Контрольная работа по теме:

Алгоритм действий врача при носовых кровотечениях и переломах костей носа

2010

НОСОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Диагностика

Наличие кровотечения из носового отверстия. При запрокидывании головы назад - откашливание сгустков и свежей крови, стекание крови по боковой или задней стенке ротоглотки по мягкому небу. Рвота темной кровью и сгустками, бледность кожных покровов. Затруднение или выключение носового дыхания через одну или обе половины носа. При отсмаркивании - выделение сгустков с примесью свежей крови.

Алгоритм действий:

1. придать больному вертикальное положение;

2. высморкать содержимое из обеих половин носа;

3. закапать в каждую половину носа по 5-6 капель нафтизина, санорина или галазолина, через 3-4 мин после закапывания капель - закапать 3% раствор перекиси водорода (10 - 15 капель);

4. холод на область носа (пузырь со льдом, влажное холодное полотенце и проч.);

5. успокаивая больного, обязать его дышать по схеме: вдох носом - выдох ртом;

6. при продолжающемся кровотечении из передних отделов полости носа - ввести в нос ватный шарик или небольшой тампон и прижать крыло носа к носовой перегородке с одной или обеих сторон на 4-10 мин;

7. предложить больному откашлять содержимое полости рта. Убедиться в отсутствии кровотечения или его продолжении;

8. при остановившемся кровотечении ослабить давление на крылья носа, тампоны не извлекать, наложить пращевидную повязку. Рекомендовать обратиться к ЛОР-врачу для извлечения тампонов и к врачу-терапевту в случаях гипертонической болезни и иных общих заболеваниях;

9. при продолжающемся кровотечении после повторного отсмаркивания выполнить местную анестезию соответствующей половины носа 10% раствором лидокаина из баллончика и осуществить, согласно принятой технологии, переднюю тампонаду носа, наложить пращевидную повязку; носовые тампоны желательно смочить 3% раствором перекиси водорода или 5% раствором аминокапроновой кислоты, антибиотиковой мазью, растительным маслом; наложить пращевидную повязку;

10. наблюдать 5-8 мин;

11. повторить пункт 7;

12. в случае продолжения кровотечения через тампоны или ротоглотку, транспортировать больного в дежурный ЛОР-кабинет (стационар) по возможности в положении сидя или с поднятым головным концом носилок;

13. при массивных носовых кровотечениях, вызывающих падение АД, показана соответствующая терапия с одновременной транспортировкой больного в ЛОР-стационар.

14. провести заднюю тампонаду носа (см. Задняя тампонада носа).

15. если, несмотря на повторную правильно произведенную переднюю и заднюю тампонаду и применение общих мер, кровотечения упорно повторяются, а гемоглобин и число эритроцитов падают до угрожающего жизни уровня, то следует приступить к перевязке приводящих сосудов.

Острая кровопотеря

Острая кровопотеря приводит к гиповолемии и несоответствию сниженного объема циркулирующей крови исходной емкости сосудистого русла, что сопровождается нарушением кровоснабжения органов и тканей.

Диагностика

Наличие травматических повреждений, наружного кровотечения или данных о возможном внутреннем кровотечении. Бледная влажная мраморная кожа, снижение артериального давления, тахикардия свидетельствуют о фазе централизации кровообращения, распространенном периферическом сосудистом спазме. При продолжающемся кровотечении эта фаза сменяется децентрализацией - периферической вазодилатацией, для которой характерны цианоз, выраженная тахикардия, резкое снижение артериального давления, тахипноэ, элементы расстройства сознания. При кровотечении в просвет желудочно-кишечного тракта - рвота с примесью крови, мелена. Приблизительная величина кровопотери определяется по “шоковому” индексу Альговера, равному частному от деления частоты пульса на величину систолического артериального давления. При потере 20-30% ОЦК индекс Альговера соответствует 1,0; при потере более 30% - 1,5 и при потере более 50% - 2,0.

Неотложная помощь

Основные действия:

- остановка наружного кровотечения;

- возмещение ОЦК;

- медикаментозная терапия;

- кислородотерапия.

Остановка кровотечения осуществляется любыми доступными методами (жгут по показаниям, давящая повязка, тампонада раны, зажим на кровоточащий сосуд и т. д.).

Возмещение ОЦК:

- пункция или катетеризация от одной до трех периферических вен при условии работы линейной бригады; от одной до трех периферических или подключичной и бедренной вен в условиях работы бригады интенсивной терапии;

- внутривенное струйное вливание среднемолекулярных декстранов (полиглюкин, полифер) не более 1500 мл, при продолжающемся кровотечении реополиглюкин не вводить - он может усилить кровотечение;

- при отсутствии среднемолекулярных декстранов - струйное внутривенное вливание гемодеза, желатиноля (не более 1500 мл) или полиионных кристаллоидных растворов; объем инфузии при этом должен превышать объем кровопотери в 3-4 раза.

Скорость инфузии при неопределяемом артериальном давлении - 250-500 мл/мин. В первые 5-7 мин инфузионной терапии артериальное давление должно определяться. В дальнейшем скорость инфузии должна быть такой, чтобы поддерживать уровень артериального давления 80...90 мм рт. ст. При продолжающемся кровотечении артериальное давление выше 90 мм рт. ст. поднимать нельзя.

Медикаментозная терапия:

- глюкокортикоидные гормоны - солу-медрол (метилпреднизолон) до 30 мг/кг;

- кальция хлорид 10% раствор 5-10 мл внутривенно 1 раз;

- вазопрессоры только в фазе децентрализации кровообращения - 1-2 мл на 400 мл плазмозамещающего раствора внутривенно;

- натрия гидрокарбонат 4-5% раствор 2-3 мл/кг массы тела больного.

Оксигенотерапия:

- в первые 15-20 мин - 100% кислород через маску наркозного аппарата или ингалятора, в последующем - кислородно-воздушная смесь с содержанием 40% кислорода.

Транспортировка в стационар с продолжением инфузионной терапии. При терминальном состоянии - сердечно-легочная реанимация.

Передняя тампонада

Поскольку в подавляющем большинстве случаев, как уже было указано, кровотечение исходит из передне-нижнего отдела носовой перегородки, то, если не удастся выяснить локализацию кровотечения, следует начать с тампонады самого переднего отдела носа. Это лучше всего произвести стерильной гигроскопической ватой. Прижатие крыла носа усиливает давление введенного тампона. Если это не помогает, переходят к плотной частичной или полной (в зависимости от локализации кровотечения) тампонаде. Так как при артериосклерозе кровотечение часто бывает из задних отделов носа, то при невыясненной локализации следует произвести сразу полную переднюю тампонаду марлевыми турундами.

Турунды для тампонады приготовляют из гигроскопического марлевого бинта шириной 3-4 см, края которого загибают внутрь так, чтобы получить окантованную ленту шириной 1 см. Ленту закатывают в клубок, стерилизуют и в таком виде она должна сохраняться в бланке в каждом поликлиническом и стационарном отделении.

Тампонада производится, если можно, после смазывания слизистой оболочки раствором кокаина, тонкими носовыми щипцами или ушным пинцетом. Отрезают кусок ленты длиной 15-16 см, захватывают посредине инструментом, после чего сдвоенный таким образом тампон вводят по дну носа до носоглотки (при полной тампонаде). Затем над первым слоем вводят второй, третий и т. д. слои поэтажно, пока не будет заполнена плотно вся носовая полость, при этом верхние тампоны должны быть более короткими, чем нижние. Поскольку дно носа расположено ниже носового отверстия, следует последующими слоями тампона отдавить первые слои книзу.

В подавляющем большинстве случаев таким способом удается остановить кровотечение, так что к задней тампонаде опытному ринологу приходится прибегать довольно редко.

Связанные с тампонадой задержка секрета, нарушение вентиляции и застойные явления ведут иногда к развитию инфекции с повышением температуры и к осложнениям, чаще всего в виде ангин и отитов. Часто отмечаются головные боли, общая разбитость, слезотечение и т.д. Ввиду этого, по общепринятому мнению, тампоны следует оставлять не более чем на 24-48 часов.

Важно удалить тампон, не вызывая боли и без какого-либо насилия во избежание отрыва образовавшегося тромба и повторения кровотечения. На 2-й день удаляют ту часть Тампона, которая легко отходит, и назначают пропитывание оставшейся части тампона стерильным вазелиновым маслом 2-3 раза в день. На 3-й день в нос на тампон вливают 10-20 капель 2% раствора кокаина или 0,5% дикаина, затем, тщательно пропитывая тампон перекисью водорода, постепенно по частям его удаляют. Процесс удаления тампона иногда затягивается на 20-30 минут. Если часть тампона все же плотно держится, мы оставляем, ее еще на один или даже на два дня, продолжая пропитывание вазелиновым маслом, пока, наконец, весь тампон не будет удален, без какого-либо насилия. При таком бережном извлечении тампона травматизация затромбированных сосудов почти исключается, и повторение кровотечения наблюдается поэтому редко.

Задняя тампонада

Заднюю тампонаду приходится также применять в случаях, когда передняя тампонада не дает эффекта, когда, наконец, изменения в носу не позволяют выполнить надлежащим образом переднюю тампонаду, например, при значительном искривлении носовой перегородки, иногда при опухолях и гранулемах носа.

Задняя тампонада может быть быстро выполнена в любых условиях, в сидячем или лежачем положении больного. Принцип ее заключается в герметическом закупоривании переднего и заднего носовых отверстий, т.е. ноздри и хоаны.

Для задней тампонады достаточно иметь нелатоновский мужской катетер или тонкую резиновую дренажную трубку, стерильную марлю или бинт и крепкую шелковую (или другую выдерживающую кипячение) нить. Из марли (или из куска гигроскопической ваты, обернутой марлей) приготовляется тампон в виде подушечки величиной приблизительно в фалангу большого пальца для хоаны и валик меньших размеров для ноздри. Первый тампон перевязывается крест-накрест длинной нитью (не короче 60 см) в виде тюка так, чтобы остались два длинных конца на месте перекреста. К этому же месту привязывают третью нить в 30-40 см длины. Таким образом получаем тампон с тремя концами.

В кровоточащую полость носа вводят вдоль нижнего хода катетер и, когда катетер появляется в глотке, его конец вытягивают каким-либо пинцетом из рта наружу (при этом носовой конец катетера придерживается помощником или самим больным) и к нему привязывают две нити от тампона. Теперь вытягивают обратно за носовой конец весь катетер из носа вместе с привязанными к нему двумя нитями. Когда тампон доходит до глотки, врач, продолжая натягивать выступающие из носа нити, указательным пальцем другой руки продвигает тампон за мягкое небо в носоглотку и сильнее натягивает нити, чтобы плотно закупорить хоану. Передав нити помощнику (в крайнем случае самому больному), плотно тампонируют спереди полость носа (или хотя бы преддверие), отрезают нити от катетера и, продолжая натяжение, туго завязывают их у ноздри за ранее приготовленный валик. Таким образом, хоана, полость носа (или передний отдел ее) и наружное носовое отверстие герметически закрыты, и кровотечение прекращается.

Третью, соединенную с задним тампоном, нить, выступающую изо рта, привязывают без натяжения к уху больного или приклеивают к щеке лейкопластом. Она служит в дальнейшем для извлечения тампона из носоглотки. Д. М. Рутенбург оставляет эту нить свисать в глотке, считая, что в таком положении она меньше мешает больному. Для удаления же тампона нить не трудно захватить в глотке пинцетом и вывести наружу.

Если кровотечение происходит из полости носа, а не из носоглотки (в последнем случае кровотечение обычно бывает из обеих половин носа), то задний тампон делают таких размеров, чтобы закрыть только одну хоану, оставив свободной евстахиеву трубу. Если же подозревается кровотечение из носоглотки или кровоточит из обеих половин носа, то берут более крупный тампон, чтобы затампонировать всю носоглотку и закрыть обе хоаны.

Если в кровоточащей половине носа имеются изменения, затрудняющие проведение через нее катетера для задней тампонады, то следует провести катетер через другую половину носа. Заводят крупный тампон в носоглотку для закрытия обеих хоан, закрепляв его за марлевый валик у ноздри некровоточащей стороны и производят плотную переднюю тампонаду кровоточащей полости.

Тампон удаляют не позднее чем через 48 часов. В случае необходимости лучше сделать свежую тампонаду. За это время можно применять и другие мероприятия (трансфузию крови, хлористый кальций, витамины К и др. одновременно с дачей антибиотиков).

В особо тяжелых случаях приходится иногда тампон оставлять на более продолжительный срок. В течение всего времени нахождения тампона в носоглотке необходимо следить за состоянием ушей и глотки, температурой, картиной крови и пр.

Для удаления тампона обрезают нити, завязанные над марлевым валиком у ноздри, извлекают после размачивания перекисью водорода передний тампон, в нос вновь вливают перекись водорода, чтобы отмочить задний тампон и путем потягивания за оставшуюся во рту нить его извлекают. Не следует насильно тянуть эту нить вперед изо рта, так как при этом, если тампон плотно вклинился, можно повредить или даже перерезать мягкое небо. Необходимо, слегка натягивая одной рукой нить вперед, сильно отдавливать в то же время другой рукой при помощи введенного глубоко в рот шпателя или указательного пальца эту нить вниз.

При случайном отрыве нити можно тампон удалить при помощи каких-либо носоглоточных щипцов, лучше указательным пальцем.

Задняя тампонада при правильной технике является самым надежным средством для быстрой остановки носового кровотечения. Неудачи в большинстве случаев являются следствием недостаточно плотного втягивания тампона в носоглотку и недостаточного его фиксирования. В таких случаях лучше тампон удалить и произвести всю заднюю тампонаду заново.

Перевязка приводящих сосудов

Кровоснабжение носа происходит из двух источников - из системы наружной и системы внутренней сонной артерии, однако большую роль, играет первая система. Вместе с тем перевязка наружной сонной артерии не связана с опасностью нарушения мозгового кровообращения, как это бывает при перевязке внутренней сонной артерий. Поскольку при диффузном кровотечении точно определить источник его невозможно, следует поэтому сначала перевязать возможно выше бифуркации наружную сонную артерию и одновременно подвести провизорную лигатуру под общую сонную артерию. Если после этого, несмотря на повторно предпринятые общие мероприятия (переливание крови и пр.), кровотечение не прекращается, то затягивают лигатуру на общей сонной артерии.

Прежде чем приступить к перевязке шейных сосудов, необходимо выяснить, не имеем ли мы дело с кровотечением из участка внутренней сонной артерии, расположенной в полости черепа. В этом случае, ввиду обилия анастомозов в полости черепа, трудно ожидать эффекта от перевязки внутренней сонной артерии на шее, и надо полагать, что только эндокраниальная операция - перевязка дистального конца внутренней сонной артерии в полости черепа - может в этих случаях спасти жизнь больному.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НОСА

Диагностика

Определяется асимметрия лица в виде деформации наружного носа, западение лицевых стенок пазух, повреждение кожных покровов, боль при пальпации, отек, гематома век и обычно кровотечение из носа.

Алгоритм действий:

- обезболивание (промедол (тримеперидин) 1% раствор - 1 мл или морфин 1% раствор - 1 мл анальгин (метамизол натрия) 50% раствор - 20 мл);

- остановка носового кровотечения путем тампонады (см. особенности тампонады носа);

- при наличии раны наружного носа (лица) - промывание ее антисептическим раствором (перекись водорода, фурацилин), обработка кожи вокруг раны этанолом, “укладка на место” полуоторванных мягких частей наружного носа (лица);- срочная транспортировка в ЛОР-отделение;

- проведение ПХО раны (см. особенности первичной хирургической обработки)

- основным правилом при всех свежих переломах носа является возможно раннее вправление (см. типы деформаций и технику вправления).

Особенности тампонады при переломе носа

Если травма сопровождается значительным кровотечением, то прежде всего приходится прибегать к передней тампонаде. Тампонада проводится без отсмаркивания. Эту тампонаду надо произвести очень внимательно, по возможности после выяснения характера перелома и таким образом, чтобы она имела целью не только остановку кровотечения, но и вправление смещенных частей. Нужно пытаться остановить кровотечение (если оно не профузное) путем вкладывания тампончиков, пропитанных кокаин-адреналином, и потом уже произвести, если окажется нужным, более тщательную тампонаду. Следует помнить, что при грубой тампонаде вслепую можно легко еще более увеличить имеющиеся разрывы слизистой и смещение отломков и даже, проделав "ложный путь", провести тампон между костью и внешними покровами или между слизистой перегородки и ее скелетом. При необходимости тщательной тампонады лучше пользоваться не длинным тампоном, а отдельными турундами длиной 5-7 см, которые закладывают поэтажно. В течение 1-3 дней тампоны постепенно удаляют, причем полезно пропитывать их 2-3 раза в день из пипетки стерильным вазелиновым маслом, что значительно облегчает удаление тампонов.

Особенности первичной хирургической обработки

Если имеется широко открытая загрязненная рана, то необходимо произвести первичную обработку, но чрезвычайно нежно и экономно. Путем обмывания перекисью водорода и физиологическим раствором удаляют сгустки крови, песок и пр., затем раскрывают карманы и иссекают некротическую клетчатку. Особо осторожно надо подходить к коже и кости. Даже размозженные части кожи лучше по возможности сохранить. Удаляются только совершенно свободные костные осколки, а те, которые имеют хотя бы малейшую связь с мягкими тканями, оставляются на месте, так как впоследствии они обычно прирастают и играют важную роль в сохранении формы носа. Если рана свежая (т.е. прошло не более 15-20 часов после травмы), она может быть после первичной обработки зашита наглухо. При наличии признаков глубокого инфицирования в нижние углы раны вводят выпускники, а при особо тяжелой инфекции рану оставляют открытой и назначают антибиотики. Во всех случаях открытой травмы следует больному ввести противостолбнячную сыворотку.

Если рана чистая и свежая, то можно оставить на месте даже свободные костные осколки, так как они, по данным ряда авторов, часто приживают наподобие имплантата. Таким же образом могут прижить оторванные и пришитые куски кожи, а также куски крыльев или кончика носа.

Кровоподтеки обычно особого лечения не требуют, а подкожная эмфизема скоро исчезает под влиянием компрессов (или даже без них). Следует только предупредить больного, чтобы он сильно не сморкался.

Нередко при травмах носа (как и при нетравматических носовых кровотечениях) можно отметить на рентгенограмме затемнение гайморовой пазухи вследствие затекания туда крови, но это никогда не ведет к нагноению пазухи; при контрольных снимках через 1-2 недели пазухи оказываются обычно прозрачными.

Техника вправления костей носа

Для распознавания переломов носа врач находится в лучших условиях, если он видит пострадавшего непосредственно или в первые часы после травмы, т.е. пока еще не успели развиться реактивные явления. На другой же день часто имеется уже отек, подкожные и подслизистые кровоподтеки (иногда эмфизема) и воспалительные явления, которые настолько маскируют смещения, что диагностика становится почти невозможной. В таких случаях лучше всего выждать 3-4 дня, пока под влиянием холода (лед, примочки) эти явления пройдут, и тогда уже приступить к исследованию и лечению. При необходимости можно спокойно выжидать и до 5-7 дней, За этот срок еще не наступает прочная консолидация отломков, которая сильно затрудняла бы вправление.

Если имеется гематома носовой перегородки, необходимо принять меры немедленно, так как только своевременный широкий разрез может предотвратить образование абсцесса, последствием которого является разрушение хряща, большей частью с последующим западением и обезображиванием спинки носа. При изложении характеристики носовых травм и описании их отдельных форм попутно уже были изложены соответствующие клинические картины.

Наружный осмотр, ощупывание и риноскопическое исследование (после смазывания слизистой раствором кокаина с адреналином) почти всегда позволяют выяснить картину перелома и характер смещений. Существенные дополнительные данные дает рентгенологическое исследование. Снимки необходимо делать как в боковой проекции, так и в носо-подбородочном положении. К положительным качествам рентгенографии надо отнести то, что ее можно произвести, не дожидаясь исчезания реактивных явлений, и что контрольная рентгенография позволяет проверить правильность произведенного вправления и сращения. Как только установлен характер перелома и смещения, следует приступить к вправлению.

Как бы ни были разнообразны переломы носа, все наступающие деформации можно свести к четырем основным типам: 1) западение частей носового скелета внутрь, 2) боковое смещение носа, 3) смещение отломков кнаружи, 4) переломы носовой перегородки.

Соответственно этому при вправлении могут встать следующие задачи: а) приподымание (или выталкивание) запавших частей, б) вдавление их внутрь, в) исправление боковых смещений, г) редрессация носовой перегородки. Дальнейшей задачей является удержание (фиксация) вправленных частей в надлежащем положении.

Ввиду болезненности операции и во избежание шока некоторые авторы рекомендуют производить вправление обязательно в лежачем положении. Мы в большинстве случаев производим это вмешательство в сидячем положении без всяких (неприятных осложнений.

Операция вправления довольно болезненная, но зато обычно кратковременная. Поэтому можно довольствоваться тщательным 2-3-кратным смазыванием слизистой носа 10% раствором кокаина с адреналином; иногда производят еще инъекцию 1% раствора новокаина под кожу. К наркозу нам приходилось прибегать крайне редко.

Впрыскивание под кожу новокаина производится вдоль основания носа, по линии, идущей от носогубной складки к внутреннему углу глава, по 2 мл раствора с каждой стороны. Получающийся от инъекции отек быстро проходит под влиянием легкого массажа, и контуры носа скоро вновь выявляются.

Переходим к технике самого вправления.

Составив себе по возможности ясное представление о характере перелома и смещений, мы применяем воздействие, которое, естественно, должно иметь направление, обратное направлению, вызвавшему деформацию. Рассмотрим несколько примеров.

1. Перелом костей со смещением носового свода вбок, например, вправо. Тут достаточно произвести пальцами соответствующее давление влево на смещенные части, чтобы они стали на место. При этом всегда слышен характерный хруст, нос получает правильную форму, и если вправление сделано своевременно, то тенденции к новому смещению обычно не обнаруживается. Мы подчеркиваем слова "на смещенные части", потому что от правильной локализации давления зависит успех операции. В этом мы убеждались, наблюдая как начинающие, не выяснив предварительно точно линию перелома, производят давление не там, где следует, и потому безуспешно. Например, перелом и смещение близки к спинке носа, давление надо было бы произвести у точки с', а вместо этого надавливают у точки с', как если бы перелом был у основания носа, - естественно, что репозиция не происходит.

Вообще если вправление плохо удается, то следует вновь ориентироваться и соответственно изменить точку приложения давления, прежде чем увеличивать силу давления.

Для правильной дозировки давления при вправлении боковых смещений мы пользуемся следующим приемом. При смещении носа, например, вправо, мы становимся позади больного, сидящего с несколько запрокинутой назад головой, настолько, что его лицо нам хорошо видно; голову больного, опирающегося своим затылком в нашу грудь, фиксируем своими предплечьями. Кладем большой палец своей правой руки мякотью на правый скат носа (на смещенную его часть) и пальцами левой руки производим давление на большой палец своей правой руки. Таким образом, получается одновременно хорошая фиксация головы больного и возможность произвести более нежное, а если нужно (например, при запущенных переломах) также достаточно сильное давление, причем оперируемый орган все время находится в нашем поле зрения. При смещении влево положения оперируемого и врача остаются такими же, только роли правой и левой руки оперирующего меняются. Преимущество применяемого метода состоит еще в том, что помощника при нем не требуется.

Если вправление сделано в первые 10-12 дней после травмы, то никакой фиксации после вправления обычно не требуется, так как тенденции к новому смещению не наблюдается. В более запущенных же случаях успевшие образоваться фиброзные спайки стремятся удержать отломки в неправильном положении. В целях фиксации применяют тогда давящую повязку или производят натяжение при помощи ленты из лейкопласта (один конец ее прикрепляют к носовому скату, другой - к противоположной скуловой дуге). В упорных, сравнительно редких, случаях прибегают к пелотам, монтированным на лобных обручах, лентах или гипсовых касках, которые приходится носить по 2-3 часа в день в течение 1-2 месяцев.

2. Внедрение осколков носового ската внутрь. Для вправления вводят в нос после кокаинизации между носовой перегородкой и отломком в закрытом виде средний или длинный носорасширитель и медленно, но сильно раздвигают его бранши, ставя таким образом отломок на правильное место. При этом обычно слышен хруст, и суженная до этого носовая полость сразу получает нормальный просвет. Не вынимая расширителя (с целью удержать на месте вправленный отломок), вводят между браншами 2-3 марлевые турунды длиной 5-6 см, пропитанные вазелиновым маслом, и оставляют их на 2-4 дня.

При этой манипуляции возможна следующая ошибка. Инструмент при введении в нос вместо того, чтобы пройти между носовой перегородкой и отломком, проделывает ложный ход, проникая через прорыв слизистой (если такой имеется) между отломком и наружными покровами. Особенно легко это может произойти в случаях, когда имеется S-образное искривление носовой перегородки и отломок как бы прячется за передним его изгибом. Если контролировать пальцем снаружи (ощущение инструмента под кожей), то ошибка легко обнаруживается, но ее лучше избежать, действуя с самого начала осмотрительно. Удлиненный носорасширитель для вправления лучше вводить не непосредственно, а после расширения ноздри обычным расширителем. Иногда вместо удлиненного носорасширителя можно пользоваться прямым или слегка изогнутым элеватором. После вправления должен быть хорошо виден (если прежде не было резкого искривления перегородки) передний конец средней раковины.

3. Сложный перелом с внедрением осколков внутрь и с боковым смещением. Делают вначале вправление, как описано в предыдущем примере, затем производят редрессацию бокового смещения, как описано в первом примере, потом еще раз вводят в нос удлиненный носорасширитель и тампонируют. Снаружи следует контролировать пальцами, не осталось ли еще западения или, наоборот, не выдвинуты ли при вправлении осколки слишком много кнаружи.

Вправление лучше произвести в описанном порядке. Если начать с редрессации бокового смещения, то труднее бывает потом вытолкнуть осколки кнаружи, так как пространство, куда эти осколки должны войти, будет сужено. В некоторых случаях может понадобиться вдавление выступающих осколков. Это также лучше сделать до исправления сколиоза. Впрочем, всякие недостатки вправления можно тут же вновь корригировать.

4. Западение носовых костей кзади

Для вправления (выталкивания) применяется элеватор для резекции носовой перегородки, конец которого плотно обтягивается резиновой трубкой. Обычно приходится применять значительное усилие, так как осевший отломок ущемляется между оставшимися на месте костями. Если верхний край отломка выступает под кожей, то одновременно с эндоназальным выталкиванием его нижнего края наружу вдавливают его верхний край внутрь (надавливая пальцем другой руки снаружи). Если требуется произвести элеватором более энергичное воздействие, то следует работать им в носу как рычагом, у которого точкой опоры служит указательный палец левой руки, подложенный под элеватор вдоль верхней губы.

При этих манипуляциях необходимо быть очень осторожным, чтобы не провести, свой инструмент слишком далека кверху и кзади, все время помня о соседстве lam. cribrosa. Чтобы избежать эту опасность и иметь возможность спокойно манипулировать, следует соразмерить длину вводимой в нос части элеватора с длиной спинки носа, фиксировать пальцами на этой границе элеватор и глубже его не вводить, а элеватором держаться вплотную к передней грани (спинке) носа, не направляясь кзади.

Пружинящие лобные отростки, разошедшиеся в стороны от действия вклинившегося между ними носового свода, обычно становятся на место после репозиции осевших частей и таким образом удерживают их в правильной положении (не давая им опять осесть). Поэтому подобные смещения после вправления в большинстве случаев специальной фиксации не требуют. Но при более сложных переломах с раздроблением костей обойтись без фиксации не всегда возможно. Наиболее простой способ - это введение тампонов (пропитанных вазелиновым маслом) в полость носа и накладывание зажимов снаружи.

Вместо зажимов можно накладывать по бокам носа соответствующие марлевые валики или надеть согнутую желобом медную пластинку, укрепляя их лейкопластом или бинтом. При этом необходимо обращать внимание, чтобы давление не сосредоточивалось на спинке носа.

Предельный срок для вправления переломов носа зависит от возраста больного и его конституции, а также от характера перелома. Так, в молодом возрасте и у людей крепких сращение обычно происходит быстрее, чем у стариков и ослабленных лиц. При боковых смещениях консолидация наступает более поздно, поэтому можно здесь произвести вправление еще на 3-й и даже 4-й неделе после травмы. Наоборот, При переломах, сопровождаемых оседанием носового "навеса", вправление становится на 2-й неделе затруднительным, а на 3-й - большей частью невозможным. Это объясняется, очевидно, тем, что в этих случаях отломки приходят в более тесное соприкосновение между собой, чем при боковых смещениях, и сращение происходит быстрее. С другой стороны, вправление при боковых смещениях технически легче, безопаснее и позволяет применять более энергичное воздействие, чем при оседании "навеса". Поэтому при боковых смещениях в начальных стадиях процесса сращения еще возможно производить редрессацию.

Для репозиции и фиксирования запавшей спинки носа (и других видов носовых переломов) предложены различные, более или менее сложные аппараты и маски.

Одни из этих приборов имеют вид циркуля, который вводится в закрытом виде в полость носа и затем особым винтом у шарнира расправляется, причем одна ножка его ложится на дно носа, а другая упирается в спинку его и выправляет осевшие его части. Посредством винта циркуль фиксируется в нужном положении и оставляется в носу на несколько дней. В других аппаратах рычажки, вводимые в нос для фиксирования осколков, монтированы на лобных обручах или аппарат прикрепляется ко лбу посредством гипсовой или крахмальной повязки. Некоторые аппараты фиксируются на зубах, а отходящие от них рычажки вводятся в нос, где при помощи пружин или резиновой тяги производят соответствующее воздействие.

Более сложен способ вытяжения носа, предложенный Лимбергом (при помощи переброшенного через блок груза), требующий длительного лежачего положения больного.

Н.М. Арбузов применяет при переломах носа гипсовую повязку, которую он накладывает следующим образом. Готовят квадратную гипсовую лонгету размером 20 на 20 см в восемь слоев, в которой вырезают два отверстия для глаз; лонгету намачивают в теплой воде. Для того, чтобы маска лучше облегала лоб, лонгету сверху разрезают. Перед наложением маски производят репозицию отломков и тампонаду носа. Если отломки сместились, то, нажимая на нос при моделировании маски, можно отломки опять поставить в правильное положение. Накладываемая маска должна иметь четыре опорных точки - скуловые кости и надбровные дуги. Маска укрепляется 10-12 ходами широкого гипсового бинта и снимается через 5-10 дней; к этому времени костные отломки обычно прочно устанавливаются в приданном им положении. Маску можно накладывать после редрессации отломков и при выраженных Отеках, а также при наличии открытых переломов после накладывания швов. В этих случаях маска, вследствие спадения отека, может на 3-4-й день оказаться свободной и подвижной, тогда следует ее сменить. Очень целесообразна проволочная шина с резиновой тягой, предложенная В.А. Ильиным, М.П. Шефтеля, а также более простой, но менее универсальный проволочный носовой клемм И.А. Костромова.

При применении указанных аппаратов или масок необходимо тщательно следить, чтобы не было пролежней, и лучше всего применять их в стационаре.

В общем, по нашим наблюдениям, в подавляющем большинстве случаев применение описанных сложных приборов излишне.

В случаях, когда бескровным путем вправление не удается, Бергман и др. советуют провести разрез вдоль спинки носа, широко обнажить кости, вправить осколки при помощи маленьких крючков и затем накладывать шов. Нам к такому способу прибегать не приходилось, и мы считаем, что во избежание инфекции его следует применять при закрытых переломах лишь в виде исключения.

У громадного большинства больных можно получить при пользовании изложенной методикой вполне удовлетворительный и стойкий косметический и функциональный эффект. Тем не менее мы должны согласиться, что не всегда удается при переломах носовых костей довести больного до полного излечения и избежать малейшей деформации. Это относится в особенности к осложненным инфицированным переломам, при которых также следует произвести репозицию отломков, но достичь полного восстановления первоначальной формы носа представляется делом трудным.

Исправление переломов носовой перегородки. Описанные эндоназальные приемы вправления наружного носа, особенно поднятие спинки носа, в значительной степени способствуют редрессации носовой перегородки в случаях, когда переломы и смещения ее сопровождают деформацию наружного носа (см. истории болезни № 4 и 5). При правильной оценке смещений носовой перегородки редрессация ее при помощи удлиненного носорасширителя и тампонады не представляет затруднений. Несравненно труднее фиксировать перегородку и довести перелом ее к правильному сращению, так как носовая перегородка (особенно хрящ) имеет тенденцию после вправления упорно принимать неправильное положение. Некоторые авторы предлагают для достижения цели продолжать тампонаду значительное время (10-14 дней), меняя тампоны каждые 2-3 дня. Этот способ, однако, сопряжен с некоторым риском в смысле инфекции и, по нашим наблюдениям, далеко не всегда дает надежный результат. Предложенные для фиксации носовой перегородки специальные эндоназальные аппараты (соединенные винтами пластинки, между которыми сжимается перегородка) тоже мало приемлемы, способны вызывать пролежни и другие осложнения. Поэтому мы полагаем, что в трудно поддающихся стойкому вправлению случаях лучше мириться с деформациями перегородки, которые в случае надобности можно впоследствии исправить посредством подслизистой резекции. Только в случаях, когда перелом и смещение четырехугольного хряща сопряжены с западением спинки или крыльев носа, следует посредством эндоназальной тампонады (и накладывания пелотов снаружи) добиваться по возможности правильного положения хряща. Результат, однако, остается сомнительным. К счастью, указанные деформации при обычных травмах носа встречаются редко. Надо также прилагать все старания, чтобы не получить синехий (при переломах перегородки с одновременным ранением слизистой боковой стенки носа), с которыми трудно будет бороться в дальнейшем.

При сложных переломах, в особенности в случаях, когда имеются переломы со смещениями хрящевых частей носа, не принимающих своего нормального положения после вправления костного скелета, Фомон (1952) и др. рекомендуют открытый метод вправления. После эндоназального разреза в преддверии носа отсепаровывают кожу со всей носовой пирамидки (как при пластических операциях для коррекции носа), а если нужно (например, при переломах носовой перегородки), отсепаровывают также слизистую оболочку и под контролем зрения устанавливают костные и хрящевые фрагменты в правильном положении.

ЛИТЕРАТУРА

1. Курилин И.В., Шапаренко Б.А. Носовые кровотечения //Киев: Здоровье, 1976. - 48 с.

2. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А., Учебник для ВУЗов оториноларингология. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2008. - 181-189 с 114-122 с.

3. Руководство по оториноларингологии / ред. акад. Солдатова И.Б., 1997. - 32- 41 с.

4. Протоколы скорой медицинской помощи/ Баранов Л.Г., Авраменко Т.В., Андреев Н.А., Воронко Е.А., Евстигнеев В.В., Канус И.И., Куница Л.Д., Лебецкая С.В., Попова О.М., Пукита В.И., Тарасевич В.Н., Титишин В.Е. Минск 2002. - 124-130 с.

5. Шеврыгин Б.В., Керчев Б.И. Болезни уха, горла и носа: Учебник. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 94-101 с.