Вегето-сосудистая дистония по симпатикотоническому типу. Лабильная артериальная гипертензия

История болезни

Cамохвалов Андрей Александрович

Клинический диагноз

основное заболевание - вегетососудистая дистония по симпатикотоническому типу, лабильная артериальная гипертензия

осложнения - нет

сопутствующие заболевания - нет

Орел, 2010

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф. И. О. : Самохвалов Андрей Александрович

Возраст: 15. 02. 94 (16 лет)

Пол: мужской

Адрес и место работы родителей:

Домашний адрес: Малоархангельский район село Луговец

Мать: Cамохвалова Ирина Викторовна-домохозяйка

Отец: Самохвалов Александр Алексеевич-строитель

Дата поступления: 26. 02. 10

Дата курации: 2. 03. 10

2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

При поступлении больной предъявлял жалобы на головные боли давящего характера, средней интенсивности, локализующиеся в височной области с обеих сторон, никуда не иррадиирующие, купирующиеся самостоятельно или приемом цитрамона, аскафена, сопровождающиеся носовыми кровотечениями, купирующимися самостоятельно; боли в области верхушки сердца, колющего характера, низкой интенсивности, возникающие вне зависимости от внешних причин и купирующиеся самостоятельно; приступы сердцебиения, возникающие после значительной физической нагрузки, купирующиеся после непродолжительного отдыха; слабость, быструю утомляемость.

Жалоб по другим системам органов не предъявляет.

3. АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным около года, когда у больного появились головные боли (до 3 раз в месяц) давящего характера, средней и высокой интенсивности, локализующиеся в височной области с обеих сторон, никуда не иррадиирующие, купирующиеся самостоятельно или приемом цитрамона, аскафена, сопровождающиеся носовыми кровотечениями, купирующимися самостоятельно; боли в области верхушки сердца, колющего характера, низкой интенсивности, возникающие вне зависимости от внешних причин(до 2 раз в месяц) и купирующиеся самостоятельно; приступы сердцебиения, возникающие после значительной физической нагрузки, купирующиеся после непродолжительного отдыха. За последний месяц больной отмечает увеличение частоты головных болей(до 5 раз в мечяц), увеличение их интенсивности; появление слабости, быстрой утомляемости. 24 февраля 2010 года у больного появилась головная боль давящего характера, в височной области с обеих сторон, высокой интенсивности, никуда не иррадиировавшая, сопровождалась носовым кровотечением, которое больной купировал самостоятельно, обратился в медицинский пункт техникума, где было выявлено повышение артерильного давления до 140/100 мм рт. ст. , больной принял андипал и валидол, в результате чего головная боль была купирована, артериальное давление снизилось до 120/80 мм рт. ст. , больному было рекомендована консультация кардиолога в ДОКБ. 26. 02. 10 больной был госпитализирован в отделение кардиоревматологии в ДОКБ для проведения обследования и лечения.

4. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Ребенок от 2-ой беременности, вторых родов. Б еременность протекала нормально. Роды на сроке 40 недель, без осложнений. Масса при рождении 3400г, рост 57см. Рос и развивался нормально. Дома и в коллективе ведет себя активно, общительный. Успеваемость в учебе хорошая. Жилищные условия хорошие, проживает в трехкомнатной квартире с родителями и двумя братьями. Питание регулярное, пища разнообразная, калорийность достаточная. Вредные привычки отрицает.

В 3-х летнем возрасте перенес ветряную оспу. В осенне-зимний период 2-3раза болеет ОРВИ. Туберкулез, гепатиты, венерические заболевания отрицает. Хирургические вмешательства, гемотрасфузии не проводились. Парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев не проводилось.

Аллергологический анамнез:непереносимость пищевых продуктов, медикаментов, вакцин, сывороток не выявлена. Аллергические реакции(вазомоторный ринит, крапивница, отек Квинке) отсутствуют.

Профилактические прививки:

15. 02. 94 - вакцина против гепатита В

18. 02. 94г. - БЦЖ

16. 05. 94 г. - вакцина против гепатита В

16. 05. 94. - 0, 5 АКДС - коклюш, , дифтерия, столбняк + полиомиелит

2. 07. 94г. - 0, 5 АКДС - коклюш, , дифтерия, столбняк

16. 08. 94г. - 0, 5 АКДС - коклюш, , дифтерия, столбняк

17. 02. 95 - вакцина против кори, эпидемического паротита

16. 08. 94г. - 0, 5 АДС - дифтерия, столбняк

16. 10. 95г. - ревакцинация против полиомиелита

17. 03. 2000г. - вакцинация против кори, эпидемический паротита

18. 02. 01г. - ревакцинация БЦЖ

19. 03. 01г. - АДС-м

17. 02. 08г. - АДС-м+полиомиелит

Туберкулиновые пробы 8. 02. 08 г. и 10. 02. 09 г. реакции Манту - отрицательные.

Наследственность:у матери, отца и братьев злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых, эндокринных, психических заболеваний, геморрагических диатезов, аллергических и аутоиммунных заболеаний нет (со слов больного); наличие у них в анамнезе туберкулеза и сифилиса отрицает. О состоянии здоровья других родственников ничего сообщить не может.

5. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

(Status presens objectivus).

Общее состояние средней степени тяжести, положение в постели активное, Т - 36, 8 С. Сознание ясное, настроение бодрое, поведение сдержанное, обычное выражение лица, ребенок интелектуально развит, патологии со стороны памяти и речи не выявлено.

Развитие психики, статических и моторных функций соответствует возрасту. Патологии со стороны ЧМН, периферических нервов не выявлено. Кожные, сухожильные рефлексы, рефлексы со слизистых оболочек сохранены, живые, симметричные. При исследовании болевых точек получены отрицательные результаты. Патологических рефлексов и симптомов не выявлено. Больная устойчива в позе Ромберга, патологии при исследовании координаторных систем не отмечается. Менингеальных симптомов нет. Двигательная функция нервной системы не нарушена (парезов, параличей нет). чувствительность сохранена, одинаково выраж6ена на симметричных участках. Дермографизм красный , не стойкий.

Кожные покровы обычного цвета, кожа эластичная, умеренно влажная, чистая. Проба щипка отрицательная. Состояние волос и ногтей удовлетворительное.

Подкожно-жировой слой развит умеренно, равномерно распределен по всему телу. Визуально и пальпаторно уплотнений и отеков не выявлено.

Слизистые обычной окраски без патологических высыпаний и изъязвлений. отмечается гиперемия слизистой зева. Лимфатические узлы не пальпируются. Мышечный аппарат развит удовлетворительно, тонус и сила мышц сохранены. Объем активных и пассивных движений сохранен во всех суставах. Патологических изменений суставов (нарушение конфигурации, отечности, гиперемии, повышения температуры, болезненности) не выявлено.

Костная система: череп правильной округлой формы, патологических изменений нет, грудная клетка нормостенической формы, эпигастральный угол прямой, ребра направлены косо, сверху вниз. При исследовании позвоночника патологических деформаций не выявлено, физиологические изгибы хорошо выражены. Кости конечностей развиты пропорционально без патологических искривлений и деформаций.

Органы дыхания: ЧДД-17 в мин. , одышки нет. Дыхание через нос свободное. Голос громкий, чистый. Грудная клетка симметричной формы, лопатки расположены на одном уровне и одинаковом расстоянии от позвоночного столба. Тип дыхания брюшной. Голосовое дрожание одинаково на симмметричных участках грудной клетки. При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия:

Верхняя граница легких спереди справа - на 3см выше ключицы;слева - на 3см выше ключицы. Сзади справа - на 3, 5см латеральнее остистого отростка 8 шейного позвонка;слева - на 3, 5см латеральнее остистого отростка 8 шейного позвонка.

Нижняя граница легких:

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
lin. parasternalis lin. medioclavicularis	5 ребро 6 межреберье	-- « -- -- « --
lin. axillaris anterior lin. axillaris media lin. axillaris posterior	7 межреберье 8 межреберье 9 межреберье	7 межреберье 8 межреберье 9 межреберье
lin. scapularis lin. paravertebralis	10 межреберье остистый отросток 11 грудного позвонка	10 межреберье остистый отросток 11 грудного позвонка

Подвижность нижних краев легких по среднеподмышечной линии равна 3 см, по среднеключичной линиии 3см, по среднеподмышечной 5см

При аускультации над всей выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония отрицательная.

Органы кровообращения: при осмотре и пальпации сердечной области патологических изменений (сердечный горб, сердечный толчок, пульсация колатеральных сосудов) не выявлено. Верхушечный толчок локализуется в пятом межреберьи слева, на 1, 5 см кнутри от среднеключичной линии, площадью около 2-х кв. см, умеренной высоты. Фремисмент не выявлен.

Границы абсолютной и относительной тупости сердца

Границы	Относительной тупости	Абсолютной тупости
Верхняя	верхний край 3-го ребра	3-е межреберье
Правая	правый край грудины	левый край грудины
Левая	на 1, 5 см кнутри от левой среднеключичной линии	на 2, 5 см кнутри от левой среднеключичной линии

Аускультативно в области верхушки определяется 2 тона, преобладает 1-й тон. Тоны ритмичные, звучные, громкие, ясные. Шумов не выявлено.

На основании сердца (на уровне 2-го межреберья около правого и левого края грудины) выслушиваются 2 тона, 2-й тон преобладает над первым. Тоны ритмичные, , звучные, ясные, без патологических шумов.

В нижней трети грудины и в точке Боткина аускультативная картина без патологии. ЧСС 80 уд. /мин.

Пульс одинаковый на обеих руках, частота - 80 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения.

АД на руке 120/80 мм. рт. ст.

Органы пищеварения и брюшной полости:

при осмотре слизистые рта, губы розовые, язык не обложен, запах изо рта обычный, акт глотания на затруднен, безболезненный. Живот правильной формы без видимых патологических выпячиваний, кожа живота чистая, перистальтика визуально не определяется, патологического расширения подкожных вен нету.

При перкуссии живота над всей поверхностью определяется тимпанический звук.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мякий, безболезненный. Расхождений прямых мышц живота, грыж, увеличения внутренних органов не определяется.

Результаты глубокой методической топографической скользящей пальпации:

сигмовидная кишка - в виде гладкого, плотноватого, подвижного, безболезненного цилиндра толщиной около 2-х см.

слепая кишка - в виде цилиндра толщиной около 3-х см, с гладкой поверхностью, безболезненна и малоподвижна.

поперечно-ободочня кишка не пальпируется.

Результаты перкуссии печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии 7 см (верхняя граница на уровне 6-о ребра, нижняя у края реберной дуги), по срединной линии - 8 см, по косой - 8 см (от начала мечевидного отростка до боковой границы печени в левом подреберьи).

Нижний край печени не пальпируется.

Желчный пузырь не пальпируется Симптомы Георгиевского-Мюсси, Мерфи, Ортнера-Грекова, Менделя отрицательные.

Пропальпировать поджелудочную железу не удалось. Точки Мейо-Робсона, Дежардена безболезненны.

Селезенка не пальпируется. Перкуссия селезенки 7/5 см

Органы мочевыделения: симптом поколачивания в поясничной области отрицательный. Почки не пальпируются. Мочовой пузырь не пальпируется. Пальпация в мочеточниковых точках безболезенна.

Эндокринные ораны: клинических симптомов поражения желез внутренней секреции (акромегалия, ожирение, патологические пигментации) не выявлено. Щитовидная железа не пальпируется.

Органы чувств: при внешнем осмотре патологии со стороны глаз, ушей, носа, рта не выявлено.

6. Предварительный диагноз

У данного больного можно предположить диагноз:вегетососудистая дистония по симпатикотоническому типу, лабильная артериальная гапертензия на основании жалоб на головные боли давящего характера, средней интенсивности, локализующиеся в височной области с обеих сторон, никуда не иррадиирующие, купирующиеся самостоятельно или приемом цитрамона, аскафена, сопровождающиеся носовыми кровотечениями, купирующимися самостоятельно; боли в области верхушки сердца, колющего характера, низкой интенсивности, возникающие вне зависимости от внешних причин и купирующиеся самостоятельно; приступы сердцебиения, возникающие после значительной физической нагрузки, купирующиеся после непродолжительного отдыха; наличия астенического синдрома, проявляющегося в слабости, быстрой утомляемости;наличия эпизодов повышения артериалного давления в анамнезе до 140/100 мм рт. ст.

План обследования

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Биохимический анализ крови(белок, АЛТ, АСТ, общ. холестерин)

ЭКГ

7. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови

Эритроциты - 5, 0*10/12

Нb - 168 г/л

Лейкоциты - 4, 2*10/9

Эозинофилы - 2%

Палочкоядерные - 2%

Сегментоядерные - 72%

Лимфоциты - 22%

Моноциты - 2%

свертывание крови 3'30"

СОЭ - 3 мм/ч

Заключение:отклонений от нормы нет

Общий анализ мочи

Количество 200 мл

Цвет: соломенно-желтый

Прозрачность: прозрачная

Удельный вес - 1023

Белок - нет

Сахар - нет

Эпителий плоский - 1-2

Лейкоциты 1-3 в п/з

Эритроциты нет

Заключение:отклонений от нормы нет

Биохимический анализ крови

Белок 79 г/л

АЛТ - 0, 22ммоль/л

АСТ - 0, 18ммоль/л

Холестерин общ. - 4, 3ммоль/л

Заключение:отклонений от нормы нет

ЭКГ

Ритм правильный, синусовый ЧСС 80. Электрическая ось в норме. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Заключение:вариант нормы

Иммунограмма

CD3 65%

CD4 46%

CD8 22%

CD19 13%

IgA 3, 2г/л

IgG 9г/л

IgM 2, 1г/л

IgE 50ME

ФА 53%

НСТсп. 10%

НСТстим. 56%

Миелопер. 72%

Заключение:норма, иммунный статус здорового человека

8. Клинический диагноз

Основное заболеваие:вегетососудистая дистония по симпатикотоническому типу, лабильная артериальная гипертензия

Осложненя: нет

Сопутствующие заболевания:нет

Данный диагноз выставлен больному на основании наличия:

кардиальных проявлений - боли в области верхушки сердца, колющего характера, средней низкой интенсивности, возникающие вне зависимости от внешних причин и купирующиеся самостоятельно; приступы сердцебиения, возникающие после значительной физической нагрузки, купирующиеся после непродолжительного отдыха;

дисциркуляторных проявлений - подъемы артериального давления до 140/100 мм рт. ст. в анамнезе;

психо-неврологических проявлений - слабость, быстрая утомляемость;головные боли давящего характера, средней интенсивности, локализующиеся в височной области с обеих сторон, никуда не иррадиирующие, купирующиеся самостоятельно или приемом цитрамона, аскафена, сопровождающиеся носовыми кровотечениями, купирующимися самостоятельно.

Иммунный статус здорового человека, так как отклонений от нормы в иммунограмме не выявлено.

9. ДНЕВНИК

3. 03. 10Больнойпредъявляет жалобы на слабость, быструю утомляемость.

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

Кожные покровы обычного цвета, без патологических изменений. Эластичность кожи сохранена, кожа умеренно влажная. Лимфатические узлы не пальпируются.

Дыхание через нос свободное. Голос громкий, чистый. При пальпации грудной клетки болезненных участков не обнаружено. При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки определяется ясный легочный звук. При аускультации над всей поверхностью лекгих выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет.

При аускультации сердца выслушиваются ясные, звучные, ритмичные сердечные тоны, шумов нет; частота сердечных сокращений 85 ударов в минуту. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, хорошего наполнения, частота 85 ударов в минуту. Артериальное давление 125/80мм рт. ст.

Слизистая оболочка полости рта розового цвета, влажная, чистая. Язык розового цвета, влажный, чистый. Живот округлой формы, симмметричный, в акте дыхания учавствует. Передняя брюшная стенка при поверхностной пальпации мягкая, безболезненная. При аускультации живота выслушиваются нормальные кишечные шумы. Стул 1 раз в сутки, оформленный.

Пояcничная область при осмотре не изменена. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание 4 раза в сутки, свободное, безболезненное.

4. 03. 10Больнойпредъявляет жалобы на слабость, быструю утомляемость.

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

Кожные покровы обычного цвета, без патологических изменений. Эластичность кожи сохранена, кожа умеренно влажная. Лимфатические узлы не пальпируются.

Дыхание через нос свободное. Голос громкий, чистый. При пальпации грудной клетки болезненных участков не обнаружено. При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки определяется ясный легочный звук. При аускультации над всей поверхностью лекгих выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет.

При аускультации сердца выслушиваются ясные, звучные, ритмичные сердечные тоны, шумов нет; частота сердечных сокращений 78 ударов в минуту. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, хорошего наполнения, частота78 ударов в минуту. Артериальное давление 110/70мм рт. ст.

Слизистая оболочка полости рта розового цвета, влажная, чистая. Язык розового цвета, влажный, чистый. Живот округлой формы, симмметричный, в акте дыхания учавствует. Передняя брюшная стенка при поверхностной пальпации мягкая, безболезненная. При аускультации живота выслушиваются нормальные кишечные шумы. Стул 1 раз в сутки, оформленный.

Пояcничная область при осмотре не изменена. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание 3 раза в сутки, свободное, безболезненное.

5. 03. 10Больнойпредъявляет жалобы на слабость, быструю утомляемость.

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

Кожные покровы обычного цвета, без патологических изменений. Эластичность кожи сохранена, кожа умеренно влажная. Лимфатические узлы не пальпируются.

Дыхание через нос свободное. Голос громкий, чистый. При пальпации грудной клетки болезненных участков не обнаружено. При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки определяется ясный легочный звук. При аускультации над всей поверхностью лекгих выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет.

При аускультации сердца выслушиваются ясные, звучные, ритмичные сердечные тоны, шумов нет; частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, хорошего наполнения, частота 80 ударов в минуту. Артериальное давление 120/80мм рт. ст.

Слизистая оболочка полости рта розового цвета, влажная, чистая. Язык розового цвета, влажный, чистый. Живот округлой формы, симмметричный, в акте дыхания учавствует. Передняя брюшная стенка при поверхностной пальпации мягкая, безболезненная. При аускультации живота выслушиваются нормальные кишечные шумы. Стул 1 раз в сутки, оформленный.

Пояcничная область при осмотре не изменена. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание 4 раза в сутки, свободное, безболезненное.

10. Лечение

Режим палатный

Диета общая

глицин 1т. -3р. /д.

аскорутин 1т. -3р. /д.

новопассит 5мл-3р. /д.

вит. В12 в/м 1, 0-10

вит. В1 в/м 1, 0-10

Sol. Pyracetami 20%-5, 0

Vit. C 5%-2, 0

Sol. Glucosi 5%-13, 0

Электрофорез с витамином В2 на воротниковую зону

ЛФК

Эпикриз

Больной Самохвалов Андрей Александрович поступил 26 февраля 2010 года в отделние кардиоревматологии ДОКБ.

Заключительный клинический диагноз:

Основное заболеваие:вегетососудистая дистония по симпатикотоническому типу, лабильная артериальная гипертензия

Осложненя:нет

Сопутствующие заболевания:нет

Жалобы при поступлениии:на головные боли давящего характера, средней интенсивности, локализующиеся в височной области с обеих сторон, никуда не иррадиирующие, купирующиеся самостоятельно или приемом цитрамона, аскафена, сопровождающиеся носовыми кровотечениями, купирующимися самостоятельно; боли в области верхушки сердца, колющего характера, низкой интенсивности, возникающие вне зависимости от внешних причин и купирующиеся самостоятельно; приступы сердцебиения, возникающие после значительной физической нагрузки, купирующиеся после непродолжительного отдыха; слабость, быструю утомляемость.

Из анамнеза заболевания известно, что данные жалобы появились около года назад, за месяц до настоящей госпитализации отмечал появление слабости, быстрой утомляемости, а также учащение и усиление головных болей и болей в сердце. При обследовании было выявлено повышение артериального давления до 140/100мм рт. ст.

Даннные лабораторных и инструментальных методов исследования:

Общий анализ крови

Эритроциты - 5, 0*10/12

Нb - 168 г/л

Лейкоциты - 4, 2*10/9

Эозинофилы - 2%

Палочкоядерные - 2%

Сегментоядерные - 72%

Лимфоциты - 22%

Моноциты - 2%

свертывание крови 3'30"

СОЭ - 3 мм/ч

Общий анализ мочи

Количество 200 мл

Цвет: соломенно-желтый

Прозрачность: прозрачная

Удельный вес - 1023

Белок - нет

Сахар - нет

Эпителий плоский - 1-2

Лейкоциты 1-3 в п/з

Эритроциты нет

Биохимический анализ крови

Белок 79 г/л

АЛТ - 0, 22ммоль/л

АСТ - 0, 18ммоль/л

Холестерин общ. - 4, 3ммоль/л

ЭКГ

Ритм правильный, синусовый ЧСС 80. Электрическая ось в норме. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Иммунограмма

CD3 65%

CD4 46%

CD8 22%

CD19 13%

IgA 3, 2г/л

IgG 9г/л

IgM 2, 1г/л

IgE 50ME

ФА 53%

НСТсп. 10%

НСТстим. 56%

Миелопер. 72%

В стационаре было проведено лечение:режим палатный; диета общая; глицин 1т. -3р. /д. ; аскорутин 1т. -3р. /д. ; новопассит 5мл-3р. /д. ; вит. В12 в/м 1, 0-10; вит. В1 в/м 1, 0-10;инфузионная терапия; электрофорез с витамином В2 на воротниковую зону; ЛФК. В результате проведенного лечения состояние больного улучшилось.

Рекомендации:соблюдение режима сна и отдыха; диета, богатая каием и магнием (калий и магний содержатся в гречневой, овсяной кашах, сое, фасоли, горохе, абрикосах, шиповнике, кураге, изюме, моркови, баклажанах, луке, салате, петрушке, орехах); диспансерное наблюдение у врача-кардиолога; глицин 1т. -3р. /д. - 1 месяц; аскорутин 1т. -3р. /д - 2недели; новопассит 5мл-3р. /д. - 2 недели.