Клиническая картина и течение детского перикардита, его хирургическое лечение

Существуют различные способы хирургического лечения перикардитов. Их выбор диктуется формой перикардита и характером патолого-анатомических изменений в околосердечной сумке. Так, при выпотных перикардитах - серозном, серозно-фибринозном, геморрагическом, гнойном - применяется прокол околосердечной сумки (пункция перикарда) или вскрытие перикарда (перикардиотомия). При слипчивых (сдавливающих) перикардитах производятся разделение сращений между листками околосердечной сумки и иссечение измененного перикарда (частичная перикардэктомия с кардиолизом).

Прокол околосердечной сумки может рассматриваться и как диагностический прием для суждения о характере выпота в сумке, и как лечебный метод, позволяющий ликвидировать воспалительный процесс в околосердечной сумке и явления "тампонады" сердца.

Вскрытие околосердечной сумки впервые предложено в 1648 г. анатомом Риоланом. Первые единичные попытки применить эту операцию на больных относятся к концу 18-началу 19 в. [Дезо, Ларрей]. Пункцию перикарда широко начал применять в 1839 г.В.А. Караваев. Показанием к операции являлась "тампонада" сердца у больных цингой в связи с накоплением в околосердечной сумке серозно-кровянистого экссудата. Более ста раз прибег Караваев к проколу перикарда, пользуясь для этого обычным троакаром, вводимым в IV межреберье, на один поперечный палец влево от грудины.

По месту прокола на грудной стенке многочисленные способы пункции перикарда могут быть разделены на три группы: проколы слева от грудины в III-VI межреберьях [Шарп, Н.И. Пирогов, В.А. Караваев, Лотейсен, Ридер, Безо и др.], проколы справа от грудины (Б.М. Шапошников, А.Р. Войнич-Сяноженцкий, Роберт), проколы со стороны живота [Ларрей, Марфан]. При большом выпотном П., когда левая граница сердечной тупости приближается к подмышечной линии, Дьелафуа предлагает чрезплевральную пункцию перикарда по сосковой линии в V межреберье, а Куршман в V или VI. При проколе околосердечной сумки надо избегать ранения плевры, внутренней артерии и вены молочной железы, а также сердца. Вот почему чрезплевральные проколы Дьелафуа и Куршмана вряд ли могут быть рекомендованы, т.к они таят в себе угрозу инфицирования плевры. Такую же опасность несут и проколы в ПI-IV межреберьях. С этой точки зрения наиболее простыми и относительно безопасными представляются доступы со стороны мечевидного отростка, тем более что при умеренных экссудативных перикардитов жидкость скапливается преимущественно в задненижних отделах околосердечной сумки.

При способе Ларрея вкол иглы производится в угол между основанием мечевидного отростка и прикреплением VII реберного хряща слева, на глубину до 1,5 см. Павильон иглы отклоняется книзу и игла проводится параллельно грудной стенке вверх и несколько внутри еще на 2-3 см до прокола перикарда.

При способе Марфана игла вкалывается косо снизу вверх тотчас под верхушкой мечевидного отростка и продвигается далее по задней поверхности грудины по направлению к околосердечной сумке. При пункции следует учитывать форму грудной клетки, высоту стояния диафрагмы, размер околосердечной сумки. Вот почему надо считать обязательным личное участие хирурга при рентгенологическом обследовании больного.

Положение больного при пункции по способу Ларрея или Марфана полусидячее или же на спине, с валиком под XII грудным позвонком. Целесообразно пользоваться иглой длиной до 10 см, диаметром не менее 1 мм. Необходима тщательная анестезия кожи и тканей 0,5% раствором новокаина, который вводится по мере продвижения иглы. Обратными движениями поршня контролируется момент попадания в полость сумки. После максимального отсасывания экссудата из околосердечной сумки (производить следует медленно) можно ввести лекарственные вещества. Для предупреждения образования сращений между перикардом и эпикардом рекомендуется после отсасывания ввести в полость сумки фильтрованный воздух или кислород.

Прокол околосердечной сумки следует проводить в условиях операционной с соблюдением всех мер предосторожности, т.к описаны случаи серьезных повреждений сердца. По А.А. Герке (1950), на 146 проколов перикарда смертельный исход от разрыва иглой миокарда имел место в четырех случаях. В двух случаях наблюдалась временная остановка сердца. Для излечения острого экссудативного перикардита иногда бывает достаточно произвести несколько пункций. При гнойном перикардите или хроническом экссудативном перикардите различной этиологии возникает необходимость в перикардиотомии - вскрытии околосердечной сумки с последующим внутренним или наружным дренированием ее. Широкое раскрытие околосердечной сумки при гнойном перикардите впервые произвел Розенштейн в 1881 г. В России эту операцию начали делать Л.В. Орлов (1882), П.П. Минин (1884), Р. Бекман (1891) и др. Существует три доступа для вскрытия перикарда:

1) разрезы в межреберном промежутке,

2) трепанация грудины,

3) резекция реберных хрящей. Первые два доступа сейчас фактически не применяются. Недостатком межреберного доступа является узость операционного поля, вследствие чего легко могут быть повреждены маммарные сосуды и плевра. Трепанация грудины травматична, дает также ограниченный доступ и послеоперационный период может осложниться остеомиелитом грудины.

Наибольшее распространение получили способы с резекцией одного или нескольких реберных хрящей. При способе Делорма - Миньона после образования слева от грудины кожно-мышечного лоскута поднадкостнично резецируются хрящи V-VI, а иногда и IV ребер. У верхнего и нижнего краев раны перевязываются и рассекаются маммарные сосуды, а после надсечения сухожильных волокон треугольной мышцы грудины переходная плевральная складка смещается кнаружи. Обнаженный перикард прошивают лигатурами-держалками и рассекают в продольном направлении. В большинстве случаев для вскрытия перикарда достаточно резекции одного реберного хряща: V и VI - по методу Делорма - Миньона, VI - по Кохеру, VII - по В.М. Минцу или Рену. Наибольшее распространение получила резекция VII ребра по Минцу, т.к при этом создаются наилучшие условия для дренирования обеих половин околосердечной сумки в ее нижнем отделе.

Операция перикардиотомии обычно проводится под местным новокаиновым обезболиванием. Положение больного полусидячее. После опорожнения околосердечной сумки от содержимого последняя может быть промыта теплым физиологическим раствором. Полость перикарда дренируется тонкой и мягкой резиновой трубкой, что позволяет в последующие дни отсасывать содержимое и вводить растворы антибиотиков. В ряде случаев при серозных перикардитов края рассеченного перикарда подшивают к мягким тканям, а кожу над образованной перикардиостомой зашивают наглухо. При этом достигается внутренний дренаж околосердечной сумки. При хронических серозно-фибринозных перикардитов, не поддающихся излечению пункциями перикарда, целесообразно чрезплевральное иссечение участка перикарда с целью создания внутреннего дренажа в плевральную полость. Если речь идет о специфических перикардитах, туберкулезном или ревматическом, то хирургическое вмешательство должно сочетаться со всеми другими методами консервативной терапии.

Большое распространение получили методы хирургического лечения слипчивых перикардитов. Идея разделения перикардиально-сердечных сращений оперативным путем была впервые высказана в 1898 г. Делормом. Практического применения операция декортикации сердца в то время не получила, т.к представлялась слишком рискованной, а существовавшие терапевтические методы лечения еще не расценивались как абсолютно безуспешные.

Для улучшения работы сердца при внутренних и особенно наружных сращениях Брауэр предложил в 1902 г. иссекать в предсердечной области ребра и их хрящи. Цель операции заключалась в замене "костной крышки над сердцем" более податливыми мягкими тканями, которые облегчали бы систолу и диастолу сердца. Первая операция на больном произведена в том же году Петерсеном. Хирургов привлекло обоснование и техническая простота операции предсердечного кардиолиза по Брауэру. В России эту операцию с успехом выполнил в 1914 г.М. М. Трофимов. В дальнейшем ее применили Ю.Р. Пенский (1915), Н.Н. Бурденко (1920), П.Ф. Боровский (1921) и др. Однако эта операция оставлена, поскольку при ней не удается произвести истинное освобождение сердца от спаянного с ним рубцово измененного перикарда, от массивных внутриперикардиальных сращений, нередко с отложением извести.

Более эффективной является операция частичной перикардэктомии с кардиолизом, впервые выполненная Реном в 1913 г. В России она была сделана в 1916 г.М. М. Трофимовым. Гораздо позже эту операцию начали применять в Америке [Черчилл, 1928] и во Франции [Санти, 1939]. Большое распространение среди отечественных хирургов операция получила после опубликования А.Н. Бакулевым и Ю.Ю. Джанелидзе

в 1948 г. своих наблюдений. Вопрос о хирургическом лечении слипчивых перикардитов специально обсуждался на 26-м Всесоюзном съезде хирургов в 1955 г. Для обнажения перикарда и освобождения сердца предложено четыре доступа, выбор которых обусловливается общим состоянием больного, распространенностью поражения, возможностью использования интратрахеального наркоза с управляемым дыханием

1. При внеплевральном парастернальном доступе слева (реже справа) от грудины хирург стремится произвести максимальное иссечение перикарда, не вскрывая плевральную полость. Перикард обнажается доступом по Делорму - Миньону, но резецируются при этом стернальные концы

Перикард, как правило, утолщен и через него плохо заметна пульсация сердца. После новокаиновой анестезии перикард надсекается ножом и начинается методическое отделение перикарда от эпикарда тупым или острым путем в зависимости от характера сращений. Конечной целью является максимально полное иссечение перикарда по передней и боковой поверхностям, у места отхождения крупных сосудов и освобождение верхушки сердца. Иссечение одного перикарда иногда бывает недостаточным для восстановления нормальных сердечных сокращений, особенно если на эпикарде остаются сдавливающие сердце обызвествленные тяжи. В этих случаях надо постараться частично иссечь и эпикард, соблюдая осторожность и не повреждая коронарные сосуды и миокард. Описаны случаи разрыва стенки сердца. Операция заканчивается иссечением отслоенного перикарда; кожно-мышечный лоскут укладывают на место и пришивают. В подлоскутное пространство на 2-3 дня устанавливают дренаж для отсасывания экссудата и введения антибиотиков. Ф.Г. Углов предлагает при этом доступе сохранять скелет грудной стенки, временно образовывая реберно-грудинный лоскут. Вне-плевральная перикардэктомия показана у наиболее тяжелых больных, т.к. она легче переносится больными, может быть осуществлена под местным обезболиванием. Недостатком ее является ограниченность операционного поля.

2. Чрезплевральный доступ слева или справа от грудины достигается рассечением IV или V межреберий и мест прикрепления рядом лежащих ребер у грудины. Некоторые рассекают и грудину. Сторонники этого доступа считают, что он позволяет более полно освободить соответствующую половину сердца и не оставляет после себя костного дефекта в предсердечной области. К недостаткам следует отнести развитие в послеоперационном периоде гемоплеврита, ухудшающего состояние больного. Операция проводится под местным обезболиванием или под интратрахеальным наркозом.

3. Метод продольного рассечения грудины был впервые применен еще Реном, но из-за опасности наступления двустороннего пневмоторакса в дальнейшем оставлен.

В 1949 г. Холмен, пользуясь при операции интратрахеальным наркозом, стал пропагандировать срединную стернотомию, позволяющую особенно полно освобождать одномоментно боковые отделы сердца, в частности места впадения полых вен.

4. Широкий доступ ко всем отделам сердца дает чрезплевральный доступ в IV межреберье с поперечным рассечением грудины, произведенный в 1949 г. Джонсоном и детально изученный В.И. Пипиа. Успех при этом доступе в значительной мере зависит от умело проводимого наркоза с управляемым дыханием и ведения посленаркозного периода.

Положительные результаты хирургического лечения больных со слипчивым перикардитом зависят от тщательности предоперационной подготовки больных и ведения послеоперационного периода. Последнее вместе с совершенствованием раннего распознавания заболевания и техники оперативных вмешательств позволяет снижать послеоперационную летальность. Так, по сводным данным советских хирургов, она равна 18,8%. Выздоровление и улучшение отмечено в 71%. По данным зарубежных хирургов, эти цифры соответственно равны 22,3 и 70 (А.Л. Стуккей, 1959).