Поведенческая медицина

Поведенческая медицина

Поведенческая медицина (П. м.) интегрирует достижения поведенческих и биомедицинских наук, относящиеся к физ. здоровью и физ. болезням. Она соединяет релевантные разделы таких поведенческих наук, как психология, эпидемиология, социология и антропология, с такими биомедицинскими науками, как физиология, эндокринология, иммунология, фармакология, анатомия, диетология, а также с отраслями практической. медицины и здравоохранения, наряду с родственными сферами деятельности: стоматологией, сестринским обслуживанием, социальной работой и санитарным просвещением.

П. м. включает проведение фундаментальных и прикладных исследований, приложение имеющихся в ее распоряжении знаний и методов к профилактике, диагностике, терапии и реабилитации, а также оценку эффективности этих приложений.

В докладе главного врача государственной службы здравоохранения США «Здоровая нация» обрисована следующая основная проблема, решением которой должна заняться П. м.

В начале XX в. ведущими причинами смертности были грипп, пневмония, дифтерит, туберкулез и желудочно-кишечные инфекции. С того времени ежегодная смертность от этих заболеваний снизилась с 580 до 30 на 100 тыс. населения!

В результате этого прогресса основными причинами смертности стали болезни, в которых важную роль играет поведение: инфаркт миокарда, рак, цирроз печени, травмы, несчастные случаи, убийства и отравления.

Данные, приведенные в докладе, свидетельствуют о том, что 50% смертности от 10 важнейших ее причин в США обусловлены образом жизни. Вывод из этого: главная возможность дальнейшего улучшения здоровья -- изменение нездорового поведения.

Стойкие типы нездорового поведения

Курение -- один из существенных, вредных для здоровья факторов образа жизни. Данные многочисленных исследований однозначно указывают на то, что курение сигарет является этиологическим фактором в сердечно-сосудистой патологии, рака полости рта, легких и пищевода, а также таких легочных заболеваний, как эмфизема, бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких. Патогенный эффект зависит от дозы, риск снижает прекращение курения.

Эксперименты на нескольких различных видах животных доказывают, что сигаретный дым вызывает рак легких и др. органов. Установлено, что первичным подкреплением курения является никотин, поскольку большинство людей не испытывает удовлетворения от табака без никотина, даже если он содержит все др. компоненты табачного дыма.

При снижении содержания никотина в дыме большинство людей меняет свой стиль курения, вдыхая больше, докуривая каждую сигарету до фильтра и/или потребляя большее количество сигарет, с тем чтобы поддержать первоначальную дозу никотина. Это может сделать сигареты с низким содержанием никотина скорее вредными, чем полезными. Симптомы отмены и трудности, испытываемые мн. людьми при попытке бросить курить, указывают на то, что никотин вызывает зависимость.

В США бросить курить на какое-то время пытались 60% постоянных курильщиков и еще 30% хотели бы бросить курить. Но лишь одному из десяти, пытающихся бросить, удается сделать это не только на короткое время. Хотя различные антиникотиновые клиники достигают в 70% случаев кратковременного успеха, процент случаев длительного отказа от курения в этой, возможно специфической группе населения, не выше, чем среди тех, кто бросает курить без посторонней помощи.

Причинами рецидивов, в первую очередь, становятся отрицательные эмоции (напр. гнев) или фрустрация, и одна-две сигареты могут повлечь за собой возобновление постоянного курения.

Чрезвычайная трудность постоянного отказа от курения заставила исследователей сконцентрировать усилия на понимании факторов, побуждающих детей начать курить, и на создании профилактических программ, опирающихся на результаты исследований таких факторов. Такие программы активно вовлекают молодежь в развитие стратегий противодействия влияниям сверстников, взрослых и СМИ.

Злоупотребление алкоголем ведет к циррозу печени, панкреатиту, нескольким типам рака, несчастным случаям, убийствам, пожарам и производственным потерям. Исследования показали, что генетические, культурные и иные психосоциальные факторы содействуют алкоголизму, хотя нам еще многое предстоит узнать о более специфических деталях.

Несмотря на то что различные терапевтические программы оказались успешными для некоторых людей, средний процент случаев долговременного успеха обескураживающе низок -- факт, свидетельствующий о крайней важности профилактики.

Питание также может сказываться на здоровье. Нервная анорексия, экстремальная форма добровольного голодания, наблюдаемая преим. у молодых девушек, может быть чрезвычайно опасной для здоровья и оказывается причиной смерти в значительном числе случаев. Несбалансированная, бедная белками, витаминами или важными элементами диета также очень вредна.

Более крупной национальной проблемой является, однако, ожирение. При весе на 20 -- 30% выше нормы смертность оказывается на 20 -- 40% выше, чем у людей с нормальным весом, а при превышении веса на 50 - 60% смертность увеличивается на 150 -- 250% по сравнению с нормой. Ожирение повышает риск развития гипертонии, диабета и сердечных заболеваний, осложняет хирургические вмешательства; снижение веса может стать значимым фактором в лечении некоторых случаев гипертонии и диабета.

Т. к. случаи ожирения чаше встречаются среди представителей обеспеченных слоев общества по сравнению с менее зажиточными, возможно, что ожирение зависит в определенной степени от социального окружения; есть также данные о значимости наследственных факторов.

Широкий спектр терапевтических вмешательств -- от психоаналитической до поведенческой терапии -- могут помочь некоторым лицам вернуться к нормальному весу.

Но, как в случаях курения и алкоголизма, процент рецидивов для большинства пациентов обескураживающе высок. Проблема ожирения дает хорошую возможность исследований сравнительной эффективности лечения в силу объективного измерения достигаемого результата.

Поведение типа А было охарактеризовано как энергичное, соревновательное, нетерпеливое и враждебное. Исследования лиц с этим типом поведения показали, что у них примерно в 2,5 раза выше риск инфаркта миокарда по сравнению с теми, у кого отсутствуют такие черты поведения (тип В).

Несоблюдение медицинских предписаний представляет собой еще одну проблему. Следование рекомендациям врача позволило бы легко избавиться от известных вредных привычек. Но во многих случаях следование советам врача означает отказ от немедленного получения удовлетворения, какое-то непосредственное неудобство или лишнее усилие для достижения большего, но более отдаленного удовлетворения или для избежания опасных, но отдаленных последствий.

Преобладание краткосрочных результатов над долговременными свидетельствует о несоблюдении мед. предписаний. Показано, что от трети до половины больных не принимает прописанных лекарств.

Изучавшие эту проблему психологи нашли, что в ряде случаев адекватное объяснение причин назначенного лечения может помочь, но часто этого недостаточно.

Эффекты эмоционального стресса и других психосоциальных факторов

Эпидемиологические, клинические, социологические и психол. исследования показали, что условия, которые можно широко обозначить как стрессовые, повышают вероятность последствий, нежелательных с медицинской точки зрения. Среди множества изученных условий - быстрые социальные перемены, социальная дезорганизация, миграция в радикально отличающуюся среду, бомбежки и катастрофы, потеря спутника жизни, гиперстимуляция, однообразие (и связанная с ним скука) и недостаток контроля над важными аспектами работы или окружающей среды.

Исходя из специфического стрессора невозможно прогнозировать специфическую психосоматическую реакцию. Типичным результатом является повышенный риск широкого спектра расстройств: внезапной остановки сердца, инфаркта миокарда, гипертонии, инсульта, диабета, желудочно-кишечных заболеваний, множественного склероза, туберкулеза, гриппа, воспаления легких, головных болей и бессонницы.

Часто стрессовые условия, оказывающие роковое воздействие на некоторых людей, могут иметь незначительный эффект или вовсе не замечаться другими. Некоторые из этих индивидуальных различий являются, вероятно, врожденными, но другие зависят от психосоциальных факторов, например от того, как человек воспринимает угрозу и какие виды совладающего поведения он использует.

Совладание (копинг) и его последствия изучались у пациентов, перенесших значительный стресс: паралич вследствие повреждения позвоночника, тяжелые ожоги, хирургическое вмешательство на открытом сердце и рак.

Хотя полученные в вышеупомянутых исследованиях данные выглядят впечатляюще, многие из них можно истолковывать по-разному. Напр. по меньшей мере в 20-ти исследований сообщается о том, что у людей, живущих в стабильных, относительно простых обстоятельствах, регистрируется необычно низкое и не повышающееся с возрастом АД. Когда же люди с этим генетическим задатком перемещаются в радикально иную среду, у них наблюдается повышение давления, нарастающее с возрастом. Хотя эти результаты свидетельствуют о роли некоторых факторов окружающей среды (одним из них, вероятно, является повышение стресса), трудно исключить и такие объяснения, как снижение физической нагрузки или повышение соли и жиров в структуре питания.

Альтернативные интерпретации могут быть исключены путем проведения строго контролируемых экспериментов. Например было показано, что если мышей, выросших изолированно друг от друга, поместить вместе в клетку с узкими проходами, чтобы создать условия для частых конфликтов, у них повышается АД, причем это происходит стадиально, а порядок стадий, по-видимому, аналогичен таковому при развитии эссенциальной гипертонии у человека. Они преждевременно умирают от инсультов, патологии почек и различной сердечно-сосудистой патологии, связанной с гипертонией. Если же поместить в эту клетку мышей, которые выросли вместе, они создают устойчивую социальную организацию с гораздо меньшим числом конфликтов, не страдают гипертонией и не умирают преждевременно.

Во многих других экспериментах было показано, что стрессовые условия снижают эффективность иммунной системы, измеряемую как прямыми, так и косвенными методами, например по сопротивлению экспериментально занесенным инфекциям или имплантированным опухолям. Последние эффекты в особенности сложны и еще не до конца изучены; в некоторых случаях стресс может оказывать противоположный эффект, улучшая деятельность иммунной системы.

Давно известно, что мозг и его нейрогуморальные системы контролируют такие жизненно важные функции, как дыхание, сердечный ритм, АД, кровоток, температуру, пищеварение, моторику кишечника и водно-солевой обмен.

Имеется все больше подтверждений тому, что функции низших центров мозга могут управляться функциями его высших центров, причем в значительной степени. Например, когда у эмоционально спокойного животного повышается АД, стимуляция барорецепторов в сонной артерии вызывает рефлекс замедления сокращений сердца и расширения артериол, что возвращает АД к норме. Но в состоянии страха или ярости сигналы из высших центров тормозят эти рефлексы, что делает возможным продолжение повышения давления. Кроме своего значения для П. м., такие результаты означают, что рефлекторные пути в НС не могут быть поняты без учета поведенческого состояния организма.

Давно известно, что психол. факторы оказывают сильное воздействие на восприятие боли. При лечении внушаемых пациентов погружение в состояние глубокого гипноза использовалось вместо общей анестезии в большой хирургии. Легко наблюдаемые поведенческие и физиолог. реакции, которые очень голодная собака демонстрирует на болевой раздражитель, можно устранить, если такой раздражитель сделать сигналом к приему пищи. Этот эффект назв. контробусловливанием. Когда после длительного пребывания на передовой тяжело раненого солдата эвакуируют в тыл, что воспринимается им как первый шаг к возвращению домой, он может не чувствовать сильной боли и не требовать морфина в отличие от гражданского лица с аналогичным повреждением, для которого оно означает серьезные проблемы, а не счастливое избавление от грозящей смерти. Эти феномены могут объясняться наличием давно установленных проводящих путей, проходя по которым нервные сигналы тормозят боль. Эти пути связаны с механизмами высвобождения опиатоподобных пептидов, действие которых является промежуточным между кратковременными эффектами нейромедиаторов и долговременными -- гормонов.

Показано, что массивные разряды из симпатической НС, происходящие, например, при сильном испуге, вызывают в поврежденном сердце фибрилляцию и, т. о., внезапную смерть. Обнаружено, что у некоторых клеток иммунной системы имеются рецепторы для взаимодействия с различными гормонами и пептидами, контролируемыми мозгом и высвобождающимися при эмоциональном стрессе.

Влияние стресса через поведение. Др. эффектом стрессовых ситуаций, в особенности если они неподконтрольны, является депрессия. Слабая подавленность или депрессия могут вызвать пренебрежение личной гигиеной, питанием и другими формами необходимой заботы о себе. Тяжелая депрессия может вызвать опасное для здоровья пренебрежение заботой о себе или откровенно губительное поведение, включая самоубийство. В добавление к этим поведенческим факторам, возможно, существуют пока еще плохо изученные физиолог. неблагоприятные эффекты депрессии и отчаяния и, наоборот, благоприятные эффекты сильной воли к жизни.

Психологические проблемы, создаваемые травмами, болезнями и старением

Еще один аспект П. м. -- изучение психол. проблем, вызванных травмой или болезнью. Травмы или болезни приводят некоторых больных в состояние сильного стресса или депрессии, сопровождающееся дополнительными неблагоприятными физиолог. и поведенческими эффектами, которые могут еще более усугубить их болезненное состояние, что ведет к дальнейшему усилению стресса и отчаяния, и т. д. -- по механизму непрерывно раскручивающейся спирали по нисходящей. Это чаще всего происходит в случаях травмы или хронической болезни, первичные эффекты которых не нейтрализуются быстро процессом естественного исцеления.

И напротив, если у павшего духом пациента могут быть мобилизованы душевные силы для совладания со стрессом и лучшей заботы о себе, он может вступить на поднимающуюся спираль, оптимально используя свой остаточный потенциал.

К состояниям, создающим серьезные эмоциональные и поведенческие проблемы для пациентов, относятся: паралич вследствие повреждения позвоночника высокого уровня, инвалидизирующие травмы, тяжелые ожоги, диагноз рака, ожидание большой хирургической операции, сердечный приступ, гемодиализ в связи с почечной недостаточностью, эпилепсия, гемофилия и диабет. Такие состояния, особенно в детстве, могут вызвать тяжелые состояния тревоги, чувства стигматизации и необходимости соблюдения неудобных и аверсивных лечебных режимов. Поздний возраст может вызывать разнообразные проблемы приспособления к радикально изменившимся условиям жизни. У пожилых людей чувство слабости может вызывать депрессию, или симптомы депрессии могут быть ошибочно приняты за проявления сенильности. П. м. вносит все возрастающий вклад в решение этих проблем.

Терапия и реабилитация

В качестве прикладного аспекта физ. медицины важным достижением стала разработка поведенческих методик, полезных для терапии и реабилитации. Привлекательной особенностью мн. из них является то, что они не предполагают каких-то обязательных процедур с пациентами, а состоят в обучении пациентов делать что-либо для своей пользы.

Принимая во внимание влияние стрессовых состояний на здоровье и признавая болезнь сильным стрессором, нетрудно понять, почему утешение и поддержка больных всегда были важной задачей медицины. Однако, по мере развития эффективных лечебных технологий, физ. медицина все более пренебрегала этой важнейшей, но отнимающей много времени функцией, создавая потребность в соотв. службах и специалистах П. м. Во многих случаях обращения к врачу, за соматическими жалобами стоят соц. и эмоциональные проблемы. Так, было установлено, что предоставление адекватных форм сокращенной психотерапевт может существенно уменьшить общий объем работы в клинике.

Многие формы психол. терапии оказались полезными в клинике. Общее эклектическое осмысление теории научения, когнитивных процессов, психодинамики, социальных факторов и специфических медицинских аспектов состояний, которые подлежат лечению, является полезным и часто существенным фоном для применения тех или иных конкретных поведенческих методик. Ниже описываются 3 основные подхода -- поведенческая терапия, обучение релаксации и биологическая обратная связь, которые ни в коем случае не исчерпывают всех возможностей П. м.

Поведенческая терапия использует для модификации поведения ряд экспериментально установленных законов научения и клинически проверенных методик. Главная идея приложений теории научения к физической медицине состоит в том, что если болезненное поведение подкрепляется сильнее, чем здоровое, оно будет сохраняться и после исчезновения органической причины заболевания.

Мощным видом подкрепления такого поведения является сочувствие и внимание членов семьи и медперсонала, освобождение от неприятных обязанностей и режимов, пенсия по инвалидности, обезболивающие и снотворные лекарства. Простейший тип болезненного поведения, обычно подкрепляемого таким способом, включает такие сигналы страдания, как стоны, ограничение физ. активности, просьбы обезболивающих лекарств, крайняя зависимость, утомляемость, слабость, головные боли, головокружение и другие разнообразные жалобы, не имеющие под собой органической основы или несоразмерные результатам объективного обследования. В результате пациент не использует свои потенциальные возможности. Поведенческая терапия показана в тех случаях, когда адекватная органическая причина болезненного поведения отсутствует, тогда как его сильное подкрепление, наоборот, присутствует. Целью ее является устранение этого подкрепления и обеспечение подкрепления здорового поведения, сначала в клинической обстановке, а затем и в обычной жизненной среде пациента.

Поведенческая терапия оказалась полезной в разных клиниках. Одним из наиболее ранних и наиболее исследованных подходов было лечение болевого синдрома без сопутствующей органической основы. Она также использовалась для обучения больных контролировать такие различные симптомы, как рвота и энурез, для минимизации беспомощности пациентов со сниженной способностью справляться с повседневными делами в результате физической болезни или травмы, и чтобы помочь пожилым людям добиться большей независимости. Она помогала пациентам приспособиться к лечебным режимам, например к приему прописанных лекарств, включиться в физические упражнения для развития атрофированных мышц и участвовать в других формах физической терапии. Патологическая боязнь таких мед. процедур, как взятие крови, инъекции, гемодиализ и стоматологические процедуры, устранялась обучением релаксации с последующим поэтапным приближением пациента к вызывающий страх процедуре в комбинации с демонстрацией врачом других пациентов в качестве спокойных моделей. Приведенные примеры далеко не исчерпывают разнообразных возможностей использования поведенческой терапии.

Методика обучения релаксации была разработана Джейкобсоном в 30-х гг. Он обучал пациентов тому, как последовательно напрягать и расслаблять группы мышц и сосредоточиваться при этом на ощущениях, вызываемых релаксацией. Пациенты должны были учиться расслабляться все больше и больше.

К этой процедуре впоследствии добавились такие приемы, как концентрация на релаксирующих образах, монотонное повторение слова, равномерное глубокое дыхание и пассивная концентрация на вызываемых ощущениях тепла и тяжести. Пациенты получают задания для домашней тренировки, часто с использованием инструктирующей аудиозаписи. При этом вне клиники фиксируются повседневные раздражители (ожидание красного света на светофоре, телефонный звонок), вызывающие внутреннее напряжение и используемые затем в качестве мишеней для тренировки быстрой релаксации. У многих пациентов такие процедуры снижают стресс, как и его гормональные и др. физиолог. индикаторы. У некоторых больных, однако, глубокая релаксация вызывает чувство дезориентации, потери самоконтроля или пугающие образы -- эффекты, которые должны сниматься более традиционными психотерапевтическими методами. Ибо можно быть полностью расслабленным и, в то же время, панически бояться чего-то.

Осознанное практикование релаксации помогает пациентам с различными расстройствами: болезнью Рейно (болезненное сужение сосудов пальцев при воздействии стресса или холода), астмой и сердечными аритмиями. Релаксация является полезным компонентом естественных родов.

Биологическая обратная связь требует использования измерительных приборов для предоставления пациентам и их врачам информации (т. е., обратной связи) о том, что происходит в организме. Она показана в случаях, когда:

а) желательное с точки зрения терапии направление изменения достаточно очевидно;

б) реакция, вызывающая такое изменение, может быть освоена пациентом;

в) реакция, вызывающая это изменение, тормозилась ошибочным представлением больного о ее недоступности или неприемлемости;

г) непрерывный контроль процесса может дать больше полезной для лечения информации.

Многим больным, достигшим предельного улучшения с помощью методов традиционной физ. терапии (относящихся, собственно говоря, к методам поведенческого лечения), удается помочь добиться существенного улучшения с помощью биологической обратной связи. Когда обучение, сопровождаемое биологической обратной связью, дает возможность достаточно юным пациентам или детям с последствиями родовой травмы, до этого фактически беспомощным, самостоятельно есть и одеваться, а позднее -- работать и содержать себя, совокупная экономия расходов в результате сокращения объема их медицинского и социального обслуживания за период средней продолжительности жизни делает этот недешевый метод лечения экономически крайне выгодным.

Биологическая обратная связь хорошо зарекомендовала себя в лечении целого ряда других состояний, таких как недержание кала, лекарственно-устойчивая эпилепсия и боли, вызванные нарушением кровотока в нижних конечностях. Благодаря достижениям микроэлектронной технологии, в нашем распоряжении оказываются миниатюрные измерительные устройства, позволяющие проводить более широкий терапевтический тренинг в домашних условиях, а также идентификацию особо стрессовых для конкретного больного ситуаций в качестве первого шага на пути к совладанию с ними.