Виды травм, их профилактика и лечение

Травматизм -- совокупность травм, повторяющихся при определенных обстоятельствах у одинаковых групп населения за определенный отрезок времени (месяц, год, квартал). Во всех случаях можно выявить причинно-следственные связи между внешними условиями, в которых пребывал пострадавший (работа, пользование транспортом, занятия спортом в т. п.), и состоянием организма. Эти связи определяют путем систематизации условий и обстоятельств возникновения травм, анализа внешних и внутренних факторов, вызывающих повторные травмы. Травматизм делят на производственный, непроизводственный, умышленный, военный. Особо выделяется детский травматизм.

Травматизм производственный -- травмы, полученные в связи с производственной деятельностью в промышленности, сельском хозяйстве, на строительстве, на транспорте и др.

К травмам в промышленности относят несчастные случаи, возникшие в процессе выполнения производственных обязанностей на промышленных предприятиях.

К травмам в сельскохозяйственном производстве относят несчастные случаи, возникшие в связи с производственной деятельностью в сельском хозяйстве (в эту группу не включаются травмы, полученные при работе на приусадебном участке).

К травмам на строительстве относят несчастные случаи, возникшие при строительстве государственных, кооперативных и общественных объектов различного назначения (здания, сооружения, дороги, мосты и пр.), кроме строительства объектов личного пользования.

К транспортным относят несчастные случаи, возникшие у лиц, профессия которых связана с работой на транспорте, при выполнении ими служебных обязанностей, а также у пострадавших пассажиров, использовавших этот транспорт при выполнении служебных обязанностей, по пути на работу или с работы.

К прочим относят несчастные случаи, связанные с производством, у работников других отраслей народного хозяйства (связи, торговли, коммунального хозяйства и т.д.).

При оформлении документов, касающихся производственного травматизма, следует руководствоваться терминами и определениями.

По тяжести последствий, количества смертельных исходов исключительное положение занимает дорожно-транспортный травматизм.

Дорожно-транспортный травматизм -- травмы, нанесенные различными транспортными средствами при их использовании, (движении) в случаях, не связанных с производственной деятельностью пострадавших (а также по пути на работу или с работы), независимо от нахождения пострадавшего в момент происшествия: в транспортном средстве (водитель, пассажир) или вне его (пешеход). Транспортным считается любое средство, используемое для перевозки грузов, предметов, людей (автомобиль, мотоцикл, велосипед, самолет, пароход, троллейбус, трамвай, железнодорожный, гужевой транспорт и пр.). Травматизм при дорожно-транспортных происшествиях обусловлен большим комплексом причин. Виновниками преобладающего большинства этих травм (73 - 75%) являются пешеходы и пассажиры. В 17 - 19% случаев травмы происходят по вине водителей транспорта. Наиболее опасна аварийная ситуация, приводящая к наезду на пешехода. Этим обусловлено 65 -- SS% летальных исходов.: Наибольшее количество дорожно-транспортных происшествий наблюдается летом и в первые осенние месяцы. (Дорожно-транспортные травмы учащаются в последние дни недели и во второй половине дня. Реже они возникают ночью, однако их последствия намного тяжелее. В городах основной причиной транспортного травматизма считается наезд на пешеходов, преимущественно легковыми автомобилями, на автотрассе преобладают столкновения автомобильного транспорта. В сельской местности дорожно-транспортные происшествия больше связаны с мотоциклетным и грузовым транспортом. При автодорожных катастрофах 90 - 94% умерших имеют множественные и сочетанные повреждения как у взрослых, так и у детей, это черепно-мозговые травмы с повреждениями опорно-двигательного аппарата и внутренних органов. В настоящее время от повреждений головного мозга в стационарах умирает около 42%, от травматического шоками кровопотери -- 35 - 37% пострадавших в автодорожных катастрофах. Из распределения происшествий по времени, месту возникновения, причинам и ряду других факторов складываются так называемые эпидемиологические особенности дорожно-транспортного травматизма, присущие той или иной области, административному району, отдельной автомагистрали и т. д. Лицам, ответственным за повышение безопасности движения транспорта и предупреждение данного вида травматизма, важно знать указанные закономерности.

Борьба с дорожно-транспортным травматизмом и его последствиями -- одна из наиболее острых проблем современности. В Советском Союзе предусмотрены осуществление общегосударственных мероприятий, направленных на предотвращение дорожно-транспортных происшествий; совершенствование государственной системы оказания медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях и расширение научных исследований в области безопасности дорожного движения.

Травматизм уличный -- травмы, полученные пострадавшими вне производственной деятельности, на улицах, в открытых общественных местах, в поле, в лесу, независимо от вызвавших причин (кроме транспортных средств). Они связаны с падением (особенно во время гололедицы), поэтому их число значительно увеличивается в осенне-зимний период. Выявляется зависимость данного вида травматизма от времени суток. При падении людей на улицах переломы костей встречаются в 68 - 70% случаев, ушибы и растяжения в 20 - 22%, ранения мягких тканей в 4 - 6%. Главным образом повреждаются конечности (83 - 85%). Увеличению уличного травматизма способствуют плохая организация уличного движения, узкие улицы с интенсивным движением, недостаточная освещенность и сигнализация; нарушение пешеходами правил уличного движения; неисправное состояние уличных покрытий и т. п.

Травматизм иепроизводственный -- травмы, полученные вне связи с ироизводственной деятельностью при дорожно-транспортных происшествиях, на улице, в быту, при занятии спортом и прочие (сюда же относят и школьные травмы, которые рассматриваются обычно в разделе детского травматизма). К данной категории относится большинство травм.

Профилактика травматизма предусматривает: 1) рациональное планирование и благоустройство улиц и мостовых, надлежащий уход за ними (применение песка во время гололеда, заделка рытвин и т. д.), освещение улиц и площадей, ограждение строящихся и ремонтируемых зданий; 2) рациональную организацию и регулирование уличного движения, строгий контроль за соблюдением правил уличного движения; 3) обеспечение хорошего технического состояния уличного транспорта, его безопасность (исправность автоматических дверей в автобусах и трамваях и т. п.); 4) надзор за детьми и их досугом; 5) широкую воспитательную и разъяснительную работу с населением (печать, радио, телевидение, кино, лекции, доклады и др.). Одной из важных мер по профилактике уличного травматизма является борьба с бытовым пьянством, поскольку уличные травмы часто получают лица в состоянии алкогольного опьянения.

Травматизм бытовой. К нему относят несчастные случаи, возникшие вне связи с производственной деятельностью пострадавшего -- в доме, квартире, во дворе, личном гараже и т. д. Бытовой травматизм весьма высок в не имеет тенденции к снижению. Ведущей причиной этих травм (около трети случаев) является выполнение домашней работы -- приготовление пищи, уборка и ремонт помещений и т. д. Среди травм преобладают ушибы, ранения, ожоги и др. Наиболее часто повреждается кисть. Около четверти бытовых травм возникает при падении во дворе, в квартире и т. д. Реже повреждения получают в различных бытовых эксцессах. В их возникновении значительная роль принадлежит алкогольному опьянению, особенно в праздничные и выходные дни. Бытовые травмы у мужчин встречаются в 3 - 4 раза чаще, чем у женщин, причем у лиц 18 - 25 лет они возникают в 4 - 5 раз чаще, чем у людей 45 - 50 лет.

Профилактика бытовых травм сводится к улучшению условий быта в расширению коммунальных услуг населению; рациональной организации досуга, проведению разнообразных культурно-массовых мероприятий; широкой антиалкогольной пропаганде, целенаправленной работе по созданию здорового быта; организации при жилищных конторах специальных комиссий по борьбе с бытовым травматизмом, широкому привлечению общественности (народные дружины, домовые комитеты и др.

Травматизм спортивный -- несчастные случаи, возникшие при занятиях спортом (плановых, групповых или индивидуальных, на стадионе, в спортивной секции, на спортивной площадке под наблюдением преподавателя или тренера). Несчастные случаи со школьниками во время занятий физкультурой по школьной программе в эту группу травм не включаются. Спортивные травмы составляют 2 - 3% всех травм. Наиболее часто они возникают при занятиях боксом, футболом, хоккеем, борьбой, мотоспортом, гимнастикой. При каждом виде спорта бывают типичные травмы. Так, у футболистов и хоккеистов чаще наблюдаются повреждения менисков коленного сустава; у лыжников и лиц, занятых фигурным катанием, - винтообразные переломы диафиза голени, лодыжек и растяжения связочного аппарата голеностопного сустава. Наиболее распространены повреждения мягких тканей с преобладанием ссадин и потертостей; переломы костей не превышают 3% общего числа травм, вывихи составляют 3 - 5%. По локализации наибольшее число повреждений приходится на конечности, далее следуют травмы головы и туловища. Объективным показателем тяжести повреждения является длительность и стойкость потери спортивной работоспособности.

Основные причины спортивного травматизма: 1) нарушения в организации учебно-тренировочных занятий и соревнований; 2) неудовлетворительное состояние мест занятий и неблагоприятные условия их проведения; 3) неудовлетворительное состояние спортивного инвентаря и оборудования, одежды, обуви; 4) недостаточный врачебный контроль; 5) слабая физическая подготовленность спортсмена (длительные перерывы в занятиях, отсутствие систематической тренировки, переутомление и т. д.): 6) нарушения спортсменами дисциплины во время тренировок и соревнований.

Основные мероприятия по профилактике: 1) контроль за организацией и методикой учебно-тренировочных занятий и соревнований (особенно у начинающих спортсменов). Весьма важны так называемая страховка и помощь на занятиях; 2) технический и санитарно-гигиенический надзор за состоянием мест занятий и соревнований, спортивного инвентаря, одежды, обуви и снаряжения спортсмена. Использование специальных защитных приспособлений (щитки, налокотники, наколенники, напульсники и т. д.); 3) защита от неблагоприятных метеорологических условий (тепловые и солнечные удары, отморожения и т. д.); 4) медицинский контроль за занимающимися спортом. Первичные и вторичные медицинские осмотры перед участием в соревнованиях, перед возобновлением занятий после перерыва; 5) воспитание у спортсменов дисциплины, товарищеских взаимоотношений, а также пресечение всяких проявлений недисциплинированности; б) обязательный анализ спортивных травм совместно с инструктором, тренерами, спортсменами.

Травматизм детский во всех странах становится предметом особой озабоченности широкого круга лиц и работников различных специальностей. В настоящее время от травм и несчастных случаев умирает во много раз больше детей, чем от детских инфекционных заболеваний. В возникновении повреждений существенное значение имеют анатомо-физиологические и психологические особенности детей, их физическое и умственное развитие, недостаточность житейских навыков, повышенная любознательность и т. п. Выделяют следующие виды детского травматизма: 1) бытовой; 2) уличный (связанный с транспортом, нетранспортный); 3) школьный; 4) спортивный; 5) прочий. При изучении детского травматизма учитывают следующие возрастные группы: а) грудной возраст (до года), б) преддошкольный (от 1 до 3 лет), в) дошкольный (от 3 до 7 лет), г) школьный (от 7 до 16 лет), поскольку характер травматизма меняется в зависимости от возраста ребенка. Так, в грудном и преддошкольном возрасте преобладают бытовые травмы, составляя соответственно 70 - 80 и 65 - 75%; в школьном большее распространение получают другие виды травм (уличные, спортивные и др.).

В СССР профилактика детских травм осуществлялась в виде системы государственных общественных мероприятий, направленных на охрану здоровья детского населения, и координировалась приказами Министерства здравоохранения СССР, Министерства внутренних дел СССР, Министерства просвещения СССР (приказ № 438/155/68 от 29.05.1972 г.).

К детскому бытовому травматизму относят травмы, возникающие в домашней обстановке, во дворе, в детских дошкольных учреждениях. Наиболее тяжелыми из них являются ожоги (преимущественно у детей грудного возраста) и переломы. Довольно часто у детей от 1 до 3 лет встречаются повреждения связочного аппарата локтевого сустава как следствие резкого потягивания ребенка за руку. Среди причин выделяют ушибы (30 -- 35%), травмы при падении (22 -- 20%), повреждения острыми предметами (18 -- 20%), термическое воздействие (15 -- 17%). .Травмы объясняются преимущественно недостаточным надзором за детьми. Из многообразия причин детского бытового травматизма можно выделить следующие: 1) неправильный уход за ребенком; 2) отсутствие порядка в содержании домового хозяйства (незакрытые выходы на крыши, незащищенные перила лестничных проемов, открытые люки подвалов, колодцев, неогражденные траншеи при земляных работах, отсутствие ограждений ремонтируемых зданий, небрежное хранение материалов на стройках и др.); 3) дефекты воспитания дома и в школе, отсутствие навыков правильного поведения в местах общего пользования и др.

Вытяжение постоянное -- один из ведущих методов лечения повреждений органов опоры и движения и их последствий. С помощью постоянной тяги, действующей дозировано и постепенно, преодолевается ретракция мышц, что позволяет устранить смещение отломков костей, вывихи, контрактуры, деформации. Кроме того, постоянным вытяжением достигается удержание отломков, суставных концов костей и всего сегмента в необходимом положении. Постоянное вытяжение осуществляют с помощью различных материалов, инструментов, приспособлений, грузов. В зависимости от показаний при лечении повреждений органов опоры и движения применяют скелетное, манжетное и накожное вытяжение, скелетное вытяжение. Тягу непосредственно за кости чаще всего применяют при лечении переломов костей конечностей, реже -- для печения повреждений позвоночного столба, таза, грудной клетка Пострадавший должен соблюдать заданный режим и активно участвовать в процессе лечения.

Противопоказания: состояние после восстановительных операций на магистральных сосудах и нервах; переломы конечностей при повреждении спинного мозга; переломы со значительной зоной повреждения мышц; воспаление и нагноение в месте предполагаемого введения спицы; тяжелые сопутствующие заболевания, не поддающиеся комплексному лечению и угрожающие летальным исходом во время вытяжения или развитием угрожающих, жизни осложнений; расстройства психики. дебильность, эпилепсия. Относительные противопоказания к скелетному вытяжению -- ранение по задней поверхности сегмента, тяжелые множественные, сочетанные повреждения. С особой осторожностью метод применяют у больных старческого возраста, когда длительное вынужденное положение в постели может привести к тромбоэмболическим осложнениям, развитию гипостатических пневмоний, пролежням.

Тяга при скелетном вытяжении конечностей осуществляется спицей из нержавеющей стали, проведенной через кость и укрепленной в скобе, или специальными клеммами различных конструкций, введенными в кость. При переломах и вывихах в шейном отделе позвоночника скелетное вытяжение осуществляют за череп (теменные бугры) с помощью специальных клемм или скоб, а также нитями за скуловые дуги. При переломах ребер и грудины для скелетной тяги применяют пулевые щипцы, шелковые нити, проволоку. Пулевыми щипцами через проколы кожи захватывают грудину поперечно, обычно на уровне 2-го межреберья; шелковую нить или проволоку проводят под ребро в месте наибольшего западения «клапана» через небольшой разрез. Стандартные системы скелетного вытяжения не лишены недостатков. Движения в постели, перестилание белья, туалет и даже кашель больного вызывают колебания силы вытяжения. Для уменьшения этих вредных влияний применяют постоянное демпфирование (гашение) колебаний при помощи стальной пружины, подшипников, лесы, вмонтированных в системы вытяжения.

Гипсовая повязка широко и успешно применяется в травматологической практике. Медицинский гипс должен быть сухим, белым, мягким, без комков, быстро отвердевающим и прочным. Для гипсовой повязки необходимы 2 весовые части гипса и 1 часть воды. С теплой водой (до 40° С) гипс отвердевает быстрее. Для ускоренного отвердевания в воду добавляют квасцы (20 г на 10 л воды) или поваренную соль (не более 4%). Если гипс хороший, то кашица консистенции жидкой сметаны размазывается тонким слоем на стекле; затвердевает через 5 -- 6 мин, при надавливании пальцем затвердевшая масса не деформируется и не крошится, на поверхности не выступает влага. Правильно изготовленное изделие из гипса затвердевает через 5 -- 6 мин, не крошится. Отсыревший гипс следует просушить на железном листе при температуре не выше 120° С. После этого еще теплый гипс не должен выделять влагу (зеркало, помещенное над гипсом, не запотевает). Гипс перед употреблением следует просеивать через мелкое сито.

Для гипсования выделяют специальную комнату, оборудованную умывальником с теплой водой и специальным сливом для воды, смешанной с гипсом. Необходимы шкаф для хранения гипса и заранее заготовленных бинтов и лонгет, стол для укладки больного (лучше специальный ортопедический), различные подставки, несколько эмалированных тазов и специальные инструменты для обработки и снятия гипсовых повязок, ножницы для разрезания мягких и гипсовых повязок, гипсорасширитель, щипцы для отгибания краев повязки, различные пилы и ножи. Гипсовые бинты готовят из белой марли, длина бинта не должна превышать 3 м (более длинный бинт плохо промокает и неудобен в работе). Кроме бинтов, следует заранее приготовить лонгеты из 6 -- 8 слоев марли длиной от 60 см до 1м. В отдельных случаях готовят индивидуальные лонгеты. Торакобрахиальная гипсовая повязка -- толщина 7 - 9 слоев, 10 м стандартной марли (5,2 кг гипса): кокситная повязка -- толщина 8 - 10 слоев, 12 м марли (7 кг гипса); повязка на голень циркулярная -- 7 - 9 слоев, 4 м марли (3 кг гипса), лонгетная -- 6 - 8 слоев, 2,5 м марли (1,5 кг гипса); повязка на предплечье -- 6 - 8 слоев, 2,5 м марли (1,5 кг гипса). Для замачивания гипсовый бинт берут двумя руками и погружают в таз с водой. Когда бинт полностью промокнет (перестают выделяться пузырьки газа), его отжимают с обоих концов так, чтобы не вытекал гипс. Не следует выкручивать бинт.

Основные правила наложения. 1. Гипсуемую часть тела удерживают всей ладонью неподвижно в положении, удобном для наложения повязки. Травматолог и его помощники должны работать согласованно. Травматолог сопоставляет отломки и не всегда участвует в наложении повязки. Накладывающий гипсовую повязку помощник должен учитывать положение рук врача, фиксирующего отломки. Фиксация костных фрагментов руками прекращается лишь тогда, когда эту роль начнет выполнять окрепшая гипсовая повязка. 2. Каждым ходом гипсового бинта перекрывают предыдущего тура, бинтуя от периферии к центру. Бинт не следует перегибать, его необходимо подрезать и затем расправить с противоположной стороны. Каждый последующий тур бинта не должен быть туже предыдущего. 3. Слои бинта тщательно разглаживают и моделируют в соответствии с контурами бинтуемой части тела, особенно тщательно моделируют костные выступы (лодыжки» область надколенника, гребни подвздошных костей, углы лопаток, область остистых отростков, надмыщелки плеча и т. п.). 4. Пальцы верхней и нижней конечностей оставляют открытыми для наблюдения. 5. Повязка должна плотно прилегать к бинтуемой части тела и в то же время не сдавливать ее, обеспечивая нормальные кровообращение и иннервацию. 6. Повязка должна быть изящной, гладкой, с хорошо заделанными краями, что облегчает ее сохранность в течение многих недель. 7. На гипсовой повязке обозначают схему повреждения костя, день травмы, день наложения, предполагаемый день снятия, фамилию врача, накладывающего повязку. 8. После наложения повязки больного укладывают на непрогибающуюся, не очень жесткую кровать. Чтобы повязка не вызывала никаких болезненных ощущений, пострадавшего следует уложить в постели так же, как и во время наложения гипсовой повязки.

Виды повязок. Различают бесподкладочные и подкладочные гипсовые повязки. Для подкладки употребляют тонкие пласты ваты (иногда стерильной), трикотажный (чулочный) бинт. Гипсовая повязка без подкладки, благодаря плотному облеганию конечности, обеспечивает хорошую иммобилизацию отломков костей, однако она может вызвать пролежни. Гипсовую повязку без подкладки применяют при лечении открытых переломов, а также в послеоперационном периоде в связи с тем, что она лучше впитывает раневое отделяемое, чем подкладочная. Для бесподкладочной повязки непосредственно на тело накладывают продольные лонгеты, которые затем укрепляют циркулярными ходами гипсового бинта. Складки, возникающие при изменении хода бинта, необходимо укладывать на лонгету, а не на кожу. Подкладочные повязки чаще используют при лечении больных с ортопедическими заболеваниями (лонгетные, циркулярные, лонгетно-циркулярные повязки, в том числе глухие, окончатые и мостовидные). После придания сегментам конечности необходимого положения и их фиксации лонгету хорошо моделируют, а затем укрепляют марлевым бинтом. Лонгета должна охватывать не менее окружности конечности. Она может быть постоянной и съемной. Применение съемной лонгеты целесообразно после снятия циркулярной гипсовой повязки для обеспечения покоя поврежденной конечности, особенно ночью, с целью профилактики повторной травмы при неокрепшей костной мозоли, нейродистрофических расстройств (отеки, цианоз и т.д.).

Разновидностями лонгетных повязок являются У-образная, кольцеобразная гипсовые повязки (Волковяча, Дельбе, Харьковского НИИТО). Их применяют преимущественно при переломах голени в нижней трети и переломах лодыжек. Для наложения У-образной повязки заготавливают 6 - или 8 - слойную лонгету шириной 8 -- 10 см. Длина лонгеты обычно соответствует расстоянию от внутренней до наружной поверхности коленного сустава (на уровне суставной щели) через стопу. Повязку накладывают непосредственно на кожу. Лонгету укладывают по внутренней поверхности голени, огибая пяточную область, и .продолжают по наружной поверхности голени. Лонгету укрепляют марлевым бинтом. После подсыхании лонгеты снимают марлевый бинт и укрепляют ее 3 гипсовыми кольцами: в области голеностопного сустава, в верхней трети голени (под коленным суставом) и на середине между верхним и нижним кольцами. Такая повязка надежно фиксирует отломки кости, не ограничивает движений в коленном и голеностопном суставах.

Обычная циркулярная повязка, в которой острым ножом вырезают окно, носит название окончатой повязки.

При ранении по всей окружности конечности накладывается мостовидная повязка. К циркулярной гипсовой повязке пригипсовывают 2 - 3 металлические дуги. Они перекидываются в виде моста над местом, которое необходимо освободить от гипса для перевязок или других манипуляций.

Гипсовая повязка при повреждениях позвоночника (корсет). В зависимости от уровня поражения позвонков изготовляют корсет различной величины. При переломах шейного отдела позвоночника он должен фиксировать голову, шею, пояс верхних конечностей, грудную клетку; верхнегрудного -- подбородок, шею, затылок, грудную клетку, живот, таз; нижнегрудного и поясничного -- грудную клетку, живот и таз. Корсет накладывают при максимальном растяжении позвоночного столба. Больному придают нужное положение туловище покрывают тонким пластом ваты. Особенно хорошо следует защитить костные выступы (гребни подвздошных костей, остистые отростки позвонков, выступы лопаток, ключицы). Поверх слоя ваты корсет покрывают циркулярными турами гипсовых бинтов. Начинают бинтование снизу вверх, оно тугое в области таза и талии и несколько зависит от особенностей повреждения. Верхние и нижние края повязки должны быть хорошо отмоделированы.

Тазобедренную (кокситная) повязку накладывают на ортопедическом столе (можно пользоваться тазодержателем и подставками для ног; под спину больного подкладывают различные приспособления). Нижнюю часть туловища обертывают ватно-марлевой подкладкой, небольшие ватные подушечки подкладывают на крестец, гребешки подвздошных костей, коленный и голеностопный суставы. На грудь и верхнюю часть живота (для создания некоторого пространства) кладут плоскую клеенчатую подушку. Повязку начинают с укладывания 2 или 3 гипсовых лонгет вокруг таза и живота, которые фиксируют гипсовыми бинтами. Затем накладывают лонгеты по задней и наружной поверхностям, от пояса нижних конечностей до нижней трети голени. Их тоже фиксируют циркулярными гипсовыми бинтами. Двумя-тремя взаимно перпендикулярными лонгетами укрепляют тазобедренный сустав. Коленный сустав укрепляют двумя боковыми лонгетами от средней трети бедра до средней трети голени и фиксируют циркулярными турами бинта. Последнюю лонгету кладут на заднюю поверхность голени и стопы от кончиков пальцев до ягодичной складки. Всю повязку дополнительно укрепляют циркулярными турами бинта. Для предупреждения пролежней в области крестца и ягодиц важно правильно обрезать кокситную повязку. Свободной оставляют область наружных половых органов и межъягодичной складки. При обрезании и моделировании повязки в этих участках не следует излишне освобождать ягодичные области и тем более крестец, в противном случае край повязки, как правило, вызывает образование пролежня.

Гипсовая повязка при повреждениях голени и стопы. При переломах костей голени повязка должна фиксировать коленный сустав, голень, при переломах костей стопы -- стопу, голеностопный сустав и голень до верхней трети. Повязкой такой же длины фиксируют лодыжечные переломы. Циркулярную повязку удобно накладывать, используя лонгету по задней поверхности ноги. Лонгету необходимо хорошо отмоделировать в области лодыжек, пяточного сухожилия, стопы, мыщелков бедра и голени и затем укрепить круговыми бинтами. Длина повязки на бедре зависит от уровня перелома голени.

Особенности наложения гипсовых повязок у детей. Ребенку гипсовую повязку лучше накладывать на ватно-марлевую подстилку. При переломах костей голени, предплечья и в области локтевого сустава не следует сразу накладывать циркулярную гипсовую повязку. Циркулярные гипсовые повязки у детей на верхних конечностях могут привести к ишемической контрактуре кисти. Лонгету на верхнюю конечность следует накладывать по задней и боковым поверхностям, оставляя свободной внутреннюю поверхность плеча и ладонную поверхность предплечья в проекции крупных сосудистых и нервных стволов. Ее фиксируют круговыми турами мягкого бинта без малейшего натяжения, поскольку перетяжки бинта вызывают боли и отек дистальных отделов конечности. Тазобедренная гипсовая повязка у детей также имеет некоторые особенности. Костные выступы у ребенка выражены меньше, нога имеет форму конуса с достаточно развитой жировой клетчаткой, поэтому повязку надо моделировать особенно тщательно.

Повязки при повреждениях локтевого сустава, предплечья и кисти. В зависимости от характера и уровня повреждения накладывают лонгетные, лонгетно-циркулярные или циркулярные повязки. При повреждениях локтевого сустава повязка охватывает область от верхней трети плеча до головок пястных костей; при повреждениях предплечья -- от верхней или средней трети плеча до основания пальцев; при повреждениях кисти -- от верхней или средней трети предплечья до кончиков пальцев. Положение сегментов верхней конечности и пальцев свободнее на груди. После наложения достаточного числа туров бинта (8 - 12 слоев) делают дополнительное моделирование, особенно на тазовых костях, талии и нижней части груди, так как при опускании рук грудная клетка, расширяясь, должна опереться на корсет, а он в свою очередь -- на подвздошные кости таза. Таким образом достигается разгрузка позвоночника. Кроме этого, корсет обеспечивает реклинацию и фиксирует достигнутое положение.

Торакобрахиальную повязку вначале накладывают на туловище по типу корсета, затем приступают к фиксации конечности, для чего используют длинные лонгеты. Одну лонгету укладывают по всей поверхности руки, через подмышечную впадину с переходом на корсет, другую по задненаружной поверхности. Эта лонгета должна покрывать всю руку, перекрывать плечевой сустав и заканчиваться на корсете. Затем обе лонгеты фиксируют круговыми гипсовыми бинтами. Дополнительно лонгетами укрепляют область плечевого сустава. Края повязки обрезают так, чтобы она не мешала больному садиться и не ограничивала движений здоровой рукой. Края повязки необходимо тщательно отмоделировать.

Повязки при повреждениях локтевого сустава, предплечья и кисти. В зависимости от характера и уровня повреждения накладывают лонгетные, лонгетно-циркулярные или циркулярные повязки. При повреждениях локтевого сустава повязка охватывает область от верхней трети плеча до головок пястных костей; при повреждениях предплечья -- от верхней или средней трети плеча до основания пальцев; при повреждениях кисти -- от верхней или средней трети предплечья до кончиков пальцев. Положение сегментов верхней конечности и пальцев При переломах костей голени у детей дошкольного возраста после репозиции отломков также накладывают лонгетную повязку (лонгета должна охватывать окружности конечности). У очень подвижных детей после спадения отека тканей (спустя 2 -- 3 дня) лонгету необходимо укрепить круговыми турами гипсового бинта или сменить лонгетную повязку на новую. Детям 12 - 14 лет с более выраженной мускулатурой при переломах голени следует накладывать циркулярную гипсовую повязку. После наложения любой, особенно циркулярной, гипсовой повязки необходимо тщательное наблюдение первые 2 - 3 сут, так как отек может вызвать сдавление конечности вплоть до ишемической контрактуры, параличей и гангрены. свободнее на груди. После наложения достаточного числа туров бинта (8 - 12 слоев) делают дополнительное моделирование, особенно на тазовых костях, талии и нижней части груди, так как при опускании рук грудная клетка, расширяясь, должна опереться на корсет, а он в свою очередь -- на подвздошные кости таза. Таким образом достигается разгрузка позвоночника. Кроме этого, корсет обеспечивает реклинацию и фиксирует достигнутое положение.

Торакобрахиальную повязку вначале накладывают на туловище по типу корсета, затем приступают к фиксации конечности, для чего используют длинные лонгеты. Одну лонгету укладывают по всей поверхности руки, через подмышечную впадину с переходом на корсет, другую по задненаружной поверхности. Эта лонгета должна покрывать всю руку, перекрывать плечевой сустав и заканчиваться на корсете. Затем обе лонгеты фиксируют круговыми гипсовыми бинтами. Дополнительно лонгетами укрепляют область плечевого сустава. Края повязки обрезают так, чтобы она не мешала больному садиться и не ограничивала движений здоровой рукой. Края повязки необходимо тщательно отмоделировать.

Ошибки при применении гипсовой повязки: слишком короткая повязка, не обеспечивающая фиксацию отломков костей; плохое моделирование повязки; слишком тесная повязка; преждевременная (до образования прочной костной спайки) смена повязки; отсутствие рентгеновского контроля после наложения повязки или нарушения иммобилизации ротомия -- операция вскрытия сустава.; Применяют при первичной хирургической обработке проникающих ранений сустава, удалении инородных тел, повреждении менисков, застарелых вывихах, артродезе, артропластике, лечении нагноительных процессов и др. При разрезах следует использовать типичные доступы, предусматривающие сохранение связочного аппарата. Атипичные разрезы допустимы лишь при первичной хирургической обработке проникающих ранений.

Артротомия голеностопного сустава. Способ Кохера. Наружный разрез между краем пяточного сухожилия и задним краем малоберцовой кости начинают на 10 см проксимальнее верхушки латеральной лодыжки; дугообразно ее огибают до наружного края сухожилия общего разгибателя пальцев; рассекают обнаженные сухожилия малоберцовых мышц и боковые связки лодыжки поперечно, стопу вывихивают в рану. После окончания внутрисуставных манипуляций стопу приводят в нормальное положение, сшивают связки, сухожилия и края раны.

Передний доступ. Разрез начинают выше уровня голеностопного сустава на 5 - 6 см по передненаружной поверхности болылеберцовой кости и продолжают между лодыжками на тыл стопы. Послойно рассекают мягкие ткани, сухожилия передней болылеберцовой мышцы в разгибатель большого пальца отводят киутри вместе с тыльной артерией стопы, а сухожилия длинного разгибателя пальцев - кнаружи. Из этого разреза хорошо обнажаются межберцовый синдесмоз и вся суставная щель голеностопного сустава.

Внутренний боковой доступ. Разрез начинают на 6 - 7 см проксимальнее медиальной лодыжки, затем ведут несколько кпереди от ее середины и у верхушки плавно загибают кпереди по направлению к ладьевидной кости. При рассечении подкожной клетчатки выделяют и отводят большую подкожную вену и подкожный нерв. После обнажения медиальной лодыжки, отделения и отведения в сторону образовавшихся переднего и заднего мягкотканных лоскутов обнажаются дельтовидная связка, передняя и внутренняя часть капсулы голеностопного сустава и его внутренняя боковая суставная щель.

Артротомия коленного сустава. Передневнутренний и передненаружный доступы. Разрез кожи начинают на 8 - 10 см выше сустава и ведут по внутренней или наружной поверхности сухожилия четырехглавой мышцы, огибают надколенник и заканчивают у бугристости большеберцовой кости. Рассекают фасцию и суставную сумку. Разрез проходит около надколенника и его связки. После этого надколенник оттягивают кнаружи или кнутри, конечность сгибают и проводят ревизию коленного сустава.

Лоскутный способ Текстора. При согнутом до прямого угла коленном суставе от заднего края одного мыщелка бедра до заднего края другого проводят полулунный, обращенный выпуклостью книзу разрез. Он проходит между верхушкой бугристости болылеберцовой кости и надколенником. Пересекают связку надколенника, коллатеральную большеберцовую и малоберцовую связки и капсулу, лоскут откидывают кверху. Открывается коленный сустав для внутрисуставных манипуляций.

Остеоперфорация (туннелизация по Беку) -- прием, применяемый преимущественно при замедленной консолидации кости и заключающийся в просверливании в различных направлениях каналов через зону несращения, проходящих через оба костных конца.

По международной номенклатуре различают: аутотрансплантацию кости -- пересадку собственной кости, аллотрансплантацию кости -- пересадку между генетически различными особями одного и того же вида и ксенотрансплантацию кости -- пересадку кости, взятой из организма другого биологического вида. Если трансплантат помещают на свое (обычное) место, то его называют ортотопическим, а если его пересаживают на необычное для него место, то гетеротопическим. Термин «пластика» означает трансплантацию без сшивания кровеносных сосудов, поэтому им можно обозначать пересадку тканей, но не внутренних органов.

Аутотрансплантат обладает наилучшими остеогенными качествами, поэтому чаще применяется для стимуляции в восполнения костного дефекта и значительно реже (в основном у детей) с целью фиксации отломков костей. Материалом для аутотрансплантации могут служить костная пластинка с передней поверхности болыпеберцовой кости из гребня подвздошной кости, из ребра, малоберцовая кость и кость из зоны перелома. Для стимуляции остеогенеза пользуются ауто-костью богатой спонгиозной тканью, или костной щебенкой. Губчатый трансплантат с его высокими остеогенетическими свойствами и относительно большей устойчивостью к различным видам инфекции не всегда в чистом виде пригоден в клинике. Губчатые трансплантаты требуют весьма длительной иммобилизации конечности, особенно при костных дефектах. Это связано с тем. что их физиологическое рассасывание, как правило, значительно опережает восполнение новой костной тканью. Необходима комбинация компактных и губчатых трансплантатов для пластики, особенно при значительных дефектах опорных костей конечностей. В подобных ситуациях кортикальный трансплантат играет роль фиксатора или распорки, а губчатый -- стимулятора регенераторного процесса. Очень важное значение имеет ложе, куда имплантируется кость. Васкуляризация тканей ложа, прилегающих мягких тканей, физиологическая нагрузка на трансплантат способствуют быстрому врастанию сосудов и, следовательно, его приживлению, перестройке и замещению клетками материнского костного ложа.

Аллотрансплантат. Использование трупного материала имеет ряд преимуществ: больной освобождается от дополнительного оперативного вмешательства, аллотрансплантаты можно заготавливать в любых количествах и долго хранить в консервирующих средах, их удобно транспортировать. Однако не всегда удается преодолеть биологическую несовместимость. Аллотрансплантаты менее устойчивы к инфекции, обладают более низкими остеогенными свойствами,, нежели аутотрансплантаты.

Ксенотрансплантат применяется в травматологической практике редко. Не обладая стимулирующими свойствами, он не является и надежным средством для скрепления отломков. При фиксации фрагментов костей ксенотрансплантатом, как и костнопластическим материалом других видов, требуется дополнительная иммобилизация.

Способы укладки трансплантатов: экстракортикальный -- на предварительно освеженные кортикальные поверхности отломков; интеркортикальный -- между кортикальными поверхностями костных отломков при дефекте; интракортикальный -- между отломками с внедрением концов в костномозговой канал; комбинированный. Чрезвычайно важно подготовить ложе путем освежения места будущей укладки трансплантата до зоны хорошей васкуляризации кости. При интракортикальной пластике вскрывают и расширяют костномозговые каналы. Экстракортикальную укладку трансплантата выполняют и без выделения костных концов при условии их хорошего контакта (в случаях замедленной консолидации).

Оперативный доступ для остеотомии может быть широким и ограниченным. Черед широкий разрез мягких тканей кость рассекают под визуальным контролем. При ограниченном доступе длина разреза не превышает ширины лезвия остеотома, и хирург направляет инструмент, не видя кости, на которой оперирует. Остеотомия обычно заканчивается скреплением костных фрагментов различными способами (см. Остеосинтез). На трубчатых костях ее чаще выполняют в метафизарном отделе (подвертельная, надмыщелковая, подмыщелковая, надлодыжечная и т. д.). значительно реже в диафизарном отделе. Остеотомия выполняется поднадкостнично с полным пересечением кости, в отдельных случаях (особенно у детей) надкостница отделяется только со стороны пересечения, кость пересекают до противоположной кортикальной пластинки, а затем надламывают. Сечение кости может быть различным: косым, поперечным, дугообразным, углообразным, Z-образным, окончатым, клиновидным с шипом, а также линейным или с удалением пересеченного костного клина. Для лучшей адаптации и надежного скрепления плоскостей при клиновидной остеотомии оставляют костный выступ -- шип, внедряемый в губчатое вещество противоположной плоскости. Ультразвуковые пилы и долота позволяют работать в более узком операционном поле и выполнять частичные напилы на кости, продольное рассечение кортикального слоя с целью декортикации, срезание, спиливание экстраоссальных выступов и т. д.

Остеотомия -- операция пересечения кости, обычно направлена на устранение деформаций и выравнивание конечности. Выполняется специальным инструментом -- остеотомом (долото с равномерно скошенными поверхностями и сантиметровыми делениями на клинке). Можно пользоваться обычными долотами соответствующей ширины и формы.

Ушибы -- это закрытые повреждения тканей и органов без значительных анатомических нарушении. Прямой, короткий, сильный удар движущимся твердым предметом или при падении вызывает повреждение мелких кровеносных и лимфатических сосудов в мягких тканях, нередко с размозженном отдельных тканевых элементов. Кожный покров может быть не изменен.

Кровоизлияние на месте ушиба нарастает в зависимости от тяжести травмы и образует более или менее значительную припухлость. Кровь пропитывает ткани, скапливается в виде гематомы или изливается в полости (например, в полость коленного сустава). На месте ушиба кожа приобретает синий оттенок. В дальнейшем, в связи с распадом гемоглобина, синюшная окраска кожи изменяется. Первоначальный сине-багровый цвет кожи изменяется на зеленоватый и затем становится желтым. По виду окраски можно. судить о сроке, прошедшем со времени травмы, и размере бывшего кровоизлияния.

Количество излившейся в коленный сустав крови зависит от тяжести ушиба и степени повреждения тканей в области сустава. Через несколько часов после травмы объем сустава увеличивается, нарушается его функция, появляются боли, усиливающиеся при движении. Нога при этом слегка согнута, ее разгибание крайне болезненно. Наличие жидкости в коленном суставе обнаруживается при выявлении симптома баллотирования надколенника или флюктуации в области верхнего заворота. Лечение гемартроза коленного сустава сводится к отсасыванию излившейся крови, кратковременной иммобилизации в гипсовой шине (3 - 4 дня) и последующему функциональному лечению. Оно заключается в осторожных активных и пассивных движениях и «отсасывающем» массаже мышц бедра и голени. Поставить больного на ноги можно через 7 - 10 дней. При неправильном лечении возможно развитие хронического синовита, характеризующегося появлением серозного экссудата. Иногда это заболевание имеет длительное течение, сопровождающееся болями, функциональной недостаточностью сустава и атрофией мышц ноги.

При направлении удара под углом к поверхности тела возникает отслойка кожи и подкожной клетчатки от подлежащих тканей. В образующемся щелевидном пространстве скапливаются кровь и лимфа. Лечение заключается в повторных пункциях, наложении давящей повязки, применении холодовых, а позже тепловых процедуру.

Нередко при ударе по пальцу появляются подногтевые гематомы. Скапливающаяся кровь приподнимает ноготь, вызывая сильные боли. Облегчение приносит немедленная перфорация ногтя. Небольшое отверстие делают либо острием скальпеля, либо прожигая ногтевую пластинку раскаленным концом' канцелярской скрепки.

Вывихи. Вывих плеча составляет до 60% всех травматических вывихов. В функциональном отношении плечевой сустав самый совершенный, но он часто подвергается травме из-за малой площади соприкосновения суставных поверхностей (хрящевая поверхность головки намного превосходит .поверхность суставной впадины и имеет меньший радиус кривизны). Капсула тонка, обширна и слабо натянута, а развитие, форма и расположение связок на капсуле сильно варьируют. Прочность сустава обеспечивается в основном окружающими мышцами, сухожильные волокна которых вплетаются в капсулу сустава. Передненижний отдел капсулы слабо защищен и легче поддается насилию со стороны головки.

В большинстве случаев вывих плеча происходит в результате непрямого приложения силы -- рычагообразного воздействия на руку (падение на вытянутую, поднятую и отведенную руку). Головка превращается в короткое 'плечо рычага, при насильственном движении руки за пределы физиологической возможности разрывает капсулу в наименее защищенном месте (передненижних отделах) и выскакивает из суставной впадины. Здесь головка может задержаться (подкрыльцовый вывих). Чаще наблюдается вторичное смещение головки, обычно кпереди и значительно реже кзади. Различают вывихи передние (подклювовидный, внутриклювовидный, внутригрудной, подмышковый) и задние (подакромиальный, подостный). Подмышковый (подкрыльцовый) относят также к нижним вывихам. Наиболее часто при вывихах плеча головка оказывается под клювовидным отростком и в подмышечной впадине. Подклювовидный вывих нередко сопровождается переломом клювовидного отростка, реже -- акромиального отростка лопатки. Может произойти перелом большого бугорка, реже -- малого бугорка с отрывом прикрепляющихся к ним сухожилий мышц, перелом края суставной впадины. При особо тяжелых травмах вывих может осложниться переломом в области анатомической или хирургической шейки -- переломовывих плеча (обычно вначале происходит вывих, а затем продолжающееся насилие ломает плечевую кость), повреждением плечевого сплетения или отдельных нервных стволов и очень редко магистральных сосудов.

Распознавание. Учитывают анамнез: резкие боли, нарушение функции вслед за травмой.: Типичное положение плеча: при подкрыльцовом вывихе рука отведена (пострадавший удерживает ее здоровой рукой, наклонившись в больную сторону); при подклювовидном, внутриклювовидном, подключичном вывихах отведение плеча незначительное; при заднем вывихе плечо согнуто, отведено и ротировано кнаружи. Продольная ось плеча проецируется медиальнее плечевого сустава. Отчетливо выявляется асимметрия плечевых суставов из-за характерной деформации поврежденного плеча (вместо округлых очертаний поврежденный плечевой сустав приобретает угловатость в результате западения по наружной поверхности дельтовидной мышцы). При пальпации головка не обнаруживается в обычном месте, здесь выявляется западение, особенно отчетливое при поднятии плеча и соответствующем расслаблении дельтовидной мышцы.' Часто головка расположена ниже уровня клювовидного отростка или в переднем отделе подмышечной впадины. Большая грудная мышца напряжена, натянута над ней, что отчетливо определяется при сравнении с другой стороной. Движения в суставе невозможны из-за болей и характерного пружинящего сопротивления, обусловленного . рефлекторно сократившимися мышцами, нарушением их синергизма.

Смещенная головка плеча может повредить или сдавить нервный ствол, нервное сплетение, сосуды. Пульс на лучевой артерии может быть ослаблен или отсутствует. Необходимо обратить внимание на функцию пальцев и кисти, ''а также на чувствительность участков кожи над дельтовидной мышцей ввиду частого повреждения подкрыльцового нерва. Показано целенаправленное неврологическое исследование и определение состояния периферического кровообращения. Следует помнить и о других возможных осложнениях вывиха, которые будут дополнять симптоматику несвойственной вывиху подвижностью плеча, обширностью кровоизлияния и другими признаками. «Перед вправлением обязательно рентгенологическое исследование с соответствующей укладкой пострадавшего Вывих плеча привычный - неоднократный вывих плеча без значительных травматических насилий, при определенных движениях: рассматривается как осложнение острого травматического вывиха. В анамнезе обычно острый передний травматический вывих, затем вывих возникает внезапно при движениях, связанных большей частью с отведением и наружной ротацией верхней конечности. Причины: устранение вывиха плеча без анестезии или при недостаточном обезболивании, без необходимой мышечной релаксации; пренебрежение реабилитационными мероприятиями после устранения вывиха или осуществление их в неполном объеме (недостаточная, кратковременная иммобилизация или ее отсутствие, нерациональная физическая нагрузка и т. п.). Предрасполагающие факторы: потеря суставной капсулой прочности и эластичности вследствие рубцового перерождения после травмы; разрывы сумки плечевого сустава и ее отрывы от проксимального конца плечевой кости и шейки лопатки: развитие рубцовой ткани в мышцах и сухожилиях (очагах бывших кровоизлияний) с потерей сократительной способности и эластических свойств, а также их взаимного синергизма (миобаланса); нестабильность плечевого сустава при повреждении фиброзно-хрящевых и костных элементов плеча и лоратки, участвующих в его образовании: неустраненные разрывы мышц (чаще над- и подостной); аномалии развития сустава; сочетание перечисленных факторов.

Распознавание. В анамнезе повторные (иногда частые) вывихи плеча после первичного травматического вывиха, возникающие при ослаблении больным контроля за своими движениями (нередко во сне): сознательное ограничение определенных движений из боязни возникновения вывиха. При осмотре -- умеренная атрофия мышц плечевого сустава, снижение силы дельтовидной мышцы. Патогмоничный признак -- активное ограничение наружной ротации плеча при его отведении сравнительно со здоровой конечностью.

Переломы костей конечностей. Перелом бедра - вертелов большого и малого. Изолированные переломы вертелов встречаются редко. Механизм травмы обычно прямой при переломах большого вертела (падение) и отрывной (резкое сокращение подвздошно-поясничной мышцы) при переломах малого вертела у спортсменов.

Распознавание. Учитывают данные анамнеза. Определяются припухлость, кровоизлияние, резкая болезненность; у худощавых людей удается пальпировать подвижный отломок в зоне большого вертела или в области верхнего отдела приводящих мышц. Движения в тазобедренном суставе ограничены. При переломе малого вертела сидящий больной не может поднять выпрямленную ногу. Рентгеновский снимок уточняет диагноз.

Лечение при переломах вертелов без смещения сводится к покойному положению конечности на стандартной шине с легким (2 - 3 кг) манжетным дисциплинирующим вытяжением за голень в течение 3 нед. Больному разрешают ходить через 4 нед. Восстановление трудоспособности через 6 нед. Переломы без смещения можно лечить иммобилизационным методом в поликлинических условиях, ходьба на костылях разрешается с 10-го дня после травмы. Сроки восстановления трудоспособности те же.

При смещениях отломков увеличивают груз до 4 кг и сроки вытяжения до 4 нед в положении максимального отведения и наружной ротации для больных с переломами большого вертела и сгибания до прямого угла, умеренного приведения с наружной ротацией нижней конечности для больных с переломами малого вертела. Затем больному разрешают ходить с помощью костылей. Нетрудоспособность продлевается до 8 нед.

При значительном смещении большого вертела (более 2 - 3 см) и безуспешности сопоставления фиксацию выполняют металлическим шурупом. Трудоспособность восстанавливается через 6 нед. Следует исключить чрезмерные напряжения заинтересованных мышц в течение 6 мес после переломов без смещения и в течение года после переломов со смещением.

Перелом бедра - шейки латеральный (внесуставной, вертельный). Переломы подразделяют на межвертельные и чрезвертельные. Механизм травмы обычно прямой, связан с падением на вертельную область. Такой перелом чаще бывает у пожилых людей. Проксимальный метафиз бедренной кости имеет губчатую структуру и обильно васкуляризован, переломы сопровождаются значительными кровоизлияниями. Плоскости излома широкие, зона травмы окутана мощным сухожильно-мышечным футляром. Смещения фрагментов, особенно ротационные и по длине, обычно незначительны. Условия для сращения хорошие, однако окончательная костная перестройка наступает поздно, при ранней нагрузке возможна вирусная деформация проксимального метаэпифиза бедра.