через чувствительные нервы легкого. На флебограмме при выдохе резко повышается застойная г-волна, что связано с увеличением внутригрудного давления и застоем крови в венах вследствие затрудненного притока к сердцу. На ЭКГ, помимо изменений ритма, получаются незначительные колебания величины зубца В в связи с небольшими смещениями оси сердца вследствие движений диафрагмы при вдохе и выдохе.

2. При чейнстоксовом дыхании. Ряд пульсовых волн ускоряется при замедлении и остановке дыхания и замедляется при усиленном дыхании. Колебания объема пульсовых волн при этом незначительны.

3. При опыте Вальсальвы. После глубокого вдоха с последующим выдыхательным движением при закрытой голосовой щели пульса учащается, объем пульсовых волн постепенно уменьшается. Учащение ритма объясняется рефлексом со стороны легочных нервов, уменьшение объема пульсовых волн -- уменьшением наполнения сердца и легких кровью вследствие повышения внутригрудного давления.

4. При частичной блокаде сердца с короткими (3--6 волн) периодами Венкебаха. При этом из-за постепенного замедления проводимости удлиняется диастола, увеличивается наполнение желудочков, объем систолы и волна периферического пульса.