Советская врачебно-трудовая экспертиза и "судебная психиатрия"

Реферат

на тему: «Советская врачебно-трудовая экспертиза и судебная психиатрия»

Врачебно-трудовая экспертиза

Задача социального устройства и приспособления психически больных к труду вне лечебных учреждений (социальная реадаптация и реабилитация но терминологии зарубежных психиатров) за последние годы поставлена во многих капиталистических странах в связи с чрезмерным ростом числа дорогостоящих для больничного содержания психически больных. Разрешается эта задача в основном за счет благотворительности общественных и религиозных организаций и даже посредством самодеятельности больных.

В СССР с первых дней существования советского строя последовательно реализуется широкая программа социального устройства психически больных и привлечения ставших инвалидами к посильному труду. Организационная структура, обеспечивающая выполнение этих мероприятий, следующая: лечебно-трудовые колонии и психоневрологические диспансеры с дневными стационарами и лечебно-трудовыми мастерскими; выдача больным работы на дом; профессиональное обучение и трудовое устройство инвалидов в системе кооперативных артелей, переданных в 1961 г. в систему местной промышленности; опека и патронаж; пенсионное обеспечение инвалидов; содержание их в домах инвалидов и интернатах.

Юридическим основанием для назначения перечисленных видов лечебно-восстановительных мероприятий и социальной помощи являются врачебно-экспертные заключения о состоянии здоровья и трудоспособности заболевших. В то же время рекомендации экспертизы служат и профилактическим целям: заболевшие своевременно освобождаются от непосильной для них трудовой нагрузки; условия и объем их труда нормируются сообразно медицинским показаниям. Труд становится лечебным фактором и способствует восстановлению работоспособности и предупреждению инвалидности.

Психически больные составляют сравнительно небольшую часть (5 - 6%) общего контингента инвалидов. Однако своеобразие нарушений трудоспособности при психических заболеваниях вследствие изменения поведения таких больных делает экспертизу их трудоспособности особенно сложной и требует обязательного привлечения психиатров.

Экспертиза временной нетрудоспособности осуществляется лечащими врачами и Врачебно-контрольными комиссиями (ВКК) в лечебных учреждениях. В их обязанности входит выдача листка нетрудоспособности, изменение условий работы, перевод на более легкую работу без снижения заработка и т. д.

Экспертиза стойкой нетрудоспособности (инвалидности) осуществляется Врачебно-трудовыми экспертными комиссиями (ВТЭК), работающими на базе лечебных учреждений с привлечением наиболее квалифицированных специалистов под руководством органов социального обеспечения. Наилучшей формой организации трудовой экспертизы психически больных являются специализированные психиатрические ВТЭК, работающие на базе психоневрологических диспансеров или больниц. Обычно психиатрическая ВТЭК состоит из трех врачей: двух психиатров (один из которых председатель) и терапевта. Решения общих ВТЭК, в составе которых нет психиатров, представляются на утверждение специализированных психиатрических ВТЭК и только после этого приобретают юридическую силу. В обязанности ВТЭК входит определение степени потери трудоспособности (группа инвалидности) и причины инвалидности. ВТЭК также дают трудовые рекомендации относительно вида и условий работы, профессии для переобучения, формы трудового устройства и лечебно-восстановительных мероприятий, вида показанного по состоянию здоровья дома инвалидов (общего типа или специализированного для психически больных) и т. д. ВТЭ в условиях социалистического государства стала не только большой областью медицинской практики, но и новым источником научно-клинических знаний, получаемых на основе обобщения этой практики, в результате чего в СССР выработаны методические установки ВТЭ, которыми и руководствуются все экспертные учреждения.

Для экспертного заключения о трудоспособности недостаточно нозологического и топического диагноза, необходим также диагноз функциональный, отражающий динамику болезни и реальные трудовые возможности больного. Функциональный диагноз определяется путем всестороннего клинического исследования больного в мед. учреждении и по возможности в условиях его труда с использованием всех доступных лабораторных методов (электрофизиологические, биохимические, патофизиологические, психологические) и материалов социального изучения (профессиональный маршрут и его изменения на разных этапах болезни; характеристика с производства; материалы обследования поведения больного в быту). Трудовая рекомендация всегда дается с учетом индивидуальных особенностей личности больного, его интересов и социально-трудовых установок. Основные клинические критерии функционального диагноза и прогноза трудоспособности, принятые в практике трудовой психиатрической экспертизы в дополнение к нозологическому диагнозу, следующие: тип и стадия течения заболевания; наличие или отсутствие дефекта психики после перенесенного заболевания (в периоде ремиссии, в резидуальном или постнроцессуальном периоде болезни). При наличии дефекта учитываются не только его тяжесть и клиническая характеристика, но и сохранившиеся качества личности, отношение больного к болезни, труду и возможности компенсации проявлений дефекта.

Инвалидность устанавливается только при наличии затяжного неблагоприятно текущего заболевания, не уступающего всем известным мерам лечения, пли при наличии необратимого дефекта психики, выявившегося по выходе больного из острого или подострого периода болезни. Первичное направление на ВТЭК лечебными учреждениями считается допустимым, если исчерпаны все возможные лечебные мероприятия и находящиеся в пределах компетенции ВКК профилактические меры по сохранению больного на производстве: освобождение от ночных смен, от дополнительных нагрузок, от разъездов, перевод на другую работу без снижения квалификации и заработка и т. п. Крайняя осторожность при направлении больных на ВТЭК и при определении стойкой нетрудоспособности (инвалидности) проявляется врачами при неврозах, реактивных психозах, острых психозах инфекционной и токсической этиологии, приступах циклотимии и циркулярного психоза (см. статьи, посвященные отдельным заболеваниям). Эти заболевания -- обратимые, непрогредиентные и не оставляющие дефекта после приступа -- являются предметом настойчивого лечения до выздоровления. Направление на ВТЭК оправдано только в редких случаях неблагоприятного течения, что должно быть специально оговорено в посыльном листе ВКК с указанием дополнительных патогенетических факторов, обусловливающих безуспешность терапии и наличие признаков инвалидности. Если этого нет или не все меры лечения применены, ВТЭК может воспользоваться своим правом -- рекомендовать продолжение лечения, продлить срок временной нетрудоспособности свыше 4 - 5 месяцев. Такую же осторожность в определении признаков инвалидности и настойчивость в проведении лечебно-профилактических мероприятий до направления во ВТЭК надлежит проявлять и в отношении больных с начальными стадиями прогредиентных болезненных процессов: острых энцефалитов и черепномозговых травм, начальных стадий гипертонической болезни, церебрального атеросклероза, люэтических психозов, схизофрении. То же относится и к судорожным состояниям, впервые появившимся у пожилых лиц: их нельзя переводить на инвалидность, пока не выяснены этиология заболевания и эффективность лечения (антисудорожная терапия, антибиотики, дегидратационная и специфическая терапия, хирургическое вмешательство и т. д.). Психопатии только в редких случаях служат поводом для направления на ВТЭК: большинство этих лиц нуждается в активном корригирующем и тонизирующем влиянии здорового коллектива. Наличие признаков инвалидности у психопатических личностей устанавливается только в случаях затяжных и не уступающих терапии состояний декомпенсации и патологического развития личности (астено-ипохондрического, обсессивного, истерического, сутяжно-паранойяльного и т. д.). У 80 - 90% инвалидов из числа психически больных заболевание носит прогредиентный характер и приводит в конечном счете к деструкции головного мозга и дефекту психики. Но и в этих случаях степень (группа) инвалидности и социально-трудовые рекомендации могут иногда многократно меняться в зависимости от стадии течения процесса. В затяжных подострых стадиях неблагоприятно текущих процессов, в подострых и поздних стадиях течения тяжелых черепномозговых травм и осложненных ранений головного мозга устанавливается II, реже I группа инвалидности с рекомендацией настойчиво продолжать лечение и постепенно приобщать инвалида (по мере затихания активного процесса) к активизирующим лечебно-трудовым мероприятиям в стационарных или амбулаторных условиях. В стадиях же стойкой ремиссии при наличии резидуального и постпроцессуального дефекта, а также при вялом лятентном течении болезни (вне периода обострения) при значительном снижении трудоспособности устанавливается III группа инвалидности с рекомендацией активного трудоустройства. Вид и условия труда определяются в зависимости от характера ремиссии, типа и тяжести дефекта, о чем речь идет в специальных руководствах по ВТЭ. При тяжелых, трудно компенсируемых дефектах, когда отсутствует критическое отношение больного к своему состоянию (напр., исходное слабоумие, апатико-абулический синдром и др.), определяется II группа инвалидности с рекомендацией труда в условиях лечебного режима (колония, дом инвалидов, мастерские при диспансере и т. п.). Особого внимания эксперта и работника по социальной помощи и трудоустройству требуют больные в стадии медленного затихания процесса, стабилизации ремиссии, формирования дефекта и развития компенсаторных механизмов. Такие больные длительно остаются не способными к профессиональному труду, инвалидами II группы. Они переводятся в число инвалидов III группы и направляются на работу в производственных условиях только после того, как наблюдение в лечебно-трудовых мастерских и в быту подтверждает стабильный характер ремиссии и стойкую компенсацию дефекта. Те же критерии типа и тяжести дефекта определяют группу инвалидности, вид социальной помощи, лечебно-восстановительных и педагогических мероприятий и при олигофрении, которой прогредиентность не свойственна (дома для детей-олигофренов; вспомогательные школы; школы-интернаты; лечебно-трудовые мастерские; общие и специальные Цехи артелей инвалидов; работа под руководством на предприятиях, в совхозах, колхозах и т. д.).

В условиях социалистического государства ВТЭ как новая область медицинской практики не только изучает и определяет состояние трудоспособности психически больных, но и активно влияет на повышение их трудоспособности, содействует компенсации дефектных состояний и предупреждению тяжелых форм инвалидности. Это профилактическое значение трудовой экспертизы возрастает потому, что профилактические советы психиатра приобретают в решениях ВКК и ВТЭК силу юридического документа, обязательного для предприятий и учреждений. Таким образом, ВТЭ в СССР непосредственно связана с решением вопросов трудового устройства и потому является основой не только материального обеспечения на случай временной нетрудоспособности и инвалидности психически больных, но и всей работы по социальной реадаптации инвалидов.

Судебная психиатрия

Судебная психиатрия, являясь частью клинической психиатрии, изучает психические заболевания в их отношении к некоторым вопросам уголовного и гражданского права. Судебная психиатрия теоретически разрабатывает вопросы, выдвигаемые судебно-психиатрической экспертизой в уголовном и гражданском процессах и практикой принудительного лечения невменяемых психически больных. Поэтому и развитие судебной психиатрии как науки зависит, с одной стороны, от характера законоположений о невменяемости и недееспособности психически больных и от уровня психиатрических знаний, с другой.

Указания на недееспособность и неответственность перед законом психически больных встречаются еще в римском праве. В 16 в. вышло руководство Павла Закхиса, посвященное ответственности психически больных. О неответственности психически больных за убийство и невозможности их привлечения в качестве свидетелей в России упоминается впервые в 1669 г. в так наз. Новоуказных статьях. Однако становление судебной психиатрии как науки относится к тому времени, когда клиническая психиатрия получила естественнонаучную базу, а в законодательстве появились формулировки критериев невменяемости. Критерии недееспособности играли меньшую роль в развитии судебной психиатрии. Это объясняется, по-видимому, тем, что, несмотря на их практическую важность, они не имели такой общественной и политической значимости, как критерии невменяемости. Впервые критерий невменяемости встречается во французском Уголовном кодексе 1810 г., статья 64: «Нет ни преступления, ни проступка, если обвиняемый во время совершения действия (т. е. преступного деяния) находился в состоянии безумия». Это -- так наз. медицинский, или биологический, критерий невменяемости, который в названном кодексе носит еще очень неопределенный характер. Однако уже в первой половине 19 в. в уголовных кодексах отдельных стран появляется наряду с медицинским и психологический (юридический) критерий невменяемости.

Несовершенство этих критериев состояло в том, что они в основном касались нарушений интеллекта, вследствие чего большое число психически больных, не обнаруживающих грубого нарушения интеллекта, подвергалось наказаниям. Во второй половине 19 в. под влиянием идей Канта и Гегеля в законодательствах некоторых западноевропейских стран в качестве юридического критерия невменяемости появляется «отсутствие свободного волеопределения» (Германский кодекс 1872 г., Итальянский кодекс 1889 г., и др.). Лишь в ряде уголовных кодексов 19 в. появляются новые формулировки, определяющие вменяемость как способность в момент преступления отдавать отчет в своих действиях или руководить ими. Отсутствие этих способностей вследствие психического заболевания или слабоумия и является основанием для признания невменяемости.

Приведенная формулировка встречается в разных уголовных кодексах в различных вариантах, однако смысл ее остается одинаковым. Она имеет в виду нарушение не отдельных сторон психики, а всей психики в целом.

В ряде стран развитие психиатрии не оказало влияния на формулировки невменяемости в УК. Так, во Франции до настоящего времени продолжает действовать наполеоновский УК 1810 г. В английском и американском уголовном праве до настоящего времени действуют правила Мак-Натена (так называются ответы королевских судей по делу Мак-Натена, относящемуся к 1843 г.). Эти правила содержат так наз. интеллектуальный критерий невменяемости. В них утверждается, что наличие частичного помешательства (мономании) не исключает вменяемости. Многочисленные попытки передовых психиатров и юристов изменить эти правила, приблизить их к современному пониманию психического расстройства не увенчались успехом.

Вследствие вышеприведенных факторов характер заключения судебно-психиатрических экспертов зависит не столько от формулировки критериев невменяемости, сколько от трактовки этого понятия, обусловленного теоретическими воззрениями в области психиатрии и уголовного права, на которые опирается тот или иной эксперт. Французский психиатр Клод утверждает, что понятие подразумевает наличие такого рода душевного расстройства, которое исключает возможность понимать содеянное и руководствоваться этим пониманием. Таким образом, для определения невменяемости Клод приводит психологический критерий, который на самом деле в формулировке французского УК 1810 г. не содержится.

Большое значение для развития судебной психиатрии имеет положение психиатра-эксперта в уголовном и гражданском суде. В английском праве, основанном на прецеденте, эксперт в суде присяжных имеет право давать заключение о психическом состоянии обвиняемого к моменту суда. Эксперт не имеет права высказываться по поводу психического состояния обвиняемого, в котором последний находится в момент совершения преступления. Вопрос о вменяемости разрешается присяжными (жюри). К тому же эксперты приглашаются не судом, а сторонами (прокурором и защитой), вследствие чего экспертиза носит состязательный характер. Подобное положение имеется и в большинстве штатов США. Во многих капиталистических странах Европы закон прямо не запрещает экспертам давать заключения о вменяемости. Несмотря на имеющиеся по этому поводу разногласия, большинство ведущих психиатров высказывается за необходимость давать при судебно-психиатрической экспертизе заключение не только о психическом состоянии, но и о вменяемости. Если обобщить современное состояние судебно-психиатрической экспертизы в капиталистических странах Западной Европы, то можно прийти к следующему выводу: метафизическая трактовка понятия невменяемости и различные судебно-психиатрические теории служат классовым интересам буржуазии. Это особенно отчетливо выступает при экспертизе так наз. пограничных состояний, психопатий, неврозов и т. д.

Возникшая в конце 19 в. антропологическая школа уголовного права с ее учением о врожденном преступнике, а затем социологическая школа, выдвинувшая в качестве основы для репрессии так наз. опасное состояние, в значительной мере ликвидируют правовые гарантии личности, приводят к игнорированию субъективной стороны преступления и замене понятия вменяемости соображениями «целесообразности». В теоретической разработке основных положений обе эти школы в значительной мере опираются на конституционально-генетическое направление в психиатрии и на так наз. глубинную психологию (фрейдизм, неофрейдизм и т. д.). С другой стороны, западные психиатры начинают проявлять особый интерес к проблеме преступности.

Так возникает новая наука -- «психобиология преступника», развивающая ломброзианские и неоломброзианские идеи, которые служат теоретическими предпосылками для усиления репрессий против трудящихся. Это стало особенно ясным, когда в фашистской Германии был принят «закон о привычных опасных преступниках и о мерах безопасности и исправления». В этом законе фигурировала такая мера, как кастрация. Этой «мере» могли подвергаться не только преступники против нравственности, но и некоторые другие категории преступников. Такого рода законодательные акты приводят к навязыванию психиатрам совершенно не свойственных им функций, например к даче заключения о социальном прогнозе в отношении того или другого осужденного.

Статья 61 говорит о зачете времени принудительного лечения. Заслуживает внимания статья 62 УК РСФСР 1961 г. В ней речь идет о принудительном лечении совершивших преступление алкоголиков и наркоманов, которое может быть применено наряду с наказанием по ходатайству общественной организации, коллектива трудящихся, товарищеского суда или органа здравоохранения. Указанные лица, осужденные к мерам наказания, не связанным с лишением свободы, подлежат принудительному лечению в медицинских учреждениях со специальным лечебным и трудовым режимом. Лица, осужденные к лишению свободы, подлежат принудительному лечению во время отбывания наказания, а после освобождения в случае необходимости продления такого лечения -- в медицинских учреждениях со специальным лечебным и трудовым режимом. В случае совершения преступления лицом, злоупотребляющим алкоголем и ставящим свою семью в тяжелое материальное положение, суд наряду с применением наказания, не связанного с лишением свободы, вправе по ходатайству общественной организации, коллектива трудящихся или товарищеского суда установить над ним попечительство. В УПК РСФСР 1961 г. подробно разработан порядок ведения уголовного процесса по делам душевнобольных.

В частности, УПК предусматривает участие защитника в деле с момента признания лица, совершившего опасное деяние, невменяемым или заболевшим душевной болезнью (УПК, глава 33, статья 405). Закон указывает, что до назначения принудительной меры медицинского характера должно быть установлено совершение опасного деяния именно данным лицом (статья 404). УПК РСФСР предусматривает обязательное назначение судебно-психиатрической экспертизы во всех случаях, где у следователя или у суда возникает сомнение в психической полноценности обвиняемого или свидетеля (статья 79). Права и обязанности эксперта, предусмотренные в прежде действующем УПК РСФСР, сохраняются и в новом (глава 16).

Заключение эксперта, помимо официальной части, должно содержать ответы на вопросы следователя или суда. Если эксперт обнаружит важные обстоятельства по делу, выходящие за рамки его компетенции, он обязан сообщить о них суду или следователю. Заключение экспертизы является для суда необязательным (статья 80 УПК).

Новый Уголовный кодекс РСФСР повышает ответственность всех участников уголовного процесса, в т. ч. и судебно-психиатрического эксперта. Практика судебно-психиатрической экспертизы, проводимой на основании нового УК РСФСР, несомненно, выдвинет ряд новых проблем судебной психиатрии, нуждающихся в теоретической разработке, потребует углубленного исследования вопросов невменяемости и недееспособности, а возможно, и пересмотра некоторых уже устаревших положений судебно-психиатрической науки.