Острая пневмония

6

Федеральное агентство по Здравоохранению и социальному развитию РФ

Волгоградский Государственный Медицинский Университет

Кафедра клинической фармакологии и интенсивной терапии ФУВ

Зав. кафедрой: академик РАМН д.м.н. профессор Петров В.И. Преподаватель: доцент, д.м.н. Рогова Н.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

больной Х, 46 лет

находящейся на лечении в терапевтическом

отделении ЖД больницы

Куратор: студент 301 группы III курса фармацевтического факультета Луганченко А.И.

Волгоград-2005

Паспортные данные

ФИО больного:

Возраст: 46 лет

Профессия, должность: домохозяйка

Домашний адрес: г. Волгоград,

Поступила по самообращению

Жалобы

при поступлении: на повышенную температуру тела (до 40°С), которая держалась в течение 5 дней; на слабость, головную боль, «разбитость», одышку.

на момент курации: на сухой приступообразный кашель, громкий, сильный. Кашель усиливается в положении лежа на спине, уменьшается в положении сидя. Не зависит от времени суток. При кашле отделяется стекловидная, скудная мокрота. Жалуется на смешанную отдышку при не значительной нагрузке. Головокружение, на общую слабость, на быструю утомляемость.

Анамнез заболевания

Больной себя считает с 4 ноября 2005 года, когда наблюдалось повышение температуры до 40°С, слабость, разбитость, головокружение. Причиной данного заболевания считает переохлаждение и перенесенным двумя неделями ранее ОРЗ.

По поводу настоящего заболевания к врачу не обращалась, лечилась сама. Принимала анальгин, аспирин, димедрол, пенициллин. В течение последующих 5 дней пациентка отмечала ухудшение состояния, в связи, с чем и обратилась в ЖД больницу. Была госпитализирована в терапевтическое отделение, где проведены необходимые методы обследования и лечения. Наблюдается положительная динамика.

Анамнез жизни

Родилась 19 июня 1959 года. Условия жизни в детском возрасте характеризует, как удовлетворительные. Какие инфекционные заболевания перенесла в детском возрасте, не помнит. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Простудными заболеваниями болеет 1-2 раза в год.

Половая жизнь в браке в 22 года. Беременности 3, родов 3. Абортов не было. Беременность и роды протекали без осложнений. Дети живые, здоро-вые.

С 2002 года страдает артериальной гипертензией (максимальное повышение артериального давления до 200/120 мм тр. ст.), наблюдается у участкового терапевта по месту жительства.

Проводилось оперативное лечение: аппендоктомия, холецистоктомия, операция на щитовидной железе (точное название операции и дату проведе-ния не помнит).

Наследственность не отягощена.

Лекарственную непереносимость отрицает. Аллергических реакций на пищевые продукты не было.

Сахарный диабет, туберкулез, вирусные гепатиты, ВИЧ и венерические заболевания отрицает. Травм в течение жизни не было. Гормонами не лечилась, кровь не переливалась.

Вредных привычек не имеет. Профессиональные вредности отрицает.

Настоящее состояние больного

Общее состояние: относительно удовлетворительное.

Сознание ясное. В пространстве и времени ориентируется.

Уравновешена, спокойна. Положение больной в постели активное. Осан-ка прямая. Походка ровная. Лицо соответствует полу и возрасту. Телосложение гиперстеническое.

Кожа обычной окраски, эластичная, без особенностей, умерено влажная, упругая.

Видимые слизистые оболочки конъюнктивы, носа, губ, полости рта розового цвета, чистые, влажные, высыпаний, гиперемии и налетов в зеве нет.

Пальпируются подчелюстные, шейные лимфоузлы величиной с горошину, эластичные, безболезненные, не спаянные между собой и окружающей клетчаткой, кожа над ними не изменена. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются.

Мышцы развиты удовлетворительно, тонус достаточный, болезненности при ощупывании и поколачивании не обнаружено.

Суставы правильной формы, не деформированы. Ощупывание и поколачивание по остистым отросткам, паравертебральным линиям безболезненно.

Кости черепа, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации, очагов размягчения в костях не найдено. Грудная клетка гиперстенической конфигурации. Конечности симметричны. Объем активных и пассивных движений не ограничен.

Ногти и волосы не изменены.

Органы дыхания

Слизистая носа не гиперемирована, выделений нет. Дыхание свободное. Миндалины розовые, не видны за небными дужками. Налета и высыпаний нет. Голос не охриплый.

Грудная клетка астеническая, симметричная. Над- и подключичные ямки не выражены. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Ход ребер обычный. Движения грудной клетки при дыхании равномерные

Тип дыхания - диафрагмально-брюшной. Дыхание ритмичное, частота дыхания 20 в минуту. Одышки не наблюдается.

Сердечно-сосудистая система

Видимая пульсация сонных артерий, в яремной ямке, артерий конечностей отсутствует. При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, синхронный, ритмичный, частотой 78 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление на момент осмотра 140/80 мм рт. ст.

Система органов пищеварения

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, язык влажный, без особенностей. Миндалины из-за небных дужек не выступают. Мягкое и твердое неба розовые, налета и геморрагии нет.

Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, выпячиваний и грыж нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания равномерно. Средняя линия живота нормальная, пигментации нет, следов расчесов не обнаружено. Подкожные вены не выражены.

При пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.

Физиологические отправления без особенностей.

Эндокринная система

Осмотр: физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Первичные и вторичные половые признаки выражены. Нарушения роста тела, размеров и соотношения частей лицевого скелета и других частей тела не выявлено. Пропорциональность сохранена.

Кожа умеренной влажности. Подкожная жировая клетчатка развита чрезмерно - ожирение.

Этиопатогенез

Развитию данного заболевания способствовало снижение иммунобиологических свойств организма, предшествующее переохлаждение и ОРЗ, что является предрасполагающим фактором.

Этиологическим фактором пневмонии является инфекция. Бактерии и различные микроорганизмы проникают в легочную ткань бронхогенно и паробронхиально, по лимфатическим путям и межальвеолярным перегородкам. Где на их внедрение развивается воспалительная реакция.

Предположительный диагноз: Острая пневмония

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Василенко В.Х., Гребенева Пропедевтика внутренних болезней// Москва «Медицина» 1983 г.

Недогода В.В., Скворцова З.С. Пособие по пропедевтики внутренних болезней// Волгоград, 1994 г.

Петров В.И., Рогова Н.В. Первая доврачебная помощь//Волгоград, 2002.

А.Д.Адо. Патологическая физиология. /Триада-Х, 2001.

А.В.Покровский. Большая медицинская энциклопедия /Просвещение, 1995г.