Достоверный диагноз и лечение инфекционного эндокардита

Инфекционные эндокардиты

Выполнила

студентка 310 группы

факультета общей медицины

Ани Айрапетян

Руководитель: Д.М. Мурадян (доцент, кафедра микробиологии)

Инфекционные эндокардиты - воспалительное заболевание эндокарда с преимущественным поражением клапанов сердца.

Первое описание инфекционного эндокардита (ИЭ) относится к 1646 г., когда Lozare Riviere указал на повреждение эндокарда при злокачественной лихорадке.

Виды:

Различают первичные и вторичные формы инфекционного эндокардита.

Первичные формы чаще развиваются при сепсисе различной этиологии (гинекологическом, урологическом, травматическом), вследствие больничной инфекции (при применении сосудистых катетеров), а также другие формы заболевания, развившиеся на интактном клапанном аппарате.

Вторичные формы развиваются на фоне ранее измененных клапанов в результате заболеваний: ревматизма, сифилиса, врожденных пороков сердца, после комиссуротомии или протезирования клапанов. К вторичным формам относят постинфарктный ИЭ, эндокардит на фоне опухолей и инородных тел в сердце, протезный ИЭ. ИЭ имплантированного клапана в двух вариантах: ранний (в первые месяцы после операции) и поздний (через 2 - 6 мес. после оперативного вмешательства).

1. Этиологические факторы инфекционного эндокардита

Бактериальные (стафилококки, стрептококки, зеленящий стрептококк, аэробные грамотрицательные палочки, энтерококки, псевдомонады и др.).

Грибковые (Candida albicans, Aspergillus spp.).

Прочие возбудители (риккетсии, спирохеты, простейшие).

2. Патанотомия и патогенез

Этиофактор повреждает эндокард преимущественно аортального или митрального клапанов. При вирулентной инфекции сердце поражается на всю анатомическую структуру. Развивается универсальное иммунное поражение эндотелия сосудов с развитием сосудисто-капиллярного эндотелиоза с геморрагическими явлениями (капилляротоксикоз). Поражаются преимущественно мелкие артерии и капилляры (кожи, слизистых и пр.). Однако, нередки поражения более крупных артерий: почечных с развитием гломерулонефрита и коронарных с развитием клиники инфаркта миокарда (появление инфарктоподобных изменений на ЭКГ).

Фазы течения инфекционного эндокардита:

1. Инфекционно-токсическая.

2. Инфекционно-аллергическая (или иммунно-воспалительная с развитием миокардита, нефрита, гепатита, спленомегалии).

3. Дистрофическая.

В миокарде обнаруживают токсическую дегенерацию мышечных волокон с множественными некрозами. Миокард поражается в 92 % случаев затяжного септического эндокардита. На клапанах сердца находят характерные изменения - язвенно-бородавчатый процесс, имеющий вид вегетаций (полипозные тромботические наложения).

3. Формы клинического течения инфекционного эндокардита

Острая

Подострая

Затяжная

Хотя зеленящий стрептококк обычно приводит к развитию классического подострого бактериального эндокардита, а S. aureus - острого, каждый из этих возбудителей может вызвать как острый, так и подострый эндокардит.

Острый бактериальный эндокардит развивается очень быстро (3-10 суток), и течение его крайне тяжелое. Напротив, подострый бактериальный эндокардит чаще протекает длительно и сопровождается утомляемостью, похуданием, субфебрилитетом, иммунокомплексными нарушениями и эмболическими осложнениями. Обычно при подостром бактериальном эндокардите поражаются исходно измененные клапаны.

Выделяют несколько особых клинических форм течения инфекционного эндокардита: псевдотифозную (описана Буйо), септико-пиемическую, атипичную (безлихорадочная с висцеральными проявлениями).

Группы высокого риска:

протезированные клапаны (91.9%)

инфекционный эндокардит в анамнезе

врожденные пороки сердца: незаращение артериального протока, дефект межжелудочковой перегрордки, тетрада Фалло, коарктация аорты

аортальные или митральные пороки

синдром Марфана

артерио-венозные фистулы

4. Диагноз инфекционного эндокардита

Общие и периферические симптомы:

“землистый” цвет кожи

петехии на коже, слизистой рта, нёба, на конъюнктиве (симптом Лукина)

геморрагические пятна Джейнуэя (на ладонях и стопах)

узелки Ослера (на пальцах рук и ног)

лимфоаденопатия

Висцеральные поражения:

сердечно-сосудистая система: порок аортального или митрального клапана, миокардит, сердечно-сосудистая недостаточность и (или) аритмии

почки: диффузный гломерулонефрит, экстракапиллярный гломерулонефрит

гепато- и спленомегалия

синовиты суставов: артральгии, артриты

5. Осложнения

Геморрагический синдром: носовые, желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в сетчатку (пятна Рота)

тромбоэмболический синдром с развитием инфарктов в различных органах

ДВС - синдром

септические аневризмы: аортального клапана, межжелудочковой перегородки, мозга

диссеминирование инфекции: менингит, остеомиелит, абсцесс селезенки, миокарда, пиелонефрит

острая почечная недостаточность

острая сердечнососудистая недостаточность

острая почечно-печеночная недостаточность

Иммунологические изменения при ИЭ затрагивают как гуморальные, так и клеточные факторы системы защиты организма.

Среди важнейших изменений в гуморальном иммунитете можно отметить:

поликлоновую гипер g-глобулинемию с высокими титрами Ig M и G

продукцию аутоантител (криоглобулины, ревматоидные факторы, антимиокардиальные антитела)

нарушения в механизме активации комплемента

образование циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).

Отмечаются угнетение Т-системы лимфоцитов в активной стадии заболевания и гиперфункция В-системы. Имеются данные о нарушении системы мононуклеарных фагоцитов, связанном с персистенцией бактериального антигена в крови.

6. Лабораторные методы исследования

Периферическая кровь: панцитопения или анемия с лейкоцитозом, нейтрофилезом, ускорение СОЭ;

биохимические исследования: увеличение фибриногена, положительный С-реактивный белок, диспротеинемия, увеличение протромбинового индекса, билирубина, остаточного азота, мочевины и др.;

характерна бактериурия (для посева производят забор крови из 3-х вен с интервалом в 15 минут по 10 мл), после 2-х недельной антимикробной терапии посев крови может быть отрицательный;

анализ мочи: протеинурия, гематурия, бактериурия.

7. Достоверный диагноз инфекционного эндокардита

Лихорадка.

Шум в сердце.

Эмболии.

Бактериемия.

Вегетации на клапанах по данным ЭхоКГ

Предположительный диагноз инфекционного эндокардита.

Лихорадка неясного генеза.

Шум в сердце или эмболии.

Дифференциальный диагноз инфекционного эндокардита.

Дифференциальный диагноз инфекционного эндокардита проводится:

С приобретенными пороками сердца (при ревматизме, системной красной волчанке, ревматоидном полиартрите, сифилитическом мезоаортите, миксоме левого предсердия или желудочка).

С врожденными пороками сердца.

С кардиомиопатиями.

С миокардитами.

С гломерулонефритом, спленомегалиями, геморрагическим васкулитом.

С сепсисом.

С онкозаболеваниями.

8. Лечение инфекционного эндокардита

Лечение инфекционного эндокардита обязательно стационарное. Постельный режим до улучшения состояния.

Основной вид лечения - антибактериальная терапия, которая начинается после забора крови для бакпосева. Предпочтительно применение бактерицидных антибиотиков широкого спектра действия.

Эмпирическое лечение антибиотиками инфекционного эндокардита

(до результатов посева):

ампицилин 2 г, в/в каждые 4 часа (максимальная доза 200 мг/кг/сут);

ванкомицин 15 мг/кг, в/в каждые 12 часов;

цефазолин 2 г, в/в каждые 6-8 часов;

тобрамицин 1,7 мг/кг, в/в каждые 8 часов;

рифампицин 300 мг внутрь каждые 8 часов;

Симптоматическое лечение:

коррекция гемодинамики, кислотно-щелочного равновесия, электролитных нарушений, дезинтоксикационная терапия;

лечение осложнений: сердечной, почечной недостаточности, нарушений ритма (при полной АВБ - временная ЭКС), эмболий (инфарктов);

применение иммунопротекторов (рибомунил, противостафилококковый гамма-глобулин и др.);

санация очагов инфекции;

оперативное лечение пороков (протезирование клапанов) и нагноительных осложнений инфекционного эндокардита;

показаниями к оперативному лечению являются: неэффективность терапии, рецидивирующие эмболии сосудов, инфекционный эндокардит протезированного клапана, рецидив инфекционного эндокардита.

Выводы

Дифференциальная диагностика ИЭ остается достаточно сложной.

Особые трудности диагностики возникают в случаях нозокомиальных эндокардитов, а также при рецидивирующем эндокардите наркоманов и у больных пожилого и старческого возраста.

Применение эхокардиографии, в особенности с внутрипищеводным датчиком, позволяет значительно улучшить диагностику ИЭ, однако обязательно должна наблюдаться корреляции между данными эхокардиографии и клинической картиной болезни. Отсутствие подобных корреляций ведет к клиническим ошибкам.

Необходимо проводить количественное определение чувствительности возбудителя, измерять концентрацию лекарственного вещества в крови и бактерицидную активность плазмы, следить за динамикой СОЭ для проведения адекватной терапии и избегания возможных побочных эффектов.

Будьте здоровы!