Вскрытие шеи, груди и живота

Таджикский Медицинский Университет по им.Абу Али ибн Сино

РЕФЕРАТ

ТЕМА:

ВСКРЫТИЕ ШЕИ, ГРУДИ И ЖИВОТА

Сдал: Аликулов Шохи-Жахон

Проверил: ЁРОВ С.А

г.Душанбе 2010

1. ВСКРЫТИЕ ШЕИ, ГРУДИ И ЖИВОТА

Для вскрытия шеи, груди и живота труп укладывают на спину головой к свету; под шею и плечи трупа подкладывают брусок так, чтобы голова несколько свешивалась и полностью открывалась шея. Прозектор становится справа от трупа и сохраняет ату позицию во все время вскрытия. Левше удобнее стоять слева от трупа (рис. 1).

Рис 1. Основной разрез стенки туловища.

2. TЕХHИKА РАЗРЕЗОВ

Малым секционным ножом делают основной разрез (рис. 1) от подбородка до лобка по срединной линии, обходя пупок с левой стороны трупа, чтобы не повредить круглую связку печени. Секционный нож при этом нужно держать горизонтально, захватив рукоятку его в ладонь, и резать не концом, а брюшком лезвия (см. рис. 2 на стр. 23).

На шее разрезают только кожу, чтобы не повредить подлежащие органы.

На всем протяжении грудины до мечевидного отростка разрез должен проникать до кости.

На животе, как и на шее, разрезают только кожу и подкожную клетчатку.

Если на пути этого основного разреза расположены раны, свищи, операционные раны, их нужно обходить, а не разрезать. Вслед за основным разрезом кожи живота делают разрез всей толщи брюшной стенки. Для этого у правого края разреза под мечевидным отростком захватывают кожу пальцами или зубчатым пинцетом, оттягивают кверху и к себе и брюшком ножа осторожно рассе-' кают брюшную стенку на протяжении 3-4 см.

Через образованное отверстие в полость живота с некоторым шумом входит воздух, брюшная стенка расправляется, и создается впечатление вдоха («труп вздохнул»). Это служит признаком того, что прозектор проник в полость живота.

Теперь вводят указательный и средний пальцы левой руки, обращенной ладонью кверху, через разрез в брюшную полость и, раздвинув пальцы, приподнимают брюшную стенку, а секционным ножом между пальцами разрезают ее пи направлению уже сделанного основного разреза кожи, продвигая пальцы левой руки к лобку.

При этом способе разреза органы живота повреждаются. Если при сильном вздутии кишечника есть опасность повредить органы, то разрез следует проводить сердечными или пуговчатыми ножницами»

Если имеется подозрение на присутствие газов в полости живота, то предварительно отсепаровывают кожу в виде кармана, в который наливают воду. Разрез брюшной стенки делают осторожно под водой. Если в полости живота есть газ, то он будет выходить через воду пузырьками.

Если имеются сращения брюшных внутренностей с брюшиной передней стенки и пальцы левой руки или ножницы на них натыкаются, то их осторожно и без большого усилия разделяют. Когда сращения очень прочны, разрывать их не следует, а нужно в их месте отпрепаровать кожу и мышцы, а брюшину оставить в связи с органами и это место обойти ножом.

При ранах, свищах и пр. лучше оставлять в связи с органами часть брюшной стенки с кожей, В случае же сплошного и прочного сращения внутренностей с передней брюшной стенкой отсепаровывают кожу и мышцы на всем протяжении и извлекают органы вместе с пристеночной брюшиной (см. ниже «Эвисцерация»).

При обнаружении жидкости в полости живота ее собирают большой ложкой в измерительный сосуд и отмечают количество, цвет, прозрачность, запах и пр.

После вскрытия живота отделяют от груди и шеи кожу, подкожную клетчатку и мышцы. Для этого левой рукой прочно захватывают в кулак брюшную стенку между мечевидным отростком и пупком, положив большой палец на серозный покров, а остальные четыре пальца на кожу, выворачивают ее брюшиной наружу и с силой оттягивают к себе. При этом становится виден правый реберный Край грудной клетки и круглая связка печени, ее осматривают и перерезают. Пристеночную брюшину и мышцы рассекают секционным ножом по реберному краю.

Продолжая с силой оттягивать и выворачивать кожно-мышечный лоскут, его отсепаровывают от грудной клетки,

Помогая длинными и легкими разрезами секционного ножа, который держат лезвием перпендикулярно к поверхности грудной клетки. При этом нужно стремиться отделить мышцы как можно полнее и чище от грудины, реберных хрящей и ребер. Если покровы грудной клетки с силой выворачивать и оттягивать, то это удается легко. Левую руку постепенно передвигают по направлению к шее трупа. На шее осторожно отсепаровывают только кожу, рlаtysmа myoidеs и фасцию шеи до обнажения всей горизонтальной ветви нижней челюсти и сосцевидного отростка височной кости.

Мышцы шеи, сосуды и все ее органы оставляют на месте нетронутыми.

Такую же операцию проделывают и с левой стороны, причем левая рука прозектора идет вперед правой.

Таким образом, полость живота оказывается широко раскрытой, грудная клетка освобождена от кожи и мышц, шея -- от кожи, а отделенные покровы торса в виде огромных лоскутов отвернуты в стороны (рис. 2).

При, сильном развитии мышц живота, при значительном отложении жира или сильном отеке брюшная стенка утолщается и плохо отворачивается в стороны. Чтобы сделать ее более податливой, над лобком проводят поперечные разрезы брюшины, мышц и жировой клетчатки, не повреждая кожу (рис. 2).

Поперечное рассечение всей брюшной стенки, так называемый венский способ, преимуществом не обладает и является излишним.

При выполнении этой операции отмечают состояние подкожной жировой клетчатки (толщину, цвет жира, отечность и пр.) и состояние мышц: степень развития, цвет, консистенцию, влажность или сухость, некрозы, как, например, при тифе, кровоизлияния, как, например, при цинге, паразиты (трихина), нагноения и пр.

Одновременно с этим производят исследования грудных (молочных) желез, рассекая их изнутри на откинутых лоскутах, не повреждая кожу. Определяют их размер, консистенцию, количество жира, рубцы, новообразования, кисты, ранения и пр. Сдавливая железы, выясняют характер их отделяемого на поверхности разреза.

В это время следует осмотреть и лимфатические узлы подмышечной впадины, для чего нужно кожно-мышечные лоскуты с той и с другой стороны отделить еще дальше, чтобы лимфатические узлы стали доступны. Отмечают их величину, консистенцию, цвет, подвижность, поверхность разреза и пр.

Рис. 2.

а - разрезы для извлечения языка, глотки, гортани; б - линии рассечения реберных хрящей и грудино-ключичных сочленений

Кроме обычного основного разреза, для вскрытия шеи, груди и живота предложены и другие разрезы, преследующие ту или иную цель.

Из них наиболее важны следующие.

2.1 МЕТОД ЛЕШКЕ

Этот метод применяют в тех случаях, когда хотят сохранить кожу шеи целой. Он состоит в том, что сначала проводят поперечный разрез кожи гру-ди, начиная его слева на три пальца ниже асromion лопатки, и заканчивают симметрично на правой стороне. Разрез проводят дугообразный, вогнутостью обращенный к шее и проходящий через срединную линию на уровне вторых межреберных промежутков (рис. 3).

Рис. 3. Разрез по методу Лешке

От середины этого разреза проводят обычный основной разрез - до лобка.

Начиная от середины разреза по методу Лешке, отсепаровывают кожу шеи с подкожной клетчаткой, оттягивая ее кверху. При этом обнажается верхняя часть грудины, ключицы и все органы шеи до нижней челюсти. При извлечении органов

шеи работать приходится под кожным лоскутом, оттягивая его, чтобы случайно не прорезать кожу изнутри.

Преимущество этого способа состоит в том, что при нем открывается широкий доступ к подмышечным впадинам и плечевым суставам.

Недостатком является некоторая трудность манипуляций под лоскутом.

2.2 МЕТОД МЕК-КОЛЛУМА И МЕЛЛОРИ

Предлагаются такие же разрезы с той лишь разницей, что разрез проводится несколько выше -- на уровне ключиц.

2.3 МЕТОД ФИШЕРА

Для сохранения в целости кожи передней поверхности шеи рекомендуется разрез проводить сбоку: от сосцевидного отростка левой или правой височной кости вниз и наискось до рукоятки грудины и далее, продолжая основной разрез. Разрез этот неудобен, так как кожа шеи все же повреждается и спереди, и сбоку, а органы ее открываются недостаточно.

Для исследования паховых областей рекомендуется основной разрез заканчивать тотчас ниже пупка и далее вести два разреза вправо и влево в паховые области. Треугольный кожно-мышечный лоскут нижней части живота отбрасывается книзу (рис. 4).

Рис. 4. Разрез по методу Фишера

2.4 МЕТОД АБРИКОСОВА

Рекомендуется делать разрезы с каждой стороны шеи от сосцевидных отростков до рукоятки грудины, Отсепарованный до нижней челюсти треугольный кожный лоскут отбрасывают на лицо трупа, и органы шеи широко открываются.

Для детального исследования надключичных, подмышечных и паховых областей А.И. Абрикосов рекомендует комбинированный разрез (рис. 5). При этом разрез пo средней линии ниже пупка разделяют на два разреза, идущие в паховые области, и делают поперечно-полукружный разрез через грудную клетку по методу Лешке

Рис. 5 Комбинированный разрез по методу Абрикосова

2.5 МЕТОД МЕДВЕДЕВА

Разрезу проводят от сосцевидного отростка височной кости с каждой стороны до акромиона лопаток по заднебоковым склонам шеи. Затем проводят поперечный разрез от акромиона одной лопатки до акромиона другой, чем он и отличается от разреза по методу Лешке. Далее проводится основной разрез.

Этот метод с успехом может быть применен для сохранения в целости кожи передней поверхности шеи и широкого доступа к ее органам, подмышечным и надключичным областям, плечевым суставам и особенно для детального вскрытия челюстей и лица.

Образовавшийся лоскут кожи отсепаровывают от шеи до нижней челюсти или от лица до Корня носа в зависимости от цели и отбрасывают кверху.

Рис. 6. Разрезы по методу Медведева

Способ этот легко выполним, разрезы по зашивании легко могут быть скрыты, и вместе с тем он открывает широкий доступ для исследования всех органов шеи и лица, не обезображивая труп (рис. 6).

Особенно его можно рекомендовать для вскрытия трупов лиц, погибших от ранений сосудов, их аневризм, ранений органов шеи, челюстей, лица, глаз и пр.

2.7 МЕТОД ВИНТГОЛЬЦА

Этот метод применяется для широкого открытия грудной клетки и сравнения анатомических данных с рентгенограммами и особенно для выяснения проекции изменений в легких.

По этому способу сначала делают поперечный разрез кожи от одного акромиона к другому, проводя его над ключицами, чем он и отличается от разреза Лешке.

Затем от акромиона правой лопатки ведут разрез к середине правой подмышки, для чего отводят правую руку трупа в сторону, и далее по средней аксиллярной линии до sрinа аntеrior suреrior тазовой кости. В подмышечной области и на груди разрез проникает до кости, а в области живота разрезают только кожу.

Далее от sрinаilеi аntеrior suреrior разрез направляют к середине лобка несколько выше пупартовой связки. Теперь вскрывают брюшную полость по боковому разрезу кожи.

Далее костными ножницами перекусывают по боковому разрезу все ребра, идя по направлению к подмышечной впадине. Разрезают все мягкие ткани.

Помощник, стоя с левой стороны трупа, захватывает обеими руками край реберно-кожного лоскута, предварительно покрыв его полотенцем, чтобы не поранить руки о сломанные ребра, и приподнимает его кверху и к себе.

Затем отделяют ножом диафрагму от ребер и грудины, круглую спайку, спайки плевр, средостение, мышцы шеи, вычленяют обе ключицы в грудинно-ключичном сочленении, оставляя их в связи с акромионами.

Далее, не повреждая кожи, перекусывают ребра с левой стороны также по аксиллярной линии, но изнутри.

После этого переднюю стенку грудины и живота, как крышку, откидывают на левую сторону. Для сохранения в легких воздуха следует предварительно перевязать трахею, чтобы легкие не спались.

Осмотрев полости и закрыв их передней грудной стенкой, можно вновь сделать рентгеновские снимки.

3. ОСМОТР ОРГАНОВ ПОЛОСТИ ЖИВОТА И МАЛОГО ТАЗА

Нужно принять за правило: вскрыв живот,, ничего не трогать, пока не будет осмотрена вся брюшная полость. При несоблюдении этого правила можно нарушить положение органов и упустить что-либо весьма важное. Поэтому сначала внимательно осматривают органы, не прикасаясь к ним, и составляют впечатление об их положении. Здесь также нужна система: лучше начинать осмотр с верхней части живота и идти к нижней, чтобы ничего не пропустить.

Отмечают положение печени, желудка, поперечноободочной кишки, сальника, петель тонких кишок, ранения, экссудат, транссудат, опухоли, инородные тела, их положение и пр.

Только после этого приступают к исследованию с помощью рук. Прежде всего осматривают пристеночную брюшину, отмечая ее состояние: гладкость, прозрачность, влажность, сухость, тусклость, наложения, утолщение и пр. Слегка поглаживая ножом и снимая влагу, можно обнаружить легкую тусклость вследствие отложения фибрина., Поскабливая ножом, определяют прочность наложений: свежие снимаются легко, старые, организованные -- с трудом и т. д.

Линейкой измеряют высоту стояния края печени по отношению к реберному краю по срединной и аксиллярной линии.

Далее под контролем глаз ощупывают органы и выясняют детали их взаиморасположения. И здесь также идут от верхней части живота к нижней. Правой рукой ощупывают поверхность печени, ее отношение к диафрагме, ощупывают и диафрагму, отмечая ее упругость и вогнутость, как в норме, или дряблость и выпуклость, как при гидро- или пневмотораксе.

Одновременно измеряют и стояние диафрагмы. Для этого, опрокинув правую руку ладонью кверху и вытянув пальцы, вводят ее в правое, а затем в левое подреберье до тех пор, пока пальцы не упрутся в диафрагму. Подводя их к передней стенке грудной клетки по сосковой линии, левой рукой снаружи отсчитывают ребра или их промежутки, начиная со II ребра, как на живом.

Дойдя до концов пальцев правой руки, находящейся на внутренней поверхности грудной клетки, отмечают по счету ребро или межреберный промежуток. При нормальном положении диафрагма стоит справа на уровне IV ребра, а слева -- на уровне V ребра.

Далее выясняют положение селезенки и ее отношение к диафрагме и желудку.

Теперь, отклонив печень несколько кверху, осматривают желчный пузырь и его отношение к ободочной кишке и выходной части желудка.

Здесь же осматривают винсловово отверстие (forаmеn ерiрlojсum Winslowi) -- единственное отверстие кармана сальника (bursа omеntаlis), ограниченное спереди lig. hераto-duodеnаlе, снизу -- двенадцатиперстной кишкой, сзади -- lig. hераto-rеnаlе.

Введя указательный палец левой руки в винсловово отверстие, проникают им в bursа omеntаlis и ощупывают. Так как при этом lig. Jiераto-duodеnаlе оказывается на пальце, то она легко может быть осмотрена.

Это важно, так как в ее толще проходят воротная вена, печеночная артерия и общий желчный проток, которые могут быть вскрыты, но не сейчас, а несколько позже.

Далее осматривают желудок, его отношение к соседним органам и состояние - вздутый или спавшийся.

Осмотрев сальник и отметив его положение, берут его обеими руками, Приподнимают и расправляют, отмечая, свободен он или припаян к органам, насколько богат или беден жиром и пр. После этого сальник отбрасывают на грудную клетку, расправляют.

Осматривают брыжейку поперечной ободочной кишки и ощупывают через ее корень поджелудочную железу.

Осматривают кишки, не трогая их, и отмечают положение, вздутие или спадение их отделов.

Затем, отодвинув петли тонких кишок от слепой в левую сторону трупа, осматривают слепую кишку и червеобразный отросток ее. Потом осматривают всю толстую кишку до прямой.

После этого, осторожно раздвигая петли кишок, отме чают их взаиморасположение, далее выбирают кишки из брюшной полости к себе, в правую сторону трупа, осматривают брыжейку « отмечают ее толщину, что зависит от большего или меньшего количества жира, лимфатические узлы, состояние кровеносных и млечных сосудов. Если последние расширены и имеют вид белесоватых узких полосок, то нужно исследовать млечную цистерну (сistеr-nа сhyli) и грудной проток.

Далее осматривают органы малого таза, их положение, величину мочевого пузыря, а у женщин -- положение матки и ее придатков и их отношение к соседним органам и к брюшине.

Затем ощупывают почки и выясняют их положение и степень подвижности и, наконец, насколько возможно, осматривают заднюю стенку брюшной полости.

Если имеются операционные разрезы или раны живота, тщательно осматривают раневой канал, не касаясь его, а затем осторожно отделяют органы, все время под строгим контролем глаз,

Только теперь можно производить нужные разрезы.

Введя палец в карман сальника (bursа omеntаlis) через forаmеn ерiрioсum Winslowi, можно вскрыть воротную вену печеночную артерию и общий желчный проток, не повреждая печена; вскрывают карман сальника, разрезают лимфатические узлы брыжейки, разделяют сращения, отпрепаровывают сосуды брыжейки, вскрывают их и исследуют на присутствие тромбов и пр.

При сильном расширении желудка А.И. Абрикосов рекомендует посмотреть, не прижата ли двенадцатиперстная кишка к позвоночнику натянутой брыжейкой тонких кишок и верхней брыжеечной артерией, т, е. нет ли артерио-мезентериального закрытия двенадцатиперстной кишки.

Закончив осмотр и исследование брюшной полости, отмечают состояние висцеральной брюшины, к которой по ходу исследования все время нужно присматриваться (цвет, кровенаполнение сосудов, кровоизлияния, тусклость или прозрачность, влажность или сухость, шероховатость от наложений фибрина, гноя и пр.). Наконец, отмечают количество и характер жидкости в брюшной полости, ее цвет, прозрачность или мутность, консистенцию, запах, примесь кала, пищи, газа и пр.

Если в брюшной полости обнаруживаются кал, пища, аскариды и пр., то нужно найти место прободения желудка или кишок до извлечения органов, тщательно просматривая желудок, кишечник, аппендикс.

Могут встретиться и осумкованные экссудаты; в этих случаях для исследования спайки нужно рассекать.

4. ВСКРЫТИЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

После осмотра полости живота приступают к вскрытию грудной клетки. Однако прежде чем вскрыть грудную клетку, ее еще раз осматривают, уже обнаженную, и отмечают форму, величину, симметрию и асимметрию; затем отмечают форму грудины (например, «куриная» грудь и пр.) и ее отношение к ребрам, места соединения ребер с хрящами, места операций и пр.

Для предотвращения спадения легких нужно до вскрытия грудной клетки перевязать трахею, чтобы иметь возможность судить о расширении легких и ателектазах.

Последние могут возникать и быть смертельными после интубационного наркоза и после операций на сердце и на легких.

Теперь, взяв в кулак реберно-хрящевой нож (рис. 7) и держа его горизонтально, ставят его режущий край на хрящ II ребра. Глазом намечают линию его движения, которая должна пройти по хрящам всех ребер от II до X, на 0,5 см от места соединения хрящей с ребрами.

Для развития большей силы ладонью левой руки прижимают нож к хрящу II ребра. Теперь одним движением рук вправо рассекают все реберные хрящи по намеченной линии. Эту операцию производят сначала справа, а потом и слева.

Работать нужно решительно и уверенно, но осторожно, чтобы не повредить прилежащих органов. Это легче соблюсти, придавая лезвию ножа положение, параллельное поверхности грудной клетки, разрезая всей режущей стороной и делая быстрое движение. . Последнее обстоятельство обеспечивает быстрое попадание ножа на следующий реберный хрящ и предотвращает проникание его в глубину.

Если нет реберно-хрящевого ножа, то эту операцию можно произвести и малым секционным ножом, соблюдая те же условия.

Вместе с пересечением хрящей рассекают межреберные мышцы и пристеночную плевру.

Захватив грудину пальцами левой руки у мечевидного отростка, ее несколько приподнимают и секционным ножом отсекают от нее диафрагму и медиастинальную клетчатку, придерживая нож все время как можно ближе к реберным хрящам и грудине, чтобы не поранить органы и не вскрыть сердечную сорочку.

Рис. 7 Реберно-хрящевой нож.

Теперь, взяв секционный нож в кулак за рукоятку и держа его вертикально острием вверх и лезвием от себя вперед и приподняв левой рукой грудину, одновременно отводят ее в левую сторону трупа, вводят кулак в Грудную полость под грудину так, чтобы лезвие ножа выступало наружу через правый разрез хрящей. Направив лезвие наискось наружу, влево от себя, рассекают хрящ I ребра справа и далее, без усилий поворачивая лезвие внутрь, вправо от себя, к срединной линии, потом вперед, к голове, легко производят рассечение грудино-ключичного сочленения с правой, а потом и с левой стороны. При правильных движениях это удается легко и сосуды при этом не ранятся.

Затем отсекают мягкие части от рукоятки грудины, снимают грудину, осматривают ее внутреннюю поверхность и откладывают в сторону, на секционный стол.

При осмотре грудины обращают внимание на клетчатку ее задней поверхности, на надкостницу.

Для определения упругости сгибают грудину, для определения плотности втыкают в нее нож, для осмотра и исследования костного мозга распиливают ее и сдавливают край распила, чтобы выдавить костный мозг, делают плоскостный распил грудину, на котором широко обнажается костный мозг.

Осматривают реберные хрящи и отмечают обызвествление, окостенение (пожилой возраст), утолщение (рахитические «четки»), отделение хрящей от ребер, кровоизлияния (скорбут, болезнь Барлова). Полезно бывает сделать продольный распил ребер для осмотра костного мозга.

Операция эта -- вскрытие грудной клетки -- легко выполнима на детских трупах и трупах молодых субъектов; у пожилых же и стариков происходит окостенение реберных хрящей, начиная с I ребра. Поэтому у трупов таких субъектов разрезать хрящ I ребра не удается, и его нужно перекусить реберными ножницами (рис. 8). При окостенении всех реберных хрящей и анкилозе грудино-ключичного сочленения рассечение приходится производить реберными ножницами или пилой.

Рис. 8. Реберные ножницы.

Для более широкого открытия грудной полости рассекают ребра ножницами по аксиллярной линии. Так рекомендуют поступать при вскрытии трупов новорожденных и детей раннего возраста.

4.1 ВОДЯНАЯ ПРОБА

При подозрении на пневмоторакс до вскрытия грудной клетки нужно отделить кожно-мышечный лоскут от груди в виде кармана, налить в него воды и разрезать межреберный промежуток под водой, конечно, не раня легкое. Появление пузырей укажет на положительную водяную пробу на пневмоторакс.

При подозрении на воздушную эмболию сердца вскрытие начинают не с черепа, а с брющной и грудной полости. Работать нужно крайне осторожно, чтобы не поранить сосуды.

Основной разрез лучше начать не на шее, а на основании рукоятка грудины.

Хрящи первых ребер и грудино-ключичные сочленения лучше не трогать.

Отделив грудину, ее приподнимают и либо закрепляют бинтом или шнуром за голову трупа, если нег помощника, либо перепиливают на уровне вторых межреберных промежутков. Сердечную сорочку вскрывают линейным разрезом ножницами. Прочно захватив пинцетами края разреза сорочки, разводят их и, передав держать помощнику, наливают в сердечную сорочку воду. Теперь остроконечным скальпелем под водой разрезают стенку правого желудочка сердца. Если в нем есть воздух, то он будет выходить через воду пузырьками.

Это и есть водяная проба на воздушную эмболию сердца.

Следует иметь в виду, что при позднем вскрытии могут образоваться трупные газы.

Для того чтобы грудину сохранить на месте и чтобы она не западала под кожей после зашивания трупа, можно применить следующий прием.

Рассекают реберные хрящи и выключают ключицу только с правой стороны трупа. Помощник, стоящий слева от трупа, оттягивает грудину на себя, как крышку, за перерезанный кран, обернув его полотенцем, чтобы не поранить руки, создавая доступ для извлечения органов шеи и груди.

Сохранение реберных хрящей слева предотвращает проваливание грудины после зашивания трупа и связанную с ним деформацию груди.

Н.Ф. Мельников-Разведенков (1922) для детального осмотра легких до их извлечения предложил разрезать насквозь все межреберные промежутки и иссекать некоторые ребра. Через образовавшиеся отверстия (окна) можно хорошо и детально осмотреть и ощупать легкие, исследовать ранения, топографию их, характер сращений и пр. Этот способ можно рекомендовать для исследования ранений легких, осмотра реактивных изменений вокруг раневого канала, экссудатов и пр.

В случае ранения грудины или опухолей средостения грудину не следует отделять: ее нужно извлечь вместе с органами и потом уже поступить в зависимости от необходимости.

Г.А. Берлов (1953) предложил модификацию способа Мельникова-Разведенкова для исследования легких при заращении плевральных полостей и для ориентировки патологических процессов по отношению к ребрам.

Кожный лоскут торса отсепаровывают до задней подкрыльцовой линии. Легкое рассекают через межреберные промежутки вплоть до позвоночного столба.

Разводя концы ребер на 15-35 см, можно подробно исследовать легкое на разрезах и ориентировать патологические изменения по отношению к ребрам.

Автор рекомендует делать эти «горизонтальные сечения» в извлеченных легких на препаровочном столике, сочетая их с обычными фронтальными или вместо фронтальных разрезов.

5. ОСМОТР И ИССЛЕДОВАНИЕ ШЕИ

Общий обзор шеи производят непосредственно при внешнем осмотре трупа и при отпрепаровке кожи ее. Теперь можно детально осмотреть все ее органы. Удобнее всего и полнее это удается при разрезах по методу Медведева (см. «Вскрытие лица»).

Осматривают мышцы, раневые каналы, их направление, воспалительные реакции, экссудаты и пр.

Отсекают от ключицы нижние концы грудино-ключично-сосковых мышц, пересекают лопаточно-подъязычные мышцы (m. omohyoidеus) и удаляют их.

Осматривают открывшиеся надключичные впадины и сосудисто-нервные пучки с обеих сторон. Здесь иногда бывают травматические аневризмы сосудов.

Исследуют лимфатические узлы; выясняют взаимоотношения и состояние общих сонных артерий, яремных вен и блуждающих нервов с обеих сторон на всем доступном их протяжении.

В месте бифуркации общих сонных артерий, где они разделяются на внутренние и наружные, осматривают каротидные гломусы.

Разрезав стенку сонной артерии в нижней части, вскрывают ножницами ее в продольном направлении и отмечают состояние интимы, просвета, толщину стенок, содержимое (жидкая кровь, свертки, тромбы и пр.). Так же исследуют и яремные вены.

Для большей свободы действия и исследования сосудов и нервов рассекают соединения грудинных концов ключиц с хрящами первых ребер, отклоняют их кнаружи либо вычленяют ключицы в лопаточно-ключичных сочленениях, либо перепиливают их у лопаток.

Теперь, после удаления ключиц, хорошо видны подключичные сосуды, нижние части яремных вен и сонных артерий, безымянные вены, верхняя полая вена и безымянная артерия; становятся доступными для исследования нервные плечевые сплетения и верхние куполы плевр. Все сосуды вскрывают и исследуют. Разрезы по методу Медведева при этом предоставляют полную свободу действий

Исследовав сосудисто-нервные пучки, осматривают щитовидную железу, отмечая ее форму, величину, положение, цвет, отношение к гортани (это особенно важно в зобной местности). Осматривают также гортань и трахею.

Отпрепаровывая осторожно щитовидную железу с той и с другой стороны, отыскивают паращитовидные железы, которые располагаются обычно выше и ниже места вхождения в щитовидную железу нижней щитовидной артерии.

После этого здесь же удобно совсем отпрепаровать щитовидную железу и исследовать ее на препаровочном столике. Для этой цели достаточно произвести разрезы каждой доли.

Далее осматривают лимфатические узлы, находящиеся под горизонтальными частями нижней челюсти, и подъязычные слюнные железы.

Работать следует осторожно, так как при грубых манипуляциях можно порвать мелкие вены, что обусловит пропитывание кровью клетчатки и мышц; неопытными патологоанатомами это может быть истолковано как прижизненное кровоизлияние.

6. ОСМОТР ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

Прежде всего осматривают органы переднего средостения. И здесь также следует принять за правило: ничего не трогать и ни к чему не прикасаться, пока все не будет внимательно осмотрено.

Отмечают положение передних краев легких. При вскрытии груди легкие обычно спадаются и края их не покрывают средостения. Но если легкие эмфизематозны,

то края их прикрывают средостение и даже заходят друг за друга. В таком случае пальцами осторожно обводят края легких, устанавливают, йет ли сращений, и ощупывают, определяя консистенцию их.

Осматривают зобную железу (подгрудинный узел, вилочковую железу, thymus) и, отмечают ее величину, ожирение, физиологическую инволюцию (после 15-летнего возраста) или патологическую инволюцию (До 15 лет), увеличение ее, консистенцию, цвет, отношение к другим органам, форму и пр

Затем осматривают клетчатку переднего средостения и отмечают содержание в ней жира, влажность или сухость ее, кровенаполнение сосудов.

Нередко при грубом отделении грудины в клетчатке появляется воздух в виде пузырьков и клетчатка вспенивается.

Это не следует смешивать с эмфиземой средостения, возникающей при жизни

Далее осматривают наружную поверхность сердечной сорочки и положение сердца по отношению к соседним органам.

Раздвинув передние края легких в стороны, осматривают грудобрюшные нервы (п. рhrеniсi).

Теперь исследуют плевральные полости* Для этого правую руку вводят сначала в щель правой плевральной полости и обводят ею. все легкое, определяя, свободно ли лежит легкое или оно приращено, отмечают сращения, их прочность, распространение, локализацию и пр.

Если сращения нежные, они разрываются легко, если же старые (шварты), то с трудом. Если разделить сращения очень трудно (это часто бывает), то рвать их не следует, так как это может повести к разрыву самого легкого. В этих случаях помогают ножом или отделяют париетальную плевру от грудной клетки и легкое извлекают вместе с плеврой и с диафрагмой, которую отсекают ножом.

Определяют содержимое плевральной полости: его количество (для чего его вычерпывают ложкой и сливают в измерительный цилиндр или подсчитывают количество ложек, если знают их объем), цвет, консистенцию, прозрачность, мутность и пр.

Исследуют экссудат микроскопически на мазках и бактериологически с соблюдением правил бактериологической техники. Правое легкое выводят из плевральной полости, отклоняя влево, на средостение, и осматривают освободившуюся плевральную полость.

Отклонив правое легкое влево до предела, исследуют органы заднего средостения: трахею, пищевод, грудную аорту, блуждающий нерв, грудной лимфатический проток и непарную вену (v. аzygos), осматривают корень легкого.

Грудной лимфатический проток в виде тонкого белого шнура располагается между аортой и непарной веной. Иногда он бывает слегка прикрыт аортой, поэтому, чтобы его увидеть, приходится осторожно отпрепаровывать аорту скальпелем. Отмечают степень наполнения протока лимфой и вскрывают его тонкими тупоконечными ножницами Так же исследуют и непарную вену. Для облегчения этой операции можно правое легкое отсечь у корня и удалить совсем.

Исследование шейного и брюшного отдела лимфатического протока в трупе очень сложно и трудоемко, требует тщательной препаровки и, стало быть, много времени. Гораздо легче и проще его исследовать во всех отделах -- грудном, брюшном и шейном на эвисцерированном органокомплексе по Шору.

Закончив исследование правой плевральной полости, так же исследуют и левую плевральную полость, где осматривают трахею, пищевод, грудную аорту, блуждающий нерв и "корень левого легкого.

При окостенении реберных хрящей можно легко о них поранить руку и изорвать перчатки. Чтобы предупредить это, рекомендуется прикрыть их боковыми кожными лоскутами торса.

Теперь исследуют сердечную сорочку, для чего захватывают ее в средней части зубчатым "пинцетом и слегка приподнимают, а ножницами прорезают небольшое окно, из которого ведут разрез сорочки кверху (краниально) до места перехода ее на крупные сосуды и вниз по направлению к верхушке сердца (каудально). -

Раздвинув края разреза, осматривают полость сорочки, отмечая ее величину, положение сердца экссудат, его вид, сращения и пр. Для полного осмотра сорочки сердце приподнимают за верхушку. Рыхлые, нежные соединения разделяют руками, прочные можно разрезать ножом или сохранить и исследовать их сосуды, так как в таких швартах образуются сосуды, способные питать миокард. Иногда в сердечной сорочке бывает много жидкости (при серозном воспалении или отеке), которая при вскрытии сорочки начинает вытекать. Ее нужно собрать и определить ее объем.

Наконец, осматривают внутренний серозный листок сорочки и отмечают блеск или тусклость, наложения, кровенаполнение сосудов и пр.

Далее осматривают переднююповерхность сердца. Если вскрытие сердечной сорочки произведено осторожно, без повреждения сосудов шеи и до вскрытия черепа, то обнаружение пузырьков воздуха в коронарных сосудах сердца может служить указанием в случае скоропостижной смерти на воздушную эмболию.

Теперь можно сделать вскрытие легочной артерии, которое А.И.Абрикосов рекомендует производить в каждом случае внезапной смерти, так как только при вскрытии легочной артерии на месте, до извлечения сердца, можно быть уверенным в отсутствии эмболии ее. Если же вскрытие легочной артерии произвести после извлечения сердца, то эмболы неизбежно будут смещены и могут ускользнуть от наблюдения.

Для вскрытия легочной артерии делают скальпелем разрез передней стенки правого желудочка сердца в продольном направлении в области артериального конуса его.

Теперь, введя тупую браншу малых ножниц в образованный разрез и проникнув ею в легочную артерию, вскрывают ее по передней стенке, отклоняя разрез вправо от прозектора, или в левую сторону трупа, чтобы разрез прошел около небольшого жирового скопления, всегда имеющегося в начале легочной артерии. Это место расположения жирового скопления соответствует границе между передним и левым клапаном легочной артерии. Строго следуя указанному направлению, можно легко провести разрез между клапанами, не раня их.

Раздвигая пинцетом вскрытую таким образом легочную артерию, осматривают ее содержимое -- эмболы, тромбы, свертки крови и пр.

При подозрении на воздушную эмболию сердце вскрывают под водой, налитой в сердечную сорочку, до вскрытия черепа и без повреждения сосудов шеи.