Острый и подострый перикардиты

Реферат

на тему: «Острый и подострый перикардиты»

Объективное исследование позволяет обнаружить признаки выпота в полости перикардита в большем или меньшем количестве в зависимости от тяжести заболевания. При осмотре может быть отмечена характерная поза больного в случае обильного перикардиального выпота. Боли, затруднение дыхания, тяжесть в области сердца облегчаются иногда только при определенном положении тела: больной сидит на постели склонившись; заснуть он может только согнувшись вперед, положив руки на подушку, лежащую на коленях, либо стоит на коленях, низко склонив туловище вперед [коленно-локтевое, или грудное положение -- признак Хирца]. Лицо больного обычно бледное или бледно-цианотичное, одутловатое, страдальческое; в случаях сдавления верхней полой вены заметна отечность лица, шеи (воротник Стокса) и даже рук. Яремные вены шеи набухшие, переполнены кровью; при перикардите застойные вены шеи не пульсируют, т. е. отсутствует венный пульс, в отличие от выраженной пульсации вен при недостаточности сердца; иногда набухание шейных вен при глубоком вдохе не уменьшается, а увеличивается [признак Куссмауля]; это инспираторное наполнение шейных вен вызывается тем, что повышенный венозный приток во время вдоха не проходит через сдавленное выпотом правое предсердие. При осмотре иногда заметна легкая отечность кожи в области сердца, остается вдавление от стетоскопа. У детей с податливой грудной стенкой может быть видно выпячивание в прекордиальной области и мечевидного отростка, признак, отмеченный Ауэпбруггером и Корвизаром (; это выпячивание более заметно в межреберьях (от 3 до 6-го) и сочетается с отставанием левой половины грудной клетки при дыхании.

Иногда отмечают также выпячивание эпигастральной области вследствие опущения диафрагмы или увеличения левой доли печени; еще реже обнаруживается отсутствие дыхательных движений верхней половины живота вследствие резкого ограничения подвижности диафрагмы [признак Винтера]. Пальпация области сердца может выявить некоторую болезненность и редко шум трения перикарда; верхушечный толчок сердца не определяется, но если прощупывается, то внутри от левой границы тупости; иногда он смещается кверху. Вследствие напряженного дыхания ключицы приподымаются и можно прощупать верхний край первого ребра [признак Эварта] При пальпации живота уже в первые дни болезни прощупывается значительно увеличенная, гладкая, болезненная печень; ранний и резкий застой крови в печени вызывается давлением перикардиального экссудата в области диафрагмального отверстия нижней полой вены и особенно печеночных вен, устья которых обычно расположены в полости перикарда и над диафрагмой [Элиас, Феллер].

Перкуссия области сердца обнаруживает наличие более или менее значительного перикардиального выпота. Быстрое увеличение сердечной тупости характерно для острого экссудативного перикардита, причем эта тупость меняет форму с изменением положения больного. При положении больного на спине вначале можно обнаружить увеличение тупости сердца во втором и третьем межреберье слева, при переходе же больного в вертикальное положение размеры тупости в этом месте заметно уменьшаются. Нижний поперечник тупости при вертикальном положении больного шире, чем в горизонтальном на спине. Правая и левая границы тупости смещается при изменении положения больного. При значительном перикардиальном выпоте перкуторно определяется увеличение сердечной тупости во все стороны, причем увеличение области абсолютной тупости характерно настолько, что она сливается с относительной тупостью, т. е. тупой звук резко отграничивается от легочного [признак Потена] и принимает форму треугольника, причем тупость распространяется вправо от грудины в 5-м межреберье и влево кнаружи от верхушечного толчка [признак Жандрена]. Угол, образующийся правой границей тупости сердца и верхней границей печеночной тупости, из прямого становится тупым [признак Эбштейна]. С увеличением выпота в перикарде граница тупости повышается до 3-го и 2-го межреберья слева [признак Банти], затем граница тупости приобретает округлую форму и, наконец, доходит до подмышечной линии; уменьшается зона тимпанита пространства Траубе в связи с опущением левой доли печени [признак Ауэнбруггера]. В случае большого выпота при сдавлении нижней доли левого легкого можно обнаружить притупление с тимпаническим оттенком (а у детей и полную тупость) под углом левой лопатки [признак Пинса]; в этой же области могут прослушиваться бронхиальное дыхание и мелкопузырчатые хрипы; при этом перикардит иногда бывает зона притупления у угла лопатки (признак Эварта), паравертебрально слева [признак Бамбергера -- Герме], паравертебрально справа [признак Эварта -- Тесье] и на позвоночнике (признак Эварта). При большом выпоте у детей притупление в левой половине грудной клетки настолько выражено, что иногда ошибочно предполагают левосторонний плеврит. Важным признаком выпотного перикардита является обнаружение верхушечного толчка сердца внутри от левой границы тупости.

Аускультация сердца устанавливает значительное ослабление звучности тонов вследствие наличия выпота, а также и миокардита. Нередко может прослушиваться шум трения перикарда. Пульс обычно учащен, малой амплитуды, при глубоком вдохе уменьшается наполнение пульса, иногда последний исчезает -- парадоксальный пульс, в то же время увеличивается наполнение яремных вен (двойной инспираторный феномен Куссмауля). Артериальное давление остается нормальным или несколько понижено; пульсовое давление часто уменьшено. Венозное давление повышено до 200--300 мм Н₂0. Время кровотока (рука--язык) несколько увеличено, но не столь значительно, как при недостаточности сердца. Иногда обнаруживается разница наполнения пульса на правой и левой руках (Добротворский).

Тампонада сердца -- состояние крайне опасное для жизни, наступает при остром повышении внутриперикардиального давления, как и при остром гемо-перикарде. Это состояние может наступить и при малом выпоте, но быстро образовавшемся; в таком случае перкуторные признаки перикардиального выпота могут отсутствовать. Характерные черты тампонады: нарастание венозного и падение артериального давления. Выражена тахикардия, а в случае падения минутного объема артериальное давление понижено и развивается состояние, напоминающее шок.

Симптомы: пульс малый, частый, вены шеи переполнены и почти не пульсируют, нарастает цианоз губ, лица; печень увеличивается, болезненна; артериальное давление и пульсовое давление уменьшаются. Вследствие падения минутного объема сердца кровоснабжение мозга резко нарушается; наступает потеря сознания и может последовать смерть. Нарушение кровообращения имеет своеобразные черты: значительный венозный застой в большом круге и резкое падение артериального кровотока, как при шоке.

Нарушения кровообращения при экссудативном перикардите обусловливаются сдавленней, выпотом устьев полых и печеночных вен, а также правого предсердия и затруднением диастолы желудочков. Растяжимость перикарда значительно меньше растяжимости миокарда. При быстром введении даже небольшого количества жидкости давление в полости перикарда значительно повышается (А. А. Герке), напр. у собаки инъекция 40--50 мл вызывает падение артериального давления. Постепенному длительному растяжению перикард не оказывает значительного сопротивления, т. е. не происходит существенного повышения внутриперикардиального давления. Внутри грудной полости давление отрицательное (около 10 см Н₂0); давление в полых венах близко к отрицательному. С появлением выпота повышается внутриперикардиальное давление, что затрудняет диастолическое наполнение сердца (так называемая адиастолия).

Гемодинамические изменения, экспериментально вызываемые у собак [Старлинг, А. А. Герке, Эванс, Меткаф] при введении под давлением жидкости в полость перикарда, совпадают с нарушениями кровообращения при экссудативном перикардите [Уоррен, Бреннон и др.]. Они сводятся к следующему:

1. С повышением давления в перикарде нарастает давление в правом предсердии и в полых венах.

2. Повышается диастолическое давление в правом желудочке.

3. Систолический объем уменьшается, а затем падает и минутный объем сердца.

4. Частота сокращений сердца увеличивается.

5. Время кровотока рука -- язык удлиняется.

6. Жизненная емкость легких уменьшается.

7. Понижается артериальное давление, особенно систолическое.

8. В правом желудочке уменьшается разница (амплитуда) между систолическим и диастолическим давлением вследствие повышения последнего.

Систолический объем уменьшается вследствие уменьшения венозного притока в сдавленное правое предсердие. Повышение венозного давления способствует венозному притоку к сердцу, т. е. имеет компенсаторное значение, однако разница давлений в полых венах и правом предсердии уменьшена и наполнение предсердий недостаточно. Путем внутривенных вливаний можно повысить давление в венах и правом предсердии настолько, что восстановится (временно) нормальный минутный объем сердца [Купер, Стед, Уоррен, Флетчер]. Тахикардия временно удерживает нормальный минутный объем; эта тахикардия, вероятно, возникает рефлекторно при повышении давления в правом предсердии [Бейнбридж]. Артериальное давление вначале удерживается на нормальной высоте вследствие сокращения сосудов. Повышение внутриперикар-диального давления до 100--150 мм Н₂0 является критическим -- быстро падает и систолический, и минутный объем сердца, пульсовое давление уменьшено вследствие падения систолического давления. При пункции перикарда и снижении давления в его полости кровообращение восстанавливается.

У больных с экссудативным перикардите, кроме венозного застоя в большом круге кровообращения, нередко обнаруживается парадоксальный пульс. Во время глубокого вдоха наступает заметное уменьшение величины пульса; на высоте вдоха артериальное давление падает на 10--20 мм рт. ст. и более. При перикардите затруднен венозный приток к правому сердцу и во время вдоха он мало ускоряется, поэтому не увеличивается минутный объем правого желудочка; кроме того, во время вдоха емкость сосудов легких увеличивается. Эти два фактора ведут к уменьшению притока крови к левому желудочку, уменьшаются его систолический объем и величина пульса. Такое же уменьшение пульса бывает при стенозе гортани или трахеи, т. к. при сильных дыхательных движениях при вдохе резко увеличивается емкость сосудов легких, однако вены шеи во время вдоха набухают при перикардите, при стенозе же гортани -- спадаются. Остальные изменения гемодинамики при перикардите соответствуют нарушениям кровообращения при подострой или острой недостаточности правого желудочка.

Электрокардиография часто помогает в диагностике острого перикардита. Изменения ЭКГ отмечаются в большинстве случаев [в 61% по Винтерницу, Лангендорфу, в 80% по Беллету и Мак-Миллону]. В начале П., при фибринозном перикардите, ЭКГ может быть нормальной, если нет выраженного сопутствующего субэпикардиального миокардита, ревматического поражения миокарда или других заболеваний сердца.

При перикардиальном выпоте ЭКГ изменена независимо от этиологии: низкий вольтаж зубцов ЭКГ во всех стандартных отведениях [Цибульский, Сурцицкий, 1912], часто также и в грудных отведениях; после выпускания выпота вольтаж зубцов восстанавливается [Шерф]. Вследствие воспалительного процесса поверхностных слоев миокарда происходят характерные изменения ЭКГ [Шерф, Бойд, Киш и др.]. Можно различить четыре стадии изменений:

1) острая стадия --повышение сегмента 5--Т во всех или части стандартных отведениях, часто и в грудных (т. е. конкордантно);

2) подострая стадия -- через несколько дней сегмент 5--Т возвращается к норме, а зубец Т постепенно уплощается и становится отрицательным почти во всех отведениях;

3) хроническая стадия: отрицательный зубец Т иногда типа «коронарного Т» держится несколько недель или месяцев;

4) восстановление нормальной ЭКГ (4-я стадия), если не развивается слипчивый перикардит или нет диффузного миокардита. Мак-Грегор и Баскинд (МсСге^ог, Вавкта) отмечали нередко электрическую альтернацию предсердного и желудочкового комплекса ЭКГ.

Дифференциальная диагностика данных ЭКГ при перикардите и инфаркте миокарда:

1. При перикардите повышение 6--Т в отведении не сопровождается соответствующим снижением 6--Т в отведении, как при инфаркте.

2. Зубец Т может быть отрицательным во всех трех стандартных отведениях (конкордантно) при перикардите, что бывает редко при инфаркте, за исключением едновременного поражения передней и задней стенок желудочка.

3. В грудных отведениях положительные начальные колебания при перикардите редко отсутствуют, в отличие от инфаркта.

4. При остром перикардите очень редко бывает выражен зубец, в то время как при инфаркте зубец (ХГ или (5 бывает глубоким наряду с отрицательным Т.

При развитии перикардита как осложнения инфаркта миокарда может наступить ранний подъем интервала 5--Г и в дальнейшем стать отрицательным зубец Т; глубокий и отрицательный Т при инфаркте ос-таются и после возвращения интервала 6--Т к норме.

Диагноз экссудативного перикардита часто затруднен вследствие недостаточной выраженности симптомов или потому, что клиническая картина перикардита маскируется основным заболеванием; иногда невнимательное исследование больного является причиной ошибки. По данным Тесье и Дювуара, перикардит не распознается в 50--60% случаев, по данным С. И. Рейнберга и Д. С. Линденбратена, у детей до 7 лет экс-судативная форма перикардита была распознана только в 5,4% (на 167 случаев,установленных на вскрытии). В норме в полости перикарда содержится 10--50 мл жидкости; если выпот при перикардите менее чем 300 мл, то клинически распознать его довольно трудно [Кор].

Для своевременного диагноза перикардита следует настойчиво искать его признаки при болезнях, которые могут осложниться перикардитом. Боли в области сердца и повышенная температура, тахикардия и одышка, признаки венозного застоя без доказанного заболевания сердца заставляют предполагать возможность перикардита. Время кровотока при перикардите почти нормально, в отличие от сердечной недостаточности. Важнейшими признаками являются шум трения перикарда, слишком быстрое увеличение сердца, особенно увеличение абсолютной тупости сердца, уменьшенная пульсация сердца, данные ЭКГ, рентгенологическое исследование и электро-кимография. Аспирационная пункция перикарда позволяет подтвердить диагноз, определить характер выпота и этиологию перикардита, при подозрении на туберкулез следует привить экссудат морской свинке. Нередко необходимо дифференцировать острый перикардит с увеличением сердца невыясненного происхождения, недостаточностью сердца застойного типа, с мио-генным расширением сердца (И. П. Лернер), с плевритом, легочной эмболией и инфарктом миокарда. Медиастинальный плеврит (справа или слева) может быть очень сходным с выпотным перикардитом (Б. С. Шкляр). Помогают пробы Вальсальвы и Мюллера: тень сердца при пробе Вальсальвы уменьшается, при пробе Мюллера увеличивается в случаях расширения сердца, а при экссудативном перикардите не вызывают заметных изменений величины сердца. В некоторых случаях боли в животе при перикардите могут симулировать «острый живот». В последнее время начинают применять перикардотомию или биопсию для диагностики.

Течение экссудативного перикардита почти всегда длительное (недели и месяцы) в зависимости от степени воспаления и этиологии. В легких случаях может наступить полное рассасывание экссудата; чаще всего в результате организации фибринозного экссудата происходит спаяние листков перикарда частичное или полное -- облитерация перикарда. В некоторых случаях воспаление с париетального листка перикарда переходит на клетчатку средостения и развивается медиастиноперикардит, при котором наряду с облитерацией сердечной сорочки происходит рубцовое сморщивание ткани средостения вблизи сердца,что приводит к клиническому синдрому сдавливающего перикардита.

Лечение проводят при постельном режиме, лучше всего в стационаре. Решающее значение имеет лечение основной болезни. В остром периоде перикардита для уменьшения болей применяют аспирин, фенацетин, анальгин или морфий. Салицилаты вместе с гормонами коры надпочечников (кортизон, преднизон) и АКТГ показаны в случаях ревматического перикардита; вначале это лечение сочетают с пенициллинотерапией, а в дальнейшем для профилактики ревматизма применяют бициллин. При П. туберкулезного происхождения применяют стрептомицин, ПАСК и препараты изониазида; это лечение проводят в течение многих месяцев в зависимости от состояния больного; иногда вначале сочетают антибиотики с препаратами кортизона.

При гнойном перикардите применяют соответствующие антибиотики (пенициллин, стрептомицин или эритромицин и др.) внутримышечно, иногда и внутриперикардиально наряду с оперативным лечением (дренаж перикарда). В случае значительного выпота и угрозы тампонады сердца показана аспирационная пункция перикарда, удаление 200--300 см³ жидкости быстро улучшает кровообращение. При повторных образованиях серозного выпота устанавливают сообщение между полостями перикарда и левой плевры. В связи с нарушением деятельности сердца применяют стимулирующие (кофеин, кордиамин, коразол); при недостаточности сердца и мерцательной аритмии -- препараты дигиталиса. Кислородная терапия уменьшает цианоз и одышку. В связи с большим выпотом и отеками назначают диуретические средства (диуретин, теофилин, меркузал и др.).

Ревматический перикардит--очень частая форма перикардита. В 1831г. Саломон указал на ревматическую этиологию некоторых перикардитов. Эта форма перикардита всегда развивается в сочетании с ревматическим миокардитом и эндокардитом, иногда и плевритом или перитонитом той же этиологии; перикардит протекает как острое или подострое заболевание. Поражение перикарда чаще бывает при тяжелом ревматическом заболевании; в детском возрасте в 80--100% случаев ревматизма (Г. Ф. Ланг).

Перикардиальный экссудат имеет фибринозный или серо-фибринозный характер [случаи геморрагического (Л. В. Дановский) и гнойно-фибринозного экссудата крайне редки (И. Б. Рапопорт, А. В. Фроль-кин)], количество последнего редко превышает 100--200 см и часто не распознается; напр., в 13% единственным проявлением перикардита был шум трения (Г. Ф. Ланг).

В редких случаях образуется большой выпот и перикардит протекает почти как самостоятельное заболевание, затушевывая симптомы миокардита и эндокардита. Перикардит, сопровождающийся обильным выпотом, может привести к смертельному исходу. Ревматический перикардит заканчивается либо полным рассасыванием экссудата, либо остаются интра- и экстраперпкардиальные сращения.