Синдом Дауна

10

РЕФЕРАТ

по клинической генетике на тему:

Синдром Дауна

Москва 2008 г.

Оглавление

Введение

1. Этиология и патогенез

2. Диагностика

3. Клинические проявления

4. Лечение

Заключение

Введение

Синдром Дауна (синдром трисомии 21, Монголизм)-- одна из форм хромосомной патологии, при которой кариотип представлен 47 хромосомами, причём 21 хромосома обнаруживается в трёх вариантах. Синдром получил название в честь английского врача Джона Дауна (John Down), впервые описавшего её в 1866 году. Связь между происхождением врождённого синдрома и изменением количества хромосом была выявлена только в 1959 году французским генетиком Жеромом Леженом.

1. Этиология и патогенез

Частота рождения детей с синдромом Дауна составляет примерно 1:750 и не имеет какой-либо временной, этнической или географической разницы у родителей одинакового возраста. С возрастом существенно возрастает вероятность рождения детей с синдромом Дауна. Так, в возрасте 45 лет она составляет около 3%. Высокая частота детей с синдромом Дауна (около 2%) наблюдается у рано рожающих женщин (до 18 лет). Следовательно, для популяционных сравнений частоты рождения детей с синдромом Дауна надо принимать во внимание распределение рожающих женщин по возрасту (доля женщин, рожающих после 30-35 лет, среди всех рожающих). Это распределение меняется иногда в течение 2-3 лет для одного и того же населения (например, при резком изменении экономической ситуации в стране). В связи с уменьшением в 2 раза числа женщин, рожающих после 35 лет, в последние 15 лет число детей с синдромом Дауна снизилось на 17-20%. Увеличение частоты с увеличением материнского возраста известно, но в то же время необходимо понимать, что большинство детей с синдромом Дауна рождены матерями, возраст которых младше 30 лет. Это связано с большим числом беременностей в этой возрастной группе по сравнению со старшей группой. Имеются данные повышения частоты рождения детей с синдромом Дауна при применении гормональных контрацептивных средств, рентгенологического облучения и так далее. Риск рождения ребёнка с синдромом Дауна также увеличивается при пожилом отце.

В литературе описана «пучковость» рождения детей с синдромом Дауна в определённые промежутки времени в некоторых странах (городах, провинциях). Эти случаи можно объяснить скорее стохастическими колебаниями спонтанного уровня нерасхождения хромосом, чем воздействием предполагаемых этиологических факторов (вирусная инфекция, низкие дозы радиации, хлорофос).

Цитогенетические варианты синдрома Дауна разнообразны. Однако основную долю (94-95%) составляют случаи простой полной трисомии 21 как следствие нерасхождения хромосом в мейозе. При этом материнский вклад нерасхождения в эти гаметические формы болезни составляет 80%, а отцовский - только 20%. Причины такой разницы неясны. Небольшая (около 2%) доля детей с синдромом Дауна имеет мозаичные формы (47+21/46). Примерно 3-4% больных с синдромом Дауна имеют транслокационную форму трисомии по типу робертсоновских транслокаций между акроцентриками (D/21 и G/21). Почти 50% транслокационных форм наследуется от родителей-носителей и 50% - транслокации, возникшие de novo.

Соотношение мальчиков и девочек среди новорождённых с синдромом Дауна составляет 1:1.

2. Диагностика

В настоящее время пренатальная диагностика синдрома Дауна развита достаточно хорошо. Неинвазивные методы пренатальной диагностики (УЗИ в I и II триместрах, определение альфа - фетопротеина, хорионического гонадотропина и несвязанного эстриола в крови матери являются скрининговыми методами, т.е. они могут быть использованы при обследовании всех беременных. Низкий уровень альфа - фетопротеина и увеличение концентрации хорионического гонадотропина может свидетельствовать о наличии хромосомной патологии у плода, в связи с чем назначается биопсия ворсин хориона или амниоцентез с целью проведения цитогенетического обследования плода (кариотипирования, в первую очередь).

3. Клинические проявления

Клиническая симптоматика синдрома Дауна разнообразна: это и врождённые пороки развития, и нарушения постнатального развития нервной системы, и вторичный иммунодефицит и др. Дети с синдромом Дауна рождаются в срок, но с умеренно выраженной пренатальной гипоплазией (на 8-10% ниже средних величин). Многие симптомы синдрома Дауна заметны при рождении, в последующем они проявляются более чётко. Квалифицированный педиатр ставит правильный диагноз синдрома Дауна в родильном доме не менее чем в 90% случаев. Из черепно-лицевых дизморфий отмечаются монголоидный разрез глаз (по этой причине синдром Дауна долго называли монголоидизмом), круглое уплощённое лицо, плоская спинка носа, эпикант, крупный (обычно высунутый) язык, брахицефалия, деформированные ушные раковины.

Характерна мышечная гипотония в сочетании с разболтанностью суставов. Часто встречаются врождённый порок сердца, клинодакшия. характерные изменения дерматоглифики (четырёхпальцевая, или «обезьянья», складка на ладони, две кожные складки вместо трех на мизинце, высокое положение трирадиуса и др.). Пороки ЖКТ наблюдаются редко. Частота какого-либо симптома в 100% случаев, кроме низкого роста, не отмечена. Обычно синдрому Дауна сопутствуют следующие внешние признаки (согласно данным из брошюры центра «ДаунсайдАП»):

· «плоское лицо» -- 90%

· брахицефалия (аномальное укорочение черепа) -- 81%

· кожная складка на шее у новорожденных -- 81%

· монголоидный разрез глаз -- 80%

· эпикант (вертикальная кожная складка, прикрывающая медиальный угол глазной щели) -- 80%

· гиперподвижность суставов -- 80%

· мышечная гипотония -- 80%

· плоский затылок -- 78%

· короткие конечности -- 70%

· брахимезофалангия (укорочение всех пальцев за счет недоразвития средних фаланг) - 70%

· катаракта в возрасте старше 8 лет -- 66%

· открытый рот (в связи с низким тонусом мышц и особым строением нёба) -- 65%

· зубные аномалии -- 65%

· клинодактилия 5-го пальца (искривленный мизинец) -- 60%

· аркообразное («готическое») нёбо -- 58%

· плоская переносица -- 52%

· бороздчатый язык -- 50%

· поперечная ладонная складка (называемая также «обезьяньей») -- 45%

· короткая широкая шея -- 45%

· ВПС (врожденный порок сердца) -- 40%

· короткий нос -- 40%

· страбизм (косоглазие) -- 29%

· деформация грудной клетки, килевидная или воронкообразная, -- 27%

· пигментные пятна по краю радужки = пятна Брушфильда -- 19%

· эписиндром -- 8%

· стеноз или атрезия 12-перстной кишки -- 8%

· врожденный лейкоз -- 8%.

Большое значение для диагностики имеет динамика физического и умственного развития ребёнка. При синдроме Дауна и то и другое задерживается. Рост взрослых больных на 20 см ниже среднего. Задержка в умственном развитии достигает имбецильности, если не применяются специальные методы обучения. Дети с синдромом Дауна ласковые, внимательные, послушные, терпеливые при обучении. Коэффициент умственного развития (IQ) у разных детей широко варьирует (от 25 до 75).

Реакция детей с синдромом Дауна на факторы окружающей среды часто патологическая в связи со слабым клеточным и гуморальным иммунитетом, снижением репарации ДНК, недостаточной выработкой пищеварительных ферментов, ограниченными компенсаторными возможностями всех систем. По этой причине дети с синдромом Дауна часто болеют пневмониями, тяжело переносят детские инфекции. У них отмечается недостаток массы тела, выражен авитаминоз.

Врождённые пороки внутренних органов, сниженная приспособленность детей с синдромом Дауна часто приводят к летальному исходу в первые 5 лет. Следствием изменённого иммунитета и недостаточности репарационных систем (для повреждённой ДНК) являются лейкозы, часто встречающиеся у больных с синдромом Дауна.

Дифференциальная диагностика проводится с врождённым гипотиреозом, другими формами хромосомных аномалий. Цитогенетическое исследование у детей показано и при подозрении на синдром Дауна, и при клинически установленном диагнозе, поскольку цитогенетическая характеристика пациента необходима для прогноза здоровья будущих детей у родителей и их родственников.

Врождённый порок сердца, обычно в форме эндокардиальных дефектов, отмечается у 40% новорождённых и должен быть исключен эхокардиографическим скринингом вскоре после рождения, поскольку такие пороки трудно обнаружить. Встречаются также септальные дефекты и тетрада Фалло. Обнаружение серьёзных врождённых пороков развития часто диктует необходимость хирургического вмешательства. Важно подчеркнуть, что ребёнку с синдромом Дауна требуется точно такое же медицинское и хирургическое лечение, как и ребёнку без хромосомного нарушения. Серьёзный врождённый порок сердца остаётся главной причиной смерти детей с синдромом Дауна, несмотря на прогресс в хирургическом лечении. При отсутствии врождённого сердечного дефекта большинство пациентов могут дожить до 6-го десятилетия.

Наиболее частое врождённое расстройство ЖКТ, сочетающееся с синдромом Дауна, - атрезия двенадцатиперстной кишки, хотя описаны и пилорический стеноз, болезнь Гиршспрунга и трахеоглоточный свищ. Хирургическое вмешательство и в этом случае должно быть произведено независимо от хромосомного нарушения. Общая частота пороков развития ЖКТ - приблизительно 12%.

У 3% новорождённых с синдромом Дауна имеются плотные врождённые катаракты, которые должны быть рано удалены. Также более часто встречается глаукома.

Гипотония - постоянный симптом у новорождённых с синдромом Дауна. Эта слабость может мешать грудному вскармливанию, и, возможно, должен быть привлечен опытный консультант по лактации, чтобы гарантировать, что процесс успешен. Вскармливание имеет тенденцию занимать больше времени, и могут быть проблемы приложения к груди из-за выступающего языка. У некоторых новорождённых не поддерживается необходимая температура тела и они могут нуждаться в дополнительном пеленании во время кормления. Более часты запоры из-за гипотонической мускулатуры кишечника.

Общая мышечная слабость и гипотония увеличивают частоту вывиха бедра, хотя истинный врождённый вывих весьма редок. На это необходимо обратить дополнительное внимание в ходе обычного обследования новорождённого.

С раннего возраста у детей с синдромом Дауна могут возникать судорожные приступы (приблизительно 10%). По характеру они обычно тонические или клонические.

По мере роста ребёнка в дошкольном периоде становится очевидным, что развитие в целом запаздывает. Физические параметры будут отставать от нормы из-за гипотонии и общей слабости, речь, вероятно, будет затруднена и может быть поздняя социальная адаптация. Психометрическая оценка показывает, что у большинства детей с синдромом Дауна интеллектуальное функционирование повреждено умеренно, но возможный диапазон интеллектуального дефекта огромен. Будучи вовлечёнными в ранние дошкольные программы, большинство детей с синдромом Дауна хорошо подготовлены для поступления в основное обучение в обычное время.

В пубертатный период у ребенка с синдромом Дауна также наступает гормональная перестройка. которая обычно сопровождает пубертатный период. Все обычные трудности и проблемы этой потенциально трудной стадии развития должна быть рассмотрены. Это включает проблемы подростка, пытающегося установить свою собственную идентичность, найти своё место в жизни и преследующего свои собственные интересы. Инвалиды - половые существа, и лица с синдромом Дауна не являются исключением. Серьёзная ошибка - поддержание стереотипа рассматривать людей с синдромом Дауна как «счастливых вечных детей». Подростки с синдромом Дауна подчинены тем же самым желаниям и эмоциям, как остальные, хотя они часто больше страдают в их выражении.

Менархе у девушек с синдромом Дауна обычно только слегка задержано. Менструации обычно устанавливаются регулярные, и, хотя большинство циклов будут ановуляторными, должна предполагаться беременность. В мировой литературе имеются описания около 30 случаев беременности у женщин с синдромом Дауна. Имеется множество описаний женщин с синдромом Дауна, менструации и плодовитость которых регулировались с помощью медикаментозной терапии типа прогестерона или хирургического вмешательства. Недостаточное внимание уделяется просвещению женщин с синдромом Дауна по гигиене, половым отношениям и контрацепции. Трудно оправдать подавление менструаций или стерилизацию, если не имеется существенных медицинских показаний. Большинство государств имеют законодательство, обеспечивающее защиту умственно неполноценных взрослых через систему опекунства.

Юноши с синдромом Дауна обычно испытывают те же самые половые влечения и расстройства, как их сверстники. Гениталии у них обычно маленькие и слаборазвитые, хотя это не обязательно. Некоторые мужчины имеют трудности в достижении полной эрекции и не всегда возможна эякуляция. Хотя сперма мужчин с синдромом Дауна имеет уменьшенное количество сперматозоидов и подвижность, увеличение процента патологических форм, описан, по крайней мере, один зарегистрированный случай зачатия ребёнка человеком с синдромом Дауна.

4. Лечение

Устранить хромосомные нарушения невозможно, поэтому в настоящее время применяется лишь симптоматическое лечение. Лечебная помощь детям с синдромом Дауна многопланова и неспецифична. Врожденные пороки сердца устраняют оперативно. Постоянно проводится общеукрепляющая терапия, защита от действия вредных факторов внешней среды. Предпринимались попытки лечить детей с синдромом Дауна гормонами щитовидной железы и гипофиза, однако эти методы находятся пока на стадии разработки. Важное место занимает социальная адаптация больных с синдромом Дауна. Необходимо, чтобы ребенок с раннего детства приучался приспосабливаться к людям вне семейного круга. Возможность психического развития ребенка напрямую зависит от специализированных учреждений (специализированные детские сады, школы, центры занятости, защищенные рабочие места в трудовых мастерских). Дети с синдромом Дауна способны к большей адаптации и большей гибкости в обучении, чем больные олигофренией.

Постоянно появляются сообщение о разработке новых методов лечения синдрома Дауна. Так, американские ученые полагают, что нашли возможную причину ухудшения состояния у больных синдромом Дауна. Они идентифицировали ген, который при изменении может повлиять на работу некоторых клеток мозга. Они утверждают, что если, в конечном счете, они обнаружат способ "выключить" этот ген, умственная отсталость может стать излечимой. Американские исследователи говорят в статье, опубликованной в журнале "Нейрон", что следующий шаг - найти механизм, отвечающий за этот процесс.

Еще в одном недавно опубликованном научном исследовании ученые Стэндфордского Университета утверждают, что обнаружили вещество, которое поможет людям избавиться от умственной отсталости, вызванной синдромом Дауна. По словам ученых, этот препарат, который применялся раньше для изучения эпилепсии, существенно улучшил обучаемость и память у мышей, у которых были отмечены симптомы синдрома Дауна. Более того, это улучшенное состояние держалось в течение нескольких месяцев после окончания лечения. Исследователи намереваются провести клинические испытания, чтобы выяснить, будет ли этот препарат так же воздействовать на людей с синдромом Дауна. Результаты исследования, опубликованные в журнале Nature Neuroscience, также помогут ученым понять причины, вызывающие умственную отсталость, которая наблюдается у людей с синдромом Дауна. "За этим методом лечения большое будущее", - сказал Крейг Гарнер, профессор психиатрии и директор исследовательского центра по изучению синдрома Дауна Стэндфордского Университета. Однако ученые отмечают, что эти данные являются предварительными, и еще слишком рано судить о том, поможет ли этот препарат людям.

Заключение

Синдом Дауна, несомненно, серьезная и тяжелая врожденная патология. Но, несмотря на то, что патогенетической терапии данного порока не существует, в настоящее время созданы многие программы по социальной адаптации больных детей. Проблема оказания своевременной комплексной психолого-педагогической помощи детям с синдромом Дауна является в последние годы предметом пристального внимания ученых и практических работников системы специального образования. Дети с синдромом Дауна обучаемы. Малышу будет труднее учиться, и все же большинство детей с синдромом Дауна могут научиться ходить, говорить, читать, писать, и вообще делать большую часть того, что умеют делать другие дети. Надо не забывать, что каждый человек (в том числе с синдромом Дауна) обладает уникальной индивидуальностью, способностями и талантами.