Белгородский Государственный Университет

Медицинский факультет

Кафедра акушерства и гинекологии

История родов

Куратор__

курс__IV__группа______

Начало курации_11.05. 2010 года__Конец курации _14.05. 2010_года__

Оценка истории______

Историю проверила

Белгород

2010

Паспортные данные

Ф.И.О. беременной (роженицы):

Возраст: 21 год

Социальное положение: замужем

Профессия: студентка

Место жительства:

Дата и время поступления:9.05.2010 1 ч. 55мин.

Дата выписки: 18.05.2010 год.

Диагноз при поступлении: Беременность 40 недель. Положение плода продольное, I позиция, передний вид, предлежание головное. Отеки беременных. ХФПН.

Диагноз клинический: Беременность 40 недель, I период I срочных родов. Положение плода продольное, I позиция, передний вид, затылочное предлежание. Отеки беременных. ХФПН.

Диагноз заключительный: I срочные роды в переднем виде затылочного предлежания.

Осложнения в родах и после родов: Преждевременное излитие околоплодных вод. Разрыв слизистой влагалища.

Пособия в родах: пособие по защите промежности, осмотр родовых путей.

Операции: зашивание разрыва влагалища.

Кольпоррафия.

Хроника родов

Начало родовой деятельности: 11.05.2010 г. 8 часа 30 мин.

Воды излились: 11.05.2010 г. 8 часов 00 мин.

Количество вод: 400 мл, светлые.

Начало II периода родов: 11.05.2010 г. 10 часов 00 мин.

Начало потуг: 11.05.2010 г. 10 часов 40 мин.

Ребенок родился: 11.05.2010 г. 11 часов 15 мин.

Пол мужской. Ребенок живой, доношенный. Родился головкой. Вес 3540 г. Рост 54 см. Окружность головки 36 см. Окружность груди 35 см. Окружность живота 34 см.

Состояние ребенка по шкале Апгар:

1) через 1 мин. - 7 баллов;

2) через 5 мин. - 8 баллов.

Уродств - нет. Анус есть. Обвития пуповины вокруг шеи - нет.

Длина пуповины 60 см. Особенностей пуповины нет.

Послед родился: 11 часов 20 минут самостоятельно по Штультцу.

Плацента: размер 17 см в диаметре, Вес 520 г.

Кровопотеря в родах 200 мл.,0,22% от массы тела.

Целостность родовых путей: разрыв влагалища.

Обезболивание родов: Sol. Baralgini 5,0 в/м. В первом периоде родов.

Продолжительность родов: 2 часа 50 минут.

I период - 2 час 10 мин.

II период - 35 мин.

-III период - 5 минут.

1. Жалобы роженицы

Жалобы на схваткообразные, тянущие боли внизу живота с 8 часов 30 минут.

11.05.2010 года

2. Специальный анамнез

Предполагаемый срок родов по четырем опорным пунктам:

1) По первому дню последней менструации (26.07.2009 год)

2) По первой явке в консультацию: (30.08.2009 год)

3) По первому шевелению плода: (20.12.2009 год)

4) По УЗИ: (20.02.2010 год)

Здоровье мужа: со слов женщины - здоров.

Менструальная функция

Первая менструация в 14 лет, установились через 1 год, по 7 дней через 28 дней; менструации регулярные, умеренные, безболезненные. Изменения характера месячных после начала половой жизни не отмечает. Дата последней менструации: 26.07.2009 г.

Половая функция

Время начала половой жизни - 17 лет.

Состоит в браке с 20 лет.

Детородная функция

Время наступления первой беременности от начала половой жизни - 4 года.

Контрацепция - барьерная, гормональные контрацептивы не принимала.

Дату последнего полового сношения не помнит.

Акушерский анамнез не отягощен. Данная беременность первая, желанная.

Родов 0, выкидышей 0, абортов 0.

Течение настоящей беременности.

Наблюдение в женской консультации: с 6 недели состоит на учете в женской консультации по месту жительства.

Посещение консультации - регулярное, раз в две недели.

I половина: ранний токсикоз - рвота на сроке 12-14 недель; угрозы прерывания беременности, боли - не было, в лечении не нуждалась.

II половина: Поздний гестоз. Отеки беременных. ХФПН.

Результаты проведенного в консультации обследования:

Группа крови резус-принадлежность: 0 (I) Rh +.

Реакция Вассермана отрицательная.

Антитела ВИЧ, вирус гепатита В и С, не обнаружены.

Токсоплазмоз - отрицательный

Микоплазмы, трихомонады, уреоплазмы, гонококк - отрицательные

Общий анализ крови

· эритроциты - 4,0*10¹²/л;

· Hb 122 г/л;

· ЦП - 0,9;

· тромбоциты 240*10⁹/л;

· лейкоциты 8,31*10⁹/л,

· эозинофилы 1%;

· палочкоядерные 4%,

· сегментоядерные 62%,

· лимфоциты 16%,

· моноциты 2%;

· СОЭ 20 м/ч 4

Общий анализ мочи:

· Количество 120,0

· Цвет соломенно-желтый; реакция кислая; прозрачность полная;

· Уд. Вес - 1018;

· Сахар - 0;

· Белок не обнаружен;

· Уробилин(-);

· Лейкоциты 1-2 в поле зрения;

· Эпителий плоский 0-1 в поле зрения.

· Эритроциты 0-1 в поле зрения

БАК

· Общ. белок - 64 г/л

· Билирубин общ. - 14.7 ммоль/л

· Остаточный азот - отр.

· Мочевина - 4,7 ммоль/л

· Глюкоза - 3,4ммоль/л

· АЛТ - 0,50

· АСТ - 0,48

Коагулограмма

· Фибриноген-3.1 г/л

· Тромботест-отр

· Этанол - отриц.

· ТВ - 14 сек

· АЧТБ - 38 сек

· ПТИ - 90%

Психопрофилактическая подготовка к родам проводилась - прослушано 4 лекции.

3. Anamnesis vitae

Родилась в срок, 1-м ребенком в семье. В детстве росла и развивалась нормально, от сверстников не отставала. Начала ходить с восьми месяцев. Материально обеспечена, проживает в 3-х комнатной квартире. Питание регулярное- 3 раза в день, полноценное, разнообразное. Не курит. Алкоголь не употребляет. Аллергические реакции на пищевые продукты не отмечает. Перенесенные заболевания в детстве: краснуха, простудные заболевания. Операции: удаление кисты яичника.

Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию и туберкулёз отрицает. Последние 6 месяцев кровь не переливалась, у стоматолога лечилась, за пределы города не выезжала и контакта с инфекционными больными не имела. Заболевания родителей: алкоголизм, нервные и психические заболевания, дефекты развития отрицает.

Заболеваний наследственной природы среди родственников отрицает. Сахарным диабетом, туберкулезом, онкологическими заболеваниями, пороками развития никто из ближайших родственников не страдает. Наличие многоплодной беременности у родителей и ближайших родственников отрицает. Акушерский анамнез не отягощен.

4.Объективное исследование

1)Общее исследование:

t°(тела)-36,8°С Ps - 78 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД_d - 100/60 мм. рт.ст. 110/70 мм рт. ст. Рост 175м. Вес 88,7 кг.

Гиперстенического телосложения. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Волосяной покров равномерный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Расширение вен на нижних конечностях отсутствует. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Склеры не изменены. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Осанка правильная, походка без особенностей. Симптомов перенесенного рахита нет. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен.

Щитовидная железа пальпаторно и визуально не увеличена, перешеек щитовидной железы обычной формы. Пальпация в области щитовидной железы безболезненна. Признаков гипер- и гипотиреоза не наблюдается.

Сердечно-сосудистая система.

Пульс симметричный, ритмичный, обычного напряжения и наполнения. Форма пульса не изменена. Частота 78 удара в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Варикозного расширения вен нет. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренной, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Патологической пульсации на теле не наблюдается. Капиллярный пульс не определяется. Артериальное давление АД на правой руке 100/60. мм рт. ст., на левой руке 110/70 мм рт. ст. Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на два сантиметра кнутри от средненеключичной линии, локализованный (шириной 2 см), низкий, не усиленный, не резистентный. Сердечный толчок отсутствует.

Аускультация. Тоны сердца ясные, ритмичные. Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Шумов нет.

Дыхательная система.

Дыхание свободное, через нос. Отделяемого из носа нет. Одышки нет. Слизистая зева не гиперемирована. Миндалины не увеличены. Грудная клетка нормостеническая, симметричная. Тип дыхания грудной. Дыхание глубокое, ритмичное. Движение грудной клетки при дыхании равномерное. Частота дыхания 17 в минуту. Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается. Дыхание везикулярное. Хрипов и шумов нет.

Система пищеварения.

Язык ярко-розового цвета, умеренной влажности, сосочковый слой без особенностей. Налётов, трещин, язв в ротовой полости нет. Зубы без налета и без кариозных изменений. Живот увеличен за счет беременной матки. Вздутие живота на наблюдается. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Пупок выпячен, отмечается гиперпигментация белой линии живота.

Грыжи не выявлено. При поверхностной ориентировочной пальпации живот не напряжен. Болезненности не отмечается. Венозные коллатерали отсутствуют. Перкуссия не проводилась в связи с беременностью. Визуально печень и селезёнка не увеличены, пальпация этой области не проводилась в связи с беременностью. При аускультации шума трения брюшины не отмечается. Стул умеренной частоты, оформленный.

Мочевыделительная система.

Визуально припухлости в почечной области не выявляется. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Нервная система и органы чувств

Сознание ясное. Общемозговые симптомы на момент осмотра отсутствуют. Головной боли нет, зрение ясное. Двигательная сфера без нарушений. Пациентка контактна, разговор ведёт свободно, настроение ровное. Менингиальных симптомов нет. Органы чувств без патологических изменений.

2)Специальное акушерское исследование:

Характеристика родовой деятельности: регулярная, средней силы, схватки с 8часов 30минут по 5 - 15с, через 10 минут.

Осмотр: Живот округлой формы, симметричен. Пупок выпячен. Состояние молочных желез: правильной формы, при пальпации безболезненны, однородны, трещин сосков нет. Ромб Михаэлиса - 12х11см.

Размеры таза:

1) Наружные размеры таза:

межостный: 25см

межгребешковый: 27см

межвертельный: 30см

наружная конъюгата: 20 см

2) Размеры выхода таза:

прямой: 9,5 см

поперечный: 11 см

косые размеры таза: симметричные - 12 см

3) Окружность живота: 112 см

4) Высота стояния дна матки: 36 см

5) Запястный индекс (Соловьева): 14 см

6) Предположительная масса плода 3500+- (200)г

Пальпация:

Определение положения плода приемами Леопольда-Левицкого:

1. Определяют высоту стояния дна матки и его форму. Ладонные поверхности обеих рук располагаются на матке таким образом, чтобы они обхватывали ее дно. У роженицы в дне матки определяется крупная, менее плотная и менее округлая часть - тазовый конец.

2. Определяют положение плода и его позицию. Обе руки с дна матки перемещают книзу и располагают на ее боковых поверхностях. Справа и спереди определяется крупная плотная часть - спинка плода, слева - мелкие части плода. Из этого следует - вторая позиция, передний вид.

3. Определяют предлежащую часть плода. Одну руку (обычно правую) положили немного выше лобкового соединения так, чтобы первый палец находился на одной стороне, а четыре остальных на другой стороне нижнего сегмента матки. У роженицы прощупывается округлая плотная, имеющая отчетливые контуры, баллотирующая часть, то есть головка плода.

4. Определяют высоту стояния предлежащей части плода. Стоя лицом к ногам беременной, справа от нее, ладони обеих рук располагают на нижнем сегменте матки справа и слева, кончиками пальцев пальпируют предлежащую часть плода.

Положение плода продольное, 1 позиция, передний вид, предлежание головное, головка малым сегментом во входе в малый таз.

Аускультация: сердцебиение плода ясное, ритмичное, 138 ударов в минуту, слева, ниже пупка, звучное. Шум пуповины и маточные шумы дующие, движения плода толчкообразные. Кишечные шумы нерегулярные.

Осмотр наружных половых органов: Наружные половые органы без особенностей. Промежность низкая, вход во влагалище сомкнут, несостоятельности мышц тазового дна не выявлено. Выделения слизистые, умеренные.

Внутреннее влагалищное исследование (11.03.2010, 9 часов 50 мин)

С целью выяснения состояния родовых путей проведено влагалищное исследование.

Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Шейка матки по проводящей оси таза. Шейка матки сглажена, открытие 7 см, края тонкие мягкие податливые.

Плодный пузырь отсутствует, околоплодные воды отошли. Предлежит головка; головка малым родничком во входе в малый таз. Стреловидный шов приближается к левому косому размеру, малый родничок у лона (проводная точка). Мыс не достижим. Деформаций, экзостозов в малом тазу нет. Выделения слизистые, умеренные. Влагалище обработано хлоргексидином 2%.

5. Акушерский диагноз

Беременность 40 недель, первый период своевременных родов, положение плода продольное, затылочное предлежание, I позиция, передний вид. Отёки беременных.

Предельно-допустимая кровопотеря = 400 мл.

Физиологическая кровопотеря = 200 мл

Предполагаемая масса плода - 3500+-(200)г

Группа риска и степень риска.

Угрожаема по материнской смертности - степень риска средняя.

Угрожаема по пренатальной патологии - степень риска средняя.

Угрожаема по кровотечению в последовом и раннем послеродовом периоде - степень риска средняя.

Угрожаема по патологии родовой деятельности - степень риска средняя.

Угрожаема по родовому травматизму - степень риска средняя.

Угрожаема по инфекционным осложнениям в послеродовом периоде и внутриутробное инфицирование - степень риска средняя.

Угрожаема по внутриутробной асфиксии - степень риска средняя.

Угрожаема по прогрессированию ХФПН - степень риска средняя.

6. Прогноз родов

Прогноз родов относительно благоприятный как для матери, так и для плода. Возможны роды через естественные родовые пути.

Возможные осложнения: кровотечение, разрывы промежности, слабость родовых сил.

7.План ведения родов

1. Роды решено вести консервативно, через естественные родовые пути. На фоне спазмолитиков, максимального обезболивания, следить за развитием родовой деятельности, вставлением и продвижением головки, сердцебиениями плода, функциональной оценке таза в родах, профилактика кровотечения, 2 и 3 период вести с иглой в вене, не допускать патологической кровопотери, профилактика внутриутробной гипоксии плода, роды вести в присутствии педиатра.

2. Проводить профилактику гипоксии плода (или лечение хронической гипоксии):

1) Sol. Vit. C 5 % 5-10 ml в/в

2) Sol. Glucosae 40% 20 ml в/в

3) Sol. Cocarboxylasi 100 ml в/в

3. С целью профилактики возможной слабости родовой деятельности создать гормонально-глюкозо-витаминно-кальциевый фон:

1) Sol. АTР 1 % в/м

2) глюкоза 40%- 20мл

3) аскорбиновая кислота 5% - 25мл

4) кальция хлорид 10% -10мл

5) витамин В1 5% - 1мл в/м

6) витамин В6 1% - 1мл в/м

4. При появлении слабости родовой деятельности начать родостимуляцию:

1) Окситоцин 1мл (5 ЕД) на 500мл 5% глюкозы в/в капельно.

5. Дать функциональную оценку плода в связи с его крупными размерами и при необходимости роды завершить операцией кесарева сечения.

6. В III периоде родов провести профилактику кровотечения:

Sol. Methylaergometrini 1 ml в/в медленно.

Рецепты:

Rp. Sol. Acidi ascorbinici 5% - 1 ml

D.t.d. N 6 in amp

S. По 1 мл в/в.

Rp.: Sol. Oxytocini 5 ed 1 ml

D.S.: в\в, медленно на 40% глюкозе.

Rp.: Sol. Methylaergometrini 1 ml

D.S.: в\в медленно на 40% глюкозе.

План обследования 11.05.2011г.

Общий анализ крови:

эритроциты - 3,5*10¹²/л; Hb 104 г/л; ЦП - 0,9; тромбоциты 240*10⁹/л; лейкоциты 7,8*10⁹/л, палочкоядерные 4%, сегментоядерные 79%, лимфоциты 15%, моноциты 2%; СОЭ 29 мм/ч

Биохимический анализ крови:

Общ. белок - 60 г/л; Билирубин общ. - 14.7 ммоль/л; Остаточный азот - отр. Мочевина - 4,7 ммоль/л; Глюкоза - 5,1 ммоль/л

Общий анализ мочи:

Цвет желтый; реакция кислая; прозрачность полная; Уд. Вес - 1012; Сахар - 0; Белок не обнаружен; Уробилин(-); Лейкоциты 1-2 в поле зрения; Эпителий плоский 0-1 в поле зрения.

8. Динамика родов

Первый период родов

11.05.2010г, 8.30 часов

Общее состояние удовлетворительное, пульс 80 ударов в 1 минуту, АД_s = АД_d = 120/75 мм рт. ст., характер родовой деятельности - соответствует нормам первого периода родов, интервал между схватками 2 минуты, интенсивные, регулярные, продолжительностью 40 - 45 секунд; локализация сердцебиения плода внизу справа от пупка, 146 ударов в 1 минуту ритмичные, звучные.

Влагалищное исследование:

Произошло излитие околоплодных вод, количеством 600мл. Плодный пузырь отсутствует. Предлежит головка; головка малым сегментом во входе в малый таз. Малый родничок - проводная точка. Мыс не достижим. Деформаций, экзостозов в малом тазу нет. Выделения слизистые, умеренные. Влагалище обработано хлоргексидином 2%.

Диагноз клинический: Беременность 40 недель, I период I срочных родов. Положение плода продольное, I позиция, передний вид, затылочное предлежание. Отеки беременных. ХФПН.

11.05.2010. 10часов 00минут

Общее состояние удовлетворительное, пульс 80 уд. в мин, АД_s = АД_d = 115/75 мм. рт. ст. Молочные железы увеличены, мягкие, безболезненные, соски без трещин. Интервал между схватками 1.5 -2 мин, интенсивные, регулярные, продолжительностью 45 секунд. Локализация сердцебиения плода внизу справа от пупка, 146 ударов в 1 минуту ритмичные, звучные.

Второй период родов

11.05.2010 10.40мин

Начало потуг. Жалобы на сильные схватки. Общее состояние удовлетворительное пульс 80 ударов в 1 минуту, АД_s = АД_d = 125/75 мм рт. ст., потуги по 50-55 секунд через 1 - 1,5 минуты. Сердцебиения плода внизу справа от пупка, 149 ударов в 1 минуту, ритмичные, звучные. Женщина переведена в родовой зал.

11.05.2010 11.15мин

На высоте одной из потуг в переднем виде затылочного предлежания родился живой доношенный плод мужского пола, массой -3540, длинной 34см.

Состояние ребенка по шкале Апгар

Время после рождения	Сердцебиение	Дыхание	Кожные Покровы	Тонус мышц	Рефлексы	Оценка в баллах
1 мин.	2	2	1	1	1	7
5 мин.	2	2	1	2	2	8

Уродств - нет

Туалет новорожденного.

Родившегося ребенка обтирают стерильной ватой или марлей. Стерильным баллончиком отсасывают слизь из носа и рта ребенка и кладут его между согнутыми и разведенными ногами матери на подогретую стерильную пеленку. Пуповина не должна быть натянутой. Осматривают ребенка и следят за его поведением. Профилактика гонобленнореи: Sol.Albucidi 20%.

Обработку пуповины осуществляет неонатолог в два этапа:

1) После прекращения пульсации пуповины на нее накладывают два зажима, один на расстоянии 10 см от пупочного кольца, а второй на 2 см кнаружи от него. Участок пуповины, находившийся между зажимами, обрабатывают 5% спиртовым раствором йода и пересекают его.

2) Отделенного от матери ребенка переносят на пеленальный стол. Остаток пуповины протирают стерильной марлевой салфеткой, пуповину туго отжимают между указательным и большим пальцами.

Затем в специальные щипцы вкладывают стерильную металлическую скобу, пуповину вводят между браншеями скобки так, чтобы нижний край ее был расположен на расстоянии 0, - 0,7 см. от кожного края пупочного кольца. Щипцы смыкают до их защелкивания.

Поверхность среза пуповины обрабатывают 5% спиртовым раствором йода.

Остаток пуповины с шелковой лигатурой завязывают стерильной марлевой салфеткой в виде колпачка. После обработки пуповины производят первичную обработку кожных покровов.

Стерильными ватными шариками, смоченными стерильным вазелиновым маслом, удаляет сыровидную смазку, а также остатки крови, слизи и околоплодных вод с лица, волосистой части головы, груди, живота, спины, конечностей.

Затем, после измерений окружности головки - 35 см, груди - 34см, на ребенка надевает стерильную теплую распашонку, завертывает его в стерильную пеленку и одеяло, кладет в кроватку и оставляет на 2 ч под наблюдением акушерки, после чего его переводят в палату новорожденных.

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания, I позиция.

I момент - сгибание головки - шейная часть позвоночника сгибается, подбородок приближается к грудной клетке. Головка рассматривается как неравноплечий рычаг. Поэтому большая часть изгоняющих сил сосредотачивается на коротком плече рычага, т.е. на затылке. Длинное плечо встречает сопротивление со стороны безымянной линии. По мере опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого, постепенно приближается к срединной линии таза и становится, наконец, наиболее низко расположенной частью головки - ведущей точкой. Проходит малым косым размером.

II момент- внутренний поворот головки - головка плода, продолжая свое поступательное движение в полости таза, встречает противодействие дальнейшему продвижению и начинает поворачиваться вокруг своей оси. Поворот головки начинается обычно при ее переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. При этом затылок, скользя по боковой стенке таза, приближается к лонному сочленению, передний же отдел подходит к крестцу. Поворот головки заканчивается, когда стреловидный шов устанавливается в прямом размере выхода, а находящаяся под малым родничком подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением.

III момент - разгибание головки - своей наиболее низко расположенной частью- затылком- она устанавливается в выемке выхода между ветвями лонных костей. Образуется первая точка фиксации - подзатылочная ямка. Затылок показывается из под лонной дуги первым. В результате взаимодействия двух перекрещивающихся сил (сверху - сила, развиваемая маткой, брюшной стенкой и диафрагмой; снизу - сила, развиваемая мускулатурой тазового дна) головка разгибается, упираясь при этом затылком в лонное сочленение.

IVмомент - внутренний поворот туловища и наружный поворот головки объясняется поворотом плечевого пояса. Последний, проходя последовательно через вход в таз ( в поперечном размере), его полость (в левом косом размере) и выход (в прямом размере), совершает вращательное движение, сообщающееся уже родившейся головке.

Vмомент - боковое сгибание туловища в шейно-грудном отделе - переднее плечико первым вступает под лонную дугу и образует 2-ю точку фиксации( на границе верхней и средней третей плечевой кости - в области прикрепления дельтовидной мышцы). Туловище плода сгибается в шейно-грудном отделе, и первым рождается заднее плечико и задняя ручка. После этого из под лобка выкатывается переднее плечико и передняя ручка и без всяких затруднений выходит все тело.

Приемы по защите промежности.

Ручное пособие при головном предлежании направлено на защиту промежности. Оно состоит из нескольких моментов, совершаемых в определенной последовательности.

Первый момент - воспрепятствование преждевременному разгибанию головки. Головка, прорезываясь через половую щель, должна пройти самой наименьшей своей окружностью (32 см), проведенной по малому косому размеру (9,5 см) в состоянии сгибания.

Принимающий роды становится справа от роженицы, кладет ладонь левой руки на лобок, а ладонные поверхности четырех пальцев располагает на головке, закрывая всю ее поверхность, показывающуюся из половой щели. Легким давлением задерживает разгибание головки и предупреждает быстрое ее продвижение по родовому каналу.

Второй момент - уменьшение напряжения промежности. Для этого правую руку кладут на промежность так, чтобы четыре пальца плотно были прижаты к левой стороне тазового дна в области большой половой губы, а большой палец - к правой стороне. Мягкие ткани осторожно всеми пальцами натягивают и низводят по направлению к промежности, уменьшая этим напряжение промежности. Ладонью этой же руки поддерживают промежность, прижимая ее к прорезывающейся головке. Избыток мягких тканей уменьшает напряжение промежности, восстанавливает кровообращение и предотвращает разрыв.

Третий момент - выведение головки из половой щели вне потуг. По окончании потуги большим и указательным пальцами правой руки бережно растягивают вульварное кольцо над прорезывающейся головкой. Головка постепенно выводится из половой щели. При начале следующей потуги прекращают растягивание Бульварного кольца и вновь препятствуют разгибанию головки. Так повторяют до тех пор, пока головка не подойдет теменными буграми к половой щели. В этот период резко растягивается промежность, возникает опасность разрыва ее.

Четвертый момент - регулирование потуг. Наибольшее растяжение и угроза разрыва промежности возникает, когда головка в половой щели находится теменными буграми. В этот же момент головка испытывает максимальное сдавление, создавая угрозу внутричерепной травмы. Для исключения травматизма матери и плода необходимо регулирование потуг, т.е. выключение и ослабление их или, наоборот, удлинение и усиление. Это осуществляют следующим образом: когда головка плода установилась теменными буграми в половой щели, а подзатылочная ямка находится под лонным сочленением, при возникновении потуги роженицу заставляют глубоко дышать, чтобы снизить силу потуги, так как во время глубокого дыхания потуги невозможны. В это время обеими руками задерживают продвижение головки, пока схватка не закончится. Вне потуги правой рукой сдавливают промежность над личиком плода таким образом, что она соскальзывает с личика, левой рукой медленно приподнимают головку вверх и разгибают ее. В это время женщине предлагают потужиться, чтобы рождение головки происходило при малой силе напряжения. Таким образом, ведущий роды командами "тужься", "не тужься" достигает оптимального напряжения тканей промежности и благополучного рождения самой плотной и большой части плода - головки.

Пятый момент - освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. После рождения головки роженица должна потужиться. При этом происходит наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков (при первой позиции головка лицом поворачивается в сторону противоположную позиции - к правому бедру матери, при второй позиции - к левому бедру). Обычно рождение плечиков происходит самопроизвольно. Если это не произошло, то головку захватывают ладонями в области правой и левой височных костей и щечек. Головку легко и осторожно оттягивают книзу и кзади, пока под лонное сочленение не подойдет переднее плечико. Затем левой рукой, ладонь которой находится на нижней щеке, захватывают головку и приподнимают ее верх, а правой рукой бережно выводят заднее плечико, сдвигая с него ткани промежности. Плечевой пояс родился. Акушерка вводит указательные пальцы рук со стороны спинки плода в подмышечные впадины, и туловище приподнимают кпереди (вверх, на живот матери). Ребенок родился.

Третий период родов

11.05.2010 11.20мин

Послед отделился и выделился самостоятельно со всеми дольками и оболочками по Шультцу. Длина пуповины 60 см.

С целью профилактики кровотечения в послеродовом периоде назначен Sol. Methylaergometrini 1,0 ml в/в медленно.

Кровопотеря в родах - 200 мл.

Общее состояние удовлетворительное, пульс 82 уд. в мин., АД на правой руке 120/70 мм рт. ст., на левой руке 120/70 мм рт. ст., температура 36,6С.

Матка плотная, дно на уровне пупка. Выделения из половых путей, умеренные, кровянистые.

Назначено: Пузырь со льдом на низ живота, глюкозо-окситоциновой смеси - 400 мл.

Признаки отделения плаценты:

1) Признак Шредера. Сразу после рождения плода форма матки округлая и дно ее находится на уровне пупка. После отделения плаценты матка уплощается, дно ее поднимается выше пупка и отклоняется вправо. Нередко над лобком образуется мягкое подушкообразное выпячивание (из-за опускания последа в нижний сегмент матки). Матка приобретает вид песочных часов.

2) Признак Кюстнера--Чукалова. При надавливании краем ладони над лобком пуповина, свисающая из половой щели, при неотделившейся плаценте втягивается во влагалище. Если плацента отделилась от стенки матки, пуповина остается неподвижной.

3) Признак Альфельда. Лигатура, наложенная на пуповину у половой щели, при отделившейся плаценте опускается на 8--10 см и более.

Осмотр родовых путей.

11 часов 25 минут

Осмотр мягких родовых путей в операционной. После рождения последа наружные половые органы, область промежности и внутренние поверхности бедер обмыли теплым слабым дезинфицирующим раствором, высушили стерильной салфеткой и приступили к осмотру. Вначале осмотрели наружные половые органы и промежность, затем, раздвинув стерильными тампонами половые губы, осмотрели вход во влагалище; после этого провели осмотр шейки матки с помощью зеркал.

Шейка матки: сохранена.

Влагалище: повреждено.

Промежность: цела. Большие половые губы: не повреждены.

10.Заключительный диагноз

Первые срочные роды в затылочном предлежании, I позиции, переднем виде.

Осложнения в родах и после родов: Преждевременное излитие околоплодных вод. Разрыв слизистой влагалища.

Пособия в родах: пособие по защите промежности, осмотр родовых путей.

Операции: зашивание разрыва влагалища (кольпоррафия).

Обоснование диагноза:

Наличие беременности можно доказать присутствием у пациентки достоверных признаков беременности, а именно:

1 Прощупываются части плода - при пальпации определяются головка, спинка, мелкие части плода.

2 Ясно прослушиваются сердечные тоны плода, которые носят ясный ритмичный характер, с частотой 136-140 ударов в минуту.

3 Движения плода, ощущаемые беременной.

4 Положение плода в матке у беременной при пальпации живота методами акушерского наружного исследования определяется как продольное, предлежащая часть - головка, во второй позиции, переднем виде. Головка находится низко над входом в малый таз.

5 При влагалищном исследовании данной беременной определяется предлежащая часть - головка, которая находится над входом в малый таз.

6 Ультразвуковое исследование, при котором определяется один плод в головном предлежании, соответствующий 40 неделе беременности.

Высота стояния дна матки у беременной составляет 36 см. Дно матки приподнято до уровня мечевидного отростка и рёберных дуг, что является наивысшим уровнем стояния дна беременной матки.

Резюме родов.

С. И.Г. поступила 9.05.2010. Регулярная родовая деятельность началась 11.05.2010 года в 8 часов 30 минут

В 11 часов 15 мин 11.05.2010 родился живой доношенный мальчик, массой 3540 г, ростом 54 см., по шкале Апгар 7 - 8 баллов.

Продолжительность родов: 2 часа 50 минут.

- I период - 2 час 10 мин.

- II период - 35 мин.

- III период - 5 минут.

11.Ранний послеродовый период

Общее состояние удовлетворительное, пульс 72 уд. в мин., АД на правой руке 120/70 мм рт. ст., на левой руке 120/70 мм рт. ст., температура 36,8С. Кожные покровы обычной окраски, зев не гиперемирован. Молочные железы - грубые, сосок сформирован правильно, выпуклый. Молозиво выделяется по каплям. Матка плотная, дно на 2 пальца ниже пупка. Выделения из половых путей, умеренные, кровянистые.

В легких - везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Живот не вздут, симметричный, все отделы его равномерно участвуют в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Перитониальных симптомов нет. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Назначено: пузырь со льдом на низ живота, глюкозо-окситоциновой смеси - 400 мл.

Послеродовый период.

12.05.2010 г. (1-е сутки)

Жалоб нет. t - 36,7 Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Молозиво выделяется в достаточном количестве, по каплям. В легких - везикулярное дыхание, хрипов нет. PS - 75уд/мин. А/Д - D=S 120/75 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Живот не вздут, симметричный, все отделы его равномерно участвуют в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в области матки. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Матка плотная, умеренно болезненна. ВДМ - 12см. Выделения из половых путей умеренные, кровянистые.

Для правильной инволюции матки рекомендовано своевременное опорожнение мочевого пузыря и кишечника.

13.03.2010 г. (2-е сутки)

Жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Молочные железы нагрубевшие, соски чистые. Молока выделяется в достаточном количестве. А/Д - D=S 120/75 мм. рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Живот не вздут, симметричный, все отделы равномерно участвуют в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Стул, диурез в норме. Матка в тонусе, слабо болезненна. Лохи кровянистые, скудные.

12.Ранний период новорожденности

11.05.2010 г. 17 часов. 30мин.

Общее состояние удовлетворительное. t - 37,5 Ребенок активен. Кожа розовой окраски, чистая без трофических изменений и опрелостей. Рефлексы живые. Сердечные тоны удовлетворительных качеств. В легких - пуэрильное дыхание, проводится равномерно во все отделы. ЧДД - 30 в 1 минуту. ЧСС - 135 уд/мин. Хорошо берет грудь. Мочеиспускание и стул частые, без патологических примесей.

12.05.2010 г. 12 час. 00мин

Общее состояние удовлетворительное. t - 37,3 Ребенок активен. Кожа розовая, чистая без трофических изменений и опрелостей. Рефлексы живые. Сердечные тоны удовлетворительных качеств. ЧСС - 130 уд/мин. В легких - пуэрильное дыхание, проводится равномерно во все отделы. ЧДД - 32 в 1 минуту. Хорошо берет грудь. Мочеиспускание и стул частые, без патологических примесей.

13.05.2010 г. 12 час. 00мин

Общее состояние удовлетворительное. В легких - пуэрильное дыхание, проводится равномерно во все отделы. ЧДД - 33 в 1 минуту. Мочеиспускание и стул частые, без патологических примесей.

13. Эпикриз

С.И.Г. поступила 9.05.2010 с диагнозом: беременность 40 недель. Положение плода продольное, I позиция, передний вид, предлежание затылочное. Отеки беременных. ХФПН.

Регулярная родовая деятельность началась 11.05.2010 года в 8 часов 30 минут.

В 11часов15 мин 11.05.2010 родился живой доношенный мальчик, массой 3540г, ростом54см., по шкале Апгар 7 - 8 баллов.

Продолжительность родов: 2 часа 50 минут.

- I период - 2 час 10 мин.

- II период - 35 мин.

- III период - 5 минут.

Послеродовый период протекал без осложнений. На 6-е сутки вместе с ребёнком выписана домой.

Рекомендуется:

1. Барьерная контрацепция.

2. Адекватный режим труда и отдыха.

3. Полноценное питание (грудное вскармливание).

4. Прогулки на свежем воздухе.

5. Соблюдение личной гигиены.

6. Регулярное посещение детской поликлиники.

14.Заключительный диагноз

Первые срочные роды в затылочном предлежании, I позиции, переднем виде.

Осложнения в родах и после родов: Преждевременное излитие околоплодных вод. Разрыв слизистой влагалища.

Пособия в родах: пособие по защите промежности, осмотр родовых путей.

Операции: зашивание разрыва влагалища.

Подпись куратора ______________________________

Дата___________________________________________

Историю проверил ______________________________

Замечания:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________