Инфицированные раны покровов черепа

ИНФИЦИРОВАННЫЕ РАНЫ ПОКРОВОВ ЧЕРЕПА. ФЛЕГМОНА. ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА

Мальчик, 7 лет, Жора Я., получил 29/Х 1935 г. ранение головы стеклом, и на следующий день было начато лечение в поликлинике. С 2/XI появилась лихорадка. Температура колебалась в пределах 38-39° и через 3 дня достигла 40°. В ночь на 7/Х1 мальчика доставили в гнойное хирургическое отделение в очень тяжелом состоянии, с затемненным сознанием и частым пульсом (120 в 1 минуту). Дома несколько раз была рвота. В затылочной области головы небольшая крестообразная гноящаяся ранка и далеко вокруг нее тестоватый болезненный отек кожи. Распознана тяжелая флегмона покровов черепа, вероятно, уже осложнившаяся гнойным менингитом. 7/XI произведена операция под эфирным наркозом. Вся затылочная область головы отграничена круговой подкожной инъекцией физиологического раствора с адреналином Инъекции физиологического раствора с адреналином не обязательны {Ред.).. Рана была расширена большим разрезом, и под galea aponeurotica найдена обширная флегмона, занимавшая почти всю заднюю половину головы. Сделано еще три больших разреза и через них под galea aponeurotica введены марлевые выпускники. До вечера больной оставался в прежнем состоянии; ночью температура 40°, бред. Утром 8/XI мальчик умер в бессознательном состоянии.

На вскрытии: затылочная кость с наружной поверхности изъедена; sinus transversus и sinus longitudinalis тромбированы. На твердой мозговой оболочке фибринозно-гнойный налет. Ограниченный гнойный менингит над полушариями мозжечка. Бронхопневмония Как справедливо подчеркивает проф. В. Ф. Войно-Ясенецкий, основная ошибка здесь состояла в том, что в поликлинике, куда больной обратился на второй день после повреждения, не было сделано первичной хирургической обработки раны. т. е. не было принято мер предупреждения раневых осложнений (Ред.)..

В этом трагическом случае ярко выражены все опасности инфицированных ран покровов черепа. Флегмона, развивающаяся после ранения, быстро распространяется под кожей или под galea aponeurotica, которые иногда омертвевают, что очень затягивает лечение, даже если не бывает других, более грозных осложнений. А такие осложнения нередки. Многочисленные и широкие вены diploe сообщаются с венами покровов черепа через emis-saria venosa, поэтому при наличии гнойного процесса в мягких тканях легко может начаться тромбоз вен diploe и, следовательно, инфекция проникает в губчатое вещество кости. Таково же происхождение и тромбофлебита синусов твердой мозговой оболочки (вены diploe сообщаются с синусами твердой оболочки), который, конечно, служил источником смертельной пиемии.

Если ранение головы сопровождается переломами костей черепа, особенно оскольчатыми, то инфекция раны осложняется некрозом отломков и вторичным остеомиелитом, а при повреждении твердой мозговой оболочки почти неизбежны внутричерепные осложнения В настоящее время профилактические мероприятия против раневой инфекции (тщательная первичная хирургическая обработка ран, а также местное и общее применение антибиотиков) привели к значительному снижению процента внутричерепных осложнений (Ред.)..

Лечение ран покровов черепа всегда должно быть активным и неотложным. Свежие раны, не имеющие видимых признаков инфекции, следует вырезывать и зашивать. Но зашивание ран с ушибленными краями, ран загрязненных, часто практикуемое амбулаторными врачами, совершенно недопустимо и может привести к тяжелым последствиям. По своему опыту я знаю, как трудно отучить даже собственных помощников от этой вредной привычки.

Случай 1. Хальмат Б., 36 лет, рабочий. В день поступления в Институт неотложной помощи попал под автомобиль и получил большую рваную рану покровов черепа. В приемном покое очень загрязненная уличным сором рана была плохо очищена, а затем было наложено два шва Амбулаторным врачом допущена грубая ошибка. Рана была зашита без первичной хирургической обработки, т. е. без удаления нежизнеспособных тканей и даже без удаления видимых глазом загрязнений. По-видимому, не было должного наблюдения за больным и до перевода его в гнойное отделение (Ред.).. В гнойное отделение больной был переведен через 2 дня. У больного в верхней части лба и в левой височной области найден разрыв кожи, galeae aponeuroticae и надкостницы. Рана очень загрязнена. Температура 39°. Сняты швы, которые были наложены только в левой височной области: под ними найден гнойный затек. После тщательной очистки рана присыпана йодоформом и рыхло выполнена марлей. Уже на следующий день вид раны резко улучшился, грануляции в значительной мере очистились. Однако в течение еще нескольких дней в ране находили отдельные соринки. Температура была субфебрильная. 21/XI замечена отслойка кожи в теменной области. Под местной анестезией сделан разрез на всем ее протяжении. Вскоре после этого грануляции во всей ране, прежде вялые, стали розовыми и пышными. В лобной области остался дефект мягких тканей размером 4 х 5 см, в пределах которого кость была обнажена. Инфекция раны была ликвидирована. Лоскуты кожи, образовавшиеся после разрезов, сократились, образовались складки, расправить которые швами не удалось.

Подрезать спайки для освобождения лоскута было опасно, так как это могло бы вызвать внезапную вспышку рожи. В декабре больной выписан для амбулаторного лечения. Осмотрен 5/И. На месте обнаженной кости небольшая гранулирующая поверхность. Кожные лоскуты приросли, образовав волнистые изгибы. Левая бровь сильно оттянута вверх. Необходима пластическая операция.

Случай 2. Девочка, 11 лет, 20/Х 1934 г. попала под автомобиль и немедленно была доставлена в больницу машиной скорой помощи. Почти вся волосистая часть кожи головы была сорвана и держалась лишь на широкой ножке, основание которой простиралось от медиального конца правой брови до пункта, отстоящего на 4 см кзади от левого уха. Galea aponeurotica в правой теменной области разорвана на протяжении 10 см. Рана была сильно загрязнена, и тем не менее врач пришил скальп, введя два выпускника. Имело место кровотечение из носа и ушей. В гнойное хирургическое отделение больная переведена 22/Х в бессознательном состоянии, с температурой 39,6° и очень частым пульсом. Сняты все швы, оторванная кожа головы откинута на лицо. Под ней обнаружен гной, гнилостный распад клетчатки в области ножки лоскута, омертвение разорванной части galeae aponeuroticae. После тщательной механической очистки раны, в которой было много уличного сора, на всю обнаженную поверхность черепа наложены марлевые салфетки, смоченные раствором марганцовокислого калия 1:1000, и поверх них уложен скальп. Уже на следующий день девочка пришла в сознание, а рана стала неузнаваемой, почти чистой. 25/Х больная стала очень беспокойной: появилось гноетечение из левого уха, чего раньше не отмечалось. Пульс 140. Рвоты не было. Однако в течение 5 дней эти тревожные симптомы исчезли. На 18-й день, когда поверхность черепа и внутренняя поверхность скальпа были покрыты здоровыми грануляциями, скальп пришит редкими швами. В первые дни после этого из-под края пришитой кожи выдавливалось много гноя и температура держалась около 39°. На второй день сняты все швы, но рана разошлась всего на 1 см. Через 2 недели нагноение прекратилось, но позже образовался довольно большой затек гноя под кожей впереди левого уха. Затек был вскрыт 1/ХИ, В дальнейшем никаких осложнений не было, и девочка выздоровела.

Ввиду большой опасности флегмон покровов черепа их надо оперировать, возможно, раньше и притом радикально. Недостаточно сделать один небольшой разрез и выпустить гной. Операция должна быть обставлена как большая и асептическая. Волосы на голове больного должны быть выбриты, так как зона распространения флегмоны заранее неизвестна. Чувствительные нервы покровов черепа направляются снизу вверх, с лица и шеи на череп. Спереди это nn. frontalis и supraorbitalis, с боков -- auriculotempo-ralis, auricularis magnus и occipitalis minor, сзади -- n. occipitalis major. Подкожной циркулярной инъекцией 0,5% новокаина с адреналином можно прервать проводимость этих нервов и достигнуть анестезии всего черепа. Часто достаточно сделать круговую инъекцию меньших размеров, но обязательно за пределами флегмоны. Адреналина надо прибавлять несколько больше для предупреждения кровотечения. Впрочем, при флегмонах я никогда не видел такой большой кровоточивости покровов черепа, как при асептических краниотомиях. При круговой регионарной анестезии становятся нечувствительными и кости свода черепа, и при осложненных инфицированных переломах можно свободно удалить лишенные надкостницы или уже омертвевшие осколки кости, что в таких случаях необходимо всегда делать.

Из первого большого разреза полость флегмоны надо обследовать пальцем и внимательно осмотреть, для чего края раны следует оттянуть тупыми крючками. При ревизии необходимо обратить внимание на состояние galeae aponeuroticae, надкостницы и кости и все обнаруженные некротические части удалить. У границ гнойной полости, определенных пальцем, надо сделать добавочные, тоже большие разрезы, чтобы предотвратить прогрессирование флегмоны и образование карманов-затеков. Вся гнойная полость должна быть рыхло выполнена марлей. После такой операции распространение флегмоны, как правило, прекращается, гнойная полость быстро очищается и больной в короткий срок выздоравливает.

Распознавание флегмоны мягких тканей свода черепа обычно никаких трудностей не представляет, так как она проявляется довольно большой, ясно зыблющейся опухолью. В начальной стадии болезни вы найдете ограниченную припухлость, красноту и отек кожи, а иногда уже и флюктуацию. Характерна очень резкая болезненность отека при пальпации.

Приведу еще случай, который послужит для нас переходом к остеомиелиту черепа.

Ребенок, 1 года, сильно ушиб голову при падении со скамейки. Через 4 дня появились потрясающий озноб и судороги, которые потом часто повторялись, причем ребенок впадал в бессознательное состояние. Недели через две появилась припухлость в правой теменной области. В больницу ребенок поступил только через 25 дней. В это время опухоль занимала уже всю область теменной кости и представляла собой огромное зыблющееся скопление гноя.

Операция под эфирным опьянением. Большим разрезом вскрыта очень большая флегмона над теменной костью, местами обнаженной от надкостницы. Полость выполнена марлей. После операции полость быстро очистилась, и через 8 дней ребенок был выписан в отличном состоянии, причем рана почти зажила.

Остеомиелит костей черепа -- очень редкое заболевание. По Тренделю, остеомиелит плоских костей относится к остеомиелиту длинных, как 1:6,6, а остеомиелит костей свода черепа составляет 3% всех случаев остеомиелита плоских костей. Наиболее редки случаи гематогенного остеомиелита. В 1923 г. Калленбах (Kallenbach) мог собрать в мировой литературе только 23 случая первичного остеомиелита черепа, и 17 из них были, по-видимому, гематогенными.

В большинстве случаев кости свода поражаются остеомиелитом вторично путем распространения инфекции по венам и лимфатическим сосудам из соседних очагов инфекции. Такими очагами бывают преимущественно придаточные полости носа, остеомиелит верхней челюсти, редко -- гнойное воспаление среднего уха, карбункулы и фурункулы.

Чаще всего приходится иметь дело с вторичным остеомиелитом после ушибленных, рваных и огнестрельных ран головы и после переломов костей черепа, иногда после оперативных вмешательств. Остеомиелит может наблюдаться в любом возрасте, но преимущественно страдают им дети и молодые люди. Наиболее часто бывают поражены лобная кость, височная и теменная. Не всегда остеомиелит развивается в тяжелой форме диффузного поражения кости -- он может ограничиться небольшим участком наружной пластинки (laminae externae) с образованием кортикальных секвестров.

Так было у фельдшера Марка Б. Въезжая верхом на лошади в ворота, он ударился теменем о верхнюю поперечную перекладину и получил небольшую кожную ранку, которая через несколько дней зажила. Однако через 2 недели на этом же месте образовался небольшой нарыв, который был вскрыт врачом. Еще через неделю рядом с первым появился второй гнойник и также был вскрыт. После второй операции на месте разреза остался незаживающий свищ, из которого понемногу выделялся гной.

Больной -- крепкий мужчина со здоровыми внутренними органами. Над серединой сагиттального шва черепа имеется ранка величиной с горошину, вокруг которой кожа воспалена и отечна. При давлении, вызывающем боль, выступает капля гноя. Зондом ощущается обнаженная шероховатая кость. Под местной анестезией сделан крестообразный разрез до кости.

Получившиеся четыре лоскута оттянуты крючками, и на месте, соответствующем свищу, найден сильно изъеденный, свободно лежащий секвестр величиной 5x8 мм; он помещался в ямке, дно которой было покрыто грануляциями. Ямка выскоблена, измененные края кожной раны вырезаны. Рана присыпана йодоформом и зашита без выпускника. Заживление прошло без всяких осложнений.

Иногда процесс распространяется на больший участок наружной пластинки и проникает в diploe, но не всегда при этом поражается внутренняя пластинка. При остеомиелите наружной пластинки образуется абсцесс под надкостницей (pericranium), которая легко расплавляется гноем, и абсцесс становится подкожным. Если поражена и внутренняя пластинка, то абсцесс располагается эпидурально. Такой абсцесс лишь спустя продолжительное время прорывается в субарахноидальное пространство или вовсе туда не проникает. Пропитывание кости гноем, сопровождающееся далеко идущим тромбозом вен diploe, приводит иногда к образованию больших секвестров с глубоко изъеденной неправильной поверхностью.

В большинстве случаев остеомиелит черепа кончается внутричерепными осложнениями, крайне опасными, обычно даже смертельными. Из тромбированных вен diploe, впадающих в синусы твердой мозговой оболочки, инфекция проникает в продольный и поперечный синусы, а иногда и в другие синусы, например, в кавернозный (при остеомиелите основания черепа). Тромбоз продольного синуса всегда кончается смертью, а тромбоз поперечного при раннем оперативном вмешательстве (вскрытие синуса) может кончиться выздоровлением. Часто, однако, тромбоз этого синуса приводит к смертельной пиемии. Интересна попытка Эглетона (Egleton) оперировать даже при тромбозе кавернозного синуса. Он производит полную экзентера-цию глазницы и вскрывает синус путем трепанации клиновидной кости между верхней и нижней глазничной щелью. Внутрь синуса вводится марлевый выпускник.

Гнойный лептоменингит, часто со смертельным исходом, наблюдается не только при вскрытии эпидурального абсцесса в субарахноидальное пространство, -- и при целой твердой оболочке инфекция может распространиться по лимфатическим сосудам. Иногда мозговые абсцессы наблюдались как осложнение остеомиелита.

Как и при всех других локализациях, остеомиелит костей свода черепа может протекать при очень бурных симптомах, даже молниеносно, при явлениях крайне тяжелой септической инфекции, или более мягко. Для всех случаев остеомиелита черепа характерна тяжелая, глубокая головная боль при высокой температуре, нередко сопровождающаяся рвотой. Если поражена преимущественно или исключительно внутренняя пластинка, то эти симптомы долгое время могут оставаться почти единственными. Постукивание по пораженному месту черепа болезненно. При локализации процесса только в наружной пластинке вскоре, иногда уже на 2-3-й день, появляется отек покровов черепа, а потом образуется абсцесс. Однако чаще всего кость диффузно пропитывается гноем, и в таких случаях формируется не только наружный, но и эпидуральный абсцесс. При наличии эпидурального абсцесса из вскрытого наружного абсцесса очень долго истекает гной, так как обычно наружный абсцесс сообщается с внутренним узким свищевым ходом в толще кости; при этом можно обнаружить характерный симптом: истечение гноя усиливается, как только больной надуется, закрыв рот и зажав нос.

Если присоединяются внутричерепные осложнения, то состояние больного резко и быстро ухудшается. Тромбоз синусов проявляется повторными потрясающими ознобами при очень высокой температуре. При тромбозе кавернозного синуса очень рано появляются отек и венозный застой в клетчатке и сосудах глазницы, вызывающие выпячивание глазного яблока, отек и цианоз век.

При лептоменингите появляются общеизвестные симптомы: высокая температура, беспрестанная сильная головная боль, рвота, ригидность мышц затылка, симптом Кернига, гиперестезии, сильное помутнение спинномозговой жидкости, полученной при поясничном проколе, изменение ее клеточного состава. Важное для диагностики указание дает, конечно, бактериологическое исследование спинномозговой жидкости.

Абсцесс мозга может протекать либо при очень неясных симптомах, иногда почти скрытно, или же при нем наблюдаются симптомы поражения определенных частей мозга, паралич различных мышечных групп, разные формы афазии, расстройство зрения, психики. Из общих симптомов мозгового абсцесса особенно важны беспрестанные мучительные головные боли, замедление пульса, застойный сосок зрительного нерва.

Источником первичного гематогенного остеомиелита черепа могут быть какие-либо отдаленные инфекционные очаги, фурункулы, карбункулы, рожа, ангина, хронический остеомиелит других костей или очаги латентной инфекции в миндалинах, зубах, придаточных полостях носа, которые могут обусловить возникновение временной бактериемии. В некоторых случаях гематогенный остеомиелит черепа был лишь одной из локализаций множественного остеомиелита.

Корыткин-Новиков описал редкий случай гематогенного остеомиелита.

Мальчик, 12 лет, поступил в тяжелом состоянии. Днем и ночью он страдал от сильных головных болей, особенно в затылочной области. За 3 недели до этого заболел гриппом с высокой температурой. Через неделю после выздоровления температура снова повысилась и начались нестерпимые головные боли. Через 5--6 дней боль локализовалась в затылочной части головы. По вечерам бывали ознобы и бред. Больной без сознания, бредит; по временам судороги. Температура 39,6°, пульс 88. Над затылочной костью имеется отечность; кожа горячая на ощупь. Величина припухлости 6 х 8 см, при легком давлении на нее возникает сильная боль. Заключение рентгенолога: «В проекции затылочной кости, вправо от средней линии, очаг разрежения костной ткани с неровными фестончатыми краями». При операции обнаружена отслойка galeae aponeuroticae, сделаны контрапертуры в трех направлениях, гноя не найдено. Произведена трепанация кости величиной с пятикопеечную монету. Кость разрыхлена, хрупка, особенно внутренняя пластинка, под которой обнаружен экстрадуральный абсцесс, содержащий около 50 мл гноя. Сделан пробный прокол твердой мозговой оболочки; гноя не получено. Через 3 недели мальчик выписан на амбулаторное лечение. В гное найден золотистый стафилококк. Через 2 месяца отошел один, а через месяц еще один довольно большой секвестр. Этот случай, как и наблюдения некоторых других авторов, показывает, что причиной гематогенного остеомиелита черепа могут быть инфекционные болезни. По поводу операции я должен заметить, что очень рискованно делать пробный прокол через покрытую гноем твердую мозговую оболочку. Необычным надо считать в этом случае результат рентгеновского исследования, так как, по литературным данным, оно не дает в острых случаях никаких указаний, и только при хроническом остеомиелите можно увидеть на снимке изъеденность кости или секвестры, притом только свода черепа, а не основания.

При остеомиелите, осложняющем переломы и огнестрельные ранения черепа, патологоанатомические изменения в большинстве случаев сводятся к гнойному пропитыванию и некрозу костных осколков, но иногда находят и диффузное прогрессирующее гнойное воспаление кости вследствие непосредственной инфекции костного мозга и вен diploe.

Вторичный остеомиелит черепа еще начинается из придаточных полостей носа или височной кости при гнойном воспалении барабанной полости, лабиринта или сосцевидного отростка. При остеомиелите верхней челюсти воспалительный процесс может перейти на лобную кость через сочленение последней с лобно-носовым отростком верхней челюсти. Такой же переход наблюдали и при тяжелом гайморите, если он осложняется остеомиелитом или некрозом processus nasofrontalis, или если гайморит комбинируется с sinusitis fronlalis.

При тяжелых формах синуситов воспаление слизистой оболочки может перейти на костные стенки пазухи; прогрессирующий же костный процесс непосредственно переходит в остеомиелит части лобной кости, граничащей с синусом. Последнее часто случается в передней стенке лобной пазухи, довольно толстой и содержащей много костных ячеек diploe. Костная ткань может быть непосредственно инфицирована при вскрытии долотом воспаленного синуса, поэтому опасность остеомиелита особенно велика при трепанации лобных пазух. При неповрежденных стенках синуса остеомиелит черепа может начаться вследствие тромбоза вен синуса, которые анастомозируют с венами diploe.

Остеомиелит костей черепа, осложняющий воспаление придаточных полостей носа, может протекать в локализованной форме или в форме диффузного, быстро прогрессирующего остеомиелита всех костей свода или основания черепа.

Локализованный остеомиелит при лобном синусите наблюдается в двух формах: 1) в виде гнойной инфильтрации передней стенки пазухи с последующей секвестрацией ее и 2) в виде инфильтрации задневерхней стенки и верхнего угла синуса. При второй форме часто образуется эпидуральный абсцесс, что ведет к смертельному исходу. Ограниченные формы остеомиелита также далеко не всегда кончаются выздоровлением вследствие нередко наблюдающегося обострения процесса и быстрого распространения его.

Воспаления решетчатой, основной и челюстной пазух по сравнению с лобным синусом очень редко бывают причиной остеомиелита костей мозговой части черепа. Из 48 случаев, собранных Мак Кензи (Mac Kanzy), в 45 остеомиелит исходил из лобной пазухи. Однако надо иметь в виду, что sinusitis ethmoidalis в 56% случаев комбинируется с лобным синуситом, и потому возможно, что и он часто является причиной остеомиелита костей свода черепа.

Остеомиелит, начавшийся из sinus sphenoidalis, поражает кость основания черепа, а именно тело затылочной кости. При этом возможна перфорация вверх, в sella turcica, и вниз -- через костную крышу носоглотки. Процесс почти всегда осложняется тромбозом кавернозного синуса, лептоменингитом и гнойным размягчением мозга.

В главе о глубоких флегмонах лица будет приведен ряд случаев гнилостного остеомиелита основания черепа при окологлоточных флегмонах.

Вторичный остеомиелит черепа отогенного происхождения наблюдается очень редко, гораздо реже, чем возникающий из придаточных полостей носа, но надо иметь в виду и его. При гнойном воспалении сосцевидного отростка процесс может распространиться непосредственно в затылочную кость, так как вены diploe переходят через черепные швы, и по венам может распространиться тромбофлебит. Описаны случаи распространения нагноения в основании скулового отростка и прорывы из него гноя в полость черепа. При гнойных процессах в барабанной полости и сосцевидном отростке может развиться остеомиелит чешуи и пирамидки височной кости и отсюда распространиться дальше по своду или по основанию черепа на клиновидную кость, а затем на тело затылочной. Лабиринт при этом может и не быть вовлечен в гнойный процесс.

Грозен и всегда смертелен диффузный мигрирующий остеомиелит черепа, начинающийся обычно из лобной пазухи, несравненно реже -- из челюстной, решетчатой и основной и исключительно редко -- из уха. Начало его такое же, как и при локализованных формах, но он медленно и неуклонно распространяется по всему своду, а иногда и по основанию черепа. Вслед за оперативным удалением начального очага наступает улучшение, даже кажущееся выздоровление, но спустя несколько недель, а иногда и месяцев, опять появляются тяжелые симптомы остеомиелита, образуется новый абсцесс и при операции находят новый остеомиелитический очаг или даже секвестр. Воспалительный процесс неуклонно и неудержимо распространяется по венам diploe, которые переходят через швы черепа, и потому остеомиелит не ограничивается пределами одной кости. Через более или менее долгие промежутки времени кажущегося затихания процесса появляются все новые и новые костные очаги и новые абсцессы над ними, и несчастный больной подвергается все новым и новым операциям, которые, однако, не могут остановить страшного процесса разрушения черепа. Болезнь длится, по меньшей мере, несколько месяцев, а иногда и до 2 лет, но, в конце концов, гнойный процесс переходит на синусы твердой мозговой оболочки, на мягкую оболочку или на самый мозг. Так кончаются тяжелые и долгие страдания. На вскрытии находят, что все кости черепа изъедены (их сравнивают с куском гнилого дерева), а также обнаруживают множество секвестров.

Шанцис из Цюрихской клиники сообщает такой случай. Больная, перенесшая в детстве корь и несколько раз рожу лица, на 36-м году заболела острым остеомиелитом бедра. Был вскрыт поднадкостничный абсцесс. Через месяц начался остеомиелит правого бугра лобной кости. В дальнейшем кости черепа поражались в различных местах в течение 10 лет. Много раз больная была оперирована. В последний раз, через 9 лет после начала болезни, было удалено 15 секвестров обеих теменных костей. Больная умерла при явлениях сепсиса. На вскрытии найдено остеомиелитическое поражение всех костей черепа.

Вторичный остеомиелит черепа после гнойного воспаления придаточных полостей носа и височной кости -- все-таки очень редкое заболевание, если принять во внимание большую частоту синуситов и отитов. В 1925 г. Булсон (Bulson) собрал описанные в литературе за последние 30 лет только 55 случаев остеомиелита носового и ушного происхождения. Однако Вилен-ский в Нью-йоркском госпитале Mount Sinay в период 1924-31 гг. наблюдал 12 таких случаев.

Симптомы локализованного и прогрессирующего вторичного остеомиелита почти такие же, как и при гематогенном первичном остеомиелите. Превалируют явления глубокой общей инфекции, токсемии. Лихорадка высокая, с ознобами, общая прострация, поты, частый и слабый пульс. Тяжелая постоянная общая и локализованная головная боль, особенно жестокая по ночам. Иногда наблюдается рвота. Положительные результаты посевов крови и пиемия редки.

Лечение остеомиелита костей черепа дает малоободряющие результаты.

Операция возможна только на костях свода черепа, причем должна быть произведена очень радикальная резекция в пределах здоровой кости. Очень важно избегать повреждения твердой мозговой оболочки. Указанное вмешательство при ограниченных формах остеомиелита дает иногда благоприятные результаты. Его можно испробовать и при диффузных прогрессирующих формах, но почти без надежды на успех.

Огромная смертность зависит преимущественно от крайней частоты внутричерепных осложнений и от недоступности основания черепа оперативному воздействию. По Мак Кензи, на 41 случай остеомиелита после синуситов было 36 смертей, по Булсону -- на 55 случаев 32 смерти и по Герберу (Herber) -- на 29 случаев 20 смертей.

Важное значение имеет раскрытие первичного гнойного очага, послужившего исходным пунктом гнойного воспаления костей черепа. Заканчивают вмешательство введением антибиотиков в края раны мягких тканей. Последующее внутримышечное введение антибиотиков также обязательно в целях предупреждения сепсиса и рецидива заболевания.

От редактора 3-го изд. В первой главе книги проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого приведены поучительные примеры грубых врачебных ошибок, допущенных амбулаторными врачами. В.Ф. Войно-Ясенецкий справедливо протестует против зашивания ушибленных ран. Однако в книге почти ничего не сказано о способах профилактики раневой инфекции, а также о показаниях и противопоказаниях к первичному шву при ранениях мягких тканей волосистой части головы.

В настоящее время поступают следующим образом.

После бритья головы следует очистить рану от видимой грязи (кусочков земли, мусора и пр.). Кожа раневых краев обтирается спиртом и смазывается йодной настойкой. Местная анестезия 0,25% раствором новокаина. Края раны разводят острыми крючками и, если будут обнаружены следы уличной грязи или обрывки волос, рану обтирают влажными шариками, чтобы очистить ее от грубых загрязнений. После этого приступают к хирургической обработке раны. С этой целью рассекают отслоенные мягкие ткани с тем, чтобы не осталось никаких карманов и отслоек. Размноженные и нежизнеспособные ткани иссекают, так как они обречены на отторжение и являются благоприятной почвой для развития инфекции. Жизнеспособные раневые края освежают, не производя обширных иссечений, чтобы не создавать без надобности больших тканевых дефектов. При нарушении целости кости удаляют отломки, утратившие связь с мягкими тканями и лишенные питания. Вдавленные костные осколки приподнимают. Обязателен тщательный гемостаз. В края раны полезно ввести пенициллин.

При хорошей хирургической обработке свежих ран допустимо наложение первичного шва, особенно это применимо именно к ранам головы, где имеется отличное кровоснабжение.

Первичные швы могут быть наложены при следующих условиях:

При сравнительно небольшом сроке после ранения, когда в окружающих мягких тканях нет клинических признаков воспаления.

При отсутствии большого натяжения раневых краев, ухудшающего условия кровоснабжения и делающего сомнительным гладкое послеоперационное течение.

Противопоказания к наложению первичных швов:

Поздние сроки первичной хирургической обработки.

За больным с зашитой наглухо раной следует установить строгое наблюдение. При появлении первых признаков инфекции требуется немедленно швы снять и обеспечить применение антибиотиков.