Диагностика и лечение артериальной гипертонии

Артериальная гипертония (АГ) является одной из самых актуальных проблем кардиологии. Это связано с тем, что АГ, во многом обусловливающая высокую сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, характеризуется широкой распространенностью и, в то же время, отсутствием адекватного контроля в масштабе популяции. Даже в странах с высоким уровнем организации здравоохранения этот показатель сегодня не превышает 25- 27%, в то время как в России артериальное давление контролируется должным образом лишь у 5,7% мужчин и у 17,5 % женщин.

Современная классификация артериальной гипертонии.

1. Современная классификация

В рекомендации ВОЗ - МОАГ 1999 г., под артериальной гипертонией понимается уровень систолического артериального давления (САД), равный 140 мм. рт. ст. и более, и (или) уровень диастолического артериального давления (ДАД), равный 90 мм рт. ст. и более у людей, которые не получают антигипертензивных препаратов. При систолическом АД равном или более 140 и нормальном диастолическом АД диагностируется изолированная систолическая гипертония.

Определение степени АГ.

Степень АГ устанавливается в случае впервые диагностированной АГ и у пациентов, не получающих антигипертензивные препараты.

Категория	АД сист.	АД диаст.
Оптимальное	120	80
Высокое нормальное	130 - 139	85 - 89
АГ 1 степени («мягкая»)	140-159	90-99
АГ 2 степени («умеренная»)	160-179	100-109
АГ 3 степени («тяжелая»)	> 180	> 110

Определение стадии ГБ.

По-прежнему актуально, особенно при формулировке диагностического заключения, использование трехстадийной классификации ГБ по ВОЗ (1993 г.).

ГБ I стадии - предполагает отсутствие изменений в органах - мишенях.

ГБ II стадии - предполагает наличие одного или нескольких изменений со стороны органов - мишеней:

гипертрофия левого желудочка (ЭКГ-, ЭхоКГ- или Rg-признаки)

ультразвуковые и рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки или утолщение комплекса интима-медиа сонной артерии равное или более 0,9 мм

уровень креатинина 115-133 мкмоль/л у мужчин и 107-124 мкмоль/л у женщин

микроальбуминурия 30-300 мг/сут. или отношение альбумин/креатинин в моче более или равно 2,5 мг/мкмоль для мужчин и 3,5 мг/мкмоль для женщин

ГБ III стадии - устанавливается при наличии одного или нескольких ассоциированных (сопутствующих) состояний:

цереброваскулярные заболевания:

ишемический инсульт

геморрагический инсульт

транзиторная ишемическая атака

заболевания сердца:

инфаркт миокарда

стенокардия

коронарная реваскуляризация

застойная сердечная недостаточность

заболевания почек:

диабетическая нефропатия (при наличии СД)

почечная недостаточность (креатинин более 133 мкмоль/л у мужчин и более 124 у женщин)

протеинурия более 300 мг/сут.

сосудистые заболевания:

расслаивающая аневризма аорты

симптоматическое поражение периферических артерий (выраженные стенозы)

гипертоническая ретинопатия:

геморрагии и экссудаты

отек соска зрительного нерва

Сопутствующие факторы риска имеют не меньшее значение, чем степень АГ.

Основные	Дополнительные*
Мужчины старше 55 лет	Нарушение толерантности к глюкозе
Женщины старше 65 лет	Малоподвижный образ жизни
Курение	Повышение фибриногена
Холестерин > 6,5 ммоль/л или повышение холестерина ЛПНП > 4,0 ммоль/л или снижение холестерина ЛПВП < 1,0 ммоль/л для мужчин и < 1,2 ммоль/л для женщин
Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин < 65 лет, у мужчин < 55 лет)
Абдоминальное ожирение (окружность талии более или равно 102 см у мужчин и 88 см у женщин
СРБ более или равен 1 мг/дл

*- Роль этих факторов считается существенной, их наличие может увеличивать абсолютный риск в пределах одной группы риска, поэтому их оценка желательна при наличии возможности.

4. Наличие сопутствующих факторов риска, вовлеченных в процесс «органов-мишеней», а также наличие сопутствующих ассоциированных клинических состояний позволяет стратифицировать больных в зависимости от степени риска.

Факторы риска и анамнез	Артериальное давление (мм. рт. ст.)
	Степень 1	Степень 2	Степень 3
I. Нет ФР, ПОМ, АКС	Низкий риск	Средний риск	Высокий риск
II. 1-2 ФР (кроме СД)	Средний риск	Средний риск	Очень высокий риск
III. 3 и более ФР и/или ПОМ	Высокий риск	Высокий риск	Очень высокий риск
IV. АКС или СД	Очень высокий риск	Очень высокий риск	Очень высокий риск

ФР - факторы риска, ПОМ - поражение органов-мишеней, АКС - ассоциированные клинические состояния, СД - сахарный диабет.

Уровни риска (риск смерти от ССЗ, связанных с атеросклерозом в ближайшие 10 лет):

Низкий риск (1) = менее 4%; Средний риск (2) = 4-5%; Высокий риск (3) = 5-8%;

Очень высокий риск (4) = более 8%.

2. Патогенез заболевания

Гемодинамические механизмы

Так как в венозном русле депонируется около 80% крови, то даже небольшое увеличение тонуса приводит к значительному подъему Артериального давления, т.о. наиболее значимым механизмом является увеличение Общего периферического сопротивления сосудов.

Нарушения регуляции, приводящие к развитию ГБ

Важнейшую роль в развитии ГБ играет повышение тонуса симпатической нервной системы (симпатикотония).

Вызывается как правило экзогенными факторами. Механизмы развития симпатикотонии:

облегчение ганглионарной передачи нервных импульсов

нарушение кинетики норадреналина на уровне синапсов (нарушение обратного захвата н/а)

изменение чувствительности и/или количества адренорецепторов

снижение чувствительности барорецепторов

Влияние симпатикотонии на организм:

Увеличение Частоты сердечных сокращений и сократимости сердечной мышцы.

Увеличение тонуса сосудов и как следствие увеличение Общего периферического сопротивления сосудов.

Увеличение тонуса емкостных сосудов - увеличение Венозного возврата - Увеличение АД

Стимулирует синтез и высвобождение ренина и АДГ

Развивается резистентность к инсулину

нарушается состояние эндотелия

Влияние инсулина:

Усиливает реабсорбцию Na - Задержка воды - Повышение АД

Стимулирует гипертрофию сосудистой стенки (т.к. является стимулятором пролиферации гладкомышечных клеток)

Роль почек в регуляции АД

регуляция гомеостаза Na

регуляция гомеостаза воды

синтез депрессорных и прессорных субстанций, в начале ГБ работают как прессорные так и депрессорные системы, но затем депрессорные системы истощаются.

Влияние Ангиотензина II на сердечно сосудистую систему.

действует на сердечную мышцу и способствует ее гипертрофии

стимулирует развитие кардиосклероза

вызывает вазоконстрикцию

стимулирует синтез Альдостерона - увеличение реабсорбции Na - повышение АД

Локальные факторы патогенеза ГБ

Вазоконстрикция и гипертрофия сосудистой стенки под влиянием местных биологически активных веществ (эндотелин, тромбоксан, etc...)

В течение ГБ влияние различных факторов изменяется, сначала превалируют нейрогуморальные факторы, затем, когда давление стабилизируется на высоких цифрах, преимущественно действуют местные факторы.

3. Клиника гипертонической болезни

Больные, страдающие ГБ, жалуются на головные боли, шум в ушах, головокружение, сетку-пелену перед глазами при повышении АД, нередко боли в области сердца.

Боли в области сердца:

Стенокардия во всех ее разновидностях.

Боли, проявляющиеся во время подъемов АД (они могут иметь как ангинозную, так и неангинозную природу).

«Постдиуретические» боли обычно возникают спустя 12-24 ч. после обильного диуреза, чаще у женщин. Ноющие или жгучие, длительностью от одного до 2-3 дней, эти боли ощущаются на фоне мышечной слабости.

Боли, связанные с плохой переносимостью сердечных гликозидов.

Еще один вариант «фармакологических» болей связан с продолжительным применением симпатолитических средств.

Нарушения сердечного ритма, особенно тахиаритмии, нередко сопровождаются болевыми ощущениями.

Боли невротического характера (кардиалгии); отнюдь не всегда «привилегия» лиц с пограничной артериальной гипертензией. Это длительные ноющие или щемящие боли с распространением под левую лопатку, в левую руку с онемением пальцев.

Нарушения сердечного ритма редки у больных ГБ. Даже при злокачественной артериальной гипертензии экстрасистолия и мерцательная аритмия - не столь частые находки. Поскольку больные ГБ многие годы и месяцы принимают диуретики, у некоторых из них причиной экстрасистолии и фибрилляции предсердий бывает недостаточность ионов K⁺ и метаболический алкалоз.

Объективно: наполнение пульса на лучевых артериях одинаковое и вполне удовлетворительно. В редких случаях определяется pulsus differens. Это обычно следствие неполной окклюзии крупной артерии в месте ее отхождения от дуги аорты. Для тяжелой недостаточности миокарда при ГБ характерен альтернирующий пульс.

Важные в диагностическом отношении данные можно получить при исследовании аорты и артериальных сосудов шеи. В норме у людей среднего физического развития поперечник аорты в рентгенологическом изображении равен 2,4 см, у лиц с фиксированной гипертензией он увеличивается до 3,4-4,2 см.

Увеличение сердца при ГБ происходит в определенной последовательности. Сначала в процесс вовлекаются «пути оттока» левого желудочка. Развивается концентрическая гипертрофия, типичная для длительных изометрических нагрузок. При гипертрофии и дилатации «путей притока» левый желудочек увеличивается кзади, суживая ретрокардиальное пространство. В более поздних стадиях заболевания происходит увеличение всех отделов сердца. Длинник сердца заметно возрастает из-за высокого стояния правого атриовазального угла и смещение книзу верхушки левого желудочка. Поперечник сердца увеличивается за счет расширения обоих желудочков.

Аускультация сердца и сосудов. Уменьшается громкость 1 тона на верхушке сердца. Частая находка - 4 (предсердный) тон - 50% больных, во II-III стадии ГБ. Ш (желудочковый тон) встречается примерно у 1/3 больных. Систолический шум выброса во II межреберье справа и у верхушки сердца. Акцент II тона на аорте. Тимпанический музыкальный оттенок II тона - свидетельство длительности и тяжести гипертонии.

4. Электрокардиография

Различают 5 основных типов ЭКГ при ГБ.

· К I типу «гипертонической кривой» мы относим ЭКГ с высокоамплитудными, симметричными зубцами Т в левых грудных отведениях.

· II тип ЭКГ можно наблюдать у больных с устанавливающейся изометрической гиперфункцией левого желудочка. На ЭКГ увеличение амплитуды в левых грудных отведениях, уплощенный, двухфазный или неглубокий, неравносторонний зубец Т в отведении AVL, синдром Tv₁>Tv₆, иногда деформация и уширение зубца Р.

· III тип ЭКГ возникает у больных с увеличением общей мышечной массы левого желудочка, хотя его гипертрофия все еще имеет концентрический характер. . На ЭКГ возрастание амплитуды комплекса QRS с отклонением его суммарного вектора кзади и в лево, уплощение или двухфазность зубцов Т в отведении I, AVL, V_5-6, иногда сочетающийся с небольшим смещением сегмента ST книзу.

· IY тип ЭКГ характерен для больных с развернутой клиникой и более тяжелым течением ГБ. Помимо высокоамплитудных комплексов QRS можно наблюдать увеличение их продолжительности более 0,10 сек, а также удлинение времени внутреннего отклонения в отведениях V_5-6 более 0,05 с. Переходная зона смещается к правым грудным отведением. В отведениях I, AVL, V_5-6 сегменты ST смещены книзу от изоэлектрической линии с дугообразной выпуклостью. В отведениях III, avf, avr, y_1-3 эти сегменты смещаются кверху от изоэлектрической линии с вогнутостью, обращенной вниз.

· Y тип ЭКГ отражает наличие кардиосклероза и др. осложнений ГБ. Уменьшение амплитуды комплекса QRS, следы перенесенных инфарктов, внутри желудочковых блокад.

5. Осложнения гипертонической болезни

Гипертонические кризы - внезапное повышение АД с субъективной симптоматикой. Выделяют:

Нейровегетативные кризы - неврогенные нарушения регуляции (симпатикотония). Как результат значительное повышение АД, гиперемия, тахикардия, потливость. Обычно приступы кратковременны, характерен быстрый ответ на терапию.

Отёчные - задержка Na и Н₂О в организме, развивается медленно (в течение нескольких дней). Проявляются в одутловатости лица, пастозности голени, элементы отёка головного мозга (тошнота, рвота).

Судорожные (гипертоническая энцефалопатия) - Срыв регуляции мозгового кровотока.

Глазное дно

О глазном дне больных ГБ можно судить по классификации кейса-Вегенера-Баркера.

Стадия I - минимальное сегментарное или диффузное сужение просвета артерий и артериол.

Стадия II - более отчетливое сужение просвета артерий и артериол, умеренное утолщение их стенок, сдавление вен уплотненными артериолами (феномен Салюса-Гунна), Симптом Гвиста - извилистость и расширение вен.

Стадия III - выраженные склероз и сужение артериол, их неравномерность, крупные и мелкие кровоизлияния в виде ярко-красных очагов, полос, кругов, экссудаты типа «взбитой ваты», ватные пятна, которые представляют собой истинные инфаркты сетчатки.

Стадия IY - двухсторонний отек сосков зрительных нервов с подъемом оптического диска и смазаностью его краев, отек сетчатки, иногда ее отслойка, яркие очажки, группирующиеся в области желтого пятна /фигура звезды/, прогрессирующее понижение зрения или внезапная потеря зрения на один или оба глаза.

Инсульты - под влиянием резко повышенного АД возникают мелкие аневризмы сосудов ГМ и в дальнейшем при повышении АД могут разорваться.

Нефросклероз.

6. Лечение артериальной гипертонии

В лечении артериальной гипертонии используется следующий алгоритм.

		Начать или продолжить модификацию образа жизни
		Целевое АД (<140/90 мм. рт. ст.) не достигнуто
		Первичный выбор лекарства диуретик или -блокатор
		Целевое АД(<140/90 мм. рт. ст.) не достигнуто
Нет реакции или побочные эффекты		Неадекватная реакция при хорошей переносимости
Заменить на средство другого класса		Добавить второй агент другого класса (диуретик, если он еще не был назначен)
	Целевое АД (<140/90 мм рт.ст.) не достигнуто
	Продолжить добавление агентов других классов

Рекомендации по изменению образа жизни:

ь Похудание при избыточной массе тела (окружность талии ? 85 см у женщин и ?98 см у мужчин).

ь Ограничение потребления поваренной соли до 3-5 г/сутки.

ь Ограничение потребления пищи, содержащей холестерин, насыщенные жирные кислоты, животные жиры, сладости, увеличение потребления продуктов, содержащих соли калия, магния кальция, моно- и полиненасыщенные жирные кислоты.

ь Ограничение приёма алкоголя до 30 мл этанола в сутки у мужчин и 15 мл этанола у женщин.

ь Регулярные умеренные физические нагрузки (быстрая ходьба, плавание в течение 30-45 мин 3-4 раза в неделю).

ь Отказ от курения.

ь Отказ (по возможности) от приёма препаратов, способствующих повышению АД (гормональные противозачаточные средства, кортикостероиды, симпатомиметики, ингибиторы МАО, НПВС, циклоспорин, эритропоэтин).

При I-II степенях риска если изменение образа жизни через 3-6 месяцев не привело к нормализации АД, то подключают медикаментозное лечение. При III-IV степенях риска медикаментозное лечение начинают одновременно с коррекцией образа жизни. При существенном изменении органа-мишени или если уровень АД отличается от целевого более чем на 20 мм рт. ст. сразу назначается двухкомпонентная терапия (втором препаратом, как правило, является диуретик).

Диуретики:

Гипотиазид - 0,0125-0,025 1 раз в день; Индапамид (Арифон) - 0,0025 1 раз в день или Арифон ретард 0,0015 утром; Триампур - 1-4 таблетки утром или через день (при угрозе гипокалиемии); Фуросемид - 0,04-0,08 2-3 раза в день (при хронической почечной недостаточности, сердечной недостаточности, злокачественной артериальной гипертонии, кризах).

Диуретики предпочтительны в случае наличия сердечной недостаточности, пожилого возраста пациента, систолической гипертонии или в качестве второго препарата. Противопоказаны при подагре.

Бета-блокаторы:

Метопролол (эгилок, корвитол) - 0,025-0,1 2 раза в день; Бисопролол (конкор) - 0,005-0,02 1 раз в день; Бетаксолол (локрен) - 0,005-0,02 1 раз в день; Атенолол (атеносан) - 0,025-0,1 2 раза в день; Небиволол (небилет) - 0,0025-0,005 1 раз в день; Пропранолол (анаприлин, обзидан) - 0,02-0,16 3 раза в день.

Предпочтительны в случае наличия стенокардии напряжения, перенесённого инфаркта миокарда, тахиаритмий, сердечной недостаточности, склонности к тревожным состояниям. Противопоказаны при обструктивных заболеваниях лёгких (абсолютно - при бронхиальной астме), заболеваниях периферических сосудов, брадикардии, АV- блокаде II-III степени. ЧСС покоя доводится до 50-60 в минуту.

Ингибиторы АПФ:

Каптоприл (капотен) - 0,0125-0,05 3 раза в день; Эналаприл (ренитек) - 0,005-0,02 2 раза в день;

Периндоприл (престариум) - 0,002-0,008 1 раз в день; Моэксиприл (Моэкс) - 0,0075-0,015 1-2 раза в день; Квинаприл (аккупро) - 0,005-0,04 1-2 раза в день.

Предпочтительны в случае наличия сердечной недостаточности, левожелудочковой дисфункции, перенесенного инфаркта миокарда, сахарного диабета, диабетической нефропатии при диабете 1 типа. Противопоказаны при беременности, гиперкалиемии, двухстороннем стенозе почечных артерий.

При невозможности применения ингибиторов АПФ и наличии дополнительных показаний к лечению препаратами этой группы или при диабетической нефропатии на почве диабета 2 типа используют

Антагонисты АТ₁-рецепторов ангиотензина II:

Лозартан (козаар) - 0,025-0,1 1 раз в день; Ирбесартан (апровель) - 0,15-0,3 1 раз в день; Эпросартан (теветен) - 0,6 1 раз в день.

Антагонисты кальция:

Нифедипин (коринфар, кордафлекс) ретард - 0,02-0,06 1-2 раза в день; Фелодипин (фелодип) - 0,0025-0,01 1 раз в день; Амлодипин (норваск) - 0,005-0,01 1 раз в день; Верапамил-240 - 0,24-0,48 1 раз в день; Дилтиазем (алтизем) ретард - 0,09-0,18 1-2 раза в день.

Препараты короткого действия не назначаются.

Предпочтительны в случае наличия стенокардии, особенно вазоспастической, у пожилых пациентов, при систолической гипертонии.

Препараты центрального действия:

Клонидин (клофелин) - 0,000075-0,0003 3-4 раза в день; Моноксидин (физиотенз) - 0,0002-0,0004 1-2 раза в день; Метилдофа (допегит) - 0,25-1 2-3 раза в сутки (препарат выбора при гипертонии у беременных).

Используются при недостаточной эффективности препаратов предыдущих групп у больных со злокачественной и рефрактерной артериальной гипертонией. Агонисты имидозолиновых рецепторов (физиотенз, альбарел) рекомендованы к применению при метаболическом синдроме Х.

Предпочтительные комбинации

· Диуретики и в-блокаторы

· Диуретики и ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов к ангиотензину II

· Антагонисты кальция (дигидропиридиновые) и в -блокаторы

· Антагонисты кальция и ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II

· Антагонисты кальция и диуретики

· б-Блокаторы и в -блокаторы

· Могут использоваться по необходимости другие комбинации (например, с препаратами центрального действия), включая б ₂-агонисты и модуляторы имидазолиновых рецепторов, а также во многих случаях трех-и более компонентная терапия.

Добавление седативных и церебральных препаратов производится по показаниям.

7. Показания и противопоказания для основных классов гипотензивных препаратов

Класс	Состояния, требующие применения	Противопоказания
		Абсолютные	Возможные
Диуретики (тиазидовые)	Хроническая сердечная недостаточность. Пожилые пациенты. Изолированная систолическая гипертензия. Больные африканского происхождения	Подагра	Беременность
Диуретики (петлевые)	Почечная недостаточность Хроническая сердечная недостаточность
Диуретики (антагонисты альдостерона)	Хроническая сердечная недостаточность после ИМ	Почечная недостаточность	Гиперкалиемия
Бета-блокаторы	Стенокардия после ИМ. Хроническая сердечная недостаточность (постепенное повышение дозы). Беременность. Тахиаритмии	Бронхиальная астма Хроническая обструктивная болезнь легких AV-блокада 2-3-й степени Нарушение толерантности к глюкозе	Болезни периферических артерий Спортсмены и физически активные пациенты
Антагонисты кальция (дигидропиридины)	Пожилые пациенты. Изолированная систолическая АГ Стенокардия. Атеросклероз сонных артерий. Болезни периферический артерий. Беременность		Тахиаритмии Застойная сердечная недостаточность
Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем)	Стенокардия. Атеросклероз сонных артерий Суправентрикулярные тахикардии	AV-блокада 2-3-й степени Застойная сердечная недостаточность
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)	Хроническая сердечная недостаточность. Левожелудочковая дисфункция после ИМ. Нефропатия вне сахарного диабета. Нефропатия при сахарном диабета 1 типа. Протеинурия	Беременность Гиперкалиемия Двусторонний стеноз почечный артерий
Антагонисты рецепторов к ангиотензину II (блокаторы АТ1Р)	Нефропатия при сахарном диабете 2 типа Диабетическая микроальбуминурия. Протеинурия Гипертрофия левого желудочка. Кашель при ИАПФ	Беременность Гиперкалиемия Двусторонний стеноз почечных артерий
Альфа-блокаторы	Гиперплазия предстательной железы Гиперлипидемия	Ортостатическая гипотензия	Застойная сердечная недостаточность

8. Лечение гипертонических кризов

При не осложнённых кризах назначаются сублингвально следующие препараты: Клонидин (клофелин) - 0,000075-0,0003; Каптоприл (капотен) - 0,0125-0,05; Нифедипин (коринфар, кордафлекс) - 5-20 мг (в США не используется).

При осложнённых кризах назначаются парентерально следующие препараты:

Нитропруссид натрия - 0,25-10 мкг/кг/мин в/в инфузия;

Нитроглицерин (перлинганит) - 5-100 мкг/кг/мин в/в инфузия;

Эналаприлат (энап) 0,5-1 мл (0,000625-0,00125) в течение 5 мин в/в струйно;

Магнезии сульфат 25% 10 мл в/в медленно;

Фуросемид (лазикс) - 20-80 мг в/в струйно в разведении;

Пентамин - 0,2-0,75 мл 5% р-ра в 20 мл физ. р-ра в/в или 0,3-1,0 мл 5% р-ра в/м;

Клонидин (клофелин) - 0,1-0,2 мг в/в медленно в разведении или 0,1 мг в/м.

При возбуждении - назначение седативных препаратов (Диазепам 0,5%-2 мл в/м).

Начальной целью лечения криза является снижение АД в течение 0,5-2-х часов на 20-25% от исходного с последующим доведением АД до 169/100 мм рт. ст. в течение 2-6 часов.

Требования к результатам лечения

· Отсутствие кризов;

· Целевой уровень: АД<140/90 мм рт. ст. При наличии СД или поражения почек < 130/80 мм рт. ст. У больных с АД>200/115 мм рт. ст. - снижение АД на 25-30% от исходного уровня. Стремиться к полной нормализации в течение 6 месяцев.