Диагноз и рентгенодиагностика хронического перикардита. Перикардит у детей

Реферат

на тему: «Диагноз и рентгенодиагностика хронического перикардита. Перикардит у детей»

Диагноз

Частичные сращения перикарда, а иногда и полная внутренняя облитерация его очень часто не распознаются вследствие отсутствия характерных признаков.

В случаях недостаточности кровообращения застойного типа о слипчивом перикардите свидетельствуют нормальные размеры сердца, отсутствие признаков клапанного порока сердца или поражения миокарда как этиологического фактора. Часто характерен контраст между резким венозным застоем и малым сердцем. В некоторых случаях облегчает диагностику триада Бека:

1) повышенное венозное давление,

2) асцит,

3) малое спокойное сердце. Диагноз подтверждается обнаружением и уменьшенного пульсового давления.

Сердечные средства не вызывают заметного улучшения кровообращения, что может свидетельствовать о механических причинах расстройств гемодинамики и в первую очередь о слипчивом П. Нередко сердце бывает увеличено (Г. Ф. Ланг, Уайт) и наибольшие затруднения бывают в дифференциальной диагностике между слипчивым перикардитом и миогенным расширением сердца с недостаточностью кровообращения; ошибочно диагностируются пороки трехстворчатого клапана или митральный стеноз; дифференцировать иногда следует и от амилоидоза сердца. В связи с наличием асцита возникает необходимость дифференцировать слипчивый перикардит от цирроза печени, хронического туберкулезного перитонита или полисерозита.

Клинические формы слипчивого перикардита. Слипчивый перикардит можно разделить на ряд форм по течению и проявлениям расстройств кровообращения. К лятентной форме относятся случаи облитерации перикардиальной полости, которая при жизни не давала никаких симптомов и не обнаруживалась при физическом исследовании и представляет неожиданную находку на вскрытии.

Стационарная, или псевдомио-кардитическая, форма. У некоторых больных после острого перикардита, часто нераспознанного, спустя длительный период хорошего самочувствия появляются утомляемость, одышка при напряжениях или цианоз. Предполагаемое ослабление миокарда не улучшается от обычных сердечных средств и длится многие годы. В анамнезе этих больных отмечают либо экссудативный плеврит, ревматизм или длительную лихорадку в детском возрасте (бронхоаденит).

Медленно прогрессирующая форма. Спустя месяцы или годы после начала перикардита состояние здоровья начинает медленно ухудшаться в связи с продолжающимся Рубцовым сморщиванием перикардиальных сращений и все большим затруднением венозного притока к правому сердцу. Чаще всего развивается портальная гипертензия и образуется асцит, состояние, похожее на цирроз печени. При повторных выпусканиях асцитической жидкости происходит иногда значительная потеря белка, а вследствие застойной печени нарушается образование альбумина; все это ведет к гипопротеинемии и падению коллсидоосмотического давления сыворотки крови и увеличивает склонность к образованию отеков и асцита. Временное уменьшение портальной гипертензии наступает при развитии венозных анастомозов.

Развитая форма сдавливающего перикардита. Сдавливающий (констриктивный) перикардит развивается в результате рубцового сморщивания обширных соединительнотканных сращений перикарда (внутренних и внешних), преимущественно туберкулезного происхождения [Пиккеринг]. Первыми симптомами являются легкая утомляемость, а затем одышка при напряжениях. Одышка связана со сдавленней сердца сращениями и усиливается в случае присоединения других факторов (плевральный выпот, асцит, мерцательная аритмия). Дальнейшее развитие болезни сопровождается образованием асцита, отеков; больных беспокоят сердцебиение, кашель, одышка в покое; могут наступать головокружения, беспокоить тяжесть в животе, тошнота, иногда рвота. Иногда обнаруживается признак А. А. Герке -- боли в области сердца при быстром откидывании головы кзади. По сводной статистике (Уайт, Кор) одышка бывает приблизительно в 80%, увеличение живота-- в 47--60%, гепатомегалия -- в 89%, плевральный выпот--в 50%; отложение солей кальция в сращениях -- почти в 54--60%. Размеры сердца в половине случаев (46,6%) в пределах нормы, значительно увеличены около 6%, в остальных -- умеренно увеличены. Форма сердца может быть шаровидной или треугольной. Систолическое давление обычно в пределах нормы, но пульсовое давление часто снижено до 20 мм рт. ст. Время кровотока обычно увеличено вследствие как затруднения диастолического наполнения сердца, так и поражения миокарда (Н. С. Колесников и др.).

В зависимости от преимущественной локализации рубцовых сращений перикарда возникают различные формы расстройств кровообращения, проявляющиеся соответствующими клиническими синдромами. Частичные и общие внутренние сращения перикарда в большинстве случаев не дают клинических проявлений; иногда добавочный короткий тон или щелкание в середине систолы -- единственный признак сращений (В. П. Образцов).

Случаи слипчивого медиастино-перикардита в зависимости от характера поражения можно по Луисаде разделить на три группы: I группа медиастино-перикардиальных сращений без поражения эндокарда или брюшины; II группа медиастино-перикардиальных сращений с поражением брюшины; III группа этих сращений с поражением эндокарда и пороком клапанов. К I группе относятся: А. Нижне-медиастинальный синдром со сдавленней. Этиология: туберкулезная, пневмококковая или стрептококковая инфекция. Локализация сращений в задненижней части или в правом диафрагмально-медиастинальном углу перикарда вблизи нижней полой вены ведет к сдавлению печеночных вен, значительному увеличению печени и образованию асцита. Характерный общий вид больных: увеличенный живот и отеки ног при отсутствии венозного застоя и отеков верхней половины тела. Исследование сердца может не обнаружить особых изменений. Часто имеются сращения правой плевры; респираторная подвижность нижнего края легкого отсутствует; иногда отмечается полоса паравертебрального притупления внизу справа. Наиболее важный признак -- венозное давление в венах ног выше, чем в венах рук.

Рентгенодиагностика перикардита. В норме перикард, плотно прилегая к сердцу, рентгенологически не определяется. Он становится видимым только в случае его утолщения, при сращении с соседними органами, при наличии в перикардиальной полости жидкости или воздуха, введении контрастного вещества и т. д. Начальные фазы сухого перикардита рентгенологически также обычно не распознаются. Большой процент прижизненно не выявляемых перикардитов (по С. А. Рейнбергу и Д. С. Линденбратену, до 94,6%) объясняется тем, что в большинстве случаев они протекают как осложнения, присоединяющиеся к основному заболеванию сердца или легких, и часто им маскируются.

Выпотной перикардит дает характерную рентгенологическую картину. Срединная тень при большом выпоте приобретает самую разнообразную форму, напоминая шар, мешок, кисет для табака и т. д. Иногда она в прямой проекции приобретает трапециевидную форму. Выпотная жидкость, постепенно поднимаясь кверху, укорачивает сосудистую тень. Размеры срединной тени обычно быстро увеличиваются, занимая в некоторых случаях до ²/₃ поперечника грудной клетки.

В зависимости от количества выпота пульсация сердца может быть или очень поверхностной, или же определяется в виде небольших систолических колебаний, иногда полностью исчезая. Если выпот еще не достиг больших размеров, может наблюдаться глубокая пульсация, но без дифференциации ее по отдельным дугам сердечно-сосудистого силуэта. По В. А. Фанарджану, при выпотном перикардите пульсация полностью исчезает только по правому контуру срединной тени. Большое значение имеет динамическое наблюдение, которое часто только и может помочь отличить выпотной перикардит от выраженных изменений миокарда. Борде и Фишгольд и др. достоверным отличительным признаком в этом случае считают величину рентгенокимографических зубцов аорты, имеющих при выпоте сравнительно большую амплитуду, а при выраженных изменениях в миокарде -- еле заметную. Окончательно установлено, что неосложненный выпотной перикардит никогда не дает по контуру двойной тени, это может, однако, наблюдаться вследствие присоединившегося к перикардиту воспалительного процесса в области парамедиастинальной плевры. В большинстве случаев экссудативного перикардита в результате организации фибринозных масс образуются внутренние спайки, которые в дальнейшем могут обызвествляться. Вследствие же перехода воспалительного процесса с перикарда на соседние органы могут образоваться наружные спайки, Рентгенологически чаще всего распознаются наружные спайки, иногда значительно деформирующие контуры срединной тени и смещающие ее в сторону слипчивого процесса, реже определяются необызвествленные внутренние спайки. Зданский в целях установления локализации перикардиальных спаек рекомендует исследовать больного поочередно па том и другом боку, наблюдая за перемещением сердца во время дыхания. Сохранение дыхательной подвижности средостения, по его мнению, говорит в пользу впутренних, а ее отсутствие -- наружных спаек. В этом дифференциальном диагнозе большую помощь оказывает также рентгенокимография. При наружных спайках по неровным контурам срединной тени хорошо видны резко деформированные зубцы самой различной формы и амплитуды, а при внутренних спайках находят зубцы небольшой амплитуды, вплоть до образования обширных адинамических зон. При локализации спаек в области верхушки сердца может наблюдаться передаточная пульсация левого купола диафрагмы с ритмичными в такт пульсации колебаниями жидкости в желудке, что особенно хорошо видно на фоне желудочного газового пузыря. Следует также иметь в виду, что иногда в результате наружного спаечного процесса срединная тень может быть деформирована и смещена без наличия неровностей контура.

Обызвествившийся перикардит, возникающий обычно на почве сопсгеИо репсагип, встречается при этом состоянии в 30--50% всех случаев. Рентгенодиагностика его не представляет трудностей, т. к. сердце при этом выглядит как бы заключенным в известковый панцирь или скорлупу.

Рентгенологическое и особенно рентгенокимографическое исследование имеет важное значение для суждения об эффективности оперативного вмешательства на перикарде. Ряд авторов (М. М. Попов и В. Г. Джанелидзе и др.) наблюдали после операции на перикарде увеличение амплитуды зубцов на освобожденных участках миокарда, что связано, по их мнению, с общим улучшением работы мышцы сердца.

При перикардите, осложняющем инфаркт миокарда, ограниченное утолщение перикарда может во многих случаях затруднять распознавание парадоксальной пульсации, характерной для рубцово измененной стенки миокарда. Противодействие этого естественного пелота в некоторых случаях бывает настолько большим, что ведет к почти полному подавлению пульсации на этом участке и вызывает образование адинамической зоны.

В рентгенологической диагностике выпотных и слипчивых перикардитов определенное место занимает и ангиокардиография. С помощью этого метода распознается состояние кровообращения в малом круге кровообращения путем определения степени влияния спаечного процесса на диаметр устья полых вен.

За последние годы в распознавании слипчивых перикардитов приобретает также значение электрокимография. Электроки-мограммы больных слипчивыми перикардитами имеют свои характерные особенности, выражающиеся в крутом подъеме диастолического колена, появлении диастолического плато и медленном падении систолического колена. Этот метод способствует точной топической диагностике, столь важной для успешного оперативного вмешательства.

Перикардит у детей

Несмотря на довольно частое поражение перикарда в детском возрасте, клиницистами диагностируются лишь резко выраженные перикардиты, а большинство среднетяжелых и легких форм заболеваний остается вне поля зрения врача. Даже выпотной перикардит, сопровождающийся обилием физикальных признаков, определяется в клинике примерно в 20% случаев [И. Е. Майзель, Ютинель]. О частоте перикардита судят по секционным данным. П. у детей на 7709 вскрытий был обнаружен в 137 случаях, т. е. в 1,78% , причем более чем в 30% заболеваний диагноз не был установлен в клинике (Д. Д. Лохов). Перикардит встречается у 3,95% детей, умерших от различных заболеваний (Г. А. Рощина). Частота перикардита колеблется в пределах 3--6% (А. Б. Воловик). В прежние годы ревматический перикардит, по секционным данным, встречался у 50% больных, погибших от ревматизма (В. Т. Талалаев). В последнее время в клинике отмечается явное снижение частоты перикардита у детей. По статистическим данным за 1938-- 1954 гг., диагноз перикардита устанавливался в 9,4% случаев (3. И. Эдельман), по клиническим материалам за 1958 г.,-- в 3,28% (О. Г. Соломатина, Г. И. Клайшевич).

Перикардит у детей, как правило, является вторичным заболеванием. Первичный перикардит бывает чрезвычайно редко при травме грудной клетки в области сердца. У детей дошкольного и школьного возраста наиболее частой причиной перикардита является ревматизм, второе место занимает туберкулез. В раннем детском возрасте перикардит в основном возникает как осложнение заболевания пневмонией. Хоран сообщает об учащении перикардита стафилококкового происхождения. Крисчен указывает, что среди детей различного возраста нередко наблюдается острый доброкачественный, так называемый идиопатический перикардит. Вирусологические исследования позволяют выделить из этой группы перикардитов, вызванные вирусом Коксаки В тип 2 и 5, вирусом эпидемического паротита, аденовирусами и т. д. [Мак-Грегор, Мак-Лин с соавторами]. Подобные перикардиты обычно начинаются после какой-то неясной инфекции верхних дыхательных путей. Достоверность вирусного происхождения перикардита подтверждается наличием в стуле больного ребенка вируса, вызвавшего основное заболевание. Перикардит может возникнуть при неспецифическом полиартрите типа Стилла -- Шоффара, инфекционном мононуклеозе, при цинге, токсоплазмозе, врожденном сифилисе, в финальном периоде уремии.

У детей встречаются почти все виды перикардита: сухой -- фибринозный, экссудативный серозный, серо-фибринозный, гнойный и геморрагический. Следствием перикардита у детей, так же как и у взрослых, может быть развитие спаечного процесса в полости перикарда. Облитерация перикарда развивается преимущественно у детей школьного возраста с туберкулезным поражением околосердечной сумки. При гнойном перикардите у детей раннего возраста, несвоевременно и неправильно леченных антибиотиками, в дальнейшем также может развиться частичная или полная облитерация перикарда. У детей развивается преимущественно частичная облитерация перикарда, спаечный процесс захватывает заднюю часть сердечной сорочки и полость впадения полых вен в сердце. Отложение солей извести в перикард наблюдается у детей редко, причем это не сплошное отложение извести, как у взрослых, а частичное в виде вкраплений, бляшек (С. Л. Либов, К. Ф. Ширяева). У больного ребенка может одновременно наблюдаться развитие спаечного процесса и возникновение новых воспалительных очагов в перикарде.

Проникновение инфекционного агента в полость перикарда происходит у детей преимущественно гематогенным путем. Контактное распространение инфекции наблюдается при пневмониях, осложненных плевритом. В развитии перикардита при туберкулезе, ревматизме, при так называемом идиопатическом перикардите имеет большое значение аллергическая настроенность организма. При повышенной сенсибилизации организма ребенка во время ревматической атаки может развиться острая гиперергическая реакция со стороны серозных оболочек и в первую очередь перикарда. Подобная реакция может наблюдаться при туберкулезе. Однако при туберкулезе возбудитель может проникнуть в полость перикарда гематогенным и контактным путем, в результате чего обычно развивается туберкулез перикарда.

Симптоматология перикардита у детей близка к тому, что наблюдается у взрослых. Во время основного заболевания отмечается внезапное или постепенно развивающееся ухудшение состояния: повышается температура до 38--39°, дети старшего возраста жалуются на боли в области сердца или за грудиной. Дети школьного возраста часто указывают на колющие боли в спине, плече, в левой руке. В связи с раздражением диафрагмального нерва боли иррадиируют в живот, на что жалуются, как правило, дети более младшего возраста. У ребенка появляется чувство страха, усиливается слабость, головная боль, одышка. У некоторых детей возникает рвота, икота. У грудных детей вследствие давления на бифуркацию трахеи может быть сухой, упорный и мучительный, приступообразный кашель, напоминающий кашель при увеличении медиастинальных лимф, узлов.

Больные дети бледны, занимают вынужденное положение: сидячее с наклоном верхней половины туловища вперед или коленно-локтевое, когда ребенок грудью и лицом упирается в подушку. Границы сердца при сухом перикардите могут быть незначительно расширенными или оставаться нормальными. Тоны приглушены незначительно. Характерным признаком является шум трения перикарда. Последний представляет двух-, трехфазный шум, идентичный тому, что отмечается у взрослых больных. Обычно шум трения перикарда выслушивается на основании сердца ближе к аорте, но может у детей выслушиваться и в других областях сердца, в частности на верхушке. При надавливании стетоскопом в межреберье шум трения становится громче. Маленький ребенок не может произвольно задержать дыхание, поэтому очень трудно определить, связан ли шум с дыхательными движениями. Отдифференцировать шум трения перикарда от шума трения плевры у детей старшего возраста, так же как у взрослых, нетрудно. Шум трения перикарда выслушивается в 76% случаев острого перикардита у детей (Г. А. Рощина). Этот классический симптом перикардита у одних больных определяется в течение нескольких часов, а у других до сорока дней подряд (3. И. Эдельман).

Если вслед за сухим (фибринозным) перикардитом развивается экссудативный, то отмечаются появление цианоза при общей бледности покровов, особый «фосфорический» блеск глаз, одутловатость лица, отечность верхней половины туловища вследствие сдавления верхней полой вены. Грудная клетка производит впечатление «скованности». Отмечается сглаженность межреберий в области сердца. У грудных детей через некоторое время появляется выпячивание, напоминающее сердечный горб. Для перикардита у детей характерно быстрое расширение относительных и абсолютных границ сердца и их слияние. Верхушечный толчок сердца смещается влево и вверх, пальпируясь внутри от левой границы сердца в III--IV межреберьях. У детей, особенно раннего возраста, при экссудативном П. чаще, чем у взрослых, наблюдается значительное притупление (до полной тупости) под углом лопатки; нередко укорочение перкуторного звука может определяться почти на всей поверхности грудной клетки, т. к. увеличенное в размерах сердце обусловливает сдавление и частичный ателектаз легочной ткани. С нарастанием выпота в перикардиальной полости сердечные тоны становятся глухими, уменьшается шум трения перикарда, иногда он полностью исчезает. При развитии ревматического перикардита, обычно одного из проявлений ревматического панкардита, начинают менее четко прослушиваться эндомиокардиальные шумы. У детей характер шумов, тонов и верхушечного толчка изменяется в меньшей степени, чем у взрослых, т. к. экссудат располагается преимущественно сзади. Пульс частый, малый, минимальное артериальное давление повышается при одновременном понижении максимального, повышается венозное давление, увеличивается печень.

Рентгенодиагностика перикардита у детей сложна вследствие того, что картина затемняется основным заболеванием: легочным процессом при пневмонии, ателектазе легких, эндомиокардитическими изменениями при ревматизме. Одним из ранних симптомов наличия выпота является сглаженность сердечной тени. Дальнейшее увеличение количества перикардиальной жидкости ведет к закрытию переднего и заднего средостения. Сердце приобретает трапециевидную, треугольную или шарообразную форму, причем поперечник сердца всегда превалирует над длинником. Сердце у детей, особенно раннего возраста, может образовывать тень огромных размеров, в которой можно увидеть двуконтурность. При экссудативном перикардите затрудняется работа сердца, отсюда явления тампонады, застойные изменения в легочной ткани, определяемые при рентгенологическом исследовании. Необходимо отметить, что у детей, даже при значительном выпоте в полости перикарда, пульсация сердца может не исчезать. Рентгенокимографическое исследование у детей, как и у взрослых, помогает дифференциальному диагнозу далеко зашедших изменений в миокарде от перикардиального процесса. Отличительным признаком служит величина кимографических зубцов аорты, больших при выпоте и малых при миокардите.