Перикардит: этиология, течение и симптомы

Реферат

на тему: «Перикардит: этиология,

течение и симптомы»

Перикардит -- воспаление серозной оболочки сердца, висцерального и париетального листков. Перикардит является вторичным заболеванием или осложнением основной болезни. По течению болезни различают острый, подострый и хронический перикардит; по характеру воспалительного процесса -- фибринозный и экссудативный; последний может быть серозно-фибринозным, гнойным, геморрагическим, ихорозным перикадитом.

Различают также слипчивый фиброзный перикардит, рубцовый медиастиноперикардит, или сдавливающий перикардит, «панцирное сердце» при отложении солей кальция в сращениях перикарда.

Первое описание перикардита изложено Альбертини (1726). Симптоматология перикардита в нашей литературе впервые дана Л. Нагумовичем (1823), затем Чаруковским (1828), X. Саломоном (1831), Е. Смельским (1835), Кузневским (1837) и др. Экспериментально перикардит воспроизвел А. Фохт (1898). Прокол перикарда впервые сделан Ромеро (1819).

Перикардит могут вызывать различные причины: чаще всего он возникает в результате инфекции, но встречаются и асептические перикардиты, вызываемые различными раздражителями (элементы опухоли, кровоизлияние, химические вещества, травмы).

Различают следующие этиологические формы перикардита: ревматический, туберкулезный, сифилитический перикардит, так называемый острый неспецифический (доброкачественный), гнойный (пневмо-, стрепто-, стафилококковый и др.), уремический, травматический перикардит, вследствие злокачественной опухоли, перикардит после комиссуротомии, перикардит при инфаркте миокарда, перикардит при коллагенозах, при актиномикозе, паразитарных заболеваниях (эхинококк, цистицерк), группа редких форм перикардита.

Этиология

Общие факторы. Очень часто перикардит возникает при инфекционном заболевании как осложнение или эпизод в течении болезни; проникновение инфекционного начала в перикард происходит гематогенным путем, и в выпоте (обычно гнойном) обнаруживаются соответствующие микроорганизмы. Кроме пневмококковых заболеваний, в происхождении перикардита значительную роль играют стрептококковая (сепсис, рожа, ангины), стафилококковая (особенно при остеомиелите), менингококковая инфекции [в 4--7% менингитов по Роббу и Херрику], бациллы тифозной группы Гено де Мюсси, Ромберг, А. А. Герке и др.], кишечная палочка (А. И. Абрикосов), гонококковая инфекция, синегнойная палочка и другие микроорганизмы.

Гематогенного происхождения следует считать и асептический уремический перикардит, возникающий при высокой азотемии. Характер экссудата может быть различным при одном и том же этиологическом факторе (например, туберкулезной инфекции) и может быть одинаковый выпот при перикардитах различной этиологии, что связано с общей и местной реактивностью организма.

Большая группа (большинство серозно-фибринозных) перикардитов является выражением инфекционно-аллергического процесса. К ним относятся все ревматические перикардиты, большинство перикардитов туберкулезного происхождения, острый неспецифический перикардит, перикардит при так называемых коллагенозах (красная волчанка, узелковый периартериит), возможно при некоторых формах слипчивого П. (С. М. Гластян). Кроме того, в ряде случаев имеется своеобразная повышенная чувствительность или реактивность нескольких или всех серозных оболочек, приводящая к развитию полисерозита (чаще всего туберкулезного происхождения).

Местные факторы. Непосредственная связь перикарда и миокарда обусловливает возникновение перикардита вследствие заболевания сердца. При инфаркте миокарда более чем в ¹/₄ всех случаев (В. X. Василенко) развивается перикардит вследствие близости некротического очага к эпикарду. Другие заболевания сердца также могут сопровождаться перикардитом (миокардит, септический эндокардит, редкие случаи эхино-коккоза сердца). При расслаивающейся аневризме аорты может произойти кровотечение в полость перикарда.

Заболевания плевры и легких могут сопровождаться переходом инфекции и воспалительного процесса на перикард. Для туберкулезного поражения перикарда существенное значение имеют очаги в легком, а особенно туберкулез трахеобронхиальных лимф, узлов и распространение инфекции по лимф, путям [Гейман, Биндер и др.].

Известно, что гнойный перикардит нередко осложняет пневмонию и особенно эмпиему плевры. Причиной перикардита могут быть также абсцессы или гангрена легких, актиномикоз легких, бронхогенный рак.

Перикардит может возникнуть вследствие распространения патологического процесса из средостения: кроме туберкулезной инфекции и злокачественной опухоли, вовлечение перикарда в патологический процесс возможно при медиастините, при лимфогранулематозе, а также вследствие прорыва околопищеводного гнойника, натечного абсцесса и т. п. Описаны также случаи прорыва абсцесса печени в полость перикарда.

Наконец, травма грудной клетки нередко сопровождается перикардитом. Пенетрирующая травма (например, пулевая или ножевая), повреждающая перикард и миокард, сопровождается гемоперикардом и часто вторичным инфицированием перикарда. Ранения перикарда без повреждения мышцы сердца описаны Лавровым, Джанелидзе, Казанским, Герценом и др. Закрытая травма прекордиальной области может вызвать кровоизлияния в листках перикарда и даже разрыв их. Иногда отмечается поздняя реакция перикарда после травмы, сопровождающейся гемоперикардом и присоединением вторичной инфекции. Травматический перикардит может развиться и без нарушения целости перикарда (Козаченков, Ромейкова и др.).

Симптоматология перикардита в меньшей степени зависит от этиологии, чем от характера тканевой реакции. Поэтому принято клиническое описание перикардита, в первую очередь, представлять в виде различных клинико-анатомических синдромов: сухой, или фибринозный перикардит, экссудативный, или серозно-фибринозный перикардит, гнойный перикардит, фиброзный, или слипчивый перикардит, рубцовый медиасти-ноперикардит, или «сдавливающий» перикардит.

Острый и подострый перикардиты

Сухой, или фибринозный перикардит представляет первую стадию любого воспалительного процесса перикарда.

Перикардит обычно бывает общим; местным, или ограниченным, он может быть только в связи с очаговым поражением миокарда или в париетальном перикарде при воспалении в средостении или крае легкого. Вначале серозный покров перикарда становится слегка матовым и серым, а затем на нем появляется нежный сетчатый налет и образуется пленка фибрина, под которой серозный покров несколько гиперемирован, иногда в нем имеются точечные кровоизлияния. В случае значительных фибринозных наложений поверхность сердца приобретает неровный ворсинчатый вид, под влиянием сокращений сердца образуются правильно чередующиеся складки и сосочки; такой вид сердца называют ворсинчатым или волосатым. При микроскопическом исследовании обнаруживается, что покровные эпителиальные (мезотелий) клетки набухли, подверглись зернистому и жировому перерождению, местами в клеточном покрове имеются дефекты; на поверхности перикарда волокнистая масса фибрина содержит примесь лейкоцитов и спущенных клеток серозного эпителия; фибринозная экссудация редко захватывает глубокие слои перикарда. При выздоровлении происходит либо полное рассасывание фибринозного выпота, не оставляющее никакого следа на перикарде (А. Абрикосов), либо организация экссудата. В случае организации фибринозной массы, соединяющей листки перикарда, образуется спаяние листков перикарда, при этом фибринозный экссудат подвергается организации и прорастает грануляционной тканью и сосудами; соединительная ткань, созревая, превращается в плотную волокнистую или рубцовую ткань, образует сращение перикарда, частичное или полное. В некоторых случаях воспалительный процесс распространяется с париетального листка перикарда на ткань средостения и развивается медиастино-перикардит. При резком воспалении и обильной экссудации (серозной или геморрагической жидкости) фибринозный перикардит превращается в серозно-фибринозный или другого типа экссудативный перикардит.

Сухой (фибринозный) перикардит является очень частой формой воспаления перикарда, нередко он не привлекает внимания врача и не распознается.

Общие симптомы -- слабость, депрессия, лихорадка, поты, ознобы -- могут быть следствием как инфекции перикарда, так и основного заболевания, одним из проявлений которого является перикардит. Иногда сердцебиение и неприятные ощущения в области сердца вместе с повышением температуры привлекают внимание к состоянию сердца; у ослабленных лиц и стариков температура может быть нормальной. Редко сухой перикардит начинается внезапно со значительным повышением температуры, болями, одышкой.

Боли в области сердца -- наиболее характерная и иногда единственная жалоба больных с сухим перикардитом; боли могут быть резко выраженными или неопределенными, иногда в форме тяжкого давления; почти в половине случаев боли отсутствуют или затушевываются общим недомоганием или симптомами основной болезни. Боли обычно ограничиваются только прекардиальной областью, имеют постоянный характер, могут усиливаться при давлении в межреберья или движениях, а также глубоком дыхании, кашле, что чаще бывает при вовлечении в воспалительный процесс пограничной плевры (реберной или диафраг-мальной). Висцеральный листок перикарда не чувствителен к болевым раздражениям, в париетальном же перикарде, в нижней части его, имеются чувствительные волокна, чем объясняется иррадиация в некоторых случаях болей в левую половину шеи и лопатку.

Появление икоты также связано с раздражением диафрагмального нерва; нередко отмечаются ощущения сердцебиения; у детей может быть рвота и (очень редко) болезненная дисфагия.

Признаки сухого перикардита немногочисленны; осмотр и перкуссия области сердца не выявляют изменений, если нет сопутствующего миокардита или порока сердца. Пальпация часто обнаруживает ослабление верхушечного толчка сердца, иногда трение перикарда, которое лучше выявляется при аускультации. Пульс особых изменений не представляет, но при тяжелых формах перикардита учащен. Перкуссия области сердца обнаруживает увеличение сердечной тупости только при сопутствующем миокардите.

Шум трения перикарда -- важнейший признак сухого перикардита и очень часто единственный, однако шум трения прослушивается не во всех случаях фибринозного перикардита; Кебот, например, отметил его только у 20% своих больных.

Шум трения перикарда воспринимается как поверхностный шум в прекардиальной области, он имеет характер очень нежного треска, мягкого шуршания, иногда грубого прерывистого шума, напоминающего шум паровоза; шум трения синхроничен с движениями сердца, происходящими как во время систолы предсердий и желудочков, так и в периоде диастолы последних.

Нередко шум трения тихий и прослушивается на очень ограниченном пространстве, поэтому его обнаружение требует весьма тщательного выслушивания; шум трения может быть слышен на всей области сердца или только части ее; чаще всего вначале он обнаруживается в нижней части грудины и области абсолютной тупости сердца, затем в месте выслушивания легочной артерии и вдоль левого края грудины. Несколько лучше этот шум слышен во время выдоха, иногда на высоте глубокого вдоха (Ковальский); при надавливании стетоскопом на грудную клетку и при наклоне туловища больного вперед; кроме того, шум трения, в отличие от эндокардиальных шумов, создает впечатление возникающего поверхностно; шум трения внезапно исчезает вне границы сердца^-, т. е. никуда не проводится, при этом шум не всегда точно совпадает с фазами систолы и диастолы желудочков. «В некоторых случаях шум трения разбивается на три отдельных звуковых явления соответственно моментам наибольшего перемещения сердца, а следовательно и наибольшему трению воспаленных листков перикарда, а именно -- во время систолы предсердий, в начале систолы желудочтгов и в протодиастоле их. Этот шум трения тогда напоминает ритм галопа, отличаясь только тем, что состоит из трех коротких шумов трения, а не трех тонов» (Н. Д. Стражеско) -- так наз. перикардиальный ритм галопа. Иногда появляется легкий дующий систолический шум, который может сочетаться с выраженным акцентом второго тона на легочной артерии, в связи с отложением фибрина на этой артерии и ее сдавления.

Шум трения может выслушиваться только несколько часов, напр. при инфаркте миокарда, или продолжаться много дней, напр. при раковом поражении. Шум трения перикарда слабеет, а затем исчезает при рассасывании фибринозного налета. При накоплении жидкого экссудата этот шум ослабевает и может исчезнуть, однако часто и при значительном серо-фибринозном выпоте остается, как это отметил еще Стоке; Коннер, напр., в 24 из 34 случаев экссудативного перикардита отметил шум трения перикарда. При накоплении экссудата в перикарде сердце продолжает обычно довольно тесно соприкасаться с грудиной.

Рентгенологическое исследование при сухом перикардите не обнаруживает особых изменений. Электрокардиограмма при сухом перикардите обычно не изменена, если нет выраженного сопутствующего миокардита. Фонокардиография: для регистрации шума трения перикарда наиболее приемлема система, чувствительная к частым колебаниям (100--300 гц); типичный шум трения может быть отмечен в трех фазах: пресис-тола, ранняя систола и ранняя диастола. Длительность каждого шума трения длится от 0,04 до 0,06 сек., частота колебаний от 100 до 150 в 1 сек., тон пресистолического галопа имеет около 40 колебаний в сек. С увеличением выпота в перикарде звучность (амплитуда колебаний) и шума трения, и тонов сердца уменьшается. При экссудативном перикардите иногда регистрируется 4-й (предсердный) тон сердца в связи с повышением давления в предсердии. Наличие эндокардиальных шумов естественно затрудняет анализ фонокар-диограммы.

Диагностика сухого перикардита. Диагностика зависит почти исключительно от обнаружения шума трения перикарда. Этот звуковой феномен необходимо отличить от эндокардиальных шумов: он не точно соответствует фазам систолы и диастолы, начинаясь после первого тона, нередко громче всего делается в конце систолы, иногда он снова появляется во время диастолы или пресистолы; этот двойной или тройной ритм шума в сочетании с тонами сердца напоминает ритм шума паровоза под парами.

Плевро-перикардиальный шум слышен только на границе сердца и обычно значительно меняется от фаз дыхания. В нижней части грудины иногда при остром перигепатите слышен перикардо-перитонеальный шум.

Кроме отмеченных выше особенностей перикарднального шума трения, последний отличается также изменчивостью по характеру, месту и времени выслушивания и связи с довольно быстрым изменением отложений фибрина на перикарде.

Длительность и исход сухого перикардит зависят от основной болезни; он может закончиться в течение 1--2 недель полным выздоровлением, не оставляя никаких следов, или переходит в хроническую форму при организации фибринозного выпота и образовании соединительнотканных сращений.

В части случаев сухой перикардит представляет начальный период экссудативного перикардита.

В полости сердечной сорочки образуется жидкий серозный выпот, а на поверхности перикарда фибринозные экссудативные массы; жидкость в перикарде желтоватая, мутная, богата белком имеет примесь лейкоцитов и отпавших клеток мезотелия, а также хлопья фибрина. Количество экссудата колеблется в широких пределах -- 100--600 см² и более; описаны случаи скопления экссудата до 1--2 л.

Геморрагический перикард и т представляет разновидность серозно-фибринозного перикардита, при котором в выпоте содержится кровь, заметная макроскопически. Чаще всего он наблюдается при злокачественных новообразованиях, при туберкулезном перикардита, уремии, в случаях геморрагического диатеза или как осложнение лечения антикоагулянтами. Эту форму перикардита следует отличать от гемоперикарда.

Хилезный перикардит, при котором выпот похож на молоко, возникает от излияния лимфы в полость перикарда вследствие закрытия новообразованием или после травмы. Выпот, содержащий много холестерина, может встречаться при микседеме, при туберкулезном перикардите, гемоперикарде; так называемый холестериновый перикардит представляет исход острых фибринозных или гнойных перикардитов в результате жирового распада экссудата. Экссудат желтого цвета содержит много кристаллов холестерина, в окружающей ткани большое количество ксантомных клеток. После холестеринового перикардита может развиться сдавливающий перикардит.

Течение и симптомы. Общее состояние больного при остром выпотном перикардите зависит от этиологии или основного заболевания, степени и распространенности воспалительного процесса перикарда, тяжести расстройств кровообращения в случаях быстрого накопления выпота. Наблюдаются многочисленные переходы состояния больного от легкого недомогания, от лятентных форм перикардита до крайне тяжелых, сопровождающихся обмороками и заканчивающихся смертью. Почти во всех случаях отмечаются слабость, депрессия, лихорадка, характер которой зависит от этиологии, нередко поты, в начале заболевания иногда озноб. Может быть местное повышение температуры (в 4-м межреберье слева) на 1% по сравнению с правой стороной. В зависимости от характера воспалительного процесса и скорости образования перикардиального экссудата более или менее выражены основные жалобы больных -- боли и затруднение дыхания.

В тяжелых случаях больные страдают от болей в области сердца; боли постоянного типа, часто усиливающиеся от кашля или изменения положения тела; иногда боль иррадиирует в шею, лопатку, левую руку. В некоторых случаях вследствие острого застойного растяжения печени боли локализуются главным образом в эпигастральной области, верхней половине живота, там же отмечается значительная болезненность при пальпации, напоминая синдром «острого живота», перитонизм. Боли обычно сопровождаются ощущением тяжести в области сердца, печени, ощущением сдавления грудной клетки. В редких случаях бывают болезненная дисфагия, икота. Выраженные боли бывают в Ѕ--јслучаев выпотного перикардита, главным образом в начале заболевания.

Одышка -- нечастый и непостоянный симптом перикардита; в одних случаях затруднение дыхания отмечается только в начале перикардита, в других появляется вместе с полным развитием болезни, с накоплением обильного выпота, при этом жизненная емкость легких заметно уменьшается. В тяжелых случаях одышка мучительна, лишает больных сна, вынуждает принимать определенное положение тела -- сидеть, склонив туловище вперед; иногда одышка появляется в виде приступов.