Травматические повреждения почек, мочевого пузыря, мочеточников, мочеиспускательного канала

Саратовский государственный медицинский университет

Кафедра урологии

РЕФЕРАТ

Травматические повреждения почек, мочевого пузыря, мочеточников, мочеиспускательного канала

Выполнила

Синякина Татьяна Александровна

САРАТОВ 2006

Повреждения почки

Повреждения почки могут быть закрытыми и открытыми.

Закрытые повреждения почек.

Механизм закрытой травмы почек может быть обусловлен следующими факторами: силой и направлением удара, местом его приложения, анатомическим положением почки и ее физическими свойствами, развитостью мускулатуры и жирового слоя, степенью наполнения кишечника, внутрибрюшным давлением и т.д.

Классификация.

Закрытые повреждения делят на 6 групп:

Ушиб почки, при котором отмечаются множественные кровоизлияния в почечной паренхиме, при отсутствии макроскопического ее разрыва.

Повреждения окружающей почку жировой клетчатки и разрывы фиброзной капсулы.

Подкапсулярный разрыв паренхимы, не проникающий в лоханку и чашечки.

Разрыв фиброзной капсулы и паренхимы почки с распространением его на лоханку или чашечки. Клинически характеризуется профузной гематурией.

Размозжение органа.

Отрыв почки от почечной ножки, изолированное повреждение почечных сосудов с сохранением целостности самой почки.

Симптоматика и клиника.

В клинике повреждений почек выделяют триаду симптомов: боли в поясничной области её припухлость, гематурия. В зависимости от причины боли могут быть тупыми острыми или приступообразными. Припухлость в поясничной области объясняется гематомой подкожной жировой клетчатки и мышцах поясничной области. Гематурия имеет различный характер и продолжительность. Обычно она продолжается в течение 3-4 дней, в отдельных случаях до 2-3 недель. Вне зависимости от степени повреждения почки у детей клинические симптомы характеризуются единой клинической картиной: тошнота, вздутие живота, симптомы раздражения брюшины, дизурические расстройства, повышение температуры тела. Основным методом диагностики повреждения почки является рентгенологическое исследование. Наиболее эффективным методом является экскреторная урография. С её помощью получают сведения о стороне повреждения, анатомо-функциональном состоянии почки, степени повреждения, функциональном состоянии контралатеральной почки. Также можно использовать аортографию и почечную венографию, радиоизотопные и ультразвуковые методы исследования.

Лечение

Консервативное лечение показано при общем удовлетворительном состоянии больного, отсутствии профузной гематурии и внутреннего кровотечения и включает в себя соблюдение постельного режима 10-15 дней, болеутоляющие, кровоостанавливающие и антибактериальные препараты. Лечение проводят в стационарных условиях. Показаниями к оперативному лечению являются сочетанные травмы почек, внутренние кровотечения, увеличение околопочечной гематомы, интенсивная гематурия, острый воспалительный процесс в поврежденной почке, нарастание гиперазотемии. При повреждении верхнего или нижнего сегмента почки возможна её резекция. Размозжение почки, отрыв её от почечной сосудистой ножки являются показанием к нефрэктомии.

Открытые повреждения почки

К ним относятся огнестрельные, колотые и резаные раны.

Симптоматика и клиника.

Общее состояние больных часто тяжелое, с проявлениями шока. Ведущими симптомами являются гематурия и наличие мочи в ране.

Лечение.

Срочное оперативное вмешательство, начинающееся с первичной обработки раны. При выявлении нежизнеспособного органа, с множественными разрывами паренхимы, повреждением сосудистой ножки показана нефрэктомия. При изолированном повреждении одного из сегментов почки выполняется резекция почки.

Повреждения мочеточника

Повреждения мочеточника могут быть открытыми и закрытыми.

Закрытые повреждения

Встречаются крайне редко. Часто при диагностических и лечебных вмешательствах. Признаками повреждения мочеточника являются гематурия, боли в поясничной области, повышение температуры тела.

Лечение.

Лечение оперативное, только при небольших частичных разрывах и перфорации мочеточника катетером можно ограничиться установкой постоянного мочеточникого катетера. К пластическим операциям относятся: сшивание поврежденных концов мочеточника, пересадку мочеточника в другое место мочевого пузыря, замещение нижнего сегмента мочеточника лоскутом стенки мочевого пузыря.

Открытые повреждения

К ним относятся огнестрельные, ножевые и ятрогенные повреждения мочеточника. Экзогенные открытые повреждения распознаются с большими трудностями, так как симптомы в первые дни отсутствуют, только при ревизии брюшной полости иногда можно обнаружить повреждения мочеточника. Основной симптом ранения мочеточника - выделение мочи из раны. Повреждение мочеточников требует незамедлительного дренирования верхних отдела мочевых путей чрезкожной пункционной нефростомией или открытой пиелонефростомией.

Повреждение мочевого пузыря

Повреждение мочевого пузыря подразделяются на закрытые и открытые.

Закрытые повреждения

Делятся на внебрюшинные и внутрибрюшинные. Внебрюшинные повреждения возникают вследствие натяжения связок, фиксирующих мочевой пузырь к стенкам таза, и ранение его отломками костей, и, как правило, когда мочевой пузырь бывает пустым. Моча выделяется из пузыря периодически, что приводит к мочевым затекам, а затем к гнойному воспалению клетчатки таза, флегмоне. Внутрибрюшинные разрывы возникают вследствие удара или сдавлении области наполненного мочевого пузыря, при этом верхушка мочевого пузыря не выдерживает повышенного давления, и моча изливается в брюшную полость.

Клиника

Основными признаками повреждения мочевого пузыря являются боли, нарушения мочеиспускания и кровотечения. При внебрюшинном разрыве боли локализуются внизу живота с иррадиацией в промежность. Отмечается невозможность самостоятельного мочеиспускания или выделение небольшого количества мочи, окрашенной кровью, или чистой крови. При внутрибрюшинном разрыве боли могут ощущаться по всему животу, отмечается нарушение мочеиспускания с отсутствием позывов на него. Гематурия имеет тотальный характер и может быть выявлена только при катетеризации мочевого пузыря. Для подтверждения диагноза следует использовать катетеризацию мочевого пузыря, цистографию, экскреторную урографию, ретроградную цистографию.

Лечение

Лечение только оперативное. Цель операции состоит в отведении мочи, восстановлении целостности стенки мочевого пузыря, а при внутрибрюшинном разрыве - дренирование брюшной полости.

Открытые повреждения

В большинстве случаев это огнестрельные, колотые или резаные ранения. Их также делят на внутри- и внебрюшинные, при этом они редко бывают изолированными. Симптомы открытых ранений во многом схожи с симптомами закрытых повреждений. Сразу после травмы наблюдается картина шока. Возникают боли внизу живота, гематурия, частые позывы на мочеиспускание. Лечение такое же как и при закрытых. При внутрибрюшинном ранении производят лапаротомию и ревизию органов брюшной полсти, ушивание раны мочевого пузыря с дренированием его путем эпицистостомы.

Повреждения мочеиспускательного канала

Закрытые повреждения

При повреждении уретры симптоматика и клиника зависят от механизма травмы, её объема и характера. Наиболее характерными является триада симптомов: уретроррагия, задержка мочеиспускания и гематома промежности. Основными методами диагностики повреждений уретры является уретрография и пальцевое ректальное исследование.

Лечение

Включает в себя постельный режим, локальную гипотермию промежности, антибактериальную терапию, и в случае нарушения мочеиспускания - дренирование мочевого пузыря.

Открытые повреждения

При колотых ранах раневой канал короткий, поэтому он самостоятельно закрывается при удалении колющего орудия. Резаные раны характеризуются уретроррагией, нарушением мочеиспускания. Огнестрельные раны характеризуются обширным дефектом стенки уретры, и основным признаком является уретроррагия и нарушение мочеиспускания. Важными этапами лечения являются первичная хирургическая обработка раны, широкое рассечение урогематомы, гемостаз и подведение дренажей.

Повреждения яичка и его придатка

Закрытые возникают в результате удара или падения. Ушиб яичка сопровождается резкой болью, развитием гематомы мошонки. В этом случае наблюдается увеличение размеров мошонки, ее отек и синюшность. Лечение заключается в постельном режиме, фиксации мошонки суспензорием, местным применением холода и антибактериальной терапии. При перекруте яичка его переводят в нормальное положение и фиксируют к общей влагалищной оболочке. Орхэктомию выполняют только при констатации полного размозжения яичка или отрыве его от семенного канатика. Открытые повреждения яичка бывают резанными колотыми и рваными. Яичко может оказаться поврежденным в разной степени, вплоть до полного его размозжения. Выпавшее яичко покрывается грануляциями и срастается с краями кожной раны. Исход ранения зависит от характера повреждения яичка. При отрыве мошонки и сохранности яичка и семенных канатиков яички могут быть временно помещены под кожу бедра. В последующем из этих участков выкраивают кожные лоскуты и создают из них искусственную мошонку.

Повреждения полового члена

К закрытым повреждениям относятся ушиб, разрывы белочной оболочки, перелом, вывих и ущемление полового члена. Ушиб характеризуется резкой отечностью, гематомой, без нарушения целостности кавернозных тел. При переломе бывает слышен хруст, резкая боль и эрекция тотчас прекращается, быстро наступает отечность и гематома. При вывихе корень полового члена смещается в ткани промежности, мошонки или подлобковую области. Последствия ущемления варьируются от отечности до тотальной гангрены органа.

Лечение.

При ушибе - местно холод, возвышенное положение полового члена и мошонки. При вывихе - операция - вправление полового члена. Открытые повреждения чаще резаного характера. При травматической ампутации единственно возможной лечебной мерой является первичная обработка раны. При более легких ранениях лечебная тактика должна быть органосохраняющей. После ожогов и отморожений третей степени необходимо более раннее пластическое замещение дефектов кожи полового члена.